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Promuovere la salute del cavo orale nella popolazione infantile: progetto di studio

L’articolo, vuole delineare e ridefinire le competenze attuali dell’Igienista Dentale, sottolineando le criticità connesse al profilo stesso. L’Igienista Dentale svolge competenze relativa alla prevenzione delle affezioni orodentali su indicazione degli odontoiatri e dei medici chirurghi legittimati all’esercizio della odontoiatria.


Abstract Italiano  

L’igienista dentale dovrebbe divulgare, mediante i dispositivi in suo possesso, le informazioni utili alla popolazione per promuovere la salute orale. Tutto ciò può iniziare dalla scuola elementare attraverso incontri con i piccoli pazienti, per poi espandersi a tutta la popolazione italiana attraverso ogni mezzo di comunicazione disponibile nel XXI secolo come giornali, televisione, interviste e programmi radiofonici.

Di fatto non tutti i pazienti italiani ne sono al corrente, e chi invece ne riconosce l’influenza difficilmente si sottopone alle normali pratiche di igiene orale; di conseguenza, la maggior parte della popolazione non si sottopone ai trattamenti di prevenzione per le patologie del cavo orale ma, al contrario, si presentano in uno studio dentistico quando la situazione richiede interventi più invasivi.

English abstract 

The dental hygienist should disclose, through the devices in his possession, information useful to the population to promote oral health. All this can start from elementary school through meetings with young patients, and then expand to the entire Italian population through every means of communication available in the 21st century such as newspapers, television, interviews and radio programs.

In fact, not all Italian patients are aware of it, and those who recognize its influence are unlikely to undergo normal oral hygiene practices; consequently, the majority of the population do not undergo preventive treatments for oral diseases but, on the contrary, come to a dental office when the situation requires more invasive interventions.


Autori

Dott.ssa Maria Patrizia Irene Losacco – Dottoressa in Igiene Dentale,  Gravina in Puglia (BA)

Dott. Abramo Mammarella –  Dottore in Infermieristica, Chieti

Dott. Gianfranco Verna – Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche, Chieti

Francesco Verna – studente corso di Laurea in Infermieristica, Chieti 


CHI È L’IGIENISTA DENTALE

L’igienista Dentale è l’operatore sanitario che, in possesso del titolo di studio abilitante alla professione (Corso di Laurea in Igiene Dentale), svolge un ruolo fondamentale nella prevenzione delle patologie oro-dentali e nel promuovere la salute orale dei pazienti al fine di migliorare anche la salute sistemica, nonché l’estetica e l’autostima.

Tuttavia, i pazienti che si recano in una struttura odontoiatrica pubblica sono poco consapevoli della funzione dell’igienista dentale; inoltre molti pazienti, pur conoscendo il ruolo dell’igiene dentale nella prevenzione delle malattie orali non si sottopongono regolarmente a controlli odontoiatrici. È bene dunque che gli igienisti dentali aumentino le loro attività di propaganda al fine di informare meglio le persone circa il ruolo dell’igienista sulla prevenzione delle malattie del cavo orale.

Questo può iniziare dall’età della scuola primaria, con lezioni e attività educative e successivamente attraverso giornali, riviste, annunci di servizio pubblico, interviste a igienisti dentali durante programmi televisivi e radiofonici nel campo della prevenzione della salute orale. È inoltre possibile creare centri per la promozione della salute orale in cui, sia i pazienti che i professionisti della salute orale, possono essere istruiti sui collegamenti tra le malattie orali e sistemiche, nonché il ruolo esatto che ogni professionista svolge nella promozione della salute orale e sistemica.1

Agli igienisti è richiesto un livello molto elevato di competenza che vede alla base non solo lo sviluppo delle conoscenze scientifiche, ma anche etiche e tecniche.2

L’igienista dentale deve:

  • Pianificare ed effettuare un programma di prevenzione sia primaria che secondaria per ogni singolo paziente;
  • Applicare la conoscenza specifica, le capacità personali, le procedure educative e tutte le tecniche cliniche;
  • Considerare il paziente nella sua interezza psicofisica;
  • Ottenere il consenso del paziente al trattamento. A questo scopo deve fornire tutte le indicazioni corrette e le informazioni circa le alternative, oltre ai rischi e agli effetti collaterali della cura.
  • Dare l’opportunità al paziente di fare domande e ottenere delle risposte;
  • Osservare il segreto professionale e garantire la riservatezza dell’informazione sulla salute generale;
  • Aggiornarsi continuamente per acquisire conoscenze scientifiche e qualifiche professionali, al fine di garantire la qualità dei trattamenti;
  • Collaborare alla ricerca per il miglioramento della professione;
  • Attenersi rigorosamente al rispetto professionale nei confronti dei collaboratori o dei colleghi, nonché di tutto il team odontoiatrico;
  • Partecipare attivamente al confronto diretto con i colleghi attraverso associazioni nazionali, europee e internazionali per ampliare le proprie conoscenze e la propria versione della professione;
  • Avere riguardo per i bisogni di tutti i pazienti, in particolare per quelli vulnerabili, dimostrando capacità interpersonali che permettono di prendersi cura efficacemente delle individualità di ognuno 3.

COME AGISCE UN’IGIENISTA DENTALE RIGUARDO ALLA PREVENZIONE ?

La prevenzione primaria è volta a prevenire l’insorgenza di patologie che colpiscono il cavo orale, ciò è reso possibile mediante l’informazione e l’istruzione del paziente.

Esistono diversi metodi per un corretto approccio in base anche al grado di collaborazione del paziente stesso:

  • Tell, Show, do: spiega, mostra, esegui;
  • Schema di Skinner: istruzione, esecuzione, rinforzo.

Diversi possono essere i presidi utilizzati per rafforzare l’istruzione, la motivazione del paziente e per migliorarne l’igiene domiciliare come:

  • Rilevatori di placca mediante i quali si ha una visione oggettiva della situazione;
  • Uso dello specchio per mostrare al paziente i siti dove vi è un maggior accumulo di placca batterica;
  • Valutazione presenza di placca batterica mediante sonda parodontale North Caroline;
  • Utilizzo di macchina fotografica, telecamera intraorale o anche smartphone, computer e monitor.

La tecnica motivazionale è efficace per andare a ridurre l’indice di placca e sanguinamento del paziente, al fine di garantire la salute del cavo orale attraverso un miglioramento delle manovre d’igiene orale domiciliare.

Nonostante lo spazzolino sia il presidio principale per una corretta igiene orale non è sufficiente per garantire un’eliminazione completa della placca batterica; a tal proposito è bene introdurre, nella propria routine domiciliare altri dispositivi atti a rimuovere residui di placca negli spazi interdentali:

  • Filo interdentale;
  • Stimolatori gengivali (wood-stick);
  • Scovolini interdentali;
  • Spazzolino monociuffo;
  • Forcelle tendifilo;
  • Irrigatori orali;
  • Spazzolino sulculare.

La prevenzione secondaria verte nell’intercettare il danno precocemente, tanto da renderlo reversibile, in seguito a gengivite e parodontite. Il fattore eziologico primario delle patologie in esame, oltre a fattori predisponenti che variabili, è la placca batterica.

Gengivite: patologia che colpisce i tessuti molli che circondano l’elemento dentale. Si presenta come uno stato d’infiammazione in seguito all’accumulo di placca batterica all’interno del solco gengivale. È una patologia che non causa un danno irreversibile, ma è possibile andare incontro al processo di “restitutio ad integrum’’, nel momento in cui si arresta il decorso della malattia. Diversi sono i fattori eziologici scatenanti come fumo, farmaci e alterazioni ormonali.  Per quanto concerne il trattamento della gengivite, appare fondamentale il ruolo dell’igienista il quale deve assicurare un’igiene professionale impeccabile, associata a un buon controllo di placca batterica domiciliare.  Per garantire questo risultato è indispensabile motivare correttamente il paziente, insegnando le tecniche di spazzolamento più adatte al singolo e l’uso di dispositivi d’igiene interdentale. L’obiettivo finale è la guarigione con recupero dei tessuti parodontali.

Parodontite: la parodontite è una malattia cronica infiammatoria che colpisce i tessuti parodontali del dente (gengiva, legamento parodontale, cemento radicolare e osso alveolare). Questa è recidivante, il che significa che si può ripresentare; difatti seguiranno fasi di attivazione e fasi invece d’inattivazione della malattia.

Il compito dell’igienista dentale è quello di tenere sotto controllo l’evoluzione della patologia seguendo i protocolli sul piano di trattamento della patologia.

I fattori di rischio, che conducono allo sviluppo della malattia parodontale, sono:

  • Paziente – specifici (età, razza, sesso, storia progressiva della patologia, scarsa compliance);
  • Dente – specifici (posizione del dente in arcata, coinvolgimento delle forcazioni, quantità ridotta di supporto parodontale residuo);
  • Sito – specifici (sanguinamento al sondaggio, parametri di sondaggio, presenza di essudato purulento).4

Il paziente con parodontite deve sottoporsi a visite periodiche, in modo tale che l’igienista dentale possa monitorare il decorso della malattia e mettere in atto un piano di trattamento mirato. Lo scopo è quello di limitare il danno provocato dalla malattia, senza garantire però una “restitutio ad integrum”; ciò determina una perdita dei tessuti di supporto che non possono essere reintegrati.

La prevenzione terziaria si basa sul trattamento degli effetti a seguito della avanzata distruzione dei tessuti parodontali, quando possono crearsi delle situazioni in cui l’igienista dentale non riesce a raggiungere efficacemente la parte più profonda delle lesioni parodontali con la sola terapia non chirurgica della malattia parodontale. A tal proposito, il trattamento prevede un approccio parodontale chirurgico ad opera dell’odontoiatra; terapia che viene eseguita in anestesia locale. Un accesso chirurgico sarà indicato anche nei casi in cui sarà necessario un’applicazione di bio-materiali per ricostruire o rigenerare il tessuto osseo e l’apparato di attacco del dente.5

Il criterio con il quale si affronta la prevenzione infantile della patologia cariosa comprende sia la prevenzione primaria, per evitare l’insorgenza della malattia stessa, sia quella secondaria per evitarne lo sviluppo a formare una cavità cariosa.

I trattamenti adoperati per prevenire o arrestare la patologia cariosa sono:

  • Sigillatura;
  • Fluoroprofilassi.

 I sigillanti fanno parte della prevenzione primaria, in quanto formano una barriera fisica che non permette ai batteri e ai residui alimentari di accumularsi nei solchi o nelle fossette degli elementi dentari. Tuttavia, sono efficaci anche per arrestare l’evoluzione della carie e quindi vengono inseriti anche nella prevenzione secondaria. Se il materiale viene posizionato correttamente su una lesione cariosa non cavitata, il sigillo impedisce la progressione della carie e la inattiva, riuscendo a privare i batteri delle sostanze nutritive necessarie per i loro stesso sviluppo.

La sigillatura sta riscontrando una notevole applicazione non solo in campo preventivo ma anche come terapia micro o mininvasiva delle lesioni cariose iniziali.

La fluoroprofilassi è riconosciuta scientificamente come il metodo più efficace nell’ambito della prevenzione e del controllo del processo carioso. È stato anche affermato che la presenza del fluoro assume dei benefici indiretti su terapie e prevenzione della salute parodontale, grazie alla sua capacità di agire sui microrganismi della placca batterica.

L’assunzione di fluoro, secondo quanto emanato dall’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) è efficace a tutte le età, sia a livello individuale che comunitario senza apportare alcun rischio per l’individuo stesso. La fluoroprofilassi è considerata il primo meccanismo di prevenzione del processo carioso.

Alla base di un efficace programma di prevenzione contro il processo carioso ritroviamo anche la fluorizzazione topica domiciliare o autoprofilassi; infatti, attraverso l’utilizzo di collutorio e dentifrici a base di fluoro, è possibile ottenere ottimi risultati preventivi sia in casi individuali sia nell’intera popolazione con alta cariogenicità. Tale applicazione non va effettuata in bambini minori di 6 anni o in soggetti portatori di handicap gravi.

Importante in questo caso sarà il ruolo dell’igienista che verte nel consigliare il giusto dentifricio e il collutorio al paziente, in base alle esigenze personali.

APPROCCIO PSICOLOGICO AL PICCOLO PAZIENTE, UN ASPETTO DA NON SOTTOVALUTARE!

Quando si parla di approccio al piccolo paziente, si parla di strategie di comunicazione.

Il trattamento odontoiatrico, sia dell’adulto sia del bambino, è spesso associato a manifestazioni di paura, ansia e fobia. C’è un’età in cui il paziente inizia ad avere paura della figura dell’igienista e del dentista, di solito nel 50% dei casi si manifesta durante l’infanzia; il 20% invece sviluppa la paura durante l’adolescenza e circa il 27% durante l’età adulta.

L’approccio psicologico al piccolo paziente può essere influenzato da vari fattori:

  • Livello di sviluppo cognitivo del bambino in rapporto alla sua età anagrafica;
  • Ambiente familiare;
  • Vita che conduce;
  • Tratti caratteriali quali ansia, paura e fobia.

A tal proposito sono stati studiati quali sono i meccanismi che conducono il bambino a percepire l’ansia:

  • Esposizione a delle informazioni minacciose, come può essere il racconto di un evento negativo dal dentista tale che il bambino lo associ al dolore e alla paura;
  • Apprendimento del bambino osservando comportamenti ansiosi di altri bambini o dei genitori che si sottopongono a cure dentistiche, è bene dunque lasciare il bambino a casa o in sala d’aspetto con il genitore che non dovrà fare il trattamento;
  • Esperienza diretta, che è quella più difficile da trattare ed eradicare; in questo caso il bambino è già stato sottoposto a trattamenti odontoiatrici inefficaci.

Altro evento negativo, che fa parte di questo meccanismo, avviene quando il bambino arriva in studio che presenta già una sintomatologia dolorosa evidente, associando l’ambiente odontoiatrico a questa sensazione spiacevole.6

Nonostante tutto, vi è una riduzione nel tempo di queste manifestazioni ansiose dovute alla frequenza delle visite odontoiatriche asintomatiche. Si deduce che se un bambino frequenta lo studio dentistico in modo asintomatico con visite e controlli, o comunque non esponendo nessun tipo di problema, diminuirà il suo stato di ansia mentale.

Poiché la prima infanzia è una fase critica per la formazione di abitudini salutari e i bambini sono spesso ricettivi in questa fase7 , questo periodo offre un’opportunità unica per gli interventi comportamentali consentendo, al contempo, delle alternative. Coltivare abitudini sane tra i bambini in età prescolare, i cui denti permanenti eromperanno in seguito, massimizzerebbe le possibilità di una dentatura permanente priva di carie per tutta la vita.

Lo sviluppo di stili di vita sani dal punto di vista dentale è identificato dall’OMS come una priorità e un orientamento strategico per la promozione della salute orale.8

Una corretta tecnica di spazzolamento esige una notevole destrezza manuale e comprende la detersione delle superfici con direzioni, movimenti e angoli specifici tra lo spazzolino, i margini del tessuto gengivale e i denti. Tra i bambini piccoli è stato spesso suggerito e impiegato un metodo di “lavaggio orizzontale” facile e adeguatamente efficace.

Le abilità manuali di spazzolamento dei denti, e il miglioramento di queste a livello personale, sono tradizionalmente valutate attraverso il successo della rimozione della placca misurata dai punteggi e dagli indici della stessa. 9

È stato sviluppato un indice per la valutazione delle “capacità di spazzolamento” definite operativamente come posizione dello spazzolino in bocca al fine di raggiungere tutte le superfici dentali; l’indice di Simon “Brushing Skills’’. 10

PROGETTO DI PREVENZIONE NELLA SCUOLA PRIMARIA

Un elemento essenziale in un progetto dentale preventivo, sia per l’individuo sia per il gruppo, è un programma di controllo della placca ben organizzato.

Si tratta di un tema rilevante, già affrontato in passato11, nel quale si andava a registrare le condizioni gengivali di ciascun soggetto mediante il sistema Indice Gengivale (GI)12 e le valutazioni della placca effettuate da un sistema di indice PHP (Patient Hygiene Performance).13

I soggetti avevano 12 e 13 anni di età, assegnati in modo casuale, suddivisi in due gruppi: test e controlli. Entrambi sono stati sottoposti ad un pre e post-esame; i partecipanti del gruppo test  hanno ricevuto due spazzolini, uno da utilizzare durante il periodo di supervisione e uno invece da utilizzare a casa., inoltre gli era stato fornito anche il filo interdentale. Mentre i partecipanti del gruppo controllo hanno utilizzato un solo spazzolino.

Dopo aver eseguito i movimenti di spazzolamento dei denti sotto la supervisione degli igienisti, l’individuo ha esaminato la propria bocca per rilevare la presenza di placca utilizzando un tablet rivelatore e gli ausili combinati dello specchio della bocca e dello specchio manuale. Gli igienisti dentali hanno valutato il numero di denti con placca rimanente e lo studente ha seguito lo spazzolamento di quelle aree.

In tutto, gli igienisti hanno dato un’idea chiara di ciò che era stato compiuto correggendo eventuali movimenti giudicati inadeguati o errati. Durante una settimana, un igienista è stato incaricato di supervisionare il metodo “Scrub” mentre l’altro ha supervisionato il metodo “Bass”; le loro posizioni sono state invertite nelle settimane seguenti.

È emerso che lo stato di igiene orale, dei bambini in entrambi i gruppi di studio e di confronto, è migliorato in modo significativo nel corso del mese di durata dello studio.11

A questo punto è possibile realizzare un progetto che, basandosi sulla letteratura, permetta di diffondere il concetto di prevenzione in pazienti con età compresa tra 6 e 10 anni, con il fine di diminuire la prevalenza della patologia cariosa e sfruttando i trattamenti preventivi adatti al singolo.

Per fare ciò è necessario mettersi in contatto con alcune scuole primarie dell’ordinamento scolastico italiano. In modo del tutto casuale verranno scelte delle classi e, garantendo la totale privacy, si somministrerà loro un questionario con domande specifiche per valutarne il grado di conoscenza seguito da una dimostrazione teorica e pratica delle corrette manovre di igiene orale.

Step più importante comprenderà la valutazione della quantità e qualità di placca batterica presente in ogni singolo piccolo paziente, resa possibile mediante l’utilizzo delle pasticche rivelatrici di placca, che ci permetteranno di evidenziare la presenza della placca batterica senza introdurre strumenti invasivi all’interno del cavo orale. In questo modo si avrà un’analisi oggettiva della situazione, consentendoci di motivare ogni singolo paziente.

Il progetto sarà suddiviso in due incontri differenti:

Primo incontro:

  • Somministrazione del questionario pre-test di 10 domande per valutare la conoscenza generale degli scolari;
  • Seguirà un corso con slide e dimostrazione a cura dell’igienista dentale e del professore sulla problematica oggetto di studio;
  • Utilizzo di rivelatore di placca consistenti in pasticche (senza nessun trauma per il piccolo paziente).
  • Raccolti i dati per l’incidenza di placca;
  • Saranno offerti dei kit dentistici alle classi in esame;

Secondo incontro:

  • Dopo 15 giorni, verrà organizzato un secondo incontro dove sarà somministrato nuovamente il questionario di apprendimento al fine di valutare la recettività dei piccoli pazienti;
  • Utilizzo della pasticca rivelatrice di placca;
  • Raccolta dei dati per evidenziare possibili miglioramenti.

Verrà insegnato loro come utilizzare nel modo più appropriato possibile lo spazzolino, scegliendo la tecnica di spazzolamento più adatta al singolo in base all’età anagrafica, al livello cognitivo e al grado di collaborazione.

Tra i bambini piccoli è stato spesso suggerito e impiegato un metodo di “lavaggio orizzontale” facile e adeguatamente efficace. Le abilità manuali di spazzolamento dei denti, e il miglioramento di queste a livello personale, sono tradizionalmente valutate attraverso il successo della rimozione della placca misurata dai punteggi e dagli indici della placca.9

In base alla manualità del paziente, il metodo Bass modificato e il metodo Scrub modificato sembravano essere i metodi più comunemente raccomandati, ma non vi sono prove a sostegno della scelta di una tecnica rispetto all’altra.14

La durata di spazzolamento è di circa 3 minuti, fattore che dipenderà sempre dal grado di collaborazione. Affinché il piccolo paziente abbia la percezione visiva del tempo, è stato introdotto un oggetto in grado di misuralo: la clessidra.

Di seguito riportiamo il questionario da somministrare sia nel primo incontro; con lo scopo di verificare la conoscenza del piccolo paziente, sia nel secondo incontro; per valutare il grado apprendimento del singolo, in seguito alle informazioni date dall’igienista dentale.

Alla base di tale scelta, vi è il fine di divulgare le giuste conoscenze in una popolazione scolastica elementare, per mettere in atto la prevenzione delle patologie che colpiscono il cavo orale, allo scopo di diminuirne l’incidenza.

CONCLUSIONE

Con l’obiettivo di divulgare le notizie circa la prevenzione di patologie che colpiscono il cavo orale e di abbassare la prevalenza e l’incidenza di queste all’interno della popolazione, si è dimostrato che il punto di partenza è la prevenzione infantile; analizzando i dati a disposizione è emerso che è possibile migliorare le scorrette abitudini comportamentali del piccolo paziente mediante l’istruzione, l’informazione e l’esecuzione delle corrette manovre d’igiene orale.

BIBLIOGRAFIA

  1. Studio di Roberto Pippi, Flavia Bagnato, Livia Ottolenghi
  2. FDI World Federation. Dental Ethics Manual, Dubai 2007
  3. Boldi M, Guarella Riccitelli I et al. Codice etico comportamentale dell’igienista dentale, 2008
  4. Trombelli L. Fattori di rischio per la malattia parodontale e malattia parodontale come fattore di rischio per patologie sistemiche, 2001
  5. Paolantonio M. Terapia Parodontale Chirurgica;
  6. Rachman S. Psycological treatment of anxiety: the evolution of behavior theraphy and cognitivr behavior theraphy. Ann Rev Clin Psychology, 2009
  7. Skouteris H, McCabe M, Swinburn B, Hill B: Healthy eating and obesity prevention for preschoolers: a randomised controlled trial. BMC Publ Health 2010, 28:220. 

  8. World Health Organization: The world oral health report 2003 – continuous improvement of oral health in the 21st century: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Geneva: WHO; 2003. 

  9. Oral health promotion for schoolchildren – evaluation of a pragmatic approach with emphasis on improving brushing skills Alon Livny*†, Yuval Vered†, Liat Slouk† and Harold D Sgan-Cohen†
  10. Simmons S, Smith R, Gelbier S: Effect of oral hygiene instruction on brushing skills in preschool children. Community Dent Oral Epidemiol 1983, 11(4):193-198. 

  1. EMERSON ROBINSON, DDS, MPH. A Comparative Evaluation of the Scrub and Bass Methods of ToothbrushingwithFlossingas an Adjunct (InFifthandSixthGraders).
  2. Studio di Loe e Silness, 1963
  3. Podshadley e Haley:q PHP (Patient Hygiene Performance)
  4. Studio di Kropfl, 1971