Reumatologia

Dott. Mario Bentivegna
Reumatologo specialista in terapia del dolore e Coordinatore Rete Reumatologica Provinciale ASP 7 Ragusa

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La patologia degenerativa della colonna vertebrale rappresenta una delle cause più frequenti di astensione al lavoro con un impatto notevole sulla spesa sanitaria nazionale.
Si calcola che l’80% degli adulti abbia almeno un episodio di lombalgia nella propria vita, complicato o no di sciatalgia. La fascia d’età più colpita è fra i 30 e i 50 anni.
Considerando esclusivamente i conflitti disco-radicolari da erniazione discale va
sottolineato come il 90% delle ernie si localizzi a L4-L5 ed L5-S1.
Negli ultimi anni sono stati complessivamente chiariti i meccanismi fisiopatologici del dolore lombare e le alterazioni anatomo-patologiche del complesso disco-articolare. Anche la storia naturale delle ernie discali è stata recentemente chiarita da studi prospettici longitudinali.
Il disco intervertebrale è costituito da fibre collagene immerse in una matrice di proteoglicani, glicoproteine e acqua, la cui diversa distribuzione e concentrazione dà origine a due componenti: il nucleo polposo al centro del disco e l’anulus fibroso perifericamente. Il nucleo polposo è una piccola massa gelatinosa, ovoide, che contiene il 90% di acqua, fibre collagene tipo II, immerse in un abbondante matrice di proteoglicani, racchiuso tra i rivestimenti di cartilagine ialina che ricoprono i piatti somatici e l’anulus fibroso. L’anulus fibroso è formato da collagene tipo I e II.
Il nucleo polposo è differenziabile dall’anulus solo nel giovane, mentre con l’invecchiamento vi è una progressiva perdita dei confini tra i due per invasione nel nucleo polposo da parte di fibre collagene tipo I. L’idratazione diminuisce soprattutto a livello del nucleo polposo e l’anulus comincia a fissurarsi. Anche la cartilagine ialina, va incontro a degenerazione, con comparsa di fissurazioni e di reazioni infiammatorie all’interno della spugnosa subcondrale.
L’invecchiamento precoce del disco può essere favorito da microtraumatismi ripetuti da fattori genetici e nutrizionali. Complessivamente quindi l’invecchiamento dell’unità disco-somatica comprende una disorganizzazione delle fibre dell’anulus, un riassorbimento del nucleo polposo, con conseguente riduzione dello spazio intersomatico e reazione ossea dei piatti vertebrali di tipo osteoaddensanteed osteofitosico.
L’ernia discale è per definizione la fuoriuscita di frammenti di nucleo polposo attraverso una breccia dell’anulus fibroso verso il canale vertebrale o il forame di coniugazione. Negli ultimi anni è insorta una certa confusione nella terminologia dell’ernia discale. Recentemente è stata proposta un’uniformità di linguaggio.
Ogni modificazionefocale del margine del disco deve essere considerata come ernia discale e differenziata dalla semplice protusione discale in cui non vi è una completa deiscenza dell’anulus, che ha una sporgenza armonica e non focale. La protusione corrisponde, infatti, ad una sporgenza globale dell’anulus dei piatti somatici.
La protusionecirconferenziale è sinonimo di degenerazione discale. Può essere delimitata, ma il raggio di curvatura è sempre più ampio di quello dell’ernia.
Le ernie discali possono essere classificate secondo tre criteri:
Rapporti con il legamento longitudinale posteriore
– ernia sottolegamentosa: corrisponde ad una migrazione del nucleo polposo attraverso una fissurazione radiale delle fibre dell’anulus, con sollevamento, ma senza rottura del legamento longitudinale posteriore. L’ernia può migrare superiormente od inferiormente al di sotto posteriore del legamento longitudinale posteriore rimanendo a contatto del muro posteriore del corpo vertebrale.
-ernia transegamentosa o estrusa; corrisponde al passaggio di materiale discale attraverso una lacerazione del legamento longitudinale posteriore. Il nucleo polposo erniato si mantiene in continuità con la porzione centrale del disco, oppure può staccarsi e successivamente migrare. Anche in questo caso l’ernia può risalire o migrare inferiormente.
-frammento libero: il nucleo polposo perfora la dura. Sono molto rare.
Topografia trasversale
– ernie mediane: sono più rare in quanto il legamento longitudinale posteriore ha un’azione di rinforzo sull’anulus. Sono responsabili di lombalgia, più raramente di lombosciatalgia mono o bilaterale.
-ernie paramediane o postero-laterali: sono le più frequenti a causa della maggior fragilità della parte laterale del legamento longitudinale posteriore. Sono responsabili di compressione radicolare monolaterale della radice emergente dal sacco durale.
-ernie laterali o foraminali: rappresentano il 5-11% dei casi, sono più frequenti ad L3-L4 ed L4-L5 e sono responsabili di compressione della radice nervosa che decorre al di sopra del disco all’interno del forame di coniugazione.
-ernie extraforaminali: possono produrre sintomatologia solo nel caso siano di grosse dimensioni.
-ernie anteriori che sollevano il legamento longitudinale anteriore.
Topografia verticale
-ernia migrata cranialmente
-ernia migrata caudalmente
-frammento libero
La sintomatologia legata alla presenza di un’ernia discale è variabile a seconda delle strutture coinvolte. La parte periferica dell’anulus anteriormente è fusa con il legamento longitudinale posteriore ed è innervata dal nervo ricorrente di Luschka; la compressione del legamento longitudinale posteriore da parte di un’ernia può essere causa di lombalgia. La correlazione tra sede e aspetto morfologico dell’ernia con la sintomatologia spesso non è precisa. La compressione della radice nervosa all’emergenza del sacco durale o nel forame di coniugazione è ritenuta responsabile della sintomatologia dolorosa che insorge come primo sintomo, seguita da parestesie o ipoestesie e, come ultima tappa, da deficit motori nel territorio innervato dalla radice motoria. Recentemente è stato tuttavia dimostrato che più l’effetto meccanico esercitato dall’ernia sulla radice nervosa, sono responsabili della sintomatologia dolorosa mediatori chimici rilasciati dal tessuto di granulazione che si forma intorno all’ernia.
L’ossigeno-ozono:
E’ ormai codificato l’effetto antalgico e antinfiammatorio dell’ozono con conseguente diminuzione con conseguente diminuzione dell’edema radicolare. Ma cosa succede o non succede a livello del disco, dell’ernia durante i trattamenti, e a distanza di tempo per ora lascia spazio solo a delle ipotesi. Per il momento non si è in grado di fornire una risposta a questo quesito. Tuttavia, ritengo che l’ozonoterapia agisca in modo determinante sui piatti vertebrali, terza componente dell’unità funzionale “disco intervertebrale”.  Piatti vertebrali che, nell’adulto svolgono un’importante ruolo di tipo metabolico, consentendo la diffusione di sostanze nutrienti dalla spongiosa vascolarizzata dalla vertebre al disco, che nell’adulto è avascolarizzato. Tali scambi metabolici avvengono mediante diffusione di sostanze dalla spongiosa vertebrale al disco attraverso la parte centrale dei piatti cartilaginei.
Purtroppo la permeabilità di queste strutture cartilaginee diminuisce con il passare degli anni, e a partire dai 18-20 anni di età, comincia una graduale deposizione di Sali di calcio con progressivo riassorbimento dei piatti articolari e la loro sostituzione con tessuto osseo. Nel processo degenerativo discale, oltre all’invecchiamento dei piatti cartilaginei, intervengono fenomeni di senescenza e degenerazione degli spazi vascolari della spondilosa vertebrale: l’ispessimento di pareti di arteriole, capillari e venule, presenti nella spongiosa, rallenta il passaggio di sostanze dai vasi all’osso e quindi alla cartilagine ed al disco. Le conseguenze di questa serie di modificazioni, si ripercuote a carico del nucleo polposo che perde la sua plasticità e resistenza e diventando incapace di trasferire all’anulus le forze meccaniche trasmessegli dalle vertebre attraverso i piatti cartilaginei. L’ossigeno-ozonoterapia, migliorando la microvascolarizzazione locale a livello dei piatti vertebrali, garantendo, quindi un apporto metabolico adeguato e bloccando i fenomeni di degenerazione degli spazi vascolari della spongiosa vertebrale, sarebbe in grado di arrestare il meccanismo fisiopatologico della degenerazione discale. In conclusione, considerando globalmente i pazienti trattati con l’ossigeno-ozonoterapia, nel 70% dei casi si è ottenuto un risultato ottimale e questo risultato deve essere considerato come una spinta ulteriore verso la ricerca e la comprensione del meccanismo d’azione di questa terapia nei conflitti disco-radicolari.

BIBLIOGRAFIA
Cowan NC, Bush K, Katz DE, Gishen P: The naturalhistory of sciatica: a prospectiveradiologicalstudy. ClinicalRadiology  1992, 46:7-12
Baldwin NG. Lumbar disc disease: the naturalhistory. Neurosurg Focus 2002; 13: 1-4. 2. Fardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Spine 2001; 26: E93-E113. 3. Andersson GBJ.
The epidemiology of spinaldisorders. In: Frymoyer JW, Ed. The adult spine: principles and practice. Philadelphia: Lippincott-RavenPublishers, 1997: 93-141. 4. Jarvik JG, Deyo RA.
Diagnosticevaluation of low back pain with emphasis on imaging. AnnInternMed 2002; 137: 586-97.
Boos N, Semmer N, Elfering A, et al. Natural history of individuals with asymptomatic disc abnormalities in magneticresonanceimaging: predictors of low back pain-relatedmedicalconsultation and work incapacity. Spine 2000; 25: 1484-92.
Andreula C., Muto M., Leonardi M., Interventionalspinalprocedures, Europ. Jour. ofRadiol., 2004, 50: 112-119;
Arena M., Savoca G., Papa R., Infiltrazione percutanea paravertebrale di O2-O3. Trattamenti integrati nella terapia delle ernie e dei conflitti discoarticolari a sede lombare, Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia, 2003, 2: 39-44;
Coclite D., Napoletano A., Franzini M. et al., Conferenza di consenso: ossigeno-ozono terapia nel trattamento delle lombosciatalgie da ernia discale con tecnica iniettiva intramuscolare paravertebrale, Istituto Superiore di Sanità, Roma, 20 novembre 2006;
Dal Pozzo G., Compendio di risonanza magnetica. Cranio e rachide, Torino, UTET, 2001, pp. 923-955;
Fabris G., Ozonoterapia, International Journal of OzoneTherapy, 2009, vol. 8, 2: 107-130;
Leonardi M., La puntura discale sotto fluoroscopia, Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia, 2002, 1: 73-78;
Leonardi M., Andreula C., Simonetti L., Agati R., de Santis F., Ricci R., Minimally invasive oxygen-ozonetherapy for lumbar disk herniation, AJNR American Journal of Neuradiology, 2003, 24: 996-1000;

Reumatologia


Dott. Mario Bentivegna, Reumatologo specialista in terapia del dolore e Coordinatore Rete Reumatologica Provinciale ASP 7 Ragusa.

Da oggi intraprendiamo un percorso di conoscenza nell’utilizzo della miscela di ossigeno-ozono nelle varie patologie locali e sistemiche.

Aspetti generali:

L’Ozono è un gas formato da tre atomi di ossigeno generati attraverso il passaggio di una scarica elettrica in Ossigeno. L’uso di un gas a scopo terapeutico rappresenta una condizione del tutto particolare che richiede opportuni apparati e strumentazioni, adeguate conoscenze metodologiche e precise indicazioni terapeutiche.

L’Ossigeno è presente in natura in forma di molecola biatomica. Ciò significa che se immaginiamo un atomo di Ossigeno come una pallina da tennis, l’ossigeno che respiriamo è costituito da due palline da tennis unite, o meglio, molto vicine.

Quando un ambiente ricco di Ossigeno – ad esempio l’aria – viene sottoposto ad una scarica elettrica – ad esempio un fulmine – le strutture biatomiche di diverse molecole di Ossigeno si rompono per formare una nuova molecola triatomica, costituita da tre atomi di ossigeno uniti, cioè da tre palline da tennis. La nuova molecola prende il nome di Ozono. L’Ozono è un gas, come l’ossigeno, ma più pesante perché costituito da tre atomi ed è caratterizzato da un’estrema instabilità.

Significa che, una volta prodotta, la molecola triatomica di ozono tende rapidamente a rompersi per tornare ad essere una molecola biatomica di ossigeno.

L’Ozono utilizzato in medicina è prodotto a partire da ossigeno medicale puro al 99.6% che viene attraversato da una scarica elettrica. Non è possibile utilizzare l’ossigeno contenuto nell’aria a causa della compresenza di Azoto e la conseguente possibile formazione di Ossidi di Azoto.

Certamente l’Ozono, proprio per la sua naturale tendenza a rompersi in Ossigeno biatomico eOssigeno singoletto, risulta tossico per le vie aeree, ma ottiene ben diversi risultati terapeutici quando viene somministrato all’interno di tessuti o sostanze dotati di sistemi antiossidanti. Gli antiossidanti hanno la funzione di proteggere dall’azione ossidante dell’Ozono, dell’Ossigeno singoletto e di altre sostanze ossidanti prodotte normalmente durante la nostra vita.

Il nostro organismo, ben allenato a vivere in un ambiente ricco di ossigeno come l’aria, ha sviluppato una ricchissima dotazione di sostanze antiossidanti diluite in una enorme quantità di acqua.

L’Ozono deve essere prodotto poco prima della sua somministrazione attraverso una macchina dotata di un elettrodo in grado di produrre una scarica elettrica appropriata. Infatti, a causa della naturale tendenza a ritrasformasi in Ossigeno biatomico e ossigeno Singoletto dopo solo 55 minuti il 50% del contenuto di Ozono è ritornato ad essere Ossigeno.

Come altri farmaci, anche l’Ozono medicale può svolgere la sua azione in diverse concentrazioni che vengono determinate considerando di volta in volta variabili come la temperatura, la pressione, la velocità di flusso del gas. Ciò a causa della natura gassosa e della instabilità dell’Ozono. Tutto ciò impone l’uso di apparati estremamente precisi e dotati di strumenti di misura che monitorano continuamente la concentrazione. Infine, le macchine e gli ambienti dove si svolge l’attività terapeutica dovranno essere dotati di idonei strumenti di abbattimento dell’ozono prodotto in eccesso per evitare inconvenienti alle vie respiratorie.

L’ozono non è una panacea ma per numerose patologie rappresenta una valida alternativa che permette di guarire evitando trattamenti invasivi o gravati da importanti effetti collaterali oppure quando altre terapie non abbiano dato i risultati desiderati.

Le patologie che si possono trattare con Ozonoterapia sono molto numerose, analogamente sono molte numerose le tecniche con cui si può somministrare l’Ozono.

In generale possiamo distinguere:

  1. Via infiltrativa
  2. Autoemoterapia
  3. Ozonobag
  4. Acqua ozonizzata
  5. Olio ozonizzatoLa tecnica infiltrativa di somministrazione dell’Ozono rappresenta la modalità più utilizzata per il trattamento di patologie del disco intervertebrale, di patologie degenerative artrosiche sia vertebrali che articolari, di patologie degenerative tendinee come tendiniti e tendinosi  e per il trattamento, a fini estetici, della cellulite.
  6. Le tecniche infiltrative sono molteplici, ciascuna adatta a specifiche patologie:
  7. 1. Ozonoterapia per via infiltrativa
Tecnica infiltrativa Patologie
Intramuscolare Ernia discale Protrusione discale/Bulging discale Stenosi del canale vertebrale Artrosi della colonna vertebrale
Intraforaminale Ernia discale Protrusione discale/Bulging discale Spondilolistesi
Intrarticolare Artrosi dell’anca Artrosi del ginocchio/Gonartrosi Artrosi della spalla Rizartrosi
Sottocutanea Fascite plantare Rizartrosi
Peritendinea Epicondilite Epitrocleite Tendinite Tendinosi Lacerzioni parziali tendinee
Perinervosa Neuroma di Morton

 

Un po’ di storia

Il trattamento delle ernie e delle protrusioni discali con Ozono è stato introdotto in Italia a partire dal 1980 grazie ad un ortopedico, il Dott. Cesare Verga. Allora il trattamento prevedeva l’infiltrazione dei muscoli paravertebrali con un volume di gas molto elevato. I risultati terapeutici erano contestati dal mondo scientifico, ma i pazienti guarivano ugualmente…

Nel 1984 il dott. Verga presentò i suoi risultati ad un congresso medico ricevendone non esattamente grandi lodi, ma i pazienti continuavano a guarire…

Al passaparola dei pazienti guariti seguì la curiosità dei medici.

A partire dagli anni 90 iniziarono a comparire i primi articoli scientifici su riviste mediche con una casistica progressivamente più numerosa. Buona parte del mondo medico continuava a ritenere la tecnica priva di efficacia, ciò nonostante i pazienti continuavano a guarire…

L’ozonoterapia arriva ai primi anni del 2000 con casistiche ormai imponenti, grazie anche al lavoro instancabile di un neuroradiologo di Brescia, il dottor Matteo Bonetti, motivato dalla stima di un autorità indiscussa della neuroradiologia mondiale, il prof. Marco Leonardi. In un periodo di 10 anni vengono pubblicati centinaia di articoli con adeguati criteri di raccolta dati e analisi statistiche dei risultati: in una parola scientifici.

  • Mallok A, Vaillant JD, Soto MT, Viebahn-Hänsler R, Viart MD, Pérez AF, Cedeño RI, Fernández OS. Ozoneprotectiveeffectsagainst PTZ-inducedgeneralizedseizures are mediated by reestablishment of cellular redox balance and A1 adenosine receptors. Neurol Res. 2014 Sep 25:1743132814Y0000000445. PMID: 25258110
  • Crockett MT, Moynagh M, Long N, Kilcoyne A, Dicker P, Synnott K, Eustace SJ. Ozone-augmentedpercutaneousdiscectomy: A novel treatment option for refractorydiscogenic sciatica. ClinRadiol. 2014 Sep 17. pii: S0009-9260(14)00400-0. doi: 10.1016/j.crad.2014.08.008. PMID: 25240564