Per l’errore del MMG paga (anche) l’ASL

Avvocato-RussoAvv. Angelo Russo, Avvocato Cassazionista, Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario, Catania

Con una recentissima sentenza (n. 6243 del 27.3.2015) la Terza Sezione della Cassazione Civile ha sancito il principio che per l’errore del medico di Medicina Generale la Azienda Sanitaria Locale è responsabile, in solido, col medico medesimo.

La decisione della Suprema Corte trae origine da un episodio accaduto nel 1997 allorquando il medico di base, dopo essere stato avvisato dalla moglie di un proprio assistito che lo stesso presentava sintomi di ischemia cerebrale, interveniva con estremo ritardo e prescriveva cure del tutto inadeguate.

Non rendendosi, invero, conto delle gravi condizioni del paziente, non ne disponeva l’immediata ospedalizzazione, causandone la paralisi permanente di parte del corpo.

Il Tribunale, in primo grado, dichiarò la responsabilità del medico “in ragione del comportamento colposo dovuto ad intempestiva visita domiciliare, al mancato rilievo delle gravi condizioni del paziente ed all’omessa urgente sua ospedalizzazione”.

Espletato, peraltro, un supplemento di consulenza tecnica d’ufficio, il cui esito convergeva sul fatto che “il tempestivo trattamento farmacologico avrebbe avuto effetti contenitivi del danno alla salute del paziente”, il Tribunale condannava, in solido, il Medico di Medicina Generale e l’Azienda Regionale ASL 7 di Chivasso, al risarcimento dei danni.

La Corte d’Appello, in secondo grado, accoglieva l’impugnazione proposta dalla ASL e rigettava la domanda di risarcimento proposta nei confronti di questa, escludendo, nella motivazione, qualsiasi responsabilità della ASL atteso che “non vi sarebbe stato alcun contatto tra paziente e ASL stessa”.

Sul ricorso proposto dagli eredi del paziente, dopo un contenzioso protrattosi per 17 anni, la Corte di Cassazione ha concluso la vicenda processuale.

Il Supremo Consesso effettua, preliminarmente, una dettagliata disamina dell’assetto normativo in materia, sottolineando che la legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (L. n. 833/1978) ha delineato un sistema “ispirato al principio della partecipazione democratica all’attuazione dello stesso Servizio sanitario, di tutela indifferenziata e globale, anche tramite l’individuazione e la fissazione, in sede di approvazione del piano sanitario nazionale, dei livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini”.

Con specifico riferimento all’assistenza medico – generica, peraltro, la Corte evidenzia che le USL provvedono ad erogarla “sia in forma domiciliare, che ambulatoriale, assicurando i livelli di prestazioni stabiliti dal piano sanitario nazionale”.

Le Aziende Sanitarie Locali, ex art. 3 d.lgs. n. 502/92, quindi, devono provvedere ad erogare l’assistenza medico – generica, che costituisce un diritto del cittadino, o tramite proprio personale dipendente o tramite medici convenzionati.

In questa seconda ipotesi la scelta del medico di fiducia è, necessariamente, circoscritta ad un medico convenzionato operante nel comune di residenza del cittadino – utente, medico che, a sua volta, è “selezionato secondo parametri definiti nell’ambito degli accordi regionali” e che ha, previamente, instaurato, con la USL, lo specifico rapporto di convenzionamento.

La Suprema Corte, dopo avere precisato che “la scelta del medico è un atto dell’utente del S.S.N. destinato a produrre i suoi effetti nei confronti dello stesso Servizio e, per esso, della USL nel cui territorio opera il medico (pubblico dipendente o) in regime di convenzionamento con la stessa USL” e che “salvo l’ipotesi della cessazione del rapporto fiduciario nei modi e nei limiti consentiti, il medico convenzionato è tenuto alla prestazione, ossia non può rifiutare di prestare l’assistenza medico – generico, in quanto prestazione curativa definita secondo livelli uniformi”, sottolinea che “in armonia con tale sistema, che impegna la USL alla erogazione della prestazione curativa di assistenza medico – generica, l’utente ed il medico prescelto convenzionato concentrano il loro rapporto sul piano dello svolgimento in concreto della prestazione curativa riconducibile nell’alveo dell’assistenza medico – generica”.

La sentenza della Corte prosegue l’iter argomentativo avendo cura di evidenziare che, pur dopo le riforme intervenute nel 1992 e nel 1993, l’assistenza medico – generica è rimasta fra le prioritarie competenze delle USL (divenute ASL) alle quali “spetta di provvedere ad assicurare i livelli uniformi di assistenza che devono essere garantiti agli utenti del S.S.N.”

Sulla scorta dei principi generali desumibili dalla normativa di settore, la Corte di Cassazione conclude nell’affermare che “l’assistenza medico – generica è prestazione curativa che l’utente del S.S.N. ha diritto di ricevere secondo il livello stabilito dal piano sanitario nazionale (e, in epoca successiva, in base ai LEA) e, in questi termini, la ASL ha l’obbligo di erogare” e che “è la legge stessa ad individuare la ASL come soggetto tenuto ad erogarla, avvalendosi di personale medico medico alle proprie dipendenze ovvero in rapporto di convenzionamento”.

La Suprema Corte, in conclusione, sancisce il principio a tenore del quale si configura “a carico della ASL una obbligazione ex lege di prestare l’assistenza medico – generica all’utente del S.S.N. che viene adempiuta attraverso l’opera del medico convenzionato” e che “posto che l’assistenza medico – generica si configura come diritto soggettivo pieno ed incondizionato dell’utente del S.S.N., questi è creditore nei confronti della ASL che, in quanto soggetto pubblico ex lege tenuto ad erogare detta prestazione curativa, assume la veste di debitore”.

Il “debitore” ASL, nell’erogare la prestazione curativa dell’assistenza medico – generico, si avvale, poi, come dianzi evidenziato, del personale medico dipendente o in rapporto di convenzionamento.

Il medico generico convenzionato, secondo la ricostruzione della Corte, è “ausiliario della ASL quanto all’adempimento, da parte di quest’ultima, dell’obbligazione ex lege di prestare assistenza medico – generica all’utente del S.S.N.”, con la precisazione che “il medico convenzionato non è parte di detto rapporto giuridico obbligatorio fra ASL e utente bensì interviene nella fase del suo svolgimento per rendere la prestazione curativa cui la ASL è tenuta per legge”.

Il medico convenzionato, in definitiva, adempie una obbligazione propria della A.S.L. nei confronti degli utenti del S.S.N. e la adempie per conto e nell’interesse della ASL stessa sicchè, secondo la Corte di Cassazione, “la A.S.L. è responsabile civilmente, ai sensi dell’art. 1228 cod. civ., del fatto illecito che il medico, con essa convenzionato per l’assistenza medico-generica, abbia commesso in esecuzione della prestazione curativa, ove resa nei limiti in cui la stessa è assicurata e garantita dal S.S.N. in base ai livelli stabiliti secondo la legge».

Il principio di diritto contenuto nella sentenza si pone in evidente contrasto con le pronunce delle sezioni penali della stessa Corte che avevano escluso la responsabilità della ASL per il fatto del medico di medicina generale.

In particolare, Cassazione penale, sez. IV, 11.4.2008, n. 36502 ha enunciato il principio secondo il quale “In tema di omicidio colposo, la ASL di appartenenza non è responsabile per i danni cagionati al paziente da un medico convenzionato, poiché tra quest’ultimo e la ASL non ricorre un rapporto di immedesimazione organica, né di ausiliarietà, e la ASL non assume il rischio dell’attività del sanitario, pur sempre libera sia nella predisposizione dell’organizzazione che mette a disposizione del paziente, sia nella scelta delle cure da praticare. Il medico, infatti, non è dipendente della ASL, e tra quest’ultima ed il paziente, diversamente da quanto accade tra il paziente e la casa di cura, non intercorre il cosiddetto contratto di spedalità, sicché non è configurabile alcuna responsabilità dell’ente ex art. 1228 e 2049 c.c., né è configurabile una responsabilità dell’ASL ex art. 1218 e 2043 c.c., in difetto di una relazione diretta tra il paziente e l’ente, che non fornisce direttamente la prestazione sanitaria, in quanto l’unico debitore della prestazione sanitaria è il medico”.

Il revirement della terza sezione civile della Suprema Corte è di non secondario momento anche in considerazione delle ricadute nell’assetto risarcitorio che sarà caratterizzato, in simili ipotesi, dalla verosimile scelta del danneggiato di agire in via esecutiva nei confronti della ASL, quale debitore in solido, ritenuto (in quanto soggetto pubblico) economicamente più “aggredibile” rispetto al medico convenzionato.