Utilizzo della riattivazione in pazienti onco-geriatrici. Considerazioni generali ed iniziali osservazioni personali.

Dott. Gian Carlo Giuliani
Medico, Specialista in Medicina Interna

Abstract

L’approccio riabilitativo al paziente onco-geriatrico riveste ormai un ruolo sempre più importante, sia nell’ambito della gestione dei pazienti anziani fragili e nella fase post-diagnostica e curativa, che in quella della medicina palliativa. In questa fase il medico e la sua equipe passano dalla fase del guarire a quella del curare, stabilendo come obiettivo il raggiungimento della migliore qualità di vita per il paziente ed i suoi familiari. Tale approccio, però, risulta generalmente poco utilizzato, soprattutto per le limitate definizioni del setting più appropriato.

Introduzione

L’opinione, secondo la quale in età geriatrica le neoplasie non rappresentino un reale problema, perché considerate meno “aggressive”e spesso concomitanti con altre patologie degenerative, si scontra con numerose fondamentali evidenze. Il 60% dei nuovi casi e i 2\3 di mortalità per neoplasia si manifestano in persone oltre i 65 anni e l’incidenza delle principali neoplasie (mammella, fegato, intestino colon e retto, prostata, polmone) aumenta progressivamente con l’avanzare dell’età. Le neoplasie rappresentano la seconda causa di morte negli anziani dopo le patologie cardio-vascolari.
Come spesso avviene in geriatria, elemento determinante e discriminante nel trattamento e nella prognosi di tali patologie risulta essere la comorbilità.

Bisogni riabilitativi dei bisogni oncologici

L’approccio riabilitativo al paziente onco-geriatrico riveste ormai un ruolo sempre più importante, sia nell’ambito della gestione dei pazienti anziani fragili e nella fase post-diagnostica e curativa, che in quella della medicina palliativa. In questa fase il medico e la sua equipe passano dalla fase del guarire a quella del curare, stabilendo come obiettivo il raggiungimento della migliore qualità di vita per il paziente ed i suoi familiari.
Le necessità e le competenze di interesse riabilitativo nel paziente neoplastico (post-acuto) sono aumentate, accrescendo la sopravvivenza a tali patologie.

Queste ultime sono generalmente riconducibili a:
– sindrome ipocinetica (sindrome da allettamento)
– dolore
– piaghe da decubito
– disfagia
– afasie ed altri disturbi del linguaggio
– metastasi (specie quelle ossee)
– vizi posturali ed anchilosi articolari
– contratture muscolari, retrazioni muscolo-tendinee, ipotrofia ed ipostenia muscolare
– linfedemi ed edemi in generale
– danni iatrogeni (chemio e radioterapia)
– danni neurologici centrali e periferici (vascolari e non)
– disturbi respiratori
– deterioramento cognitivo
– presenza di cicatrici retraenti
– utilizzo di ortesi ed ausili
– fratture (patologiche e non)
Il progetto riabilitativo rivolto ai pazienti oncologici geriatrici si pone fin dall’inizio (Hartmann E. e Coll.) nell’ambito di una strategia che può essere così riassunta:
– recupero e ottimizzazione della capacità funzionali residue (“qualità della vita”)
– prevenzione e correzione delle complicanze della neoplasia (e talvolta dei suoi trattamenti)
– risparmio delle risorse
In pratica, gli strumenti riabilitativi sono riconducibili a:
– riattivazione (kinesiterapia, tecniche di mobilizzazione, tecniche di rinforzo muscolare, assistenza nella deambulazione ecc.)
– riabilitazione neuromotoria
– massoterapia (a funzione trofica, decontratturante ed antalgica)
– linfodrenaggio
– terapia fisica (soprattutto TENS e correnti antalgiche essendo controindicati gli ultrasuoni e la termoterapia endogena)
– terapia fisica per le lesioni da decubito (laserterapia He-Ne ed omeostasi elettrostatica nei casi non controindicati)
– igiene posturale
– utilizzo di ortesi ed ausili
– ginnastica respiratoria
– terapia occupazionale
– logopedia
– counseling psicologico
Sulla base dell’esperienza, la prognosi riabilitativa è legata a vari fattori, fra i quali:
– sede ed entità del tumore primitivo
– presenza di metastasi
– entità del deficit funzionale
– entità del dolore
– età
– grado dell’eventuale deterioramento cognitivo
– condizioni generali del paziente
– comorbilità
– livello di autonomia
– motivazione del paziente (al trattamento e quindi alla “guarigione”)
– condizioni psicologiche e (non ultimo)
– supporto familiare

E’ in un momento così delicato, dove le condizioni cliniche del paziente sono così mutevoli da determinare repentini cambiamenti del quadro clinico, che assume fondamentale importanza il contatto tra lo staff tecnico e quello medico-assistenziale. Questo razionale approccio riabilitativo risulta, però, modestamente diffuso poiché i centri di riabilitazione non sempre accolgono tali pazienti (se non nei casi di risoluzione o di apparente quiescenza della malattia oncologica di base) e dall’altro, i reparti di medicina interna non sempre sono organizzati per realizzare tale Servizio.
Già nel Dicembre 2016 la rete oncologica del Piemonte-Valle d’Aosta aveva definito un documento di consenso all’indicazione al trattamento riabilitativo del paziente oncologico anziano, previa valutazione geriatrica.
Il quesito di partenza di tale documento, era: nei pazienti oncologici anziani il trattamento riabilitativo rispetto all’assenza di trattamento, programmato dopo attenta valutazione multidimensionale del paziente, presenta dei vantaggi?
La risposta definita:“….si può constatare che nei pazienti sottoposti a trattamento si evidenzia un miglioramento dell’aspetto funzionale in pazienti con astenia, una migliore risposta alle cure previste, un contenimento della disabilità fisica con una diminuzione dell’onere sociale ed economico ed un miglioramento della qualità di vita”.
Lo stesso Documento segnala, in seguito, come, riguardo a tale argomento, non siano state individuate Linee Guida, sia per la difficoltà di rendere omogenei studi clinici finalizzati all’individuazione di appropriate evidenze scientifiche che per il probabile scarso interesse nei confronti di tale trattamento, data la criticità dei pazienti.
Queste le conclusioni del documento “è utile riabilitare il paziente oncologico anche se anziano?”: “dalla letteratura si evidenzia … che i pazienti oncologici non devono essere esclusi dalla riabilitazione solo perché pazienti geriatrici, in quanto anche loro possono trarne beneficio come i pazienti che non soffrono di una malattia oncologica. Il trattamento riabilitativo deve essere programmato dopo attenta valutazione multidimensionale del paziente secondo l’assessment geriatrico che permette di modulare meglio i trattamenti e di identificare gli esiti da raggiungere. Gli esiti attesi non sono sempre da intendersi in termini di ripresa dell’autonomia, ….. ma finalizzati al mantenimento della migliore qualità di vita possibile…..”

Utilizzo della riattivazione all’interno di una medicina lungo degenza

Di fronte all’incremento sia della popolazione anziana sia di tali patologie oncologiche nonché, in generale, anche della comorbilità nei soggetti anziani oncologici, risulta fondamentale la definizione di idonei programmi terapeutici comprensivi anche di riattivazione/riabilitazione rivolti a tali pazienti nella fase post-acuta (ma anche in quella pre-terminale), che siano mirati non solo alla patologia di base ma anche alla “cura del soggetto anziano nella sua globalità, considerando gli aspetti fisici, psichici e puntando al miglioramento del suo livello di autonomia”.
Nella nostra esperienza professionale, nel reparto abbiamo utilizzato il termine riattivazione proprio per definire il tipo di servizi effettuato che mira a far rientrare, all’interno dell’intervento e della cultura “geriatrica”, alla riattivazione intesa come “insieme di terapie volte al recupero motorio, della deambulazione ed in generale dell’autonomia fisica relativa all’esecuzione degli atti di vita quotidiana, perdute a seguito delle patologie mediche invalidanti che hanno giustificato il ricovero e la degenza dei singoli pazienti”.
L’approccio al paziente oncologico presenta caratteristiche peculiari, richiedendo all’operatore del trattamento una particolare sensibilità e formazione nell’ambito della comunicazione con il paziente, che gli permetta di motivare adeguatamente il paziente, spingendolo al raggiungimento di pochi ma progressivi e significativi obiettivi. Nel corso del trattamento l’operatore diviene, infatti, un’ importantissima figura per le aspettative che in lui vengono riposte, dovendo prendersi cura di pazienti in cui la depressione, il senso di impotenza e di dipendenza, la perdita di autostima, la paura del dolore, la dubbia consapevolezza circa diagnosi e prognosi, il senso di frustrazione per i cambiamenti del proprio aspetto e la sfiducia nei trattamenti praticati o da praticare raggiungono elevati livelli.

Iniziali osservazioni personali

Da un personale database di 5.000 pazienti, corrispondenti agli ultimi 5.000 pazienti ricoverati presso il reparto di medicina lungo degenza della Casa di Cura “Villa Iris”, abbiamo inizialmente individuato i pazienti oncologici ricoverati. Il loro trasferimento in questo reparto era stato determinato da:

– fase post-chirurgica di prosecuzione cure, valutazioni cliniche e recupero condizioni psico-fisiche e dell’autonomia
– osservazione e cure mediche post-chemioterapia e/o nella fase intercorrente tra singoli cicli
– periodo di degenza sanitaria per complessità clinica
– fase di recupero funzionale in qualunque fase della malattia
– avvio o prosecuzione di approccio palliativo
– altro

I dati indicano come circa il 25% (1 su 4) dei pazienti afferenti al nostro reparto di post-acuzie sia affetto, in prima diagnosi, da una neoplasia, generalmente in fase avanzata.
I pazienti oncologici risultano essere, nei confronti della rimanente popolazione di pazienti ricoverati, significativamente più giovani, prevalentemente di sesso maschile, più comorbidi, meno decubitati, più autonomi e meno a rischio di lesioni da pressione, necessitando, però, una degenza più lunga e presentando maggiori bisogni infermieristici, medici ed assistenziali.

Tabella n° 1: Caratteristiche dei pazienti afferenti al reparto (5.000 Pazienti raccolti casualmente)

Riserviamo a un successivo contributo l’analisi delle caratteristiche cliniche e di autonomia dei Pazienti Oncologici trattati, dei loro trattamenti e gli outcomes raggiunti.