Pazienti e chirurghi: parole, parole, parole

Dal-MasoDott. Maurizio Dal Maso, Direttore Sanitario della Azienda USL 1 di Massa Carrara.

Dopo la dimissione ospedaliera per aver subito un intervento chirurgico, le complicazioni e la possibilità di un nuovo ricovero rappresentano certamente l’ultimo desiderio del paziente.

Quando ciò avviene, fondamentale è comprendere le motivazioni che hanno condotto a ciò per evitare il reiterarsi dell’evento. In un recente lavoro, realizzato sui motivi più frequenti delle riammissioni post-chirurgiche non programmate e pubblicato sul Volume 313 del 3 febbraio 2015 del JAMA, sono stati evidenziati i tassi di riammissione non programmata a 30 giorni e le relative cause.

Il tasso di riammissione non programmata per i quasi 500.000 interventi chirurgici esaminati nello studio è stato pari al 5,7%. Il primo motivo di riammissione è risultato essere l’infezione del sito chirurgico, il secondo l’ostruzione o ileo e, infine, solo in una piccola percentuale dei pazienti esaminati, si è riscontrato che erano stati ricoverati per la stessa problematica che avevano manifestato durante il loro precedente ricovero.

Ne deriva quindi che le riammissioni post-chirurgiche sono associate a nuove complicazioni insorte dopo le dimissioni e non a esacerbazioni di co-patologie o complicazioni già presenti al momento del primo ricovero. nasce spontaneo, quindi, chiedersi se le informazioni sono state date ai pazienti e con quale modalità.

Forse non a caso sullo stesso numero del JAMA, nella “Jama Patient Page” è presente un breve articolo dal titolo molto accattivante preparato dall’American College of Surgeons intitolato: “Cosa chiedere al tuo chirurgo prima di una operazione : la chirurgia è spesso un evento maggiore che può cambiarti la vita”. L’articolo raggruppa alcune domande che tutti i pazienti dovrebbero fare prima di sottoporsi ad un intervento chirurgico, domande che rappresentano, seppur in modo diverso, le informazioni contenute nei diversi consensi informati in uso negli ospedali. La singolarità, in questo caso, è rappresentata dalla “lettura” delle informazioni fatta in una nuova prospettiva, ovvero quella del paziente. Le domande, seppur semplici obbligano il paziente a porsi in un momento di autentica riflessione sulla conoscenza delle informazioni in suo possesso prima dell’intervento chirurgico:

1)Perché devi essere operato?

2)Il chirurgo e l’ospedale dove l’intervento verrà fatto sono quelli giusti per te?

3)Cosa ti accadrà dopo l’intervento?

4)Che tipo di complicazioni potrebbero accadere?

5)Hai recuperato o stampato il materiale online che ti può fornire ulteriori informazioni sulla sua malattia e sul trattamento chirurgico?

Anche io mi sono posto le stesse domande e ho vagliato un possibile cambiamento attraverso la riprogrammazione della rete dei servizi e dell’offerta aziendale e interaziendale chirurgica, utilizzando le stesse domande come driver principale per le attività.

1. PZ: perché mi opero ?

M: perché è la soluzione migliore per il tuo problema di salute.

Potremmo finalmente ridurre la variabilità poco fisiologica e molto patologica, sia orizzontale che verticale, che guida ad intervenire chirurgicamente solo su coloro che effettivamente ne necessitano. Da anni, studi e ricerche cliniche hanno dimostrato che le probabilità di subire un intervento dipendono più spesso dall’area geografica in cui vive il paziente che non dalle sue condizioni cliniche o di salute. Le cause delle variazioni regionali nell’erogazione di prestazioni chirurgiche non sono quasi mai giustificate da differenze nei risultati degli accertamenti diagnostici ma il vero responsabile è il fattore umano. Le ragioni principali di un’assistenza chirurgica a macchia di leopardo sono le motivazioni e le convinzioni dei medici circa il valore di un intervento in circostanze specifiche e nella misura in cui essi incorporano le preferenze del paziente nelle decisioni. La persistenza di disparità geografiche, nonostante i numerosi decenni di conoscenza del fenomeno, suggerisce la necessità di sforzi attivi per ridurre tali variazioni e garantire che la scelta dell’intervento sia determinata anche dalla consapevole informazione del singolo paziente. Il concetto di variabilità in chirurgia è stato molto indagato ma siamo fermi alla certezza che ogni giorno forniamo risposte uguali a bisogni diversi ovvero risposte diverse a bisogni uguali e di tutto questo, spesso, il paziente è inconsapevole, mentre i professionisti sanno bene che le regole del loro operato sono chiare e comportano una assunzione diretta di responsabilità che segue un preciso albero decisionale :

  • il medico decide come utilizzare le risorse in base ad un percorso clinico-assistenziale che giudica ottimale per quello specifico paziente;
  • è corretto ed essenziale che abbia questa libertà di scelta clinica;
  • sarebbe incoerente, però, se non avesse anche la responsabilità dell’impiego corretto ed appropriato delle risorse ovvero del corretta indicazione di trattamento e del più appropriato setting assistenziale;
  • in sanità il controllo economico non è di natura gerarchica ma passa attraverso la responsabilità professionale di coloro che hanno in cura i pazienti.

2. PZ: chi mi opera e dove mi opero?

M: ti opera il chirurgo giusto nel posto giusto.

Finalmente questa potrebbe la solo risposta da dare ad ogni paziente! Ma sappiamo bene che spesso non è così e a fianco di valide competenze del singolo operatore troviamo scarse quelle del contesto assistenziale o viceversa. Per ovviare a ciò sarebbe utile realizzare una rete professionale concordando con i professionisti la strutturazione di una rete interprofessionale e multidisciplinare. Ciò significa che certi interventi possono essere eseguiti in tutti gli ospedali e altri solo in centri specifici , considerando che il successo di un intervento non è dato dal solo atto operatorio, ma risente in modo significativo delle capacità/competenze dell’intero team nella gestione clinica della fase pre e post-operatoria.

3. PZ: cosa devo fare io ?

M: collaborare al massimo e pretendere che tutta l’organizzazione sanitaria ti aiuti in questo compito.

Nelle Aziende sanitarie da anni vengono effettuate ricerche di customer satisfaction ma spesso le ricadute migliorative dei servizi tardano Ad essere attuate.

4. PZ: cosa mi succederà dopo?

M: il decorso post-operatorio richiederà un trattamento che dovrà essere supportato anche dalla famiglia.

Informare e formare i famigliari sulla giusta modalità di gestione del paziente ormai dimesso contribuirà ad evitare possibili errori responsabili di nuovi ricoveri e interventi e a sostenerlo nel nuovo stile di vita

5. PZ: perché devo usare del materiale online?

M: certamente è cosa utile e facilita la diffusione delle informazioni, a patto che la fonte sia autorevole e certificata.

L’assenza di governo di questo aspetto ha generato molte delle criticità esistenti nel rapporto medico/paziente degli ultimi anni perché dalla rete si può scaricare “tutto e il contrario di tutto” e, dato che permane la ben nota “asimmetria informativa” tra medico e paziente, questo aspetto deve essere tenuto sempre presente.

La classe medica e tutti i professionisti sanitari vorranno provare a gestire questo diverso e nuovo approccio culturale? Sapranno accettare la sfida professionale che ne deriverà con competenza e capacità di integrazione interdisciplinare? Questa è una grande scommessa, nell’interesse dei pazienti, non si può perdere e questa è anche la rotta che le Direzioni Aziendali dirette verso l’innovazione.

Bibliografia:

JAMA The Journal of the American Medical Association Vol. 313 del 3 febbraio 2015