Rivista del mese

 

Dott. Carmelo Giuffrida
Dottore in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate. Docente incaricato all’insegnamento di “Attività Fisica Adattata” presso il Master Universitario di I° Livello in “Posturologia Clinica e Scienze dell’Esercizio Fisico” – Università degli Studi di Catania

 

 

 


Sintesi

Percepire e riconoscere la posizione del proprio corpo nello spazio implica meccanismi fisiologici neurali che coinvolgono sia informazioni con componenti coscienti che inconsce.

L’equilibrio può essere migliorato con specifico training somministrato in ambiente altamente specializzato!


Abstract

La propriocezione è la capacità di comprendere (percepire) e distinguere (riconoscimento) la posizione del proprio corpo nello spazio.

La funzione motoria documenta che l’uomo è un essere vivente, specie attiva in grado di pensare, progettare e compiere il movimento come esito di una integrazione funzionale complessa che viene resa da un insieme di comparti neuro-anatomici come le aree corticali motorie, i gangli della base, il cervelletto.

Poiché diversi organi sono deputati al controllo dell’equilibrio il sistema globale che ne consente la funzionalità si definisce “sistema integrato”.

I fattori che condizionano l’equilibrio umano riguardano il campo fisico, biologico e psicologico.

Conseguentemente ad un gesto motorio, gli aggiustamenti posturali possono avvenire tanto in
condizioni statiche (aspetti tonici) quanto in condizioni dinamiche (aspetti fasici). Essi debbono essere indagati sia in merito alle interferenze sensoriali (aspetti neuro-fisiologici), alle disorganizzazioni statiche e delle catene cinetiche muscolari, in rapporto agli svincoli artro-cinematici e alle coartazioni, senza trascurare gli aspetti psico-sociali ed emozionali.

Le metodologie di sviluppo implicano sia esercizi eseguiti in forma statica che dinamica in grado di favorire la padronanza e il controllo del corpo nell’esecuzione dei gesti motori, della forza muscolare, della velocità, delle capacità coordinative, ecc…


L’eminente Biologo, il Naturalista inglese Charles Darwin, nella sua opera cardine della storia scientifica,L’origine delle specie”, affermava che “Gli organismi viventi sono in equilibrio con il loro ambiente. Siccome l’ambiente cambia, debbono cambiare anch’essi, altrimenti sono condannati a scomparire”!

Sir Charles Scott Sherrington, nel 1906, invece, coniò il termine “propriocezione”: poneva le basi della moderna Neuro-Fisiologia. Il termine è formato dalle locuzioni “receptus” (atto del ricevere) e “propius” (da sé stesso), per definire il senso di percezione della posizione del corpo.

Propriocezione e Postura

 La propriocezione è la capacità di comprendere (percepire) e distinguere (riconoscimento) la posizione del proprio corpo nello spazio.

Anche senza il rapporto della vista, la percezione dello stato di contrazione mio-fasciale assume importanza basilare per l’essere umano in seno all’articolato meccanismo inerente al controllo dell’atto motorio.

Comprendendo i meccanismi fisiologici neurali, il concetto essenziale di propriocezione, nel corso del tempo, si è sviluppato e modificato.

La maggior parte delle informazioni propriocettive, essendo demandate al controllo dell’elaborazione del progetto motorio e alla sua esecuzione non raggiungono mai il livello di coscienza.

Tendenzialmente, si distinguono:

  • una componente cosciente della propriocezione: le informazioni provenienti dalla propriocezione cosciente vengono trasmesse attraverso la colonna dorsale e spino-cervicale per facilitare le attività motorie più articolate e complesse.

Clinicamente, persone che incespicano facilmente, nonostante presentino una deambulazione e una postura normale, possono mostrare una lesione al sistema della propriocezione cosciente.

  • una componente incosciente della propriocezione:la propriocezione assume unafunzione di rilevanza nellaconservazione della postura eretta, nella stazione seduta e nella coordinazione delle attività motorie più semplici.

Sul piano clinico, le alterazioni della propriocezione incosciente determinano deficit posturali o i sintomi dell’atassia.

La propriocezione è basata su due varietà differenti di sensazione:

  • la cinestesia o movimento articolare: il riconoscimento cosciente dei movimenti corporei;
  • la sensazione articolare: l’individuazione cosciente dell’orientamento e della posizione delle differenti parti del corpo.

 

Equilibrio e propriocezione

La funzione motoria documenta che l’uomo è un essere vivente, specie attiva in grado di pensare, progettare e compiere il movimento come esito di una integrazione funzionale complessa che viene resa da un insieme di comparti neuro-anatomici come le aree corticali motorie, i gangli della base, il cervelletto.

L’allineamento evolutivo e adattativo tra scatola cranica e i segmenti corporei per la relazione spaziale in risposta all’ambiente circostante coincide con la postura.

Una insufficienza del sistema vestibolare, particolarmente quando si manifesta una sensibilità asimmetrica dei canali semicircolari, delle disfunzioni della regolare attività visiva o dei disturbi del riflesso vestibolo-oculare, del nistagmo indotto dal vestibolo, determina forti relazioni con le inefficienze dell’equilibrio.

Una valutazione dell’otolito sensibile alla gravità induce a porre in correlazione l’asimmetria vestibolare con la scoliosi idiopatica. E, inconfutabilmente, disturbi propriocettivi trovano correlazioni a scoliosi importanti.

Il controllo posturale e la coordinazione dinamica muscolare avvengono:

– per effetto dell’integrazione centrale delle afferenze sensoriali, labirintiche, somatiche e visive con le afferenze cerebellari;

– per mezzo delle vie piramidali ed extra-piramidali;

– attraverso un forte legame tra la propriocettività e l’equilibrio: prolungate immobilizzazioni articolari, stati infiammatori a carico delle strutture capsulo-legamentose, atteggiamenti e vizi posturali possono alterare la funzionalità recettoriale, generando notevoli alterazioni dei riflessi posturali e dell’“instabilità funzionale”.

Il sistema propriocettivo ha il compito di ricevere, tramite i meccanocettori e specifici recettori articolari, informazioni che, trasmesse tramite le fibre nervose e integrate mediante il midollo spinale e la corteccia cerebrale, afferiscono dalle aree periferiche. Il ruolo svolto è quello di coordinare i movimenti, garantire una precisa percezione spaziale, fornire informazioni sia a livello cosciente (posizione e movimento in atto) che a livello inconscio, in relazione allo stimolo dei circuiti riflessi spinali (sensazione cinestesica) nella consapevolezza dei rapporti istituiti tra i vari segmenti a riposo (sensazione posturale).

L’equilibrio è una qualità fisica complessa di tipo percettivo-motorio che implica diversi sistemi interconnessi che ricevono stimoli dalla periferia e li trasmettono al centro:

– raccolta ed elaborazione (cervello),

– integrazione,

– modulazione (cervelletto),

– ri-trasmissione (sistema extra-piramidale) agli organi periferici per il controllo della postura indispensabile per ogni movimento.

Gli stimoli percepiti dai recettori periferici sono di ordine:

– visivo;

– labirintico;

– somato-sensoriale (importanza particolare dei propriocettori mio-fasciali e articolari).

equilibrioL’essere umano, negli ultimi milioni di anni ha affinato la capacità di lettura dell’ambiente confrontandone lo stato dei dati afferenti determinati dal movimento anche nel cervello viscerale o enterico, recepito per mezzo della branca somatica del Sistema Nervoso Periferico e, successivamente, elaborato nello strato limbico del cervello, vero e proprio punto di approdo delle emozioni e degli stimoli ambientati che, correlandosi alle strategie viscerali e mio-fasciali, restituisce il movimento[1].

Il “regolatore” delle afferenze ambientali è collocato nella parte dorsale del tronco encefalico[2]: il nervo vago.

È a questo nervo cranico che viene affidata:

– la regolazione cardio-polmonare (attivazione-inibizione, associazione-dissociazione, modulazione del battito cardiaco e dell’atto respiratorio),

– il set-up del tono motorio automatico e la regolazione dei movimenti fasici indispensabili alla verticalizzazione spaziale (definita impropriamente “PROPRIOCEZIONE”),

– la sincinesia pendolare e le compensazioni oscillatorie che caratterizzano il processo della locomozione.

Il programma motorio di un’azione si formula nei centri corticali superiori con una gerarchia Top-Down sovrastando con la “volontà” il sistema soccombente Bottom-Up Cinestesico e influenzando l’assetto superiore cortico-centrale. In tali sistemi si interpretano e si attribuiscono significati, si interferisce attraverso il processo della programmazione del gesto motorio relativo all’azione da compieree, di conseguenza, alla sua esecuzione.

Per mezzo della neocorteccia, il processo predittivo, insieme alla memoria procedurale ed emotiva, consente di velocizzare scelte decisive ed esecutive dell’atto motorio in termini di orientamento, direzionalità e prestativitàattentiva derivante dal talamo e, quindi, dal Sistema Nervoso Centrale.

L’auspicabile sincronia dei sistemi può essere ricercata tramite esercizi pratici e regolatori del Sistema Nervoso Volontario che connettono l’equilibrio corporeo alle capacità attentive somministrate tramite attività distraenti. Queste possono essere somministrate su superficie instabili mentre si coordina il movimento anti-gravitario al controllo del tetra-ritmo respiratorio (unica funzione influenzabile dalla volontà) in cui coscienza e inconscio si incontrano. Nella pratica quotidiana possono essere regolati, ottimizzati fisiologicamente e misurati bio-chimicamente e bio-meccanicamente.

Attraverso stimoli ippocampici che forniscono una memoria del lavoro, il metodo operativo di somministrazione degli esercizi, viene definito da un “principio di simulazione” e da un “principio di interferenza” che, insieme, consentono di riorganizzare e di fornire un’armonica sincronizzazione del sistema autonomico con quello somatico attivando un “cortex re-play” capace di codificare i nuovi pattern (motori, comportamentali, cognitivi, autoregolativi e di autocontrollo, educativi, di problem solving, …)appresi intellettivamente.

Organi dell’equilibrio

Poiché diversi organi sono deputati al controllo dell’equilibrio il sistema globale che ne consente la funzionalità si definisce “sistema integrato”.

Distinguiamo:

  • le stazioni di rilevamento (recettori periferici);
  • il sistema di entrata (le vie di trasmissione che portano gli stimoli captati dalla periferia) o vie afferenti;
  • l’unità di elaborazione, localizzata nei nuclei vestibolari e nella sostanza reticolare;
  • l’unità di modulazione (cervelletto);
  • il sistema di uscita (trasmettel’esito dell’elaborazione e della modulazione, avvenute nel cervelletto e nel sistema extra-piramidale, alla corteccia cerebrale e ai muscoli oculo-motori e scheletrici).

In particolare:

  • la corteccia cerebrale interviene nel livello cognitivo della sensibilità spaziale e permette la cinestesia, seleziona il livello delle risposte motorie in base a precedenti esperienze;
  • il sistema extra piramidale controlla ed organizza il movimento, i riflessi posturali e gli automatismi, per garantire la corretta esecuzione;
  • il cervelletto modula le risposte effettrici provenienti dai vari recettori, sorveglia il giusto livello di contrazione dei muscoli agonisti e antagonisti rendendo sinergico l’atto motorio, controlla la precisione dei movimenti, corregge gli squilibri se l’input periferico è inadeguato o abnorme.

 Le afferenze sono di differente tipo:

  • sensitive (organizzano la sensibilità spaziale);
  • vestibolari (controllano la posizione nello spazio dei vari segmenti somatici);
  • labirintiche (stabilizzano la direzione dello sguardo durante i movimenti della testa);
  • propriocettive muscolo-tendinee e articolari (concorrono al mantenimento del tono muscolare tramite i riflessi mio-tattici da stiramento e inducono i riflessi posturali);
  • visive (consentono il controllo diretto dell’ambiente circostante e guidano la precisione dei movimenti).

 

Tipologie di equilibrio

Distinguiamo 5 diverse tipologie di equilibrio:

  1. equilibrio riflesso: consente il mantenimento della postura;
  2. equilibrio autonomo: coinvolto in tutte le attività quotidiane;
  3. equilibrio volontario: si avvia in caso di esecuzione di un gesto motorio complesso;
  4. equilibrio statico: permette di mantenere il corpo immobile senza creare spostamento;
  1. equilibrio dinamico: permette di ripristinare l’equilibrio in caso di crisi innescando forze in opposizione alla gravità.

 

Le 4 leggi dell’equilibrio

  • – legge della totalità: una modificazione che interessa uno dei sistemi produce un’alterazione dell’intero sistema integrato;
  • legge dell’equi-finalità: in un sistema circolare con differenti interconnessioni, un identico risultato può esser ottenuto utilizzando informazioni provenienti da recettori differenti (visive, vestibolari, propriocettive o somato-estesiche) e con modalità diverse;
  • legge della retroazione:fondata sul fenomeno del feed-back – il centro dev’essere sempre informato attraverso una rete di informazioni provenienti dagli effettori somatici per poter verificare l’efficienza della finalizzazione degli stimoli inviati (risposta adeguata) e modificare adeguatamente le insufficienze alfine di ottenere il massimo risultato motorio.
  • – legge di calibrazione:
  • regola l’adeguatezza della risposta alla situazione effettiva del corpo nello spazio;
  • è legata ai limiti della stabilità del sistema;
  • il grado di stabilità è strettamente individuale.

 

equilibrioCaratteristiche del sistema dell’equilibrio

Il sistema dell’equilibrio ha 2essenziali peculiarità:

  • Ridondanza: un sistema si definisce ridondante quando riceve stimoli ed informazione da più parti ed è in grado di fornire la medesima risposta attraverso vie e modalità differenti;

 

  • Preferenzialità: in un sistema dotato di diversi canali, l’individuo può scegliere di utilizzare l’informazione proveniente da una via anziché un’altra ottenendo il medesimo risultato.

I giovanissimi utilizzano e sfruttano una bassa preferenzialità e una elevata ridondanza.

Gli anziani possiedono un’alta preferenzialità e una ridondanza ridotta.

In età adulta si sfruttano entrambe le possibilità con la medesima efficienza.

 

Rapporti tra base d’appoggio e baricentro

Questi 2 parametri (poligono di appoggio e baricentro somatico) consentono di definire 4 tipi di equilibrio per quanto riguarda la stabilità:

  1. Stabile, se il baricentro cade dentro la base d’appoggio: anche se il corpo è spostato tende a tornare in equilibrio spontaneamente;
  2. Instabile, se il baricentro cade fuori del perimetro della base d’appoggio: il corpo spostato tende a perdere l’equilibrio;
  3. Indifferente, se il baricentro coincide col centro della base: il corpo rimane sempre in equilibrio;
  4. In volo o in caduta: se il baricentro non ha alcun contatto con la base d’appoggio.

L’equilibrio è tanto più stabile se:

  • il baricentro è prossimo alla base d’appoggio;
  • la base d’appoggio è larga ed estesa;
  • la parte del corpo più pesante è più bassa.

La posizione stabile eretta dell’essere umano è garantita dall’equilibrio statico che si realizza per effetto del tono anti-gravitario conferito da forze muscolari. Questeforze consentono di compensare gli spostamenti del centro di gravità somatico e di recuperare la statica eretta nel caso di una sua alterazione.

 Qualità condizionanti

I fattori che condizionano l’equilibrio umano riguardano il campo fisico, biologico e psicologico.

Sono indispensabili:

  • morfologia;
  • costituzione dell’individuo;
  • integrità anatomico-funzionali degli organi;
  • qualità neurosensoriali;
  • qualità psichiche;
  • capacità di giudizio, scelta di tempo;
  • sicurezza e precisione motoria.

Qualità fisiche:

  • Velocità;
  • Forza;
  • Abilità;
  • Coordinazione neuro-muscolare (oculo-podalica e oculo-manuale);
  • Prontezza di risposta motoria.

 

equilibrioValutazione dei sistemi

Numerosi sono i tests per esplorare i sistemi dell’equilibrio:

  • Test della marcia di Joseph Babinsky-Pierre Weil, che esplora le asimmetrie vestibolari, le atassie e i disturbi dell’andatura;
  • Test di deviazione e indicazione, che indica la coordinazione neuro-motoria;
  • Test di Fukuda o del calpestio;
  • Test di Erich, basato sulla deambulazione su un asse rialzato dal terreno lungo 250 cm. e largo da 2 a 8 cm. che deve essere percorsa senza cadere, con passi brevi e rapidi.

Gli atleti evoluti lo effettuano a braccia incrociate sul petto e, pure, ad occhi chiusi.

Figura 5 – Esecuzione del Test di Fukuda o del calpestio – Foto di repertorio Studio Prof. Dott. Carmelo Giuffrida Catania – 2021

 

Il Training nella sessione dedicata all’equilibrio nel soggetto con disfunzioni posturali

Sebbene l’equilibrio sia una qualità complessa che implica l’intervento di parecchi organi ed apparati, è suscettibile di miglioramento su stimolazione che solleciti le qualità correlative.

Per consentire il movimento di altre regioni del corpo, la capacità di stabilizzare i vari distretti somatici garantisce l’espletamento del movimento finalizzato in equilibrio dinamico.

Il controllo posturale dinamico è fondamentale per effettuare un qualsiasi atto motorio
volontario che abbia un’intensità e una complessità, anche minima.

Un qualsiasi gesto necessita di movimenti anticipatori integrati tra loro ed essenziali per controbilanciare gli effetti dell’atto motorio stesso sulla postura e sul buon esito al fine di prevenire una possibile perdita dell’equilibrio.

Conseguentemente ad un gesto motorio, gli aggiustamenti posturali possono avvenire tanto in
condizioni statiche (aspetti tonici) quanto in condizioni dinamiche (aspetti fasici). Essi debbono essere indagati sia in merito alle interferenze sensoriali (aspetti neuro-fisiologici), alle disorganizzazioni statiche e delle catene cinetiche muscolari, in rapporto agli svincoli artro-cinematici e alle coartazioni, senza trascurare gli aspetti psico-sociali ed emozionali.

Le metodologie di sviluppo implicanosia esercizi eseguiti in forma statica che dinamica in grado di favorire la padronanza e il controllo del corpo nell’esecuzione dei gesti motori, della forza muscolare, della velocità, delle capacità coordinative, ecc…

Alla preparazione generale di base segue quella specifica:

  • Esercizi in volo;
  • Esercizi sul bacino;
  • Esercizi a corpo rovesciato;
  • Esercizi sugli arti inferiori;
  • Esercizi su piani instabili e su pedane elastiche con progressivo aumento del grado di difficoltà e riduzione della base d’appoggio e/o della stabilità.

 

L’educazione motoria dell’equilibrio deve ampliare gli schemi motori del soggetto, creare automatismi ed evitare atteggiamenti compensatori dannosi e difficilmente correggibili.

Durante il movimento, l’equilibrio viene garantito dall’integrazione indivisibile tra il gesto motorio e l’aggiustamento posturale a feed-back e a feed-forward col compito di mantenere il centro di massa corporea all’interno della superficie d’appoggio. Il sistema tonico posturale, con un complesso gioco-fasico, facilita e inibisce reazioni energo-positive ed energo-negative attraverso le fibre slow/rosse, toniche e tonico-fasiche che, dipendenti dal sistema extra-piramidale e, perciò globalmente involontarie, rappresentano l’elemento motore dell’intero sistema posturale.

Qualsiasi programma rieducativo funzionale deve prevedere una idonea somministrazione di stimoli per affinare la coordinazione anche ad alta velocità, il recupero delle funzioni propriocettive e neuro-muscolare.

Gli aggiustamenti posturali, sia anticipatori o a feed-forward che compensatori o a feed-back, debbono agire su diverse funzioni comportamentali:

  1. – sostenere testa e corpo contro le forze esterne e, essenzialmente, contro la forza di gravità;
  2. – mantenere il centro di massa corporea allineato ed equilibrato all’interno della base di appoggio;
  3. – stabilizzare i distretti somatici che supportano altre parti del corpo in movimento.

 

Figura 6 – Il controllo della postura tramite componenti a feed-forward e feed-back – da Carmelo Giuffrida in “Posturologia”- Cavinato Editore International – 2021

Gli aggiustamenti della postura a conseguenza di un atto motorio sono il risultato di informazioni oriunde da diversi tipi di recettori sensoriali che consentono al sistema motorio di partorire:

risposte anticipatorie (perturbazione attesa):

  • elaborazioni a feed-forward:meccanismi che generano risposte pre-programmate, in grado di contribuire al mantenimento della stabilità e, modificati dall’esperienza, aumentano l’efficacia con l’esercizio[3];

Il comando centrale relativo a un movimento volontario si associa con un comando simultaneo a feed-forward il quale anticipa una perturbazione posturale attesa.

risposte compensatorie automatiche (perturbazione inattesa):

 

  • elaborazioni a feed-back:meccanismi estremamente rapidi, dotati di intensità adeguata al raggiungimento dello scopo, dotati di un’organizzazione spazio-temporale relativamente stereotipata e perfezionati dall’esercizio[4] e dall’apprendimento[5].

Aggiustamenti relativamente semplici e rapidi – vedi riflesso da stiramento del bicipite – risultato di complesse reazioni motorie che sono state apprese ed eseguite come unica risposta possibile.

Tali risposte sono rapportate all’ordine temporale di successione, ai centri nervosi che li governano e ai recettori che li inducono.

Gli elementi di base del controllo posturale sebbene siano innati possono essere considerevolmente modificati con l’apprendimento.

Utilizzando tecniche che sfruttano il condizionamento di Pavlov si può ottenere un ottimo apprendimento di risposte anticipatorie a feed-forward.

Il fenomeno sinergico della postura si manifesta per effetto dell’integrazione delle vie riflesse, sottocorticali o corticali tra le afferenze visive, oto-vestibolo-occlusali, propriocettive (artro-muscolo-tendineo-legamentoso-fasciali), esterocettive (cutanee) e endocettive (sistema viscerale), e delle efferenze motorie che si realizzano per mezzo dei motoneuroni di moto di tipo α, consentendo lo strategico adattamento dell’equilibrio somatico, statico e dinamico, più utile alle necessità ambientali del momento.

I diversi sistemi recettoriali hanno correlazioni molto strette tra loro al punto d’influenzarsi reciprocamente.

I soggetti con lesioni cerebellari non sono in grado di adattare il controllo della postura alle variazioni delle condizioni ambientali. Il cervelletto svolge un ruolo determinante per la funzionalità dell’apprendimento motorio di questa tipologia.

La capacità di adattamento alle condizioni ambientali ha luogo tramite un flusso di informazioni posturali che procede dal basso verso l’alto. Invece, al contrario, il controllo delle relazioni spaziali fra il capo e il tronco, generato dal sistema vestibolo-cervicale, avviene grazie a un flusso di informazioni che procedono dall’alto verso il basso.

Se si ruota in una direzione per circa 60 secondi e poi si desidera stare in piedi, piegando improvvisamente la testa rispetto al tronco si cade per terra. Ciò in quanto vengono evocati riflessi posturali vestibolo-spinali piuttosto importanti per effetto di una errata risposta evocata incongruamente alla contestuale normale stimolazione delle afferenze cervicali (inclinazione del capo).

Di norma, si può ruotare bruscamente la testa rispetto al tronco senza alcun disturbo dell’equilibrio poiché i riflessi vestibolo-spinali vengono esattamente controbilanciati dalle informazioni afferenti provenienti dal collo.

Se, rispetto allo spazio circostante, il tronco si muove, il ruolo delle due vie che proiettano al midollo spinale diventa diverso.


 

Bibliografia

Carmelo Giuffrida – “POSTUROLOGIA – Dalla valutazione funzionale della postura al trattamento con la ginnastica posturale secondo le Scienze dell’esercizio fisico” – Cavinato Editore International 2021

Carmelo Giuffrida – “SCOLIOSI e NUOTO: PRO e CONTRO – Considerazioni Tecniche e Riflessioni Scientifiche” – Cavinato Editore International – 2020

Carmelo Giuffrida – “LA SCOLIOSI – Un paramorfismo tridimensionale e multifattoriale della colonna vertebrale: dalle osservazioni e valutazioni, alla ginnastica correttiva”– Cavinato Editore International – 2020

Sébastien Viel, Marianne Vaugoyeau, Christine Assaiante – Postural adaptation of the spatialreference frames to microgravity: back to the egocentricreference frame” https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20422038/

 

  1. S. Pollock, B. R. Durward, P. J. Rowe, J. P. Paul – “Whatis balance”?https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10945424/

[1] Cervello del mammifero.

[2] Il tronco encefalico è la sede elettiva del Sistema Nervoso Autonomo: è in questo luogo che le informazioni utili alla sopravvivenza assumono responsabilità sub-cosciente nei confronti di tutte le attività automatiche per garantire il mantenimento costante dell’energia metabolica disponibile al corpo umano, misurabili grazie ai domini derivati dal sistema HRV (Heart Rate Variability – variabilità dellafrequenza cardiaca)in termini di frequenza e di tempi, del sistema pressorio derivato da rilievi con capnografia (la misurazione non invasiva della concentrazione della pressione parziale dell’anidride carbonica, CO2, espirata).

[3]Responsabile dei meccanismi anticipatori a feed-forward, evocati principalmente dai recettori visivi, è l’area motrice supplementare della corteccia cerebrale.

 

[4]Le risposte compensatorie automatiche a feed-backsono gestite dalla corteccia cerebellare attraverso il sistema tetto-spinaleper la coordinazione del capo e degli occhi. Di conseguenza, per il mantenimento della cosiddetta postura visuo-spaziale, il sistema vestibolo-spinale mantiene il capo in posizione verticale rispetto alla forza di gravità. Il sistema reticolo-spinale ha il compito di coordinare la postura e il movimento integrando i segnalivestibolari, i segnali dei propriocettori muscolari e quelli provenienti da altre afferenze sensoriali, con i comandi discendenti dalla corteccia cerebrale.

 

[5]Il compito di governare l’apprendimento del gesto semiautomatico, memorizzando i parametri con i quali esso si svolge, è di competenza del circuito dell’oliva bulbare.

Rivista del mese

 

Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia Ospedale Maggiore, Bologna

 

 

 


Abstract

Fracture of the clavicle, a frequent occurrence in childhood, statistically represents about 12% of all fractures. In shoulder trauma, the clavicle alone accounts for at least two thirds of injuries.
When it comes to managing these fractures, specialists have always been divided between restorative surgery and conservative treatment.

Surgery leads to anatomica! alignment, certainly has greater risks, but nonetheless the conservative treatment which can lead to a flawed healing, with shortening frag- ments, unsightly imperfections and inappropriate shoulder postures.

La frattura della clavicola, evento frequente nell’età infantile, statisticamente rap- presenta circa il 12% di tutte le fratture. Nella traumatologia della spalla, la sola clavicola rappresenta almeno i due terzi delle lesioni.
Nell’ambito della gestione di queste fratture, gli specialisti si sono sempre divisi fra la chirurgia riparativa e il trattamento conservativo.

L’intervento chirurgico porta ad un allineamento anatomico, ha sicuramente rischi maggiori, ma non di meno il trattamento conservativo che può determinare una guarigione viziata, con frammenti in accorciamento, sgradevoli inestetismi e atteg- giamenti della spalla non adeguati.


Frattura della clavicola: trattamento chirurgico o incruento?

La frattura della clavicola, evento frequente nell’età infantile, statisticamente rappresenta circa il 12% di tutte le fratture. Nella traumatologia della spalla, la sola clavicola rappresenta almeno i due terzi delle lesioni.

Essa è sempre determinata da un trauma ad azione indiretta (molto rara) o diretta (frequente): con trauma sulla mano a spalla estesa e abdotta oppure caduta sul gomito con trauma riflesso. Dall’età di 45 anni in poi la frequenza di tale frattura diminuisce sensibilmente.

Come si presenta clinicamente?

Nell’infanzia (35% della totalità di fratture) si presenta sempre con dolore e impotenza funzionale, ma la lesione va attenzionata con scrupolo in quanto, ad occhio meno esperto, potrebbe confondersi con la pronazione dolorosa. Si può presentare con l’aumento della curvatura della scapola, altre volte si presenta nella tipologia «a legno verde».

Nell’adulto, solitamente, la frattura è completa quando vi sono spostamento dei frammenti e l’atteggiamento tipico della spalla è di apparire abbassata e traslata in avanti. La clavicola mantiene un’ angolazione a vertice superiore, con pelle tesa. Vi è tumefazione costante, con successivo sanguinamento che riempie la fossa sovra-claveare e spesso la regione pettorale superiore.(fig.1)

Esame obbiettivo:

Alla palpazione si evoca dolore, ma la motilità preternaturale porta subito a far diagnosi di frattura. Il dolore è tale che obbliga il paziente a mantenere il braccio immobile contro il tronco.

Quadro radiografico:

Nell’adulto spesso la rima è perpendicolare all’asse della clavicola o obliqua dall’alto verso il basso, con frammenti acuminati. Altre volte vi è la presenza di 3° frammento. Le fratture comminute sono la risultanza di un trauma diretto. (fig.2)

Fratture al 3° medio: è la zona della clavicola maggiormente vulnerabile (70% dei casi); è osso poco protetto perché coperto da sola pelle nella sua porzione anteriore ed è soggetto a maggior sollecitazione. E’ la sede di elezione nelle fratture dell’infanzia.

Fratture al 3° laterale: come frequenza (20% circa) sono seconde e solitamente oblique. Quando sono vicine all’articolazione acromion-claveare si possono definire del 4° distale o «frattura iuxta-articolare» come fu definita da Delbet.

Fratture al 3° mediale: sono rare (3-4%) e quasi sempre composte. Comprendono la piccola porzione compresa fra la sterno-clavearee e il punto di incrocio con la prima costa. Se la frattura avviene all’interno dell’inserzione dello SCM, il moncone può risalire.

Frattura esposta: trattamento in urgenza, quando possibile. È generalmente legata ad un politrauma.

 

Complicanze:

Lesioni pleuro-parenchimali: l’importante retrazione del frammento prossimale può provocare la perforazione della pleura o creare lesione all’apice del polmone (raro).

Lesioni vascolari: Rare, nonostante i rapporti stretti con arteria e vena succlavia. Il muscolo succlavio e il legamento costo-coracoideo formano, al di sotto della clavicola, un cuscinetto di protezione. I rischi maggiori si hanno se uno spostamento mediale del frammento laterale provoca una perforazione della parete o una lesione parziale, con conseguente formazione di aneurisma.

Lesioni nervose: non sono molto frequenti. Se accadono, è a causa del forte spostamento indietro di uno dei frammenti, che può ledere il plesso brachiale.  Vanno segnalati anche i rarissimi casi di compressione del plesso da esubero di callo osseo riparativo.

Trattamento

Alcuni chirurghi preferiscono operare per dare un miglior allineamento alla frattura, evitare accorciamenti con guarigioni esteticamente e funzionalmente inadeguate, ma con la negatività di dover effettuare un’anestesia e di avere una cicatrice in sececlaveare, Altri preferiscono non operare e provare con un trattamento incruento per poi accontentarsi di una guarigione che, anche se con monconi accavallati, è comunque solida e stabile.

In ogni caso ambedue le scelte possono dare sia grandi soddisfazioni che grandi delusioni.

Trattamento incruento: se elenchiamo tutte le tipologie di trattamento incruento che negli ultimi cinquant’anni sono stati attuati, superiamo abbondantemente le 100. (fig.3)

clavicola

clavicola

La riduzione di per sé non crea difficoltà. L’aspetto precario è l’immobilizzazione (o contenzione) della frattura che, con la grande motilità del frammento laterale, solidale con il cingolo scapolare, e la forza esercitata dallo sterno-cleido-mastoideo, ne determinano la mobilizzazione. (fig.3)

Le fratture di clavicola, anche con frammenti accavallati, tendono a guarire, con tempi lunghi, spesso con risultato finale buono in una ampia casistica. Ciò che determina disturbo, soprattutto nel sesso femminile, è l’inconveniente estetico della deformità dei monconi di frattura consolidati viziosamente.

Trattamento chirurgico: sicuramente determina un allineamento ideale, quando eseguito da mani esperte. Diventa necessario se la guarigione incruenta sfocia in pseudoartrosi o in “ritardi di consolidazione/scomposizione in corso d’opera”.

La chirurgia in queste fratture si può definire rara, ma nei pazienti con significativo accorciamento (per sovrapposizione dei monconi di frattura, deformità angolare, rischio  di deterioramento della cute per compressione dei monconi), diventa necessaria poiché troveranno immediato sollievo dalla ripresa della lunghezza anatomica, dal recupero dell’atteggiamento viziato di anteposizione della spalla e una più veloce ripresa al movimento. Una sintesi ben eseguita secondo le tecniche chirurgiche AO, crea una stabilità tale da permettere una precoce liberazione dai tutori reggi braccio.

Il successo della chirurgia deriva dalla elevata competenza del chirurgo e dall’uso dei più moderni device chirurgici, tutti in lega derivata dal titanio o in acciaio amagnetico.

Una osteosintesi con placche anatomiche con dei punti di presa (minimo tre) determina un’immediata stabilità della lesione e la possibilità di lasciare libero quanto prima il paziente da eventuali tutori.

 

Casi clinici.

 

  1. I) Figura 4

Anni 17, maschio, trauma da impatto durante partita di rugby: frattura al 3° medio di clavicola destra con focolaio angolato, ma senza reale scomposizione. Il trattamento fu incruento, posizionando un bendaggio a “otto” per 35 giorni,  tollerato molto bene. A 35 giorni dal trauma fu eseguito un controllo radiografico, che diede riscontro positivo: allineamento mantenuto, callo osseo valido, assenza di dolore, ripresa funzionale rapida.

clavicola

  1. II) Figura 5

Giovane sportivo, 20 anni, trauma spalla sinistra con frattura al 3° medio diafisario di clavicola e frattura comminuta con due frammenti trasversi a rischio compromissione apice polmonare.

Intervento chirurgico di riduzione della frattura e osteosintesi con placca VariAx2 in lega di titanio. Controllo radiologico post-operatorio e successivo controllo a trentacinque giorni. Il paziente ha portato solo un reggi braccio e ha iniziato la rieducazione funzionale dopo circa quindici giorni dall’intervento.

clavicola

III) Figura 6

Maschio di anni 47, trauma nel 2019. Fu trattato, presso altra sede, con bendaggio a “otto”. La frattura guarì scomposta in consolidazione viziata e pseudoartrosi ipertrofica. Alla mia osservazione si evidenziò un accorciamento della clavicola con anteposizione della spalla sinistra e continui dolori con impotenza funzionale.

Decisi di eseguire intervento chirurgico di callocalsia e pulizia della pseudoartrosi, osteosintesi con placca New Clip in lega di titanio. Nel post-operatorio il paziente fu dimesso con un reggi braccio e la prescrizione di un precoce trattamento di recupero funzionale. Il paziente, alla fine del trattamento presentò una completa guarigione e una restitutio ad integrum.

clavicola

  1. IV) figura 7

Paziente maschio di anni 53, infortunio sul lavoro; frattura al 3° medio-distale della clavicola destra. L’uso del bendaggio a “otto” non portò a risultati e si decise di optare per intervento chirurgico.

Si eseguì riduzione della frattura con ricomposizione anche dei piccoli frammenti per mezzo di vite inter-frammentaria e sintesi definitiva con placca AO.

Il decorso post-operatorio fu ottimale e fu eseguito protocollo rieducativo. La guarigione definitiva si ebbe a circa tre mesi. Nella figura 7 si può notare il controllo radiografico eseguito ad un anno dall’intervento e il controllo radiografico eseguito dopo due anni, prima di rimuovere la placca.

 

 

Riabilitazione

Dopo un intervento di osteosintesi di frattura di clavicola vanno limitate le attività dell’individuo. Un’ottima osteosintesi crea perfetta stabilità dei monconi di frattura, tant’è che non è necessario posizionare tutore con immobilizzazione completa, ma occorre assolutamente evitare, per un periodo che varia fra le quattro e le sei settimane, movimenti estremi, quali portare l’arto superiore al di sopra della testa.

Si mobilizza il braccio fino a 90° di abduzione/flessione e si prosegue con il pendolo di Codman che comprende un R.O.M. attivo del gomito, del polso e della mano per almeno 4-6 settimane. (fig.8)

clavicola

Conclusione

Le fratture della clavicola, a volte, vengono sottovalutate e trattate nell’immediato con presidi, quali bendaggi o tutori. Queste fratture, se non trattate adeguatamente, portano ad accorciamenti, a pseudoartrosi oppure a errate anteposizioni della spalla.

Bibliografia

1) Iupiter JB, LeffertRD.: Non union of the clavicle: associatedcomplications and surgical management. J. Bone Joint Surg. 1987;69°:753-760

2) Edward V. Graig: ClinicalOrthopaedics. Lippincott William & Co _ Philadelphia, USA, 2005

3) Charles N. Cornell: Fratture e pseudoartrosi di clavicola. Chap.16, Ortopedia Clinica- vol.1, Antonio Delfino Editore

Mullaji AB, Jupiter JB. Lowcontactcompressionplating of the clavicle. Injury1994;25:41-45

4) Anthony A. Romeo: Fratture della clavicola. -Spalla e gomito-: Tom R. Norris editore, 1997

Rivista del mese

Dott. Tiziano Gastaldi
Medico Chirurgo, Dottore di ricerca
Medico Chirurgo specialista
in Reumatologia, abilitato in Ortopedia e Traumatologia, già docente regionale Piemonte in MG, già inserito come medico sperimentatore, nel primo registro nazionale italiano dell’ASL 22 fase III e IV del farmaco. Arbedo (Ch.)

 

 

SINTESI

La medicina attuale, e la ricerca in campo biomedico in particolare, sono schiave di biochimica e del metodo statistico e sono fondate su assiomi postulati e convenzioni, che possono essere ridimensionati e ridotti ed è giunto il momento di risolvere il problema della crisi delle scienze.


ABSTRACT

Ancora oggi, nonostante l’utilizzo di sofisticatissimi mezzi di indagine, le diagnosi sbagliate in medicina rappresentano un grosso problema, problema che esiste anche per i farmaci che non sono in grado di eliminare la malattia, generando anche effetti collaterali o non previsti, nonostante siano usati, da una parte gli strumenti, e dall’altra i farmaci seguendo le indicazioni e le linee guida, in maniera corretta.

Considerando poi le medicine cosiddette “alternative”, che ottengono risultati, ma che la comunità scientifica internazionale occidentale non vuole accettare nella medicina ufficiale, perché prive di substrato scientifico, a cominciare dall’omeopatia, tutto questo porta a pensare che ci sia qualcosa che manca, o che non sia stato sufficientemente considerato e che ancora ci sfugge nel campo fisiopatologico.

Questa lacuna viene, dal mio gruppo, individuata nella mancanza della fisica quantistica in campo medico.

Applicare la visione biofisica anche alla virologia, ed al Sars.Cov2 in particolare, descrive un altro panorama utilizzabile sia terapeuticamente e preventivamente, ed è questo l’argomento a cui si stava dedicando il Professor Montagnier col suo gruppo, prima di morire, collaborando con fisici tra cui i più vicini a lui erano italiani, il Professor Vitiello e Del Giudice. A tal proposito ci fu una polemica verso il 2011 che coinvolse alcuni di loro a proposito della memoria dell’acqua: <<Vitiello (Università di Salerno): “Il lavoro di Montagnier è assai serio, e apre nuove prospettive per la scienza, lo critichi solo chi ne ha la competenza scientifica”.Del Giudice (Istituto Nazionale Fisica Nucleare): “Chi non conosce la fisica, provveda a impararla prima di criticare a vanvera”.Roberti di Sarsina (esperto Cons Sup di Sanità): “Le affermazioni di Remuzzi contro le medicine non convenzionali sono solo sommarie generalizzazioni”>>Autori: Accademia Italiana Osteopatia Tradizionale, Libriomeopatia 27.7.2011.


Una famosa frase del Professor Velio Bocci (1) è medicina tutto ciò che fa stare meglio il paziente

Ogni epoca vede ciò che gli strumenti dell’epoca possono permettersi di vedere (2).

Non cerchiamo cerco cose nuove, ma esploriamociò che è stato trovato, con nuovi strumenti e soprattutto con una nuova forma mentis fondata sul dubbio, e sulla certezza; dubbio relativo alla visione attuale della natura e delle leggi di natura, e certezza che tutto cambia e l’uomo deve inseguire questi cambiamenti cercando di prevederli piuttosto che cercare di bloccarli considerandoli nemici della propria individualità.

Questo il metodo utilizzato:

  1. Conoscere i meccanismi ed i funzionamenti di ciò su cui intendiamo intervenire o che dobbiamo giudicare,
  2. Conoscere i meccanismi ed i funzionamenti di ciò che vogliamo applicare o inserire nel ragionamento, non solo biochimici ma anche biofisici,
  3. Conoscere le interazioni interne ed esterne che possono intervenire (i vari condizionamenti possibili nel caso di narrazioni non completamente e scientificamente descritte, con postulati alla base, non dimostrati, ma semplicemente dati per certi in quanto, al momento, indimostrabili)
  4. Considerare che interveniamo su meccanismi complessi di cui conosciamo solo una infinitesima parte, e per quanto riguarda le narrazioni coinvolte, considerare che possono anche essere state manipolate, distorte, o fornite in maniera parziale perché condizionate da secondi fini oscuri e non a tutti noti, e a volte nemmeno ipotizzabili, se non da una mente perversa
  5. Conservare lo spirito critico per rimettere in discussione tutto ciò che pensiamo sapere, visto che può nel frattempo essere cambiato o possono intervenire altri fattori inizialmente non noti o non presenti o il substrato su cui si è “elaborato” potrebbe non essere “onesto”.
  6. Va rammentato che “la filosofia è la madre di tutte le scienze” (Marco Tullio Cicerone).

Solo alcuni addetti ai lavori, specialisti e referee, possono capire e determinare regole assolute in campo scientifico, soprattutto in medicina, scomunicando chi non le segue, e per questo solo loro possono capire, ed avere unici, il monopolio della scienza?

Cosa c’entra la politica con la scienza? Come può la politica determinare regole assolute, scegliendo anche coloro che devono essere il suo riferimento nei vari comitati tecnici scientifici, potendo anche stravolgere conclusioni scientifiche delegando alla scienzale proprie responsabilità senza pudore?

Si dovrebbe poter arrivare a capire se sia onesto chi comunica, per il piacere di comunicare, avendo i requisiti per farlo in maniera onesta consapevole e autorevole, o se la comunicazione non sia viceversa, lo strumento per comunicare, con lo scopo finale di detenere un potere più o meno occulto, inibendo la concorrenza di eventuali altre verità, che potrebbero essere scomode o alternative, e anche più efficaci efficienti e economicamente convenienti, o solamente meno inquinanti.

Il primo scopo della scienza è identificare l’ignoranza, ed il secondo è di cercare di ridurla senza avere l’ambizione di trovare verità assolute, questo dicono da più parti, da quando esiste la scienza, i veri scienziati.

È pertanto da considerarsi l’esistenza di variabili, e magari anche capire da cosa dipendono queste differenti possibilità, verificando quali differenti particolari abbia considerato colui che espone un’altra teoria, verificando se siano statiben esposta e giustificata, e se abbia effettivamente un substrato per dover essere accettata questa diversa visione, perché corretta, oggettivata ed incontestabile, secondo le regole scientifiche classiche, per allargare la conoscenza.

Le condizioni periferiche che aleggiano intorno all’oggetto, visto esclusivamente come materia, continuano a essere regolate da leggi fisiche immutabili, la gravitazione, le proprietà degli elementi, la natura delle particelle elementari, il magnetismo, senza di cui la vita non sarebbe possibile (Heisenberg), e quindi i campi magnetici terrestre e solare, che ci avvolgono, e che rispondono alle leggi universali della fisica, e oggi la fisica quantistica ha soppiantato la fisica classica dimostrandone i limiti..

Va inoltre considerato se l’esame “dell’oggetto” è eseguito staticamente, enel breve o lungo tempo, e anche qualiscale di misura di spazio e tempo siano state utilizzate, e se queste sono coerenti con quelle della natura, e anche della vita.

La materia vivente à costituita da singolarità e risponde a quelle definite “accidentalità” che tanto accidentali non sono, ma rispondono a leggi forse non ancora note o non del tutto note, o non chiare a tutti, che possono alterare le caratteristiche e le condizioni di ambiente, e degli oggetti nell’ambiente, ma di queste alcune sono già note, e occorre considerarle, ricordando che diversa è una analisi in sistema chiuso e in sistema aperto, e che nell’universo non esiste un sistema chiuso, e che se fosse chiuso, nel momento che venisse osservato, diventerebbe aperto.

Ma l’uomo che pretende di trovare soluzioni a tutto, per poter codificare e normare con regole umane ripetibili ciò che studia, ha rimediato,decidendoi limiti per cui le diversità delle unicità di qualsiasi oggetto possono non esserlo.

Si considera pertanto un sistema chiuso sovrapponibile ad un altro, un sistema che contiene si differenze, ma queste vengono considerate ininfluenti.

Spesso, se da questi studi vengono originate formule e regole, ci si deve anche ricordare che queste sono ripetibili in sistemi ben circoscritti ed identici in tutto e per tutto, ma se le stesse regole vengono applicate in sistemi più ampi o in diverse condizioni, l’errore dapprima ininfluente, può diventare fondamentale e stravolgere il risultato.

Della dinamicità dell’universo, in cui ad un certo punto è comparsa la vita el’uomo, universo che non è di proprietà umana come qualcuno pensa sfruttandolo all’inverosimile, che è sistema aperto, interagente con i vari ambienti che lo compongono, le leggi di natura sono ancora sconosciute, o poco conosciute e oltretutto possono anche cambiare, cambiando le condizioni.

In questo mondo applicando le statiche leggi umane, di uomini che chiamano caos l’ordine dinamico dell’universo, che sono valevoli per piccoli sistemi considerabili chiusi, in cui tutto appare superficialmente sempre riproducibile nella identica maniera, alla lunga, viene alla luce l’errore, che genera effetti non previsti e non voluti, anche se sul non voluti ci sarebbe a lungo da discutere.

Con strumenti sempre più precisi, gli errori dapprima invisibili, o solamente trascurabili, divengono visibili, e mostrano i limiti delle teorie fondate su assiomi e postulati, originando le nuove teorie fondate su nuovi presupposti, spiegando da una parte quanto spiegato dalla teoria precedente, e dall’altra qualche cosa in più.

Quello che prima sembrava eccezione alla teoria in auge, non lo era per nulla, ma rispondeva a criteri ancora sconosciuti, ora individuati con i nuovi strumenti, o con strumenti propri di altre branche scientifiche non utilizzati nell’analisi.

Quando devi affrontare l’analisi di situazioni complesse dove l’intelligenza ed il ragionamento contano molto, per i meno dotati diventa molto più semplice utilizzare il metodo statistico, ma quando lo si utilizza, non si deve commettere l’errore che vediamo commesso in maniera plateale dai vari rappresentanti del ministero della salute e comitato tecnico scientifico compreso, di trasformare dati statistici, oltretutto raccolti con errori di campionamento grossolani, che sono dati relativi e probabilistici, in valori assoluti, da utilizzare come regola unica, che di fatto blocca tutte le altre alternative.

Da oltre un centinaio di anni si dibatte sulla crisi delle scienze, ma esiste una sola scienza che, se parcellizzata come è accaduto,viene trasformata in piccole scienze che non dialogando più tra loro, non percepiscono il panorama globale, o per lo meno un panorama più ampio.

Oltre a questo sono assurte a degnità di scienza, materie che con la scienza non hanno proprio nulla a che fare, a cominciare dalla statistica; questo in medicina accade anche con le varie specialità, in assenza di un coordinatore superiore, che una volta era rappresentato dal medico di famiglia.

Sapere poco di tutto, sapendo però dove poi andare a conoscere quello di cui si sa poco.

Il sapere è talmente ampio e dispersivo che nemmeno il più potente computer è in grado di raccogliere tutto lo scibile umano, computer che deve sempre essere riempito di dati da qualche umano, ma anche se lo fosse, non sarebbe in grado di elaborare i dati come fa la mente umana che elabora in un modo completamente diverso da quella che viene chiamata a torto intelligenza artificiale, e parafrasando il fisico Emilio Del Giudice (4): “il computer è un cretino veloce”.

Oggi troppo viene delegato alla tecnologia, come anche in medicina dove si chiede ad una risonanza di fare diagnosi, dimenticando che la malattia è ciò che ha fatto rompere quello che la RMN rivela essere rotto, e che la RMN non è in grado di far vedere.

Una volta acclarato cosa è rotto, la domanda successiva è: perché si è rotto e cosa lo ha fatto rompere?

Siamo nell’era della relatività ed è necessario usare dei metodi di studio e di approccio che contemplino dinamicità e continuo aggiornamento, con verifica dei nuovi panorami che ogni attimo si determinano e quindi, come disse Maiorana, “la fisica è su una strada sbagliata”, anche per la medicina si può sostenere la stessa tesi, ed è ora di cambiare “paradigma”, termine che va di moda, allargando lo sguardo e correggendo questa ormai inveterata “crisi delle scienze” determinata da una mole enorme di dati da considerare, per cui essere specialista sembra più semplice, ma comporta un qual certo isolamento scientifico che impedisce di vedere un panorama allargato in cui il problema che si analizza dimostra nuovi contorni e nuovi contenuti.

In questo momento pare che la fisica quantistica rappresenti il “datemi un punto di appoggio e vi solleverò il mondo” frase che il matematico Pappo di Alessandria (5) attribuì ad Archimede quando scoprì la leva, o il cartesiano “cogito ergo sum”, per una nuova visione da applicare soprattutto in medicina per comprendere più a fondo i meccanismi fisiopatologici, e da qui partiamo cercando di arrivare a concludere che possono coesistere anche altri metodi terapeutici da considerare, dando a questi metodi un substrato “scientifico” che la comunità scientifica internazionale e i vari referee, o arbitri, dovranno accettare, pena dimostrare “ignoranza” di argomenti noti ad altri livelli scientifici che ormai non dialogano più tra loro, trasformandoli da esperti in inesperti.

Tutto questo mi ha indotto a contattare altri colleghi, anche di “specialità” diverse, colleghi che avevano anche loro sentito la medesima necessità di ampliare la conoscenza, allargando lo sguardo a grandangolo, e da questo diverso bisogno di conoscereè sorta, la prima associazione medica che si occupa di integrare Biochimica e Biofisica per rendere la medicina meno assiomatica e per liberarla da quella necessità di “metodo statistico” che ormai si è impadronito della ricerca monopolizzandola.

Quello che sta accadendo oggi, e che è sotto gli occhi di tutti, dipende proprio dall’uso esasperato di questo metodo che permette a chiunque di pubblicare, e che ha sostituito il “ragionamento scientifico”. Oggi la quasi totalità delle pubblicazioni, se non tutte, derivano da studi statistici, e questo comporta anche una crescita esponenziale delle pubblicazioni tra cui diventa difficile estrapolare le cose veramente interessanti, qualora riuscissero ad arrivare allo stadio di pubblicazione con l’altro problema che è sorto; la ricerca malata di sponsor e anche le riviste scientifiche malate dello stesso male.

Prima di arrivare all’argomento di moda oggi, il covid, applicando questa visione prospettata, anche senza entrare nei dettagli che avrebbero bisogno di molte più pagine, vorrei ancora citare il libro su cui studiai 45 anni fa, presso l’Università di Genova, “analisi statistica per medici e biologi” scritto da Luigi Cavalli Sforza: <<Quando usare il metodo statistico? Il metodo statistico è stato definito “felice sussidio all’ignoranza umana”. Vi ricorriamo, difatti, per ottenerne aiuto nell’analisi di situazioni complesse; quando, cioè, la estensione dei dati o la complicazione del problema impediscono di rendersi conto immediatamente dell’andamento di un fenomeno, e si rende necessario sottoporre i dati medesimi a qualche genere di elaborazione>> (3).

La deduzione che ne dovrebbe derivare, è che il metodo statistico deve essere utilizzato in subordine ad una analisi razionale, logica, scientifica e ragionevole delle situazioni complesse, e non sostituirsi a questo tipo di analisi, che oggi sembra scomparsa dal panorama della ricerca medica, vedendo solo pubblicazioni aventi come substrato unico il metodo statistico.

Mi scuso per la generalizzazione, ma è importante ben comprendere il problema sotteso.

Con la statistica anche un normo-dotato può apparire un genio e pubblicare, ma ancora peggio, con statistiche contenenti errori di campionamento, che sovente sono errori voluti, specie in campo farmaceutico, il vero può diventare falso ed il falso può diventare vero, come nel caso delle statistiche relative all’efficacia o meno dei vaccini attuali.

Nel caso citato, vaccinando chiunque, senza verificare l’eventuale preesistenza di anticorpi da contattocon l’agente patogeno che può anche avvenire asintomaticamente, senza verificare se dopo la vaccinazione l’organismo abbia prodotto anticorpi, senza entrare nel merito di ulteriori dati disponibili che sono pubblici e che confortano questa conclusione in maniera scientifica, facendo parte l’immunologia della reumatologia, la mia specialità, qualsiasi conclusione che gli esperti traggano, è priva di significato,perché emergono nell’allestimento di queste statistiche con relativi calcoli, in maniera evidente, e anche puerile, quelli che vengono definiti, sempre dal testo del Professor Luigi Cavalli-Sforza considerato il padre della statistica, problemi di regressione e anche problemi di correlazione.

In base alla definizione insegnata al corso per medici e biologi soprariportata, chi utilizza la statistica in maniera esclusiva, ed elabora conclusioni che si ripercuotono sulla vita quotidiana di tutti, si rispecchia nella definizione di ignoranterelativamente alla situazione che sta analizzando, e lo dimostra ancora di più, se rifiuta la possibilità di emanciparsi da questo stato di ignoranza, nonandando a verificare cosa possa darci in più la conoscenza di altre branche della scienza, ed in particolare della fisica, e respingendo a priori analisi che sono giunte a conclusioni differenti ancorché suffragate da metodi molto più scientifici della statistica che declassa e denatura la scienza.

Questo è ammissibile solo se non esistono alternative che devono essere vagliate e non rifiutate.

I virus e la pandemia, visti, o meglio, misurati, con gli strumenti propri dei fisici, producono altre immagini, molto diverse, che propongono un nuovo panorama, quello che stava osservando il professor Luc Montagnier, che ebbi anche l’occasione di conoscere, e con lui discutere, anni fa, ad una conferenza tenuta nell’aula magna dell’università di Milano con presente come relatore, anche il fisico Emilio Del Giudice.

Analizziamo a grandi linee la situazione complessa determinata dalla presenza e diffusione in tutto il mondo, del coronavirus, noto per determinare la malattia Covid19, dal punto di vista biofisico facendo alcune considerazioni iniziali.

Il virus non è un microorganismo vivente, gli esseri viventi possono contenere anche parti non vive che permettono loro la vita o possono alterarne le funzioni.

Anche su questo fatto, cosa è vita, ci sono stati dibattiti da sempre, ed è l’argomento più pregnante per la filosofia.

I virus non si muovono, non crescono, non si moltiplicano autonomamente, ma vengono trasportati come sospensioni, e vengono replicati da cellule viventi che sono fondamentali per la loro persistenza.

I virus sono aggregati particolari di atomi e molecole, e con cariche ioniche elettriche positive.

Tutti ormai sanno della proteina Spike, ma pochi si soffermano sul fatto che questa proteina è ionizzata positivamente.

La parola virus significa veleno.

La cellula umana in buona salute, ha un potenziale di membrana di -70 m.volt. Meno 70 millivolt, ovvero possiede una carica negativa.

Penso sia ovvio ricordare che nel magnetismo le cariche si segno opposto si attraggono mentre di segno uguale si respingono

Già semplicemente questa osservazione dovrebbe far pensare chi la fisica conosce e si ricorda del magnetismo.

Aggiungiamo altri due argomenti: a) tensione superficiale e b) elettricità statica.

Dal sitodell’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano(6), estrapoliamo: I Coronavirus hanno morfologia rotondeggiante e dimensioni di 100-150 nm di diametro. Composizione: Glicoproteina S (“spike”): il virus mostra delle proiezioni sulla propria superficie, della lunghezza di circa 20 nm. Tali proiezioni sono formate dalla glicoproteina S, tre glicoproteine S unite compongono un trimero; i trimeri di questa proteina formano la struttura a corona che circonda il virione. La glicoproteina S è quella che determina la specificità del virus per le varie cellule. La proteina M è proteina di membrana che attraversa il rivestimento interagendo all’interno del virione con il complesso RNA-proteina

Dimero emoagglutinina-esterasi (HE): questa proteina del rivestimento, più piccola della glicoproteina S, svolge una funzione importante durante la fase di rilascio del virus all’interno della cellula ospite

Proteina E: l’espressione di questa proteina aiuta la glicoproteina S (e quindi il virus) ad attaccarsi alla membrana della cellula bersaglio. Envelope: è il rivestimento del virus, costituito da una membrana che il virus “eredita” dalla cellula ospite dopo averla infettata. RNA e proteina N: il genoma dei Coronavirus è costituito da un singolo filamento di RNA a polarità positiva di grande taglia, da 27 a 32 kb nei diversi virus; non sono noti virus a RNA di taglia maggiore. L’RNA dà origine a 7 proteine virali ed è associato alla proteina N, che ne aumenta la stabilità.

Come si può notare siamo confrontati da una semplice descrizione ma non c’è alcun riferimento a come possano avvenire i vari scambi metabolici tra virus e cellule, perché la biochimica ed il microscopio elettronico non possono farlo, ma un dato che deve farci ragionare viene indicato:“il genoma dei Coronavirus è costituito da un singolo filamento di RNA a polarità positiva”.

L’argomento andrà sviluppato meglio, ma per ora è sufficiente iniziare a capire che dati in più può darci la fisica quantistica nel campo della virologia, ricordando che “lo scopo della scienza è identificare l’ignoranza, ed il secondo è di cercare di ridurla senza avere l’ambizione di trovare verità assolute”.

Eppure la fisica quantistica viene già utilizzata in medicina ed in virologia in particolare!

Come funziona la risonanza magnetica nucleare è abbastanza risaputo, ma è molto più sconosciuto il meccanismo con cui si ottengono le immagini con microscopio elettronico.

La microscopia elettronica sfrutta il principio fondamentale che contraddistingue la fisica classica dalla meccanica quantistica, che si è rivelata l’unica in grado di spiegare il comportamento della materia nel mondo infinitesimamente piccolo.

Questi dati sono ormai consolidati da tempo, ma val la pena di ricordare che la materia composta da miliardi e miliardi di particelle ha comportamenti che sfuggono ai nostri sensi e alla nostra umana intuizione, per fortuna non di tutti.

In questi comportamenti, una volta che li si è individuati, le leggi fisiche classiche non hanno più valore e ci si deve rivolgere alla meccanica quantistica di cui conosciamo le moltissime applicazioni, come i Laser, la RMN e appunto i microscopi elettronici per disegnare i virus.

Le particelle hanno una doppia natura, possono comportarsi come corpuscoli in determinati esperimenti, mentre in altri si comportano come onde.

Molto semplice è, con la fisica classica, calcolare con precisione la traiettoria e la velocità di corpi in movimento, mentre con la meccanica quantistica, più precisamente conosci la posizione di una particella, tanto più incerta diventa la sua velocità. Lo stesso accade invertendo i fattori e questo è enunciato nel principio di indeterminazione enunciato dal fisico tedesco Werner Heisenberg nel 1927, lo stesso del “senza il magnetismo la vita non sarebbe possibile”; ma senza il magnetismo nemmeno i virus potrebbero svolgere la loro azione, e andando oltre Heisemberg, nemmeno gli atomi potrebbero esistere e non solo la vita, perché gli atomi hanno un nucleo carico positivamente ed elettroni negativi, ed oggi si pensa ai neutroni come cariche di segno opposto in equilibrio.

Il microscopio elettronico è strumento della fisica quantistica che sfrutta il fenomeno della diffrazione.

Dal sito della facoltà di fisica dell’Università di Udine:“La diffrazione è una caratteristica generale dei fenomeni ondulatori che si manifesta ogni volta che una porzione di un fronte d’onda, sia esso di suono, di onde di materia o di luce, investe un ostacolo, sia opaco che trasparente (ad esempio si manifesta quando un fascio luminoso illumina il bordo di un ostacolo, attraversa un foro, una oppure più fenditure praticate su uno schermo, illumina un piccolo oggetto come un capello…).Il fronte d’onda viene alterato (in fase o in ampiezza) e la propagazione non è più rettilinea.Al di là dell’ostacolo i fronti d’onda interferiscono. Si produce una distribuzione di intensità (diffrazione). Non c’è nessuna distinzione fisica fra diffrazione e interferenza: interferenza sovrapposizione di poche onde

diffrazione sovrapposizione di molte onde”.

In termini semplici, il virus da vedere, preparato e trattato in modo specifico e introdotto in un microscopio elettronico, viene inondato da un fascio di luce di una ben determinata frequenza che, incontrando gli elettroni degli atomi che compongono il virus, devia i suoi raggi descrivendo l’ombra degli elettroni su uno schermo posteriore e l’insieme di queste immagini, vengono elaborate da un potentissimo computer che disegna l’immagine virtuale del virus.

Al fatto che il virus sia un aggregato molecolare non vivo e che non si muove, che sia carico positivamente, che le cellule sane degli esseri umani hanno un potenziale di membrana di meno 70 m.volt, dobbiamo ancora aggiungere due concetti, quello di come funziona il passaggio transmembrana e cosa sono e come funzionano i canali ionici, e la legge dei domini di coerenza.

Wikipedia: “Un canale ionico è una proteina trans-membrana (cioè attraversa la membrana cellulare) che permette il passaggio di determinati ioni dall’esterno all’interno della cellula o viceversa. I canali ionici sono selettivi per una o poche specie ioniche. La presenza di cariche fisse forti sull’imboccatura del canale rende la sua permeabilità inversamente proporzionale al raggio anidro degli ioni in quanto viene allontanato l’alone idrico di solvatazione (es: canale per il sodio). La presenza di cariche fisse deboli sull’imboccatura del canale rende la sua permeabilità inversamente proporzionale al raggio idrato degli ioni (es: canale del potassio e dello zolfo). I canali la cui permeabilità (e quindi la loro specificità) non è correlata né al raggio anidro né a quello idrato, presentano all’interno una sequenza di specificità che consiste in una serie di cariche e in una determinata conformazione spaziale che permette il passaggio solo a determinate specie ioniche.”

La specificità del canale per uno ione o per un altro ione è determinata dalle proteine che lo compongono, spiegazione descrittiva a cui manca un particolare. Quell’insieme di proteine determina un campo magnetico di una frequenza ben precisa e specifica per gli ioni che devono transitare.

Per quanto riguarda poi il passaggio transmembrana, si deve pensare alla tensione superficiale e la metafora che permette di comprendere il meccanismo lo conosciamo da sempre ma non ci abbiamo mai fatto caso; provate ad immaginare una bolla di sapone e la cannuccia che vi entra e che vi esce senza farla scoppiare e immettendoci all’interno del fumo, o un’altra bolla. Si tratta sempre di magnetismo e di elettroni.

I legami chimici sono in effetti legami magnetici.

Come ultimo argomento resta ancora la legge dei domini di coerenza.

Dal libro “Lo sviluppo spontaneo della conoscenza negli organismi viventi: unità di funzione e struttura. Autori: Emilio Del Giudice and Alberto Tedeschi:Abstract. Le interazioni intermolecolari all’interno degli organismi viventi avvengono non come eventi individuali indipendenti ma come parte di una rete collettiva di eventi interconnessi. La correlazione consiste in un reciproco accordo di fase tra le molecole in sintonia con un campo elettromagnetico da esse prodotto. L’oscillazione elettromagnetica presenta accordi tra le frequenze dei vari modi oscillatori analoghi a quelli rinvenibili in una partitura musicale. Nella dinamica biologica il significante, cioè l’insieme dei segnali elettromagnetici, coincide con il significato, cioè con l’insieme delle reazioni biochimiche da essi generate. Struttura e funzione vengono perciò a coincidere. Se uno stimolo oscillatorio proveniente dall’esterno entra all’interno di questa struttura dinamica ne stimola un’evoluzione la cui natura non è determinata univocamente dalla struttura del segnale fornito ma dipende anche dalla struttura del sistema (milieu) a cui il segnale è fornito e dalla sua storia. Il segnale esterno non fornisce perciò un’informazione nel senso della teoria convenzionale formulata da Shannon ma è uno stimolo allo sviluppo della dinamica spontanea dell’organismo. Intermolecular interactions in living organisms are not independent individual events but are inserted in a network of interconnected events. Correlation is provided by a mutual phase agreement among molecules in tune with a self-produced electromagnetic field. Electromagnetic oscillation exhibits accords among the frequencies of the vibrational modes which look like the accords existing in musical scores. In the biological dynamics the signifier, namely the ensemble of electromagnetic signals, coincides with the signified, namely the ensemble of the induced biochemical reactions. Therefore, structure and function coincide. An external oscillatory stimulus entering within such dynamical structure induces an evolution not uniquely determined by the structure of the signal but depending also by the structure and the history of the system (milieu) which receives the signal. The external signal doesn’t supply an information in the sense of Shannon conventional theory, but is a stimulus to the development of a spontaneous dynamics of the organism.

Cercando di rendere più semplice questo discorso, che diventa utile anche per spiegare la differenza tra esperimenti eseguiti in vivo ed in vitro, questa legge dei domini di coerenza individuata da Giuliano Preparata (7) ed Emilio Del Giudice, che spiega il fenomeno, deve essere conosciuta.

Ha anche a che fare con l’effetto diapason; se eccito un diapason tagliato su una determinata frequenza e lo pongo tra altri diapason di frequenze diverse, solo i diapason di frequenza identica si metteranno a loro volta a vibrare, indipendentemente dalla distanza se non vi sono sovrapposti ostacoli.

Oppure si può pensare a chi accorda un pianoforte; il tecnico oggi ha strumenti tecnologicamente avanzati, ma anticamente disponeva di un diapason per ogni corda del pianoforte; poneva il diapason eccitato sullo strumento musicale, e successivamente tendeva la corda che, raggiungendo la frequenza corretta, si metteva a sua volta a vibrare, mentre le altre corde di frequenza diversa non venivano eccitate.

Nell’effettuazione di una reazione in vitro, questa avverrà con la prima molecola che entrerà nel raggio di azione delle molecole del primo composto, come avviene quando qualche corpo celeste entra nel raggio di azione dell’atmosfera terrestre che lo attira verso terra, indipendentemente dal campo magnetico del corpo stesso.

In vivo, questo non accade perché gli atti metabolici finalizzati alla vita e alla salute dell’organismo, devono svolgersi consequenzialmente e gerarchicamente, in maniera precisa e ordinata e la molecola che deve reagire deve essere quella e solo quella; qualora non fosse quella corretta, si genererebbe una alterazione metabolica che, se lieve, potrebbe anche essere compensata, ma se non fosse sufficiente il meccanismo compensatorio che possiede la materia vivente, quello sbaglio molecolare potrebbe, a cascata, precipitare danni, o localmente e riparabili, ma potrebbe anche dare situazioni irreparabili.

Lo stesso meccanismo è anche alla base dei fenomeni dell’invecchiamento.

Questa precisione e questo ordine, nella materia vivente, sono dovuti ai segnali magnetici contenuti nel campo magnetico in cui avviene l’atto metabolico che deve seguire in maniera esatta quello precedente, e precedere quello successivo, il tutto coordinato con i miliardi e miliardi di altri atti metabolici che avvengono contemporaneamente e a più livelli, aggregando o disgregando molecole ben precise.

Oltre a questo questi atti metabolici sono anche condizionati dal campo magnetico che ci avvolge tutti e che determina quelli che sono definiti oggi come epigenetica.
Per poter immaginare questo influsso esterno, è sufficiente pensare ai raggi solari e all’abbronzatura.
I raggi solari non sono altro che fotoni di una determinata frequenza, e fotoni, fononi e solitoni con la nomenclatura che si sta allargando, rappresentano forme diverse di energia espressa in modi diversi, ma tutti caratterizzate da frequenze specifiche e ben identificabili.

Questi campi magnetici, endogeni ed esogeni, variano in dipendenza di numerose cause e, quelli direttamente correlati alle funzioni dell’organismo, lo fanno a seconda delle necessità dell’immediato, rapidamente e diversamente da un luogo all’altro e da un organo all’altro dell’organismo.

Pertanto accade che, diversamente dalla reazione in vitro, dove è la vicinanza che permette la reazione, nel vivente la o le molecole coinvolte, possono essere anche lontanescavalcando altre molecole che in vitro avrebbero immediatamente reagito trovandosi in prossimità, producendo l’atto metabolico coordinato.

Il parametro necessario, in vivo, non è la prossimità, ma la frequenza.

In vivo le molecole rispondono alla legge dei domini di coerenza, e la forza che le spinge sarebbe rappresentata da forze tipo le dispersive di London o di Van der Waals.

Nel caso poi di come entrano ed escono le sostanze necessarie e le scorie nelle cellule, anche se si dovrà ricercare ancora molto, è stato fatto un primo passo per spiegare questa differenza tra le reazioni in vivo ed in vitro.

Con questi dati, possiamo anche ipotizzare come può essere trasportato nell’aria un virus, al di là delle gocciole diFlügge (i droplet degli starnuti e dei colpi di tosse), e postulare che campi magnetici possano condizionarne il trasporto pensando alla famosa onda portante delle radio trasmittenti in cui il segnale viene rilevato quando viene attivato il pulsante microfonico, ma la voce non giunge sino a che non si parla, comportandosi come un fiume in cui si getta qualcosa che galleggia e che la corrente trasporta.

Se i ricercatori si impegnassero utilizzando misuratori di campo e di cariche ioniche, strumenti che sono di uso comune per i fisici e gli elettrotecnici, si arriverebbe a concludere che i virus, si comportano come qualsiasi particella in sospensione, cosa che sono in effetti, e da poco abbiamo assistito al fenomeno dell’arrivo in Europa della sabbia rossa del Sahara.

Quindi non solo trasmissione diretta con sternuti e colpi di tosse, e a seguire, ricordando la legge dei domini di coerenza e le cariche ioniche positive e, in particolare quelle della proteina Spike, si può ipotizzare il tropismo per cellule specifiche in cui l’affinità è determinata dalla frequenza del campo magnetico della parete cellulare o dei canali ionici presenti.

Ma oltre a quello si può anche pensare a come neutralizzare, non solo il coronavirus, ma tutte le sospensioni patogene che hanno cariche positive, con un produttore di vento ionico negativo, che oltre a sanificare gli ambienti, potrebbe neutralizzando i virus, tranquillamente sostituire le mascherine.

Esistono già in commercio apparecchietti del genere, che devono però, per essere efficienti, produrre grandi quantità di ioni negativi.

Sono piccoli strumentini che portati appesi al collo come ciondoli di minimo spessore e di circa 10 cm di lunghezza, producono quello che è definito vento ionico, e che permise ai ricercatori del Massachussetts Institute of Technology, di progettare un velivolobasato su questo fenomeno elettrostatico, consistente nella produzione interna all’aereo, di un flusso di ioni in grado di spingerlo sorreggendolo, permettendogli un volo costante.

In campo aeronautico, l’uso della propulsione ionica viene descrittodall’elettro-idrodinamica, materia che riguarda la produzione di elettroni e di ioni,per trasmettere una spinta permettendo a velivoli di volare ma solo all’interno dell’atmosfera

Il meccanismo citato porta allo sviluppo di un effetto corona, in cui una determinata corrente elettrica si muove in un conduttore con un potenziale elettronico molto elevato all’interno di un sistema neutro circostante, come l’aria.

Questa fluttuazione continua di molecole di aria ionizzata negativamente, produce una spinta che è in grado di far volare un velivolo; tale vento ionico si può produrre in maniera ridotta ma sufficiente allo scopo, da utilizzare per neutralizzare i virus carichi positivamente che perdono la carica e non vengono più attratti diventando inoffensivi.

Sino a tre anni fa, chi si dedicava alla medicina quantistica non avrebbe mai pensato che questo genere di ricerca avrebbe potuto avere un risvolto in virologia, ma, in effetti, in questa specialità medica l’applicazione delle leggi della fisica risulta addirittura più comprensibile che nel campo delle malattie degenerative neurologiche dove oggi si è concentrata la ricerca perché abbiamo a che fare con una causa individuabile in materiale non vivente che obbligatoriamente risponde alle leggi della fisica.

Questa pandemia e la poca efficacia delle cure attuali, soprattutto a livello preventivo, hanno attirato l’ attenzione di chi si dedica alla medicina quantistica per cui è stato semplice traslare tutti i dati già noti, anche sul coronavirus e virus in genere, soprattutto alla vista di come questa incresciosa vicenda viene gestita, cercando di far notare come potrebbe essere utile investire nella fisica per risolvere problemi come questo, qualora ce ne fosse la volontà, ricordando ancora un ulteriore argomento che dovrebbe dar da pensare a molti di coloro che ancora ragionano e usano la statistica solo come ultima risorsa.

I prioni e la malattia di Creuzfeld Jacobs: I prioni sono proteine pure che, senza DNA ed RNA riescono a determinare fenomeni come fanno i virus, determinano malattie e si fanno replicare; come è possibile che ciò avvenga, se non c’è alcun patrimonio genetico a disposizione?

Il prione è una proteina costituita dagli stessi atomi della proteina non patologica, ma che ha solo modifiche spaziali rispetto a quella non patogena. Il fenomeno è conosciuto dai biochimici sotto il nome di isomeria conformazionale; ne esistono diverse forme ed è noto che l’isomeria cambia gli effetti nelle reazioni chimiche.

Se gli atomi sono gli stessi e nello stesso numero, c’è una spiegazione per svelare il mistero che la chimica conosce ma non spiega; la proteina isomerica, rispetto alla proteina originale non patogena, genera un campo magnetico differente, e forse le risposte a molti interrogativi a cui la chimica non può rispondere possono ritrovarsi nella fisica quantistica e nell’introduzione del parametro campo magnetico e frequenza.


Bibliografia:

  • Riferimento a leggi di fisica già esistenti con citazione dell’enunciatore e discussione diretta di alcuni argomenti col Prof. Luc Montagnier, Emilio Del Giudice ed il professor Piergiorgio Spaggiari (Fisico e medico, presidente AMBB e coordinatore del primo master internazionale di medicina quantistica tenuto dalla Università La Sapienza Unitelma Roma).
  • Professor Velio Bocci scomparso nell’Ottobre 2019. Sito dell’Università di Siena (1240): già Professore emerito dell’Università di Siena, grande studioso e ricercatore di fama mondiale. Già docente di Fisiologia generale. Al professor Velio Bocci era stato conferito il titolo di Professore Emeritodell’Università di Siena nel maggio del 2003.Laureato in Medicina e chirurgia all’Università di Siena nel 1954, il professor Bocci aveva iniziato la sua carriera nel 1955 in qualità di assistente prima alla cattedra di Clinica chirurgica generale e poi di Fisiologia generale, fino a diventarne professore ordinario. Nel 1981 era stato nominato direttore dell’Istituto di Fisiologia generale della facoltà di Farmacia, poi divenuto Istituto di Fisiologia generale e scienza dell’alimentazione, incarico che aveva mantenuto per diversi mandati.Pioniere degli studi sull’Interferone, di cui la prima riunione scientifica si tenne a Siena alla fine degli anni ’60, comprese subito l’importanza dell’Interferone e di altre molecole, citochine, nella fisiologia e nella fisio-patologia.Autore di molte pubblicazioni scientifiche, Bocci è ricordato come un maestro di scienza e un grande ricercatore.
  • Frase tratta da “Il salto quantico in medicina” autore Gastaldi Tiziano, Peruzzo editore.
  • Luigi Cavalli Sforza: Nato a Genova nel 1922, laureatosi nel 1944 a Pavia e nel 1950 a Cambridge, dove fu assistente dell’illustre statistico Ronald Fisher, Cavalli-Sforza fu dirigente del reparto ricerche microbiologiche dell’Istituto Sieroterapico Milanese dal 1950 al 1957, e professore di genetica prima all’Università di Parma dal 1958 al 1962, poi all’Università di Pavia e successivamente all’Università Stanford in California. “Analisi Statistica per Medici e Biologi – Serie di Biologia e Medicina – BORINGHIERI ed.
  • Emilio Del Giudice (Wikipedia):<<Fisico teorico di formazione, durante gli anni settanta, insieme a Sergio Fubini, Paolo Di Vecchia e Gabriele Veneziano è stato uno dei cardini di un’attiva scuola di fisica teorica a cui si deve l’attività pionieristica sulla teoria delle stringhe. Fu un pioniere anche della teoria quantistica dei campi nella materia soffice, concentrandosi principalmente sul ruolo dell’acqua liquida nella fisica degli organismi viventi e dedicandosi alla ricerca sulla fusione fredda, di cui è stato noto sostenitore. In seguito divenne noto per i suoi studi con Giuliano Preparata all’Istituto nazionale di fisica nucleare (INFN) nel campo della materia condensata. È conosciuto anche per le sue qualità di divulgatore scientifico, in particolare sulla meccanica quantistica. Ha lavorato al Niels Bohr Institute di Copenaghen; e poi è stato membro dell’International Institute of Biophysics, a Neuss, in Germania>>. Di mia conoscenza: collaborava col premio Nobel Luc Montagnier sino alla sua morte e aveva collaborato alla costruzione assieme a Getullio Talpo e altri della ionorisonanza ciclotronica endogena. Insieme al giornalista Maurizio Torrealta, ha scritto il libro Il segreto delle tre pallottole.
  • Pappo di Alessandria. Wikipedia: è stato un matematicogreco antico, uno dei più importanti del periodo tardo imperiale.
  • L’Università Vita-Salute San Raffaele (UniSR) è un ateneo privato italiano con sede a Milano fondata nel 1996 all’interno dell’Opera San Raffaele da don Luigi Maria Verzé, che ne è stato rettore fino alla morte, nel 2011. L’Università è affiliata con l’Ospedale San Raffaele di Milano, che dal 2012 è entrato a far parte del Gruppo Ospedaliero San Donato.

Giuliano Preparata Wikipedia: Preparata (Padova10 marzo 1942 – Frascati24 aprile 2000) è stato un fisico italiano. Frequenta il Liceo classico Umberto I di Roma e si laurea alla Sapienza in Fisica Teorica, summa cum laude, relatore Raoul Gatto, nel 1964. L’anno successivo è a Firenze, borsista CNR, poi professore incaricato di Fisica dei neutroni. Dal 1967 al 1972 insegna nelle più prestigiose università americane quali PrincetonHarvardRockefellerNew York University. Consegue la libera docenza in Fisica Teorica nel 1969; vince il concorso a cattedra di Fisica Teorica nel 1975. Dal 1974 al 1980 è Staff Member nella Theory Division del CERN di Ginevra.Giuliano Preparata ha dedicato gran parte della sua attività scientifica alla fisica delle particelle, portando rilevanti contributi alla costruzione del Modello Standard. In particolare ha chiarito la natura del campo quantistico di Dirac del quark e ha proposto una soluzione al problema cruciale del confinamento del colore nell’ambito della Cromodinamica quantistica (QCD).Dal 1987 ha rivolto la sua attenzione anche ai problemi della materia condensata e alla fisica nucleare nel quadro della teoria quantistica dei campi, avanzando nuove teorie su soluzioni coerenti della QED in sistemi abbastanza densi e abbastanza freddi applicabili alla fusione fredda. Ha inoltre sviluppato con la biologa molecolare Cecilia Saccone un modello markoviano di evoluzione molecolare che ha ricevuto notevole attenzione da parte della comunità scientifica internazionale.Ha pubblicato circa 400 lavori nei seguenti campi: fisica subnuclearefisica nucleare, fisica del lasersuperconduttivitàsuperfluidità, acqua liquida e solida, materia condensata (vetri, colloidi, elettroliti, ecc.), fisica delle stelle di neutroniastrofisica dei GRB (Gamma ray burst), fusione fredda. Si è inoltre interessato alle proprietà dei campi elettromagnetici dell’acqua, in una serie di lavori sperimentali poi ripresi nel 2009 dal Premio Nobel per la Medicina Luc Montagnier.

Rivista del mese


Massimo Agnoletti,

Psicologo, Dottore di ricerca Esperto di Stress, Psicologia Positiva e Epigenetica. Formatore/consulente aziendale, Presidente PLP-Psicologi
Liberi Professionisti-Veneto. Direttore del Centro di Benessere Psicologico, Favaro Veneto (VE)

 


Sintesi

Una recente ricerca, ha dimostrato l’esistenza di uno specifico meccanismo di difesa del sistema nervoso centrale, per limitare l’ingresso di molecole infiammatorie che innesca stati d’ansia e di depressione. Si è dimostrato che in questo contesto, tali condizioni sono parte della malattia e non manifestazioni secondarie.


English Abstract

The etiology of anxious and depressive states is a complex phenomenon where psychological and physiological factors are often intertwined in such a massive way that it is almost impossible to distinguish the nature of one domain of influence from the other. However, a recent study has identified, for the first time in the world, a particular type of anxiety and depression caused by a specific defense mechanism, implemented by changing the permeability of a particular anatomical structure called the Choroid Plexus, to counteract the entry into the brain of inflammatory molecules of intestinal origin.

The clinical implications of this type of anxiety and depression are many and need to radically change the protocols adopted by professionals in the sector.

Italian Abstract

L’eziologia degli stati ansiosi e depressivi è un fenomeno complesso, dove i fattori psicologici e fisiologici si intrecciano spesso in maniera  massiccia ed è pressoché impossibile distinguere la natura di un dominio d’influenza rispetto l’altro. Un recente studio ha identificato per la prima volta al mondo, una particolare tipologia di stati di ansia e di depressione causati da uno specifico meccanismo di difesa, che viene messo in atto modificando la permeabilità di una particolare struttura anatomica chiamata Plesso Coroideo, necessarie per contrastare l’ingresso nel cervello di molecole infiammatorie.

Le implicazioni cliniche di questa tipologia di stati d’ansia e depressione sono molte, e necessitano di un cambio radicale dei protocolli adottati dai professionisti del settore.


Da diverso tempo era noto che per le persone che soffrono di Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI), note internazionalmente come Inflammatory Bowel Disease (IBD), vi è un’incidenza particolarmente alta di sintomi d’ansia, depressione o entrambe.

È altrettanto risaputo da tempo, l’esistenza di un asse comunicativo di natura sia neurale che endocrina tra il sistema nervoso centrale e l’intestino, che modula le reciproche influenze sia da parte della dimensione psicologica su quella fisiologica- cellulare, che della dimensione fisiologica-cellulare su quella cognitiva-emotiva-motivazionale.

Esistono due tipi principali di IBD: il morbo di Crohn, che può colpire qualsiasi parte del lungo tratto gastrointestinale, e la colite ulcerosa, che colpisce solo l’intestino crasso ed il retto.

Una statistica condotta nel 2016 (Dahlhamer et al., 2016) stima che solo negli Stati Uniti, almeno un milione di adulti (circa l’1,3% della popolazione adulta), soffre di IBD.

I sintomi di IBD includono diarrea persistente, dolore addominale, perdita di peso e affaticamento cronico e secondo un recente studio (Byrne et al., 2017), circa il 30% di questi pazienti soffre anche di depressione, ansia o entrambe.

Naturalmente il dolore, il disagio e la qualità di vita significativamente degradata dei soggetti affetti, aumentano il rischio di sviluppare disturbi mentali, inclusi l’ansia e la depressione ma vi sono recenti scoperte su connessioni biologiche dirette tra l’infiammazione associata all’IBD e diverse malattie neuropsichiatriche.

Un recente studio condotto sui topi (Carloni et al., 2021) dimostra, per la prima volta, che la comunicazione alterata tra l’intestino e il cervello, dovuta ad uno specifico meccanismo di difesa adottato dal cervello (per limitare l’ingresso delle molecole infiammatorie originate a livello intestinale), è responsabile di almeno una particolare tipologia di stati di ansia e depressione.

Lo studio pubblicato sulla prestigiosa rivista Science, condotto da un gruppo di ricercatrici coordinate dalla professoressa Maria Rescigno dell’università Humanitas di Milano, ha scoperto un particolare meccanismo che viene messo in atto nel plesso coroideo, struttura cerebrale che gestisce l’ingresso di sostanze nutritive e cellule immunitarie nel cervello, filtrando selettivamente il liquido cerebrospinale (Javed, Reddy, & Lui, 2021).

La barriera selettiva fra il circolo sanguigno ed il liquido cerebrospinale, viene alterata dal cervello (in termini di permeabilità) nel momento in cui essa percepisce la presenza di citochine infiammatorie. Il meccanismo ha al fine di proteggere dalle conseguenze che queste molecole avrebbero a livello neurale e altera la comunicazione dell’asse cervello-intestino. L’alterazione induce stati di ansia e di depressione nei topi coinvolti nello studio.

L’asse intestino-cervello rappresenta un canale di comunicazione bidirezionale tra i due organi e i microrganismi che vivono all’interno dell’intestino (microbiota intestinale) hanno un ruolo fondamentale in questo complesso e continuo dialogo informativo (Agnoletti, 2021a; Agnoletti, 2021b; Caio et al., 2019; Cheunget al., 2019; Li & Zhou, 2016; Sharon et al., 2019; Foster &McVeyNeufeld; 2013; Garrett et al. 2007; Mangiola et al., 2016; Rodrigues-Amorim et al., 2018; Simpson et al., 2021).

Interessante è la scoperta del modo in cui l’infiammazione intestinale può innescare nel cervello la “chiusura”(in termini di diminuzione di permeabilità del Plesso Coroideo) della porta di scambio comunicativo tra i segnali del torrente sanguigno ed il liquido cerebrospinale. Ciò avviene per impedire alle citochine infiammatorie di entrare nella rete del sistema nervoso centrale.

In un modello animale è stato mostrato come questo meccanismo di difesa (causato dalla IBD), peggiora le performance cognitive mnemoniche e induce stati di ansia e di depressione.

I risultati della ricerca supportano quindi l’ipotesi che almeno parte delle alterazioni comportamentali e cognitive, descritte nei pazienti con IBD, possano derivare non dall’accresciuta infiammazione, come generalmente pensato, ma piuttosto dalla strategia difensiva adottata dall’organismo per proteggere il cervello da possibili danni infiammatori.

Precedenti indagini condotte dallo stesso gruppo di ricerca (Spadoni et al., 2015), avevano identificato per la prima volta una “barriera vascolare intestinale” che generalmente impedisce ai batteri di passare dall’intestino al fegato attraverso il sistema circolatorio. Questa “barriera” viene alterata durante uno stato infiammatorio, consentendo ai batteri di diffondersi dall’intestino al fegato, promuovendo quindi l’infiammazione in altre parti del corpo.

Lo studio, oggetto di questo articolo, ha dimostrato che nei topi l’infiammazione intestinale innesca la “chiusura” della barriera tra il torrente sanguigno e il fluido cerebrospinale nel plesso coroideo con, determinando cambiamenti nel comportamento dei topi (escludendo che tali comportamenti fossero dovuti a dolore) in termini di riduzione significativadel movimento, dell’attività esplorativa, della memoria episodica e di aumento dei comportamenti ansiosi.

Proprio nel Plesso Coroideo è stato “documentato il meccanismo che blocca l’ingresso nel cervello di segnali infiammatori originati nell’intestino e migrati verso altri organi, grazie al flusso sanguigno. A tale fenomeno è associato un isolamento del cervello dal resto dell’organismo, responsabile di alterazioni comportamentali, tra cui l’insorgenza di stati di ansia. Questo significa che tali condizioni del sistema nervoso centrale sono parte della malattia e non solo manifestazioni secondarie”, ha spiegato la prof.ssa Rescigno, evidenziando che lo studio ha scoperto una caratteristica finora sconosciuta del Plesso Coroideo, ossia la sua funzione anche di membrana vascolare, che gli consente di aprirsi e chiudersi, come fosse un “cancello”.

ansia La prof.ssa Carloni, coautrice dello studio, ha dichiarato che “tale cancello si chiude di fronte al pericolo di una forte infiammazione intestinale per impedire il propagarsi dell’infiammazione al cervello con conseguente sviluppo di ansia e depressione”.

In sintesi, la ricerca suggerisce che sia la “chiusura” di questa barriera cerebrale indotta dall’infiammazione intestinale a causare l’ansia e la depressione che alcune persone con IBD sperimentano.

“Osserviamo che la chiusura del plesso coroideo isola il cervello e porta a comportamenti ansiosi e difetti nella memoria episodica, non sappiamo se potrebbero esserci altre problematiche”, ha dichiarato la prof.ssa Rescigno al Medical News Today.

Gli autori concludono che in futuro potrebbe essere possibile sviluppare trattamenti che ristabiliscano una corretta comunicazione tra l’intestino ed il cervello manipolando lo stato infiammatorio intestinale.

Naturalmente, una delle principali limitazioni dello studio è che si basa su un modello murino di colite ulcerosa e alcuni aspetti potrebbero essere diversi negli esseri umani. É del tutto probabile che nella specie umana le interazioni siano ancora più complesse,  ma rimane inalterata la bellezza e l’importanza di aver scoperto un meccanismo specifico che, anche per ragioni biologico-evoluzionistiche, condividiamo con i ratti.

Spero che riportando, anche se in maniera molto sintetica, i risultati delle ricerche citate sia evidente quanto queste conoscenze stiano cambiando i paradigmi sia delle scienze biomediche che di quelle psicologiche.

ansia

Questa ricerca ha dimostrato insieme ad altre piuttosto recenti relativamente il settore del Microbiota, della permeabilità intestinale, delle infiammazioni e dell’epigenetica, in particolare della Psicologia Epigenetica (Agnoletti, 2022; Agnoletti, 2021c; Agnoletti, 2018), possiamo affermare che sta avvenendo una vera e propria rivoluzione dei paradigmi sia biomedici che psicologici finora condivisi all’interno delle comunità di professionisti nonché delle pratiche cliniche finora adottate per supportare i pazienti.

Molti modelli eziologici ed esplicativi di malattie, che finora avevamo considerato non trasmissibili, in realtà possono esserlo (si veda ad esempio la letteraturadisponibile sul trapianto di microbiota relative l’ansia, la depressione, l’obesità, ecc.) (Agnoletti, 2021b; Kelly et al., 2016; Winter et al., 2018) fornendoci un quadro molto più complesso del precedente ma anche con molte nuove potenzialità terapeutiche più precise e mirate.

Ad esempio, possiamo provare ad immaginare quanto diversamente potrebbe essere considerata la gestione di un paziente che soffre di stati d’ansia o di depressione.

Il percorso terapeutico offerto dalla maggior parte dei professionisti fino a questo momento, molto difficilmente ha concepitola complessità psico-neuro-endocrino-immunologica del paziente suggerita dalla letteratura scientifica attualmente disponibile e questo ha promosso, in passato, problematiche iatrogene derivanti da ipotesi del tutto forvianti.

A titolo di esempio pensiamo a quanto distante, potrebbe essere, un approccio esclusivamente psicodinamico rispetto la complessità emersa dalla letteratura nel trattare una persona che afferma di soffrire di stati d’ansia o depressione, ma che non ha memoria di particolari eventi traumatici passati.

Le conoscenze scientifiche attualmente disponibili, pur non essendo complete ed esaustive, ci offrono possibilità interpretative molto più complesse, interessanti e realistiche rispetto il passato, perché permettono perlomeno di evitare percorsi terapeutici potenzialmente inefficaci, se non addirittura dannosi per il paziente.

La sfida, anche in termini deontologici, che le scienze stanno suggerendo all’interno delle varie categorie professionali rappresenta una rivoluzione rispetto i processi formativi attualmente adottati ma definisce, con sempre maggiore precisione, la direzione più efficace per promuovere la salute ed il benessere psicofisico delle persone.


Bibliografia

Agnoletti, M. (2022). L’Epigenetica ed il Microbiota dimostrano quanto il contributo genetico della Felicità sia stato finora largamente sovrastimato. Medicalive Magazine, 1, 16-24.

Agnoletti, M. (2021a). Il microbiota influenza il comportamento sociale attraverso i neuroni dello stress. State of Mind, 12.

Agnoletti, M. (2021b). Perché lo studio del microbiota sta rivoluzionando le scienze psicologiche oltre che quelle biomediche. Medicalive Magazine, 2, 12-18.

Agnoletti, M. (2021c). L’olobionte umano-microbiota e l’effetto imbuto dei telomeri. State of Mind, 11.

Agnoletti, M. (2018). La nuova frontiera della psicologia: la Psicologia Epigenetica. State of Mind,10.

Byrne, G., Rosenfeld, G., Leung, Y., Qian, H., Raudzus, J., Nunez, C., & Bressler, B., (2017). Prevalence of Anxiety and Depression in Patients with Inflammatory Bowel Disease. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology, 6496727. https://doi.org/10.1155/2017/6496727

Caio, G., Volta, U., Sapone, A., Leffler, D. A., De Giorgio, R., Catassi, C., & Fasano, A. (2019). Celiac disease: a comprehensive current review. BMC medicine, 17(1), 142. https://doi.org/10.1186/s12916-019-1380-z

Cheung, S. G., Goldenthal, A. R., Uhlemann, A. C., Mann, J. J., Miller, J. M., & Sublette, M. E. (2019). Systematic Review of Gut Microbiota and Major Depression. Frontiers in psychiatry, 10, 34. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00034

Carloni, S., Bertocchi, A., Mancinelli, S., Bellini, M., Erreni, M., Borreca, A., Braga, D., Giugliano, S., Mozzarelli, A. M., Manganaro, D., Fernandez Perez, D., Colombo, F., Di Sabatino, A., Pasini, D., Penna, G., Matteoli, M., Lodato, S., & Rescigno, M. (2021). Identification of a choroid plexus vascular barrier closing during intestinal inflammation. Science (New York, N.Y.), 374(6566), 439–448. https://doi.org/10.1126/science.abc6108

Dahlhamer, J. M., Zammitti, E. P., Ward, B. W., Wheaton, A. G., Croft, J. B. (2016). Prevalence of Inflammatory Bowel Disease Among Adults Aged ≥18 Years — United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 65, 1166–1169. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6542a3external icon.

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Rivista del mese


Virgilio P. D.
,PhD in Scienze Sociali e giuridiche, Pedagogista, Ricercatrice, Docente UNISOM
Vaccara A. ,Dirigente Scolastico MIUR, Docente, Studiosa Esperta di Formazione Continua
Pagano V.,Pedagogista, Educatore e Studiosa di Neuroscienze
Renda N., Psichiatra, Psicoterapeuta Università degli Studi di Parma

 

 

 


Abstract

Educational poverty is linked to the social, cultural and relational context that young people experience in their daily lives and it is connected to elements of discomfort concerning health, cognitive skills, relationship skills and values. In order to effectively combat educational poverty, specific actions are needed to ensure educational richness from the earliest years of a child’s life, both in the family and in the surrounding context. Nowadays, the phenomenon takes part in the political choices and it is considered a priority for the upcoming years (Marucci, M., &Porcarelli, C., 2022). 

The recent Covid 19 health emergency has contributed to exacerbating the whole problem (Gozzelino, G., & Matera, F., 2021).  Indeed, society has to deal with the explosion of problems such as mental distress among adolescents and pre-adolescents and the effects of social isolation on young people and families.

School closures, restrictions on activities imposed by the government and reduced interactions outside the home are measures that have caused a significant (and stressful) psychological  impact on children and adolescents (Okuyama, J., et al., 2021). 


Riassunto

Le povertà educative si legano al contesto sociale, culturale, relazionale che il giovane sperimenta nella sua quotidianità e si collega a componenti di disagio che riguardano la salute, le capacità cognitive, le capacità relazioni e i valori. Per contrastare efficacemente le povertà educative servono azioni capaci di garantire ricchezza educativa fin dai primi anni di vita del bambino sia in famiglia che nel contesto che la circonda. Il fenomeno ha, oggi, un posto nelle scelte politiche ed è considerato una priorità per i prossimi anni (Marucci, M., & Porcarelli, C., 2022).

La recentissima emergenza sanitaria da Covid 19 ha contribuito ad acuire il complesso problema (Gozzelino, G., & Matera, F. (2021).La società, infatti, fa i conti con l’esplodere di problematiche come il disagio mentale tra adolescenti e preadolescenti e con gli effetti dell’isolamento sociale su giovani e famiglie.

La chiusura delle scuole, le restrizioni alle attività imposte dal governo e le ridotte interazioni fuori casa, sono misure che hanno avuto un notevole impatto psicologico (stressante) su bambini e adolescenti (Okuyama, J., et al., 2021). 


Premessa

Affrontare il complesso tema delle povertà educative implica la necessità di individuare i molteplici aspetti di un fenomeno estremamente articolato inferendone le diverse connotazioni, attraverso specifici determinanti, utili al fine di realizzare una mappatura che consenta un approccio sistemico al problema e alle sue ramificate conseguenze sui minori (Ruggeri, F. 2005).

Studi recenti evidenziano, infatti, la necessità di tener conto di diverse categorie di determinanti che permettano, andando oltre l’esclusiva considerazione della variabile economico-reddituale, di evidenziare ulteriori aspetti di vulnerabilità focalizzandosi su possibili elementi di rischio per l’insorgere di condizioni di patologia, malessere fisico o psichico.

Nella raccomandazione della Commissione Europea del 20 febbraio 2013 sul tema “Investire nell’infanzia” leggiamo dell’importanza di prevedere ed attuare strategie integrate volte a supportare le famiglie non solo provvedendo ad assicurare adeguati sostegni finanziari, ma promuovendo l’inserimento professionale dei genitori, tutelando i minori e il loro futuro attraverso la garanzia dell’accesso ai servizi essenziali, come un’istruzione (prescolare) di qualità, l’assistenza sanitaria, servizi nel settore degli alloggi e servizi sociali, e prevedendo l’offerta ai minori di occasioni di partecipazione alla vita sociale e di esercizio dei loro diritti al fine di promuovere pienamente la realizzazione del loro potenziale e aumentare la loro capacità di resistenza alle avversità.

Appare, pertanto, funzionale inquadrare lo studio delle diverse forme di disagio che hanno insorgenza concreta e quotidiana, su un orizzonte analitico che si dipana nell’area funzionale-organica, attraverso quella cognitivo-comportamentale e socioambientale-relazionale, fino a ricomprendere quella valoriale e spirituale.

L’incidenza e l’intensità della povertà vissuta da una popolazione viene, oggi, misurata con un indicatore composito, il MultidimensionalPoverty Index (MPI) che attraverso 3indicatori, ovvero la salute, l’educazione e lo standard di vita, consente di inferire i diversi tipi di privazione che gli individui sperimentano contemporaneamente. Ovviamente il valore di ciascun indice va valutato contestualmente ai valori degli altri 2 indici, al fine di poter esprimere una rilevazione esaustiva ed ecologica.

povertà educative

L’MPI, del resto, è positivamente correlato con l’indicatore AROPE usato da Eurostatal fine di migliorare la valutazione dell’aspetto multidimensionale della povertà e dell’esclusione sociale utilizzando tre indicatori: il tasso di rischio di povertà educative, il tasso di grave deprivazione materiale e il tasso di intensità di lavoro molto bassa, misurati sulla base di tre criteri: reddito, spese non monetarie e occupazione/lavoro. Nel dettaglio, però, si osserva che la correlazione tra l’AROPE e i sottoindici dell’MPI globale varia assestandosi su coefficienti più elevati nel caso dell’MPI-standard di vita (coefficiente 0,870), inferiori nel caso dell’MPI-salute (0,754)e decisamente più limitati nel caso dell’MPI-istruzione (0,275). (cit. Vignola et al. 2016). L’MPI-istruzione rileva, infatti, la povertà in relazione al livello di istruzione posseduto: nel target dei giovani tra 16 e 24 anni, ad esempio, l’indice si abbassa nei casi in cui non si frequentino i percorsi di istruzione superiore al termine della terza classe di scuola secondaria di primo grado, quindi, costituisce indicatore di «povertà educativa» il mancato adempimento del diritto/dovere formativo che, oggi, garantisce la frequenza scolastica fino a 16 anni e il conseguimento di almeno una qualifica triennale entro il 18 anno. Similmente, in relazione al target successivo, giovani dai 24 anni in su, è la mancata prosecuzione degli studi dopo il diploma a rappresentare un indicatore di povertà.

Di recente alcuni studi sostengono l’opportunità di aggiungere 33 potenziali indicatori per rafforzare l’MPI globale (Alkire, S., et al., 2021). 

Ad ogni buon conto, l’MPI rappresenta un “metodo di conteggio” che consente di effettuare comparazioni tra paesi, regioni e nazioni e, all’interno dello stesso paese, fra le fondanti categorie caratteristiche di una comunità.

Così, gli indicatori pubblicati annualmente per ciascuna nazione consentono di mappare, appunto, una cartina delle povertà educative, evidenziando la situazione rilevata nei diversi paesi: ad oggi, hanno indici migliori Slovacchia, Danimarca, Repubblica Ceca, Estonia, Germania, Svezia, Lituania, Austria, Lettonia; mentre hanno indici peggiori e, quindi, un più alto livello di povertà educativa, Portogallo, Malta, Italia, Spagna, Grecia.

La presente ricerca non si interroga, dunque, su quale logica risulti più idonea per porre in essere interventi adeguati e proficui relativamente al complesso fenomeno delle povertà e, nello specifico, delle povertà educative, poiché, l’approccio multidisciplinare consente la rilevazione di una ricca molteplicità di elementi di valutazione e di inferire conseguentemente la complessità della realtà.  Ci si propone, invece, partendo dai dati dell’evidenza scientifica, di valutare i nessi tra le povertà educative e le condizioni psicologiche ed esistenziali di maggiore vulnerabilità nella vita del minore(Yoshikawa H., et al., 2012), trattando delle possibili ripercussioni che esitano in fenomeni di disagio giovanile e malesseri mentali.

Partendo dall’assunto che non vi è proficuità nel pensare alle povertà educative come la mancanza di qualcosa, si ritiene significativo focalizzare l’attenzione sui problemi che dalle povertà derivano e sulle potenzialità di interventi specifici e di prevenzione. Ferma è la convinzione che solo approcci di studio, ricerca e intervento dialoganti, sinergici e coordinati consentano considerare come facce di una stessa medaglia “limiti e potenzialità” per ottenere esiti positivi e, soprattutto, verificabili(Canali C. e altri, 2011) funzionali, anche, a sollecitare idonee politiche governative incisive e sostenibili.

 

Status socio-economico e sviluppo neurocognitivo

povertà educative

La relazione tra povertà e salute dei bambini è affrontata da studi e ricerche recenti che hanno consentito, a titolo di esempio, di associare nella popolazione scolare condizioni reddituali molto basse e un volume ridotto di materia grigia nelle strutture subcorticali (ippocampo e amigdala) e, anche, in regioni corticali che supportano l’elaborazione del linguaggio e il funzionamento esecutivo (Merz et al., 2017).

Studi, recenti, condotti in Gran Bretagna, riferiscono di indagini in rapporto a diverse condizioni di povertà, compresa quella relativa al reddito e alla deprivazione materiale; uno studio, in particolare, evidenzia un’associazione dei vari determinanti, nel breve termine, a forme di ritardo e di scompenso con riferimento in particolare all’obesità, all’asma e alla carie dei denti; nel lungo periodo, invece, a una maggiore incidenza di malattie mentali e cardiache; i dati raccolti hanno rilevato una correlazione anche relativamente alle morti premature (Wickham et al., 2016).

 

povertà educativeIn altri studi, anche i livelli di stress materno per effetto, per esempio, di persistenti difficoltà economiche risultano influire sulla sfera sociale, emotiva e comportamentale dei figli, mentre il più forte predittore dello sviluppo cognitivo dei bambini è il livello di istruzione dei genitori correlato, insieme all’educazione, con il volume di alcune aree corticali in età compresa tra i 4 e i 18 anni. Anche il nutrimento che i genitori assicurano ai figli influisce sullo sviluppo volumetrico dell’ippocampo e, di conseguenza, sulla memoria a breve e lungo termine in età compresa tra i 4 e gli 8 anni. Significativa appare, anche, la correlazione appurata da evidenze scientifiche tra la crescita dell’area frontale e parietale del cervello nei bambini in età compresa tra 1 mese a 4 anni, nonché con lo sviluppo volumetrico nell’ippocampo e nell’amigdala (emozioni) in età compresa tra i 4 e i 22 anni e il reddito e il livello di istruzione della madre. Approfondire le relazioni tra povertà e salute si pone, dunque, non solo come strumento di individuazione dei possibili determinanti sociali dei problemi di salute, ma come impulso alla riconnessione, in un processo virtuoso, di diagnosi, prognosi e interventi(Blanden J. e Machin S., 2010; Sullivan A. e Brown M., 2014; Hair N.L. e altri, 2015; Noble K.G. e altri, 2015b; Veltro, F., et al., 2020).

 

Nuove sfide ai sistemi sanitari saranno poste proprio dalla correlazione tra la persistente povertà legata all’insufficiente capacità educativa, all’inadeguata alimentazione, alle sfavorevoli condizioni socio-ambientali, e alle conseguenze dai risvolti patologici. Ciò, infatti, costituisce un fenomeno rilevante sul piano clinico ed epidemiologico, a fronte del quale diventa necessario attuare una revisione delle pratiche sanitarie affinché, attraverso un approccio ecologico alla persona, possa essere garantito un contrasto più efficace di quello che esita dall’adozione di strategie compensatorie attraverso il supporto farmacologico o prestazionale(Racine,2016).

Gli studi psicologici e neuroscientifici confermano le conseguenze delle povertà educative sullo sviluppo cognitivo, sulla salute mentale, emozionale e comportamentale.

Per meglio chiarire la correlazione tra povertà educative e sviluppo cognitivo, successo scolastico, prospettive educative e di successo in età adulta, diversi ricercatori hanno confrontato paradigmi neurocognitivi per i bambini, come la capacità di attenzione, la memoria a breve termine, la consapevolezza fonologica, la capacità di prendere decisioni, con i diversi livelli di status socio-economico SES(Urashe A. e Noble K.J., 2016). È possibile affermare che le evidenze scientifiche registrano effetti duraturi delle esperienze di povertà, anche di breve durata, nella prima infanzia e un’incidenza sullo sviluppo cognitivo e non cognitivo (Lazzari A. e Vandenbroeck M., 2013).

 

Lo status socio-economico (SES) consente di valutare sulla scorta di 3 indici, reddito, livello di istruzione, occupazione dei genitori, gli effetti della deprivazione materiale consentendo di stabilire una correlazione inversamente proporzionale, durante i primi 20 anni di vita, tra livello socioeconomico e i disturbi di apprendimento ed il tasso di abbandono scolastico (Bradley R.H. e Corwyn R.F., 2002;Scialdone A., & Padova P., et al., 2020).

Infatti, alcuni studi, dimostrano come ilSES e lo sviluppo cerebrale in aree rilevanti e sensibili che interessano la memoria, le emozioni, le funzioni cognitive, le abilità linguistiche siano correlati; quelli che definiamo «mediatori ambientali» (Johnson et al.  2016) come, ad esempio, la mancanza di nutrimento biologico e mentale, la mancanza di giocattoli e di qualcuno con cui giocare, le carenze comunicative e linguistiche, lo stress sperimentato in presenza di conflitti familiari, la mancanza di cura e decoro oil sovraffollamento dell’ambiente domestico, sono forieri di nocumento per lo sviluppo dei minori sul piano relazionale ed emotivo.

È importante sottolineare come alcuni dei determinanti considerati, come ad esempio lo stress provocato da relazioni familiari poco serene, incidono anche sui bambini appartenenti alle famiglie abbienti, ma ciò che differisce sostanzialmente è la vulnerabilità agli effetti sfavorevoli sulla salute dei predetti fattori di rischio: i bambini «poveri» sono più esposti a taluni determinanti e possono contare su minori risorse per attutirne la severità degli effetti.

L’attenzione degli studiosi si focalizza sulla valutazione della possibilità di prevenire l’impatto delle povertà educative nella sfera cognitiva e comportamentale e, contestualmente sulla reversibilità dei processi neurocogniti viavviati. Studi longitudinali che consentono una visione diacronica di tali processi, permetteranno una migliore conoscenza dei «mediatori» tra povertà e sviluppo cognitivo e consentiranno di ottenere informazioni cruciali sull’eventuale reversibilità degli stessi. Inoltre, studi suggeriscono che“l’intelligenza emotiva ha un ruolo di essenziale importanza nella promozione e prevenzione della salute mentale dei giovani”(Cooper K. e Stewart K., 2013; Johnson et al.  2016;Veltro, F.,et.al., 2020).

Alcuni studi longitudinali, DALSC (DanishLongitudinalSurvey of Children) e CRESCERE(Barbero Vignola G. et al., 2016), ci consentono di evidenziare la correlazione tra le povertà educative e la sfera relazionale, evidenziando l’importanza della costruzione di un rapporto dialogante tra genitori e figli e della comprensione da parte dei genitori di quanto attiene l’educazione e la crescita dei propri figli. Ciò in ragione del fatto che questo fondante rapporto con i genitori consente di sperimentare la percezione di essere protetti e supportati, sviluppare fiducia in se stessi e autostima.

Un ulteriore fondante rapporto è quello che i ragazzi sviluppano a scuola quando il contesto può essere vissuto come luogo in cui star bene, studiare per crescere e non solo per imparare. Infatti, quando si sperimentano esperienze positive di successo formativo e si ottengono risposte adeguate ai propri bisogni(Lucisano, P.,et al., 2018), benessere e motivazione si alimentano a vicenda innescando un circuito virtuoso. Buone pratiche in tal senso sono registrate da molteplici studi e ricerche in ambito psico-pedagogico.

Conclusioni

È opportuno richiamare, se pur brevemente, una riflessione, anche sul ruolo della spiritualità nell’ambito delle povertà educative. Ad oggi, esiste poca letteratura sul tema relativamente al bambino e all’ adolescenza. Molti studi, infatti, fanno riferimento agli adulti e alla religione, ma non al tema più vasto che lega valori e spiritualità (Rich Y. e Cinamon R.G., 2007). Riteniamo queste dimensioni importantissime per la salute e il benessere di ogni persona. Ogni individuo lo sperimenta in modo diverso e lo vive nella cultura, nella storia familiare, nei contesti in cui vive. Una interessante ricerca evidenzia come, in un gruppo di adolescenti intervistati, “la spiritualità non è solo trascendenza, ma anche una modalità per comprendere gli altri e il mondo intorno, dove sviluppare comportamenti, scelte, guardando al futuro”(King et al., 2014)

povertà educativeNonostante le poche ricerche, è possibile identificare, nelle fasi di vita di un bambino, alcune connessioni spirituali sin dalla vita nell’utero materno. Questa esperienza potremmo definirla di “connessione”oltre che di protezione. Nelle fasi successive alla nascita è possibile evidenziare, invece, l’esperienza dell’attaccamento, quella della cura, della fiducia e dell’amore percepito. Anche le fasi successive in cui il bambino sperimenta l’appartenenza, l’altro e i valori sociali sono individuabili come esperienze spirituali.

Considerando la relazione come vissuto spirituale possiamo pensare ai rapporti tra figli e genitori come esperienza spirituale che influenza la crescita e non possiamo non tener conto di momenti come quelli del gioco o del disegno in cui i bambini esperiscono la realtà che li circonda ed esprimono la loro percezione di essa. È vero, del resto, che l’individuo ha bisogno di esplorare i modi con cui la spiritualità consente la visione e comprensione dell’umanità, delle relazioni con gli altri e dell’ambiente circostante, nel silenzio e nell’esuberanza (Bezzeet al., 2014). Queste due visioni ci inducono a determinare che la spiritualità nel bambino o nell’adolescente, la si incontra nei luoghi e nei momenti in cui egli vive il suo essere al mondo(Milan G., et al., 2016).Un mondo, quello di oggi, globale, veloce, virtuale, che circonda e ingloba, che rischia di impoverire e trasformare il bene potenziale in deprivazione esistenziale.

In futuro sarebbe importantissimo investire in ricerca sullo sviluppo del cervello nel feto e nei primi giorni di vita post natale. Per esempio, studi su stati depressivi materni in gravidanza riferiscono una compromissione funzionale di amigdala e corteccia pre-frontale nei figli. Posnerha evidenziato che gli effetti sono gli stessi sui bambini cresciuti in un contesto socio-economico basso (Posner et al., 2016). Inoltre, un reddito basso e uninadeguato supporto sociale sono fattori di rischio depressione in gravidanza (Lancaster et al., 2010). Sarebbe, pertanto, interessante studiare se e come le variabili socio-demografiche dei genitori possano influenzare losviluppo neurale del figlio già durante la vita intrauterina oltre che prenatale.


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Rivista del mese

Avv. Angelo Russo
Diritto Civile,
Diritto Amministrativo,
Diritto Sanitario,
Catania

 

 


Con la recentissima sentenza n. 2891 del 14.3.2022 il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater) si è occupato della questione relativa al riconoscimento della figura dell’odontotecnico nell’ambito delle professioni sanitarie.

IL FATTO

Confartigianato Imprese, Confederazione Nazionale dell’Artigianato e della Piccola e Media Impresa, L.C. e G.M. proponevano ricorso contro il Ministero della Salute e nei confronti dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani e della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, per l’annullamento delle note (omissis) del Ministero della Salute – Direzione Generale delle professioni sanitarie e delle risorse umane del Servizio Sanitario nazionale – Ufficio V – Disciplina delle professioni sanitarie, recante ad oggetto “richiesta di riconoscimento della figura dell’Odontotecnico quale professione sanitaria”, del parere del Gruppo Tecnico sull’Odontoiatria (G.T.O.) del (omissis) e del “documento tecnico” redatto dalla Commissione Albo Odontoiatri (CAO) Nazionale, richiamato al § 3 del parere G.T.O. del (omissis) e per l’annullamento del documento del C.A.O. Nazionale.

 

I ricorrenti, organizzazioni di categoria rappresentative degli odontotecnici a livello nazionale e soggetti esercenti la professione di odontotecnico, impugnavano le note del Ministero della Salute con le quali “acquisito il parere del Gruppo tecnico sull’Odontoiatria” si era espresso “parere non favorevole alla richiesta di individuazione della figura dell’Odontotecnico quale nuova professione sanitaria”.

I ricorrenti avevano presentato istanza, ai sensi dell’art. 5, Legge 1° febbraio 2006, n. 43, che disciplina le modalità con cui le associazioni professionali possano attivare la procedura per richiedere l’individuazione di nuove professioni sanitarie da comprendere in una delle aree di cui agli articoli 1, 2, 3 e 4 della legge 10 agosto 2000, n. 251.

Sostenevano, in sintesi, i ricorrenti:

  1. a) Che non è stata garantita la loro partecipazione e che non è stato dato avviso ex art. 10 bis l. 241/1990;
  2. b) Che l’osservanza dei principi in tema di motivazione dell’atto amministrativo esigeva che nel parere del 24 settembre 2018 fosse dato conto, in modo circostanziato, dell’esito stesso dell’istruttoria, necessitando che il Ministero della Salute indicasse gli elementi ritenuti ostativi al riconoscimento della figura dell’odontotecnico quale nuova professione sanitaria;
  3. c) Che il parere del Gruppo Tecnico sull’Odontoiatria si limitava a richiamare gli esiti di un documento tecnico omettendo di renderne note le relative conclusioni;
  4. d) Che l’attività di odontotecnico rientra nell’ambito delle nuove professioni sanitarie, per le quali, ai sensi del comma 3° dell’art. 6 legge n. 43/2006 s.m.i., è prevista la definizione dell’ordinamento didattico della formazione universitaria.

Veniva, quindi, impugnato il parere del Gruppo Tecnico sull’Odontoiatria (GTO) e il documento della Commissione Albo Odontoiatri (CAO) “relativo alle criticità tecnico-giuridiche concernenti l’istituzione del profilo professionale dell’odontotecnico nell’ambito delle professioni sanitarie”.

Sostenevano i ricorrenti:

  1. a) Che, diversamente da quanto sostenuto dal GTO, non è possibile trarre argomenti utili a dimostrare che quella di odontotecnico non è una professione sanitaria;
  2. b) Che il R.D. n. 1334/1928 è chiaro nell’elencare l’attività di odontotecnico tra le professioni sanitarie (v. art. 1, comma 1°, lettera a);
  3. c) Che, indipendentemente dal fatto che l’art. 99 R.D. n. 1265/1934 qualifichi l’odontotecnica come arte ausiliaria dell’odontoiatria, sono innumerevoli gli indizi da cui inferire che all’attualità quella dell’odontotecnico sia una professione e non un’arte;
  4. d) Che con il parere del 30 ottobre/14 novembre del 2001, la Sezione II del Consiglio Superiore della Sanità aveva osservato che la figura dell’Odontotecnico va “inserita nella Classe delle lauree in professioni sanitarie tecniche – area tecnico-assistenziale – (classe 3), di cui al decreto del MURST del 2/4/2001”;
  5. e) Che, per effetto della riforma del 1999, deve ritenersi affermata l’unicità delle attività sanitarie di carattere professionale, tutte ricondotte nel novero delle professioni sanitarie.
  6. f) Che con la sentenza n. 423 del 19 dicembre 2006 della Corte Costituzionale ha affermato che l’odontotecnico va ricondotto “nell’ambito delle professioni”;
  7. g) Che, sia la Direttiva 2005/36/CE, sia la sentenza Malta Dental Technologists Association, richiamate dal parere del CAO, confermano che l’odontotecnica è un’attività professionale e che, pertanto, deve ritenersi superata la qualificazione di essa in termini di attività artigianale;
  8. h) Che in base alla Direttiva 2005/36/CE la figura dell’odontotecnico formatosi in Italia andava senz’altro qualificata come figura professionale di tipo paramedico;
  9. i) Che anche dopo la Direttiva 2013/55/U.E. l’odontotecnico può esercitare la propria attività grazie al possesso di titolo di formazione specificatamente concepito per tale professione;
  10. l) Che, diversamente da quanto affermato nel documento del C.A.O. Nazionale, ulteriori indicazioni circa la necessità di ricondurre l’odontotecnica nelle professioni sanitarie vanno ricavate anche dalle fonti eurounitarie in tema di dispositivi medici su misura;
  11. m) Che il divieto di cui al citato comma 4° del novellato art. 5 legge n. 43/2006 non può che riguardare le professioni di nuovo conio.

 

LA DECISIONE

odontotecnicoIl T.A.R., nel merito, ritiene il ricorso infondato.

L’esame del ricorso si incentra sulla decisione del Ministero della Salute di esprimere “parere non favorevole alla richiesta di individuazione della figura dell’Odontotecnico quale nuova Professione sanitaria”, adottata a seguito dell’instaurazione della procedura ex art. 5 Legge n. 43/2006, con la quale, a seguito delle modifiche apportate con la l. n. 3/2018, è stato contemplato un peculiare iter per il riconoscimento delle professioni sanitarie.

I motivi oggetto di esame riguardano, invero, la correttezza del procedimento e la legittimità del provvedimento oggetto dell’impugnazione.

Fatta questa premessa, il Tribunale precisa che “dovrebbe essere incontestato che la figura dell’odontotecnico non rientra nell’ambito delle professioni sanitarie” e ciò, anzitutto, perché i ricorrenti hanno chiesto l’applicazione dell’art. 5, l. n. 43/2006, (Individuazione e istituzione di nuove professioni sanitarie), per il quale:

“1. L’individuazione di nuove professioni sanitarie da comprendere in una delle aree di cui agli articoli 1,2,3 e 4 della legge 10 agosto 2000, n. 251, il cui esercizio deve essere riconosciuto in tutto il territorio nazionale, avviene in sede di recepimento di direttive dell’Unione europea ovvero per iniziativa dello Stato o delle regioni, in considerazione dei fabbisogni connessi agli obiettivi di salute previsti nel Piano sanitario nazionale o nei Piani sanitari regionali, che non trovino rispondenza in professioni già riconosciute, ovvero su iniziativa delle associazioni professionali rappresentative di coloro che intendono ottenere tale riconoscimento.

A tal fine, le associazioni interessate inviano istanza motivata al Ministero della salute, che si pronuncia entro i successivi sei mesi e, in caso di valutazione positiva, attiva la procedura di cui al comma 2.

L’istituzione di nuove professioni sanitarie è effettuata, nel rispetto dei principi fondamentali stabiliti dalla presente legge, previo parere tecnico-scientifico del Consiglio superiore di sanità, mediante uno o più accordi, sanciti in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, ai sensi dell’articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, e recepiti con decreti del Presidente della Repubblica, previa deliberazione del Consiglio dei ministri.

Gli accordi di cui al comma 2 individuano il titolo professionale, l’ambito di attività di ciascuna professione, i criteri di valutazione dell’esperienza professionale nonché’ i criteri per il riconoscimento dei titoli equipollenti.

Con decreto del Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca, di concerto con il Ministro della salute, acquisito il parere del Consiglio universitario nazionale e del Consiglio superiore di sanità, è definito l’ordinamento didattico della formazione universitaria per le nuove professioni sanitarie individuate ai sensi del presente articolo.

La definizione delle funzioni caratterizzanti le nuove professioni sanitarie avviene evitando parcellizzazioni e sovrapposizioni con le professioni già riconosciute o con le specializzazioni delle stesse”.

La sovra descritta procedura è diretta proprio a istituire nuove professioni sanitarie, con la conseguenza che può essere adottata (e richiesta) solo allorquando la figura in questione non rientra nell’ambito delle professioni sanitarie.

Ad ogni buon conto – sottolinea il T.A.R. – che la figura dell’odontotecnico non rientra nell’ambito delle professioni sanitarie si evince anche dalle norme vigenti.

Con specifico riferimento alle professioni sanitarie, il Regio Decreto 27 luglio 1934, n. 1265 (Approvazione del testo unico delle leggi sanitarie) distingue tre categorie:

  1. a) Le professioni sanitarie principali (medico chirurgo, veterinario, farmacista e, dal 1985, l’odontoiatra);
  2. b) Le professioni sanitarie ausiliarie (levatrice, assistente sanitaria visitatrice e infermiera diplomata);
  3. c) Le arti ausiliarie delle professioni sanitarie (odontotecnico, ottico, meccanico ortopedico ed ernista, tecnico sanitario di radiologia medica e infermiere abilitato o autorizzato).

La Giurisprudenza ha precisato che:

Sul piano normativo, l’odontotecnico esercita un’arte ausiliaria di una professione sanitaria, come precisato all’art. 1 del Regio Decreto n. 1334/1928, che l’ha istituita nel nostro Paese.

I limiti e le modalità di  esercizio di tale attività sono delineati, in particolare, all’art. 11 del citato Regio Decreto, a mente del quale “gli odontotecnici sono autorizzati unicamente a costruire apparecchi di protesi dentaria su modelli tratti da impronte loro fornite da medici chirurghi a dagli abilitati a norma di legge all’esercizio della odontoiatria, con le indicazioni del tipo di protesi; è in ogni caso vietato agli odontotecnici di esercitare, anche alla presenza del medico, alcuna manovra cruenta o incruenta nella bocca del paziente”.

odontotecnicoIl manufatto protesico/ortodontico, inoltre, è da considerarsi un “dispositivo medico su misura” definito, in base al Regolamento (UE) 2017/745, come “qualsiasi dispositivo fabbricato appositamente sulla base di una prescrizione scritta di qualsiasi persona autorizzata dal diritto nazionale in virtù della sua qualifica professionale, che indichi, sotto la responsabilità di tale persona, le caratteristiche specifiche di progettazione, e che è destinato  a essere utilizzato solo per un determinato paziente esclusivamente al fine di rispondere alle sue condizioni ed esigenze individuali”; in detto contesto, l’odontotecnico è considerato “fabbricante” del dispositivo medico e, quindi, soggetto abilitato alla sua produzione” (TAR Torino, sez. II, 17 giugno 2021, n. 619).

L’art. 1, comma 1, della Legge 26 aprile 1999, n. 42 (Disposizioni in materia di professioni sanitarie) ha sostituito la denominazione “professione sanitaria ausiliaria” con quella di “professione sanitaria” e, successivamente, la Legge 10 agosto 2000, n. 251 (Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica) ha organizzato le professioni sanitarie in quattro distinte aree (professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica; professioni sanitarie riabilitative; professioni tecnico-sanitarie; professioni tecniche della prevenzione).

Con quest’ultima – precisa il Tribunale – non è stata modificata la figura dell’odontotecnico.

Inoltre – aggiunge il T.A.R. – “che la figura dell’odontotecnico non sia una professione sanitaria si evince anche dai numerosi disegni di legge che, nel corso degli anni, sono stati avanzati (proposta di legge n. 993 presentata il 17 maggio 2013, proposta di legge n. 2203 del 2021, disegno di legge n. 2432 del 2021 presentato dal senatore Serafini).

A conclusione diversa – sottolinea il Giudice Amministrativo – “non si può giungere nemmeno attraverso l’esame della direttiva sulle qualifiche professionali 2005/36/CE come modificata dalla direttiva 2013/55/UE e come poi interpretata dalla sentenza della Corte di Giustizia 21 settembre 2017, n. 125/16.

In particolare, quest’ultima, premette:

62 Tenuto conto del rischio per la salute del paziente che inerisce a tutte le attività contemplate al punto 57 della presente sentenza, dell’importanza dell’obiettivo della tutela della salute pubblica, nonché del margine di discrezionalità, ricordato al punto 60 della presente sentenza, di cui dispongono gli Stati membri nell’attuazione del suddetto obiettivo, occorre constatare che….il requisito dell’intermediazione obbligatoria di un dentista risulta idoneo a raggiungere l’obiettivo di  cui sopra e non va oltre quanto è necessario a tale scopo”.

Conclude che:

L’articolo 49 TFUE, l’articolo 4, paragrafo 1, e l’articolo 13, paragrafo 1, primo comma, della direttiva 2005/36/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 7 settembre 2005, relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali, come modificata dalla direttiva 2013/55/UE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 20 novembre 2013, devono essere interpretati nel senso che essi non ostano a una normativa di uno Stato membro,  come quella controversa nel procedimento principale, la quale stabilisca che le attività di odontotecnico devono essere esercitate in collaborazione con un dentista, nella misura in cui tale requisito è applicabile, conformemente alla normativa suddetta, nei confronti di odontotecnici clinici che abbiano conseguito le loro qualifiche professionali in un altro Stato membro e che desiderino esercitare la propria professione nel primo Stato membro sopra citato”.

In sostanza, precisa il Tribunale Amministrativo, si ritiene che “la figura dell’odontoiatra non possa essere inserita all’interno delle professioni sanitarie, anche perché se così fosse non avrebbero senso le numerose proposte legislative dirette proprio a far rientrate l’odontotecnico nell’ambito delle professioni sanitarie.

Per ciò che concerne, infine, la motivazione del provvedimento impugnato il T.A.R. evidenzia che:

Il Ministero è giunto al rilascio del parere negativo alla luce del parere del Gruppo Tecnico dell’Odontoiatria; parere che, sostanzialmente, fa proprie le conclusioni a cui è pervenuto il CAO (Commissione Albo Odontoiatri).

Questo ultimo ha ritenuto di dare parere negativo in quanto l’art 6 1. n. 3/2018, che modifica l’art. 5 l. n. 43/2006, prevede al comma 4 che “La definizione delle funzioni caratterizzanti le nuove professioni sanitarie avviene evitando parcellizzazioni e sovrapposizioni con le professioni già riconosciute o con le  specializzazioni delle stesse”.

Infatti, sempre il parere citato, ha precisato che “secondo i regolamenti didattici delle università italiane attualmente in vigore; sono di competenza del laureato ‘in odontoiatria e protesi dentaria:/

la gamma completa dell’odontoiatria generale;

Le procedure terapeutiche mediche chirurgiche complementari alla professione odontoiatrica;

La scienza dei biomateriali per quanto attiene la pratica dell’odontoiatria;

Il conseguimento di specifiche professionalità nel campo della protesi;

La capacità di formulare un piano di trattamento globale;

La capacità di eseguire terapie appropriate, tra l’altro sostituendo denti mancanti, quando indicato e appropriato con protesi fisse, rimovibili che sostituiscano sia denti che altri tessuti persi e protesi  complete;

La conoscenza delle indicazioni alla terapia impiantare e la capacità di effettuarla (tutta e non in parte).

Ai sensi della direttiva 78/687 CEE, inoltre, l’insegnamento della protesi è previsto tra le materie specifiche professionali da cui deriva anche la denominazione di Corso di laurea in odontoiatria e Protesi Dentaria e la competenza assoluta dell’odontoiatra per l’esecuzione di tutti gli aspetti della terapia odontoiatrica”.

Secondo il T.A.R. Lazio la motivazione, fatta proprio dal Ministero nel provvedimento impugnato, non è illogica o illegittima, posto che “l’art. 5, l. n. 43/2006, comma 4, impedisce una sovrapposizione e una parcellizzazione tra le figure professionali; sovrapposizione e parcellizzazione che si determinerebbe nel momento in cui si facesse rientrare nell’ambito delle professioni sanitarie la figura dell’odontotecnico in quanto, questo ultimo, avrebbe competenze del tutto similari a quelle afferenti i corsi di laurea in odontoiatria e protesi dentaria.”

Da ultimo si evidenzia che l’art. 1 della Proposta di legge n. 2203/2021 (proposta della senatrice Boldrini) dichiara espressamente che:

“1. In deroga a quanto previsto in materia di istituzione di nuove professioni sanitarie dalle leggi 1° febbraio 2006, n. 43, e 11 gennaio 2018, n. 3, con la presente legge la professione sanitaria di odontotecnico è ricompresa tra le professioni sanitarie dell’area tecnico-assistenziale di cui all’articolo 3 della legge 10 agosto 2000, n. 251”.

Il nuovo articolo dichiara, espressamente, di agire in deroga alla l. n. 43 del 2006, lasciando così intendere che l’istituzione della nuova professione sanitaria non può essere fatta, allo stato, in virtù di questo articolo.

In conclusione è indubitabile che, salvo eventuali iniziative legislative, la figura dell’odontotecnico non è compreso nell’ambito delle professioni sanitarie.

Rivista del mese

 

Dott. Angelo Pio Taronna
Docente e ricercatore in
Biochimica, Biologia molecolare,
Biotecnologie, Ferrara

 

 

Abstract

La convinzione secondo la quale i geni sono gli unici e indiscussi protagonisti del destino biologico dell’uomo è stata ampiamente confutata. Numerosi studi, infatti, documentano che lo stile di vita, l’alimentazione e/o addirittura i pensieri e le emozioni – attraverso la regolazione dell’espressione genica – sono in grado di influenzare la biochimica cellulare, condizionando così lo stato di benessere psicofisico.


Il DNA (acido deossiribonucleico) è preservato all’interno del nucleo cellulare. Presenta una lunghezza di circa due metri e contiene tutte le informazioni che definiscono le caratteristiche di un individuo. Attraverso il progetto genoma umano, gli scienziati hanno cercato di scoprire e decifrare tutti i geni presenti nell’organismo, al fine di comprendere l’intimo segreto della vita. Tali acquisizioni, però, sono state piuttosto deludenti.

Un primo problema riguarda l’identificazione del numero di geni. Data la complessità umana, i ricercatori si aspettavano – in ogni cellula – la presenza di non meno di 100.000 geni, ma i dati ottenuti hanno documentato un quarto del valore ipotizzato: dato sconcertante se si tiene conto che un semplice grano di riso ne contiene 38.000! Inoltre, malgrado la corrispondenza del 99% tra il codice genetico umano e quello degli scimpanzé, non c’è nulla nel nostro DNA che spieghi perché siamo più intelligenti e mostriamo particolari e specifiche abilità. Infine, la quota di materiale genetico utile (codificante) è circa il 2%; tutto il resto viene definito «junk DNA» (DNA spazzatura), ovvero DNA non codificante (Boukaram, 2014; International Human GenomeSequencingConsortium, 2001).

Tuttavia, nel corso degli anni, alcuni ricercatori hanno suggerito che la sequenza non codificante (circa 98%) possa svolgere una qualche attività funzionale. Queste acquisizioni sono state largamente contestate da altri gruppi di ricerca. Il dibattito resta tuttora aperto.

La risposta a questi interrogativi la si può trovare proprio nell’epigenetica. Tale disciplina studia come l’ambiente e la storia individuale di ciascuno di noi condizionano l’espressione dei geni contenuti nel DNA. Queste acquisizioni hanno smantellato la convinzione secondo la quale sono unicamente i geni a determinare il destino biologico degli individui, lasciando spazio all’idea che spesso ciascuno di noi è capace di influenzare la biochimica cellulare attraverso lo stile di vita, l’alimentazione e/o addirittura i pensieri e le emozioni. In tale contesto un ruolo cruciale viene svolto sia dall’alimentazione che dall’equilibrio psicoemozionale, condizione che gli psicologi clinici identificano come ricchezza interiore espressa per mezzo di disponibilità, interesse, desiderio e piacere nel vivere la vita di relazione. A quest’ultimo aspetto sono stati dedicati diversi studi con risultati piuttosto interessanti. In questa dissertazione verrà affrontato in maniera succinta l’aspetto psico-emozionale, unicamente per supportare l’ipotesi secondo la quale un’alimentazione corretta senza equilibrio psichico non produce alcun beneficio evidente. Ciò spiega, infatti, perché numerose persone trovano vana ogni tipo di alimentazione e in maniera assennata vagano da uno specialista all’altro.

 

Relazione tra psiche e sistema neuroimmunoendocrino

Il sistema immunitario gioca molteplici ruoli: è coinvolto nei processi infiammatori che permettono di riparare i tessuti danneggiati e ha la responsabilità di difenderci contro tutti gli «invasori» (invasori esterni: batteri, virus e funghi; invasori interni: cellule cancerose) che ogni giorno attaccano il nostro organismo. È dimostrato che il sistema immunitario funziona in maniera ottimale in uno stato di serenità. Al contrario, gli stati prolungati di ansia e disagio emotivo (lutto non risolto, depressione, ecc.) compromettono seriamente il sistema immunitario. Tali stati emozionali negativi diminuiscono il numero e la qualità delle cellule protettrici, ivi comprese quelle capaci di difenderci dalle cellule cancerose. La disperazione, l’isolamento sociale, le discordie familiari persistenti sono fattori capaci di indebolire il sistema immunitario.

Alcuni ricercatori dell’Università di Tokushima in Giappone hanno studiato gli effetti dello stress psicologico cronico, documentando delle modificazioni nei geni coinvolti nel network immunitario (Kawai et al., 2007; Yehuda et al., 2009); invece, gli studi condotti da Robert Ader, della Rochester University di New York, hanno provato che il cervello è capace di influenzare il sistema immunitario: esiste un’associazione tra lo stato emotivo di un individuo e l’efficacia del suo sistema immunitario nel contrastare le patologie (Ader, 2000). Studi successivi hanno individuato gli specifici pathways di comunicazione tra il sistema immunitario e il sistema nervoso: gli studi del neuroscienziato statunitense David Felten hanno, infatti, dimostrato l’innervazione degli organi linfoidi primari (timo e midollo osseo),secondari (linfonodi e milza) e delle cellule immunitarie da parte delle fibre del Sistema Nervoso Autonomo, rilascianti catecolamine, acetilcolina e neuropeptidi. Quindi, le fibre nervose e le cellule immunitarie formano vere e proprie sinapsi, denominate «giunzioni neuroimmunitarie» (Bottaccioli, 2014). Tali cellule contengono granuli ricchi di istamina, che sono in grado di rilasciare nei tessuti e nel sangue, provocando infiammazione (Bottaccioli, 2005).

Una via di comunicazione tra il sistema nervoso e il sistema immunitario è rappresentata dal decimo nervo cranico (nervo pneumogastrico o nervo vago), che da solo comprende la maggior parte delle fibre parasimpatiche. Originatosi dal bulbo, raggiunge tutti gli organi viscerali e permette la comunicazione bidirezionale tra questi e il sistema nervoso centrale, grazie alle fibre afferenti ed efferenti di cui è composto. Il suo ruolo è connesso all’equilibrio del sistema neurovegetativo e quindi alla sua funzione parasimpatica, cioè alla capacità di contrastare l’eccessiva attivazione prodotta dal sistema nervoso simpatico sui vari organi (Bottaccioli, 2014).

Recentemente è stata scoperta la sua funzione immunomodulatoria, responsabile del cosiddetto «riflesso infiammatorio», che possiede sia una componente immuno-sensitiva che una componente immunosoppressiva: la prima si riferisce alle fibre vagali afferenti, in grado di rilevare i livelli dicitochineproinfiammatorie prodotte dalle cellule immunitarie e inviarli al nucleo del tratto solitario (Johnston, 2009); la seconda, invece, si riferisce ai neuroni del nucleo del tratto solitario che proiettano informazionial nucleo motorio dorsale delvago,da cui origina la maggior parte delle fibre vagali efferenti pregangliari, responsabili della componente immunosoppressiva. La branca efferente del vago è nota anche come «cholinergicantiinflammatorypathway», poiché utilizza come principale neurotrasmettitore l’acetilcolina. Le cellule immunitarie esprimono infatti, tra i vari recettori, anche quelli per l’acetilcolina e l’esposizione a questo neurotrasmettitore provoca l’inibizione della sintesi di citochine proinfiammatorie (IL-1β,IL-6, IL-8, TNF), ma non di quella di citochine anti-infiammatorie come IL-10 (lecitochine sono proteine che costituiscono il principale mezzo di comunicazione tra le cellule immunitarie e di mediazione della loro risposta). In particolare, sembra proprio che sia il recettore nicotinico con subunità α7 (a7nAChR) il responsabile dell’immunosoppressione (Johnston, 2009).

Non meno importanti sono le relazioni esistenti tra il sistema immunitario e il sistema endocrino. Numerose ricerche, tra cui quelle condotte da EdweenBlalock, dell’Università del Texas, hanno dimostrato che i linfociti, imacrofagi e altre cellule immunitarie sono dotati di recettori per i principali neurotrasmettitori, neuropeptidi e ormoni e sono capaci a loro volta di produrre ormoni e altre sostanze, come lecitochine, che agiscono sul sistema neuroendocrino (Bottaccioli, 2005).

Ad esempio, le citochine IL-1/IL-6 (interleuchina 1/6) influenzano l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, stimolando l’ipotalamo a liberare CRH (CorticotropinReleasingHormone – ormone di rilascio della corticotropina) o corticoliberina, che stimola l’ipofisi anteriore (o adenoipofisi) a rilasciare l’ACTH (AdrenoCorticoTropicHormone) o corticotropina; quest’ultimo, attraverso il torrente ematico, stimola la produzione di glucocorticoidi, in particolare cortisolo, da parte della corticale del surrene. Il cortisolo aumenta i livelli di glucosio ematico (azione iperglicemizzante) e accelera il catabolismo proteico e lipidico per far fronte a una condizione tipica di stress (Gunnar and Quevedo, 2007).

Citochine come la IL-2 e il TNF-α sembrano invece stimolare il rilascio di ACTH direttamente dall’ipofisi (Chryssikopoulos, 1997).

L’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, come tutti gli assi neuroendocrini,è un sistema a feedback negativo capace di autoregolarsi: i livelli circolanti di cortisolo vengono letti dall’ipotalamo e dall’ipofisi grazie a specifici recettori, che inducono l’inibizione dell’ulteriore produzione di ormone. Assieme al «braccio chimico», l’amigdala è in grado di attivare un «braccio nervoso» in risposta allo stress: ancora una volta tramite la mediazione dell’ipotalamo viene trasmessa informazione al tronco dell’encefalo e precisamente ai nuclei del locus coeruleus, che producono noradrenalina. Questi neuroni proiettano sia alla corteccia, per indurre lo stato di allerta, sia a numerosi organi (cuore, fegato, polmoni, ecc.) per attivare la risposta viscerale allo stress. Tra i molteplici bersagli viene stimolata la midollare del surrene con conseguente produzione di adrenalina, noradrenalina e dopamina (Bottaccioli, 2005).

Tali sostanze potenziano gli effetti indotti dalla stimolazione noradrenergica simpatica sugli altri organi. Tra tutte le molecole citate, il cortisolo e l’adrenalina se prodotti in eccesso, come si verifica in situazioni di stress eccessivo, innescano reazioni biochimiche negative. Attraverso la stimolazione di specifici recettori di membrana vengono innescati processi intracellulari che culminano con l’attivazione del fattore di trascrizione NFkB (NuclearFactor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) e la conseguente espressione di geni coinvolti nel processo infiammatorio: produzione di proteine infiammatorie. Questo processo porta alla riduzione della capacità funzionale dei leucociti circolanti e dei livelli di glutammina (AA essenziale per i leucociti), produzione di citochine e di specie reattive dell’ossigeno (ROS) (Bottaccioli, 2005).

Il network neuroendocrino-immunologico che è stato descritto si autoalimenta e si autosostiene producendo così un «cortocircuito» tale che l’individuo resta come «paralizzato»: la psiche altera l’attività immunitaria, la quale a sua volta altera l’attività psichica. Una condizione limitante che si manifesta spesso con un quadro sintomatologico aspecifico e confuso. Tale condizione, se protratta nel tempo, può portare l’organismo a sviluppare diverse malattie, tra le quali quelle neoplastiche.

Il ruolo della psiche nelle malattie neoplastiche

Il «carburante» che alimenta le cellule cancerose è rappresentato dall’adrenalina. Questo mediatore chimico (ormone e neurotrasmettitore), oltre ad agire sul sistema immunitario, esercita una potente azione diretta e indiretta sulle cellule cancerose.

L’azione diretta viene esplicata, grazie a specifici recettori per l’adrenalina, sulle cellule trasformate in senso neoplastico, spingendo la crescita a una velocità esagerata: vengono attivate vie trasduzionali che portano alla moltiplicazione cellulare e quindi alla crescita della massa neoplastica. Numerosi esperimenti hanno ampiamente documentato che le cellule cancerose si moltiplicano tre volte più in fretta in presenza di emozioni negative o durante stati di ansia e disperazione. Inoltre, stimola l’istinto di sopravvivenza cellulare fino a renderle «invincibili», «indistruttibili» e «immortali». L’azione indiretta, invece, viene esercitata attraverso la produzione di molecole infiammatore, che funzionano come dei catalizzatori del processo neoplastico: queste molecole agiscono come messaggeri che spingono le cellule a svilupparsi. Questo presupposto costituisce la ragione per la quale i processi infiammatori cronici possono spesso trasformarsi in cancro. L’adrenalina, inoltre, migliora l’ambiente delle cellule cancerose, attraverso l’aumento dell’irrorazione sanguigna (fornisce nutrimenti e ossigeno, elementi indispensabili per la crescita e lo sviluppo), e il potenziale di formazione delle metastasi (Boukaram, 2014).

Queste condizioni portano un vantaggio alla massa neoplastica a discapito dell’organismo. Il processo si conclude spesso con la morte dell’individuo. Oggi, tali acquisizioni rappresentano il presupposto indispensabile per mettere in atto ogni sforzo possibile, anche se difficile da perseguire, per ridurre gli stati d’ansia ed emozioni negative nei soggetti oncologici. In questo campo, la psiconcologia sta facendo sforzi enormi per creare l’ambiente migliore per affrontare la malattia e le conseguenze psicologiche che ne derivano (valori individuali e spirituali, rapporti interpersonali e sociali). Ciò è stato recepito e assunto come punto fondamentale nelle conclusioni del Consiglio dell’Unione Europea del 2008, che invita gli Stati membri dell’UE a rendere operative procedure per dare risposta ai bisogni psicosociali delle persone con cancro nell’assistenza clinica oncologica, nella riabilitazione e negli interventi di follow-up post-trattamento (Council of the European, 2008). Tutto questo è in linea con quanto la Società Italiana di Psico Oncologia (SIPO), porta avanti da anni nel nostro Paese, creando linee guida, secondo gli standard internazionali accreditati, per favorire la cultura psiconcologica.

Numerose ricerche hanno anche documentato che la psiche (emozioni negative: paura, rabbia, tristezza, ecc.) può agire in sinergia con gli agenti cancerogeni già identificati (idrocarburi policiclici aromatici, che troviamo per esempio in ambienti altamente inquinanti o nella parte bruciata di alcuni cibi; nitriti/nitrati, coloranti e additivi commestibili, che troviamo anche in alcuni alimenti; tabagismo; raggi UV; ecc.) e pregiudicare così la riparazione del DNA. Queste condizioni amplificano il potenziale cancerogeno delle infezioni croniche, spesso trascurate, creando il terreno fertile per il cancro.

Il campo della psiche è vasto, ma alcune nuove tecnologie permettono di evidenziare come influenzi in modo considerevole le componenti fisiche del corpo. Inoltre alcune ricerche effettuate su animali registrano un dato preoccupante: l’ansia acuta può provocare un aumento di 30 volte l’aggressività del cancro e favorire la comparsa di metastasi.

Altri dati sperimentali, invece, provano che la somministrazione di farmaci che bloccano l’adrenalina [farmaci β-bloccanti, ovvero farmaci che antagonizzano i recettori di tipo β per l’adrenalina e la noradrenalina. Sono indicati nel trattamento di malattie cardiovascolari, quali l’ipertensione e l’angina da sforzo; inoltre, alcuni tipi di z-bloccanti trovano impiego nel trattamento delle aritmie cardiache,dell’insufficienza cardiaca e nella prevenzione secondaria dell’infarto miocardico; mentre altri ancora sono impiegati nel trattamento del glaucoma, delle tireotossicosi (quadro clinico dovuto a una esposizione eccessiva di ormoni tiroidei), delle manifestazioni somatiche dell’ansia, del tremore essenziale e nel trattamento profilattico dell’emicrania] riducono questo processo e permettono di controllare lo sviluppo neoplastico. Studi clinici condotti su alcuni pazienti affetti anche da patologie cardiovascolari e trattati con farmaci β-bloccanti hanno messo in evidenza una riduzione del tasso di comparsa del cancro fino al 50%. Tuttavia, esistono metodi alternativi per controllare il tasso di adrenalina nel corpo (Boukaram, 2014).

 

Conclusioni

La revisione sistematica delle letteratura scientifica mette in evidenza il ruolo chiave dei fattori ambientali negativi (scorretto stile di vita, scorretta alimentazione, stress fisico e/o mentale, ecc.) nella genesi delle malattie cronico-degenerative, tra le quali il cancro. Eliminare o ridurre tali condizioni non sempre è raggiungibile nella società ipertecnologica e complessa in cui viviamo. Quindi, al di là di ogni tentativo di comprendere il fenomeno per cercare di contrastarlo, gli individui dovrebbero tornare a una dimensione più semplice, che tenga conto non solo delle esigenze materiali, ma anche di quelle psicologiche e sociali.

 


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Rivista del mese

Dott. Massimo Agnoletti
Psicologo, Dottore di ricerca,
Esperto di stress, Psicologia Positiva 
ed Epigenetica.
Formatore/Consulente aziendale, 
Presidente PLP-Psicologi Liberi 
Professionisti- Veneto.
Direttore del Centro Benessere Psicologico,
Favaro Veneto (VE).


Abstract

Il concetto classico di Stress prevede l’esistenza di uno Stress Positivo (Eustress) connotato da una dinamica temporale breve ma intensa detta “acuta” relativa l’attivazione neuro-endocrina  finalizzata a garantire la sopravvivenza dell’organismo ed uno Stress Negativo (Distress) caratterizzato da un’attivazione meno intensa ma prolungata nel tempo detta “Cronica” che comporta molteplici problematiche psicofisiche.
In questo contesto teorico focalizzato sulle priorità biologiche dell’organismo, il concetto di Stress non ammette l’esistenza di un Eustress che perdura nel tempo e che promuove la salute psicofisica delle persone: lo Stress Cronico Positivo o Eustress Cronico.
I recenti settori scientifici della Psicologia Positiva e della Longevità sottolineano l’esigenza di estendere il concetto di Stress anche ai contesti cronici positivi cioè dove lo Stress perdura nel tempo in senso vantaggioso per la salute ed il benessere psicofisico.


Il canonico concetto classico di Stress attualmente condiviso all’interno della comunità scientifica prevede che vi sia un’attivazione psico-neuro-endocrino-immunologica finalizzata a ripristinare un equilibrio preesistente nell’organismo.

Questo equilibrio omeostatico può essere perturbato da un cambiamento interno o esterno all’organismo (per esempio la temperatura) o da una minaccia per la sopravvivenza reale (per esempio la presenza di un predatore) o potenziale (per esempio lo spostamento di un ciuffo d’erba vicino al nostro piede mentre stiamo camminando in montagna che potrebbe indicare la presenza di una vipera).

La logica del meccanismo dello Stress è sempre quella di risolvere una situazione potenzialmente pericolosa per l’organismo.

Lo stesso padre del concetto di Stress Hans Selye (1976), ma anche molti autori come Lazarus&Folkman (1987), McEwen (2007), Sapolsky (2006) e Chrousos (2009) hanno nel tempo aggiunto dettagli alla stessa logica esplorando alcuni aspetti psicologici ma soprattutto dettagliandone la natura molecolare.

Chrousos e Agorastos (Agorastos&Chrousos, 2021) sintetizzano il concetto classico di Stress in modo paradigmatico affermando che: “Lo stress è definito da uno stato di minaccia all’equilibrio omeodinamico da un’ampia gamma di sfide o stimoli intrinseci o estrinseci, reali o percepiti, definiti come fattori di stress. Per preservare questo stato omeodinamico ottimale all’interno di un intervallo fisiologico, gli organismi hanno sviluppato un sistema altamente sofisticato, che serve all’autoregolazione e all’adattabilità dell’organismo mediante il re-indirizzamento dell’energia in base alle esigenze presenti.” (Tradotto dall’originale “Stress isdefinedas a state of threatenedhomeodynamic balance by a wide range of intrinsic or extrinsic, real or perceivedchallenges or stimuli, definedasstressors. To preservethisoptimalhomeodynamic state within a physiologicrange, organismshavedeveloped a highly sophisticated system, the stress system, whichserves self-regulation and adaptability of the organism by energyredirectionaccording to the currentneeds.”).

Nella visione tradizionale, il meccanismo adattativo che sottende la particolare attivazione psico-neuro-endocrina ha una finalità, una teleonomia, esclusivamente biologica e per questo motivo le definizioni di Eustress (Stress Positivo) e Distress (Stress Negativo) hanno significato unicamente in funzione del vantaggio in termini di sopravvivenza dell’organismo.

Se la sopravvivenza viene garantita ristabilendo l’equilibrio precedente l’esposizione alla minaccia (di natura batterica, virale o, ad esempio, da parte di un possibile predatore) si parlerà di Stress Positivo, se invece la reazione comporta una diminuzione della fitness biologica (la morte, nel caso estremo) si parlerà di Stress Negativo.

In questa visione esiste uno Stress “acuto”, caratterizzato da una intensa ma breve attivazione del sistema nervoso e del sistema endocrino, e uno “cronico”, se connotato da una attivazione psico-neuro-endocrino-immunologica quantitativamente di minore intensità ma prolungata nel tempo.

Nel primo caso si tratterà di Stress Positivo perché finalizzato ad evitare un pericolo imminente, nel secondo caso di uno Stress Negativo perché non è funzionale all’evitamento di un pericolo effettivo per la sopravvivenza.

Nel concetto tradizionale, o classico, del termine viene assunta implicitamente una visione puramente quantitativa del fenomeno nel senso che esso può essere positivo solo nel contesto “acuto” (attivazione neuroendocrina breve e intenza) e solo all’interno della finalità strettamente biologica legata alla sopravvivenza (Agnoletti, 2020).

In questo contesto teorico non vi è alcun riferimento significativo o funzionale agli altri livelli di complessità che caratterizzano gli aspetti psicologici e socioculturali umani e in questo senso c’è l’esigenza di colmare questa lacuna concettuale anche per le molteplici implicazioni pratiche nella promozione del benessere e la salute psicofisica umana (Agnoletti, 2021; Agnoletti, 2022).

La letteratura scientifica ha già ampiamente dimostrato quanto l’aspetto psicologico e sociale possa influenzare la longevità dell’organismo modificando l’epigenetica delle nostre cellule (Agnoletti& Formica, 2021, Epel et al., 2004, Kim et al., 2020), così come ha solidamente affermato la necessità di considerare la natura cognitiva relativa cosa pensiamo dello Stress per valutarne gli effetti psicofisici (Keller et al., 2012), quindi continuare a considerare esclusivamente il piano strettamente biologico è una visione pericolosamente miope e riduzionistica.

stressEscludendo nella concettualizzazione del termine gli aspetti psicologici e sociali non è possibile comprendere l’importanza fondamentale di determinare se lo Stress è Negativo o Positivo anche a livello psicologico e questo impedisce di distinguere lo Stress psicologico che promuove la nostra salute ed il nostro benessere da quello che invece li ostacola.

A livello esperienziale psicologico possiamo facilmente identificare uno Stress Positivo quando viviamo esperienze sfidanti ma gratificanti connotate da motivazione intrinseca come le esperienze chiamate eudaimoniche (Ryan e Deci, 2001; Delle Fave, Massimini e Bassi, 2011).

Queste esperienze sono connotate da un aspetto psicologico positivo e gratificante associato anche a cambiamenti epigenetici che promuovono la salute fisiologica-cellulare (Fredrickson et al., 2013; Lewis et al., 2014) ma non possono essere considerate all’interno del paradigma classico dello Stress dove lo Stress è considerato unicamente positivo perché garantisce la sopravvivenza.

Tutte le esperienze eudaimoniche non sono un meccanismo difensivo funzionale a garantire la sopravvivenza dell’organismo ma rappresentano ugualmente uno Stress Positivo che è molto facilmente intuibile dal punto di vista esperienziale.

Si tratta delle esperienze che ci rendono felici e soddisfatti delle nostre vite. Nonostante queste evidenze, lo Stress Positivo fa fatica ad essere compreso all’interno del paradigma classico se non limitato al contesto strettamente biologico in cui vi è un pericolo reale o potenziale per la sopravvivenza. Anche l’importante sforzo concettuale da parte di Lazarus e Folkman (Lazarus&Folkman, 1984) nel cercare di attribuire una valenza anche positiva agli eventi stressanti negativi (concetto di coping) è comunque sempre basato su di un paradigma che prevede lo Stress come un meccanismo con una finalità esclusivamente biologico-difensiva ed in questo senso è più il tentativo di diminuire la dannosità degli eventi stressanti negativi che di una vera e propria definizione relativa lo Stress Positivo.

Solo all’inizio di questo secolo, con la formalizzazione della Psicologia Positiva (Seligman&Csikszentmihalyi, 2000), si è dato avvio ad un paradigma dove la definizione di Stress Positivo può trovare la sua giusta collocazione concettuale ed il suo spazio logico anche al di fuori della sua utilità strettamente biologica. Essendo questo filone della psicologia scientifica interessato agli aspetti che promuovono attivamente la salute e la qualità di vita (l’Ottimismo, il Flow, la Resilienza, etc.) lo Stress non è più unicamente polarizzato concettualmente ai suoi aspetti patologici e di disregolazione psicofisica.

Anche le scienze biomediche della longevità, in particolare la scienza dei telomeri, quella della nutrogenomica e del microbiota, hanno già da alcuni anni sottolineato l’importanza di fattori che contribuiscono ad allungare e migliorare le aspettative di vita rappresentando di fatto la concretizzazione del concetto di Stress Positivo distante dalla visione come meccanismo solo difensivo finalizzato a neutralizzare una minaccia interna o esterna all’organismo.

Quando pensiamo, ad esempio, all’incremento di longevità prodotto da una dieta che segue una specifica restrizione calorica (Fontana, Partridge& Longo, 2010) dobbiamo pensare ad uno stimolo stressante positivo per l’organismo non un intervento che si limita a ridurre lo Stress Negativo.

Similmente, lo studio dei centenari, caratterizzati da una straordinaria autonomia, salute e benessere psicofisico, deve essere considerato un esempio di fattori di Eustress (Stress Positivo) Cronico e non solo come esempio in cui lo Stress Negativo Cronico è presente in misura limitata.

stressIn sintesi vi è l’esigenza di concettualizzare correttamente anche lo Stress Positivo nella sua dimensione temporale cronica (quindi parlare di Stress Cronico Positivo o Eustress Positivo) perché solo in questo modo avremo la possibilità di comprendere l’enorme eterogeneità dei fenomeni che includono, ad esempio, le morti premature (non imputabili a problematiche genetiche) di atleti che si alimentano correttamente così come l’estrema longevità di persone che, pur non essendo perfette dal punto di vista nutrizionale e/o motorio, riescono a mantenere un benessere psicofisico ed un autonomia invidiabile.

Comprendere la necessità di formalizzare, anche dal punto di vista teorico, il giusto ruolo allo Stress Positivo sia nel contesto temporale “acuto” che “cronico”, comporta molteplici conseguenze positive che includono anche una maggiore chiarezza comunicativa (si pensi all’effetto confusivo dei tanti corsi attuali che promettono di “ridurre”, “combattere”, “annullare” lo Stress… quello Negativo, Positivo, entrambi?) anche a livello accademico.

Attualmente è molto diffusa una sorta di bias percettivo (presente anche a livello accademico) a scapito della concettualizzazione dello Stress Positivo per cui parlare di Stress Cronico Positivo appare un ossimoro.

Il famoso psicologo sociale Kurt Lewin scrisse (Lewin 1951, p. 169) che “Non c’è nulla di più pratico che una buona teoria” (tradotto dall’originale “ThereisNothing More PracticalThan A GoodTheory”), in questo senso, riuscire a collocare correttamente il concetto positivo anche nella sua valenza cronica, che perdura cioè nel tempo, permetterà di ottenere una nuova prospettiva anche relativa gli interventi concreti per promuovere la salute ed il benessere umano.


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Rivista del mese

 

Dott. Maurilio Bruno
Ortopedico, Gruppo Policlinico di Monza,
Clinica San Gaudenzio, Novara

 

 


L’ortopedia, intesa specialmente come cura delle deformità traumatiche, ha origini antichissime: Ippocrate si occupa delle fratture e delle deformità e di argomenti analoghi trattano anche Celso e Galeno; quest’ultimo introduce i termini di scoliosi, cifosi, lordosi e pseudoartrosi. Le origini della ortopedia moderna possono essere fatte risalire al Rinascimento, insieme a quelle della chirurgia, della quale l’ortopedia rappresentava una branca: tra i primi esponenti vanno perciò ricordati i maggiori chirurghi del Rinascimento, come A. Parè, e tra gli italiani G. Guidi, G. Andrea della Croce, Girolamo Fabrici d’Acquapendente e in seguito A. Scarpa e D. Cotugno. Come la chirurgia, così anche l’ortopedia ha realizzato enormi progressi dopo la seconda metà dell’ottocento con l’introduzione della disinfezione, dell’anestesia e degli antibiotici. Parallelamente il continuo progredire delle discipline mediche permetteva di chiarire l’origine di molte malattie congenite e acquisite a carico dell’apparato locomotore, occupandosi della prevenzione delle deformità oltre che delle cure. Nasceranno varie Scuole di Ortopedia e si distinsero in particolare la scuola Bolognese e quella Milanese, percorrendo una strada comune secondo un asse che vide intrecciarsi i destini di pochi eletti destinati ad entrare nell’olimpo di questa straordinaria specialità medica.

 

Francesco Rizzoli

(Milano1809 – Bologna 1880); professore di clinica chirurgica all’Università di Bologna (1855) e fino al 1877 primario dell’Ospedale Maggiore in quella città. Patriota, fu deputato all’Assemblea delle Romagne (1859). Nel 1879 fu nominato senatore. Lasciò quanto possedeva per la fondazione dell’istituto ortopedico che porta il suo nome. I metodi da lui introdotti nella cura chirurgica di varie malattie hanno avuto grande importanza per l’ulteriore sviluppo della chirurgia pratica. Le sue opere sono raccolte nella Collezione delle memorie chirurgiche ed ostetriche (1869).

 

Alessandro Codivilla

Nacque a Bologna il 21 marzo del 1861 da modesta famiglia. Si laureò in Medicina e Chirurgia nel 1886 sotto la guida del Prof. Pietro Loreta, eminente chirurgo generale. La sua carriera come chirurgo generale lo vide prima a Castel Fiorentino poi ad Imola. Nel 1899 fu invitato dall’avvocato Giuseppe Bacchelli all’epoca presidente dell’amministrazione provinciale di Bologna ad abbandonare la chirurgia generale per dedicarsi all’Ortopedia e diventare direttore dell’Istituto ortopedico Rizzoli. Così intraprese diversi viaggi all’estero per aggiungere al suo bagaglio scientifico e culturale le mancanti nozioni di ortopedia. Si recò in Germania e Francia dove erano stati compiuti numerosi passi in avanti nel campo ortopedico. Strinse amicizia con esperti ortopedici come Volkmann, Koenig, Bardenheuer, Albert, MiKulitz, Nicoladoni e Wolff. Si interessò in particolare alle paralisi provocate dalla poliomielite perfezionando la tecnica del trapianto tendineo, perfezionò la tecnica di Foerster per la paralisi spastica. Si dedicò con passione al trattamento della lussazione congenita dell’anca, del piede torto congenito (ancora oggi si opera secondo la tecnica di Codivilla), del torcicollo congenito, della scoliosi, della tubercolosi osteoarticolare, della pseudoartrosi congenita. Rivoluzionò il trattamento delle fratture ideando la trazione trans scheletrica mediante il “chiodo di Codivilla”. Questa metodica ancora oggi rappresenta il cardine dell’allineamento dei monconi ossei nelle fratture delle ossa lunghe. Morì, purtroppo prematuramente, all’età di 51 anni nella sua Bologna nel 1912. Alessandro Codivilla è considerato il padre della moderna Ortopedia Italiana e non solo.

ortopedia

 

Gaetano Pini e Pietro Panzeri

ortopediaLa scuola ortopedica milanese nasce nel 1874, quando Gaetano Pini fonda l’Associazione per la Scuola dei Rachitici, per la cura dei tanti bambini affetti in quell’epoca da rachitismo. Ben presto si affiancano alla scuola un ambulatorio diretto da Pietro Panzeri e un’officina ortopedica che studia e costruisce apparecchi per permettere ai bambini di muoversi e camminare. Nel 1884 viene costruito un nuovo edificio.

Dopo la morte di Pini (1887), Pietro Panzeri divenne direttore dell’Istituto dei Rachitici, e fu qui che si distinse maggiormente per le sue qualità umane e professionali: si occupava della terapia del rachitismo, della scoliosi, del piede torto, della tubercolosi osteo-articolare, della paralisi infantile, avvalendosi sia delle metodiche chirurgiche (tenotomie, osteotomie, osteoclasie), che di quelle incruente (correzioni manuali, ginnastica, ortesi). Per la fama raggiunta, fu chiamato a dirigere il neonato Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, fondato nel 1896, compito che assolse per circa due anni, mantenendo contemporaneamente la guida dei Rachitici di Milano. Lui stesso volle affidare poi ad Alessandro Codivilla la sua successione al Rizzoli, istituto anch’esso destinato a una grande affermazione.

L’opera, comunque, più meritoria di Panzeri è stata quella di farsi promotore, nel 1891, della Società OrtopedicaItaliana, dando così la prima svolta all’autonomia scientifica dell’ortopedia. La Società fu fondata a Milano, proprio all’Istituto dei Rachitici, e a Milano si tenne il primo congresso nazionale, sotto la sua presidenza. Morì nel 1901.

Riccardo Galeazzi (1866-1952)

ortopediaNel 1903 assunse la direzione del Pio Istituto dei rachitici di Milano. In questa sede venne quindi incaricato dell’insegnamento della clinica ortopedica presso gli Istituti clinici di perfezionamento.

Allo scoppio del primo conflitto mondiale il Galeazzi si arruolò volontario e, col grado di tenente colonnello, prestò la sua opera negli speciali reparti ospedalieri.

Prodigandosi incessantemente per ottenere il recupero alla collettività e al mondo del lavoro del gran numero di combattenti invalidi, mutilati e ciechi, ottenne che l’Istituto dei rachitici di Milano concedesse all’autorità militare la facoltà di utilizzare il Rifugio Fanny FinziOttolenghi come scuola di rieducazione dei mutilati di guerra.

Al termine del conflitto organizzò e presiedette il primo congresso nazionale per l’assistenza agli invalidi di guerra tenutosi a Milano nel dicembre 1918, fu fondatore e membro del Comitato per l’assistenza ai mutilati di guerra e consigliere dell’Opera nazionale per l’assistenza agli invalidi di guerra; chiamato dal ministero della Guerra a far parte della Commissione centrale delle protesi, fu anche membro e presidente del Comitato interalleato per l’assistenza agli invalidi di guerra.

Fu il primo professore ordinario di Ortopedia della neonata Università degli studi di Milano (1923).

Le patologie che misero a dura prova lo sforzo e l’ingegno di questi pionieri rappresentano un bagaglio culturale storico che deve assolutamente far parte della formazione delle moderne generazioni di ortopedici.

La poliomielite acuta anteriore è stata riconosciuta come malattia da Jakob Heine nel 1840, mentre il suo agente eziologico, il poliovirus, è stato identificato nel 1908 da Karl Landsteiner. Si trasmette per via oro-fecale. Fu debellata definitivamente dal vaccino messo a punto da Albert Sabin nel 1955, che tuttavia giunse in Italia solo nel 1963.

Il rachitismo causato dallo scarso apporto di vitamina D, causa la malnutrizione.

La Tubercolosi ossea, complicanza della TBC polmonare che provocava drammatici crolli vertebrali ossifluenti, deformità ossee e paralisi midollari.

La scoliosi, deformità infantile della colonna che richiedeva cure lunghe e continue ed ingegno nella costruzione di apparecchi gessati ed ortesi “artigianali”

La lussazione congenita dell’anca per incompleta formazione di parte dell’articolazione coxo-femorale che creava severe alterazione della deambulazione ed artrosi precoce. Trattata inizialmente con correttori gessati e ortesi e solo successivamente con interventi chirurgici tuttavia difficoltosi e dagli incerti risultati.

Il piede torto congenito, grave deformità del piede incompatibile con una deambulazione funzionale. Fu Codivilla a dettare i principi della correzione chirurgica che ancora oggi conservano validità scientifica.

 

 

 

 

 

Vittorio Putti (1880-1940)

Professore di clinica ortopedica nell’università di Bologna dal 1912, fu dal 1914 direttore dell’Istituto Rizzoli, del quale fondò a Cortina d’Ampezzo una succursale per l’elioterapia della tubercolosi osteoarticolare (Istituto Codivilla-Putti).

Ha legato il suo nome a numerose tecniche originali di chirurgia ortopedica e al perfezionamento di tecniche operatorie già precedentemente proposte. Raccolse una biblioteca specializzata per la storia della medicina, che è entrata a far parte, per donazione, delle raccolte dell’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna.

Durante tutta la guerra l’Istituto Ortopedico Rizzoli compie ogni sforzo per poter ospitare i feriti e i mutilati che giungono numerosi dal fronte. Tutti gli spazi disponibili, compresi la biblioteca e l’ex refettorio dei monaci, sono trasformati in sale di degenza. Viene anche costruito un nuovo padiglione nello spazio antistante l’ingresso principale, che porta la capienza complessiva dell’ospedale a 500 posti letto. Il professor Vittorio Putti, direttore dell’Istituto, affida al dott. Francesco Delitala l’organizzazione e la conduzione delle Officine Ortopediche, che occupano alcuni locali del sotterraneo e del piano terra. Qui vengono costruiti gli arti artificiali di migliaia di mutilati. Si tratta di manufatti razionali e funzionali, ma anche validi esteticamente, grazie all’opera di Augusto Fusaroli, valente artigiano. Durante il conflitto l’Officina Nazionale di Protesiè il maggior centro di produzione italiano di apparecchi per mutilati e strumenti chirurgici creati in collaborazione con la Scuola di Applicazione per gli Ingegneri. Tra il 1915 e il 1920 produrrà oltre 8500 protesi, 6000 scarpe speciali, 2200 apparecchi ortopedici. Nel 1919 il Rizzoli otterrà dalla Direzione militare di Artiglieria tre capannoni tra la via San Mamolo e la via Panoramica, che permetteranno lo sviluppo delle Officine Ortopediche Rizzoli.

 

Oscar Scaglietti (1906-1993)

ortopediaNato in Costa Rica, iniziò la carriera professionale presso il Rizzoli, dove nel 1936 conseguì la libera docenza in clinica ortopedica dopo essere stato allievo, assistente e poi aiuto di un maestro illustre come Vittorio Putti.

Il coinvolgimento dell’Italia nella seconda guerra mondiale, vide Scaglietti nominato ufficiale responsabile del Centro ortopedico e mutilati per fronteggiare quella che si stava ormai rivelando come una grave emergenza bellica. Il Centro trovò collocazione sulla collina di San Michele in Bosco, a pochi passi dall’Istituto Rizzoli con lo scopo di curare i militari feriti e di fornire assistenza e trattamento fisioterapico e protesico ai reduci dal fronte che avevano subito l’amputazione degli arti per congelamento durante le campagne in Albania e Grecia.

L’8 settembre provocò la fuga di quasi tutto il personale di servizio, che però Scaglietti sostituì rapidamente accogliendo nell’istituto tutti gli sbandati che vi cercavano rifugio e assumendone una parte. Dovette anche trasformarsi in abile negoziatore trattando con i tedeschi per evitare che l’ospedale bolognese passasse sotto il controllo sanitario germanico. Oltre agli sbandati, cercò di aiutare alcuni militari alleati feriti ad evitare la cattura e molti ebrei a sfuggire alle retate. Fiancheggiò la resistenza, permettendo ad esempio ai partigiani di recuperare le armi depositate dai militari ricoverati e fornendo loro viveri e medicamenti. Con l’avanzare delle truppe alleate e i bombardamenti, crebbe il numero di feriti e anche la cappella fu trasformata in una camerata d’ospedale portando il numero totale dei ricoverati a 700. Scaglietti compiva fino a tre turni operatori di seguito, alternando ogni 8 ore il personale di sala, che spesso sveniva per la fatica: la mano chirurgica inimitabile di Scaglietti, soprannominato in seguito dai colleghi statunitensi il Michelangelo dell’ortopedia (compiva in venti minuti alcune operazioni che richiedevano normalmente tre ore), si formò allora. Si dice che abbia compiuto quasi diecimila interventi nel corso della guerra!

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Il 20 novembre 1944 il maresciallo Graziani ordinò il trasferimento dell’ospedale al nord, oltre il Po; Scaglietti vi si oppose andando di sua iniziativa ad incontrare Mussolini che decise di revocare l’ordine. Il Centro ortopedico bolognese, però, ormai non era più un semplice ospedale; in quegli anni di guerra era diventato una sorta di roccaforte indipendente dal punto di vista scientifico e assistenziale, per non dire politico: vi furono accolti, senza alcuna distinzione, militari di ogni nazionalità. Ci fu spazio per fascisti, partigiani e civili comuni.

Così, all’alba del 29 novembre, le brigate nere e le SS tedesche accerchiarono l’ospedale e lo perquisirono da cima a fondo senza trovare nulla: Scaglietti fu arrestato con altri quattro sospetti e trascinato per un lungo interrogatorio al comando delle SS che l’indomani dovettero rilasciarlo. Il nome di Scaglietti venne anche trovato nella lista Jacchia, ma anche in quel caso la sua abilità come chirurgo prevalse su considerazioni di ordine politico.

Il 31 agosto 1947 Scaglietti assunse la direzione dell’Istituto Ortopedico Toscano di Firenze fondando una scuola di ortopedia che raggiunse fama internazionale.

Considerato un luminare e uno dei padri dell’ortopedia italiana, ottenne vasta notorietà negli anni cinquanta e sessanta anche per aver curato diversi calciatori, tra cui Boniperti, Hamrin,  Albertosi, Bertini e Garrincha. La popolarità acquisita fece sì che, fra le altre, si rivolgessero a lui importanti personalità come Pietro Nenni, l’ultimo re dell’Afghanistan Mohammed ZahirShah e Gianni Agnelli, nonché celebri attrici come Monica Vitti, Isabella Rossellini ed Elizabeth Taylor.

 

Mario Campanacci (1932-1999)

ortopediaHa iniziato la sua carriera di ortopedico presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli, specializzandosi in Ortopedia e Traumatologia nel 1960. La prima fase della sua carriera è stata prevalentemente dedicata all’Anatomia Patologica e alla Patologia dell’Apparato Muscolo-Scheletrico, portandolo a studiare e trattare i tumori delle ossa e delle parti molli. Fin dai primi anni si appassiona di patologia dell’apparato muscolo-scheletrico, potendo in tal modo mettere a frutto le sue conoscenze in anatomia patologica, applicandole all’ortopedia.

Per perfezionare la sua formazione in questa patologia rara e ancora poco conosciuta, ha frequentato il Veteran Administration Hospital di San Francisco presso il dr. Lichtenstein, l’Hospital for Joint Disease di New York presso il Dr. Milgram. Nel 1963 ha assunto la responsabilità e la direzione dell’Unità di Oncologia Muscoloscheletrica del Rizzoli. Ha subito capito quanto fosse importante per la diagnosi delle lesioni muscoloscheletriche la revisione della documentazione radiografica assieme ai preparati istologici, ed ha sottolineato l’importanza di un’archiviazione scrupolosa della documentazione clinica e radiografica dei pazienti. Ha quindi eseguito la revisione di migliaia di casi di tumori muscoloscheletrici trattati fin dai primi anni del 1900 presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli, maturando una profonda conoscenza ed una particolare esperienza diagnostica e clinica. Negli anni successivi ha intuito l’importanza di un approccio multidisciplinare ai sarcomi, divenendo il pioniere del trattamento combinato e della chirurgia conservativa dei sarcomi primitivi dell’osso. Ha fortemente voluto la fondazione dell’EuropeanMusculo-SkeletalOncology Society (EMSOS), nata nel 1987 e della quale fu il primo Presidente (1987-1990). L’amicizia con Bill Enneking gli è stata particolarmente cara, portando alla creazione del Course on Muscolo-SkeletalPathology, tenuto da entrambi ogni anno presso il Rizzoli di Bologna dal 1989. Non vi è testo di Anatomia Patologica dei tumori dell’apparato muscolo scheletrico ove il suo nome non sia citato. È considerato uno dei padri della “Oncologia Ortopedica” mondiale.

 

Ezio Morelli (1923-2009)

Fonda negli anni ‘60 il primo reparto di Chirurgia Plastica e della Mano nell’ospedale di Legnano che diventa la più importante Scuola di Microchirurgia ricostruttiva italiana, famosa in tutto il mondo, tanto da attrarre schiere di giovani chirurghi dal Sudamerica e dal resto dell’Europa.

Nel 1961 effettua il primo trapianto di nervo periferico in Italia dopo Hanno Millesi a Vienna, introducendo così del microscopio operatore ovvero delle tecniche di Microchirurgia ricostruttiva. Ciò consentirà di poter effettuare i reimpianti di arti amputati e la chirurgia ricostruttiva dei nervi periferici e del plesso brachiale. È stato il padre della chirurgia delle malformazioni congenite degli arti. La sua classificazione delle malformazioni congenite pubblicata nel 1962 è ancora oggi accettata a livello mondiale. Si conta che abbia eseguito oltre cinquantamila interventi chirurgici di questa disciplina.

Musicista e grande appassionato di musica e di Letteratura antica trovò il tempo di essere lettore di Letteratura latina all’università di Salamanca e di interessarsi attivamente di storia della Medicina greca e latina. È considerato il pioniere della chirurgia ricostruttiva italiana, anello di congiunzione tra chirurgia ortopedica e chirurgia plastica, Maestro amatissimo dai suoi numerosissimi Allievi in tutto il mondo.

 

Domenico Galluccio (1917-2010)

ortopediaLaureato e specializzato in Ortopedia al Rizzoli rientra in Puglia alla fine degli anni ‘40 divenendo il primo specialista del Salento. Crea i primi reparti di Ortopedia prima a Galatina, poi a Scorrano e la storica clinica Villa Bianca a Lecce.

In un epoca in cui il trattamento delle fratture è legata al concetto della osteosintesi rigida con placche e viti, propone il concetto della «osteosintesi elastica» mediante l’uso di chiodi flessibili noti poi come «chiodi di Galluccio», che prenderanno piede anche al di fuori dei confini nazionali. Schivo di carattere ma brillante e «curioso», sarà in attività fino ad oltre 90 anni definendosi sempre un “ortopedico di campagna”.

 

BIBLIOGRAFIA

Ezio Morelli, Omero medico?,Riv. Chir. Mano – Vol. 42 (3) 2005

Nunzio Spina Alessandro Codivilla, Negli aperti cieli dell’Ortopedia,
Editore Quasar S.p.A

Enciclopedia Treccani, Ortopedia

Giorgio Cosmacini, Storia della Medicina e della Sanità in Italia,
2016 Biblioteca Storica Laterza, Edizioni Laterza

Rivista del mese

 


In ogni ambiente naturale, a maggior ragione in montagna dove è possibile trovare diversi scenari, come ad esempio grotte, fiumi, laghi, boschi, dirupi, l’imprevisto è sempre possibile, e spesso si riscontra la necessità di dover attivare un’unità di soccorso specializzata il “soccorso alpino”, in cui l’infermiere riveste un ruolo centrale.

Quando si verifica una difficoltà durante una gita/escursione il primo passaggio da effettuare è la chiamata al 118 che attiva la “macchina del soccorso”; dunque l’infermiere dovrà valutare la componente ambientale (localizzazione del paziente, impervietà del luogo, minacce ambientali), la componente sanitaria (condizioni cliniche generali), infine valutare che tipo di squadra di soccorso deve essere attivata.

Le maggiori difficoltà durante il soccorso in ambiente ostile, sono legate sia ai rischi ambientali dovuti agli scenari imprevedibili e spesso di difficile accesso, sia alle condizioni cliniche del paziente, che devono essere in primo luogo accertate, monitorate e trattate. La stabilizzazione, la messa in sicurezza e il trasporto seguono questa prima fase; durante il trasporto è fondamentale una continua rivalutazione del paziente.

Tra le problematiche più importanti in ambiente montano troviamo:

  • Patologie da freddo (congelamento, stato di ipotermia)
  • Patologie da caldo (colpo di sole e colpo di calore)
  • Traumi (per cadute o sommersione da valanga)
  • Morso di vipera
  • Annegamento (in fiumi o laghi)

 

Una volta individuato e raggiunto l’infortunato, occorre procedere alla sua immobilizzazione, eseguire le relative manovre sanitarie (in base alle problematiche cliniche) e comunicare con il 118; una volta stabilizzato, è necessario provvedere al trasporto.

Una delle maggiori criticità nell’intervento in ambiente ostile è il fattore tempo. Per questo motivo viene spesso attivato il servizio di elisoccorso che, oltre ad essere un mezzo di trasporto molto rapido, può arrivare quasi ovunque con una squadra sanitaria addestrata formata da medico e infermiere che, coadiuvati dai sanitari delle squadre di terra, stabilizzano il paziente e lo centralizzano nell’ospedale adeguato alle sue condizioni.1

Esaminiamo le principali problematiche riscontrabili:

 

PATOLOGIE DA FREDDO

Per ipotermia s’intende una diminuzione della temperatura corporea al di sotto dei 35°C. Tale condizione, reversibile e recuperabile, può precipitare fino all’assideramento, condizione che si verifica quando la temperatura corporea scende al di sotto dei 35°C, sino ad arrivare ai 24-26°C.

Quando l’organismo è esposto a basse temperature il corpo umano mette in atto meccanismi fisiologici di difesa per contrastare tale condizione, come ad esempio la vasocostrizione periferica, per cercare di aumentare l’afflusso di sangue caldo ai visceri, l’aumento della frequenza cardiaca per incrementare la circolazione sanguigna e il brivido.

Se l’ambiente circostante è freddo, il calore sviluppato viene sottratto in modo rapido dall’ambiente stesso.

Nel caso in cui queste reazioni non sortiscano alcun effetto, col passare del tempo tutte le funzioni difensive e fisiologiche cominciano ad indebolirsi progressivamente.

In base alla temperatura centrale, l’ipotermia si può distinguere in quattro stadi di gravità:

  • Lieve (35°- 35°C): torpore, confusione mentale, amnesia, disartria, brividi, perdita della coordinazione motoria, tachipnea;
  • Moderata (29°- 32°C): delirio, iporiflessia, brividi, bradipnea e bradicardia;
  • Severa (< 29°C): perdita di coscienza, marcata rigidità, shock, apnea, ariflessia;
  • Morte apparente (14° – 24°C): incoscienza, midriasi fissa, arresto cardiocircolatorio da FV o asistolia.

Esistono due metodi per riscaldare il paziente:

  • Interno: si basa sulla somministrazione di liquidi riscaldati attraverso diverse metodologie. Il primo modo per aumentare la temperatura corporea internamente è quello di somministrare liquidi attraverso appositi scalda-infusioni, che possono riscaldarli prima della somministrazione oppure durante la stessa. Per l’ipotermia di grado moderato/severo, va preso in considerazione il ricorso a lavaggi gastrici o vescicali con liquidi scaldati a 40°C. Nel caso il paziente presenti ipotermia severa, infine, va considerato il riscaldamento attraverso la circolazione extracorporea. Ovviamente tutte procedure difficilmente applicabili in campo aperto.
  • Esterno: i più efficienti strumenti per il riscaldamento del paziente e la prevenzione dell’ipotermia sono i sistemi convettivi ad aria calda (“forced air warming”). In commercio esistono coperte di diverso formato in modo tale da garantire un’adeguata copertura del paziente rispetto alle differenti tipologie e sedi di intervento. Altri metodi di riscaldamento esterno sono la coperta elettroriscaldata e i sistemi passivi. Questi strumenti, però, presentano notevoli limitazioni. In riferimento ai sistemi passivi (coperta normale, metallina, ecc.), essi servono soltanto a non disperdere calore per convezione ed irradiazione, ma non a riscaldare il paziente.

soccorsoLa misurazione della temperatura corporea deve essere esatta e costante, in quanto risente fortemente del metodo e della sede utilizzati per rilevarla.

La temperatura da monitorare è sempre quella centrale, ovvero la temperatura che si registra nel centro termoregolatore a livello dell’encefalo, organi mediastinici e della cavità toracica.

Le principali sonde di registrazione sono la sonda nasofaringea, la sonda esofagea e la sonda vescicale, la quale riflette in maniera abbastanza fedele la temperatura centrale con i vantaggi di  sicurezza, attendibilità, economicità e velocità di rilevazione.

Per quanto riguarda i presidi non invasivi il più utilizzato è la sonda timpanica, la quale rappresenta il metodo più accurato non invasivo per il monitoraggio della temperatura. Questa sonda, che utilizza una tecnologia ad infrarossi, possiede però un range molto limitante entro il quale è operativa (34° – 42,2°C) e la sonda cutanea, il cui utilizzo non è però raccomandato.2

PATOLOGIE DA CALDO

Possiamo identificare due scenari, il primo riguardo ai danni dovuti ad esposizione errata e prolungata  ai raggi solari, il secondo riguardo all’approccio ad un evento di incendio boschivo, nel quale può essere coinvolta la vittima ma anche  il professionista giunto in soccorso, sia esso vigile del fuoco o operatore volontario di antincendio boschivo.

Il colpo di sole comporta un aumento della temperatura corporea a causa dell’irradiazione solare e di una protezione inadeguata e può associarsi a ustioni sulla pelle o sul capo: questa condizione avviene soprattutto in montagna, dove le temperature sono più basse ma gli ampi spazi aperti determinano una costante esposizione al sole. Il colpo di calore, invece, può manifestarsi anche al chiuso o in assenza del sole, quando la temperatura esterna è molto alta ed è associata a un elevato tasso di umidità o alla mancanza di ventilazione, condizioni a cui l’organismo non riesce ad adattarsi.

soccorsoTra i danni da calore negli ambienti di incendio boschivo, i maggiori problemi sono ricondotti in ordine di rilevanza, all’inalazione di fumo, alla disidratazione e alle ustioni.

 

Il fumo generato dagli incendi ha una composizione diversa rispetto ad altri prodotti della combustione. Le specie chimiche sviluppate sono determinate da molti fattori unici come il luogo dell’incendio, il tipo di vegetazione bruciata e le condizioni meteorologiche.

Gli incendi producono proporzionalmente più particolato fine (meno di 2,5 micron) e ultrafine (sotto 1 micron) rispetto al particolato grossolano, definito come particelle di dimensioni inferiori a 10 micron (PM 10 ).

Il particolato fine e ultrafine è molto pericoloso per la salute umana a causa della sua capacità di penetrare più profondamente nel polmone.

Il particolato trovato nel fumo degli incendi è una miscela eterogenea di specie chimiche, la composizione dipende dal tipo di biomassa bruciata e dalle condizioni della combustione.

La fase senza fiamma della combustione del legno è associata a una maggiore produzione di particolato e può rappresentare una grande percentuale delle emissioni totali di inquinanti atmosferici degli incendi.

Il maggiore impatto del fumo degli incendi boschivi sul sistema sanitario deriva dai pazienti che cercano cure per i sintomi respiratori. Le visite di emergenza per sintomi respiratori aumentano nelle aree colpite dal fumo degli incendi. In particolar modo le patologie associate sono asma, bronchite, dispnea e BPCO.

Il caldo e un’eccessiva sudorazione possono determinare anche un elevato rischio di disidratazione: l’organismo perde più liquidi di quanti ne assuma e si altera l’equilibrio di sali minerali e zuccheri.

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I sintomi principali sono sete, debolezza, vertigini, palpitazioni, ansia, pelle e mucose asciutte, crampi muscolari ed ipotensione. Nei casi più gravi invece la disidratazione può essere accompagnata da stato confusionale, perdita di coscienza, shock fino a morte.

In caso di disidratazione lieve può essere sufficiente bere molta acqua. Nei casi un po’ più gravi, è necessario assumere una particolare soluzione reidratante orale che contiene la giusta concentrazione di sali minerali (elettroliti) e zuccheri. Il consumo di succhi di frutta, bibite gassate e bevande sportive non è altrettanto efficace. In caso di disidratazione grave, si somministrano liquidi per via endovenosa.

I casi lievi e moderati possono risolversi in meno di un giorno, la disidratazione grave deve essere trattata in ospedale e occorrono da 2 a 3 giorni per la risoluzione con una terapia appropriata.

USTIONE

Tra le maggiori cause di ustione in luoghi aperti  sicuramente troviamo il classico eritema solare, comune ma non da sottovalutare, in special modo se questo interessa buona parte della superficie corporea. Altro evento che può verificarsi è l’ustione da esposizione ad un incendio boschivo. In entrambi i casi la corretta procedura da seguire è la stessa:  accertare il grado dell’ustione e la sua estensione.

Prima  regola è quella di agire soltanto se la scena è sicura per l’operatore; di seguito valutare rapidamente le funzioni vitali, praticare RCP (se necessario), successivamente raffreddare le zone interessate con abbondante acqua o fisiologica fredda. Poiché l’acqua conduce il calore 22 volte più dell’aria, il lavaggio risulta come una vera e propria estrazione di calore, riducendo quindi profondità delle lesioni, edema e dolore. Poi rimuovere tutti i tessuti non aderenti alla cute allo scopo di eliminare un ulteriore fonte di calore residuo. In caso di vestiti aderenti alla cute è bene coprire con impacchi freddi. Subito dopo averla raffreddata, la priorità diventa quella di riscaldare la vittima, ossia limitare la dispersione termica causata dalla distruzione dei tegumenti.

Il supporto avanzato del paziente ustionato riguarda soprattutto le lesioni termiche all’apparato respiratorio, l’inalazione di gas tossici e l’ipovolemia. Solo l’ultima, è facilmente riscontrabile in ambiente per il quale l’intervento deve essere tempestivo e decisivo fin dall’ambiente pre-ospedaliero, attraverso l’applicazione di due accessi venosi di grosso calibro e all’infusione di cristalloidi nella misura di 30ml/kg per ora, fino all’ arrivo nella struttura ospedaliera.

TRAUMI

Uno scenario frequentemente riscontrabile, è quello del soccorso al traumatizzato in montagna,  che potrebbe  implicare  un recupero lungo e difficoltoso. Per intervenire in queste situazioni la squadra di soccorso non deve mai perdere d’occhio il fattore sicurezza: un piccolo errore o una dimenticanza, al quale in ambienti urbani è facile porre rimedio, in queste circostanze può compromettere la riuscita del recupero, o peggio,  l’aggravamento delle condizioni di salute del paziente se non il suo decesso. Avere anche solo le condizioni minime e indispensabili per portare l’infortunato in area sicura, è essenziale per non mettere a repentaglio la propria vita e quella del paziente.

Le  problematiche maggiori, sono quelle relative alla quantità di materiale,  a sufficienza per tutta la durata del recupero nel caso in cui il soccorso non possa essere effettuato tramite elicottero HEMS, ovvero in alcuni scenari di soccorso alpino, e nella totalità dei soccorsi speleologici.

soccorsoNella catena del soccorso, la fase critica  è quella della richiesta di soccorso: difatti spesso il paziente non è fisicamente in grado di lanciare la richiesta o il cellulare non funziona o l’ambiente (per es. la  grotta) lo rende estremamente difficoltoso. La sola richiesta di soccorso può necessitare di molte ore.

Tra gli sport di montagna che richiedono il maggior numero di interventi troviamo il trekking, anche se all’apparenza sembra esporre a meno rischi. In realtà, essendo praticato da un gran numero da persone poco esperte, presenta più rischi di infortuni, spesso minori, ma che succedendo in luoghi sfavorevoli e possono complicare la prognosi e le procedure di soccorso.

Non di poco aiuto sono, a tal riguardo,  corsi di primo soccorso a praticanti sport montani nonché la buona abitudine di portare con se medicazioni basilari quali ad esempio bende, garze, sottili steccobende con anima di alluminio modellabili, cerotti e farmaci personali.

Per il soccorso durante la stagione invernale ad un paziente travolto da valanga, le prime considerazioni da fare, oltre a quali tecniche di disseppellimento applicare, sono il tempo ipotetico di seppellimento dalla neve del travolto e l’esistenza o meno di una cavità aerea intorno al capo, in particolare davanti a naso e bocca.

I soccorritori, dunque, con tecniche che prevedono l’impiego di vista-udito, unità cinofile e sonde, scaveranno in direzione obliqua a creare una nicchia, un tunnel in direzione della testa dell’assistito al fine di creare un’area sufficientemente ampia a prestare i primi soccorsi.

soccorsoA questo punto l’attenzione passa alla movimentazione molto lenta del paziente per evitare danni post-traumatici, con particolare attenzione alla colonna vertebrale.

Una volta raggiunto il corpo, i soccorritori lo isolano da ulteriore raffreddamento, e se possibile ed in possesso di materiale adatto per un efficace isolamento,  rimuovono gli indumenti bagnati e avvolgono il corpo in uno scudo idrorepellente anti-vento.

Quando il seppellimento stimato è inferiore ai 45 minuti il pericolo maggiore è l’asfissia acuta, la quale indirizzerà le tecniche di intervento urgenti (ABC, posizione laterale di sicurezza).

Se l’assistito presenta un buon livello di coscienza, viene invitato a compiere semplici movimenti attivi per favorirne il riscaldamento e ad assumere bevande calde, non alcoliche.

Nel caso in cui il seppellimento stimato sia superiore ai 45 minuti, il pericolo è dato dall’assideramento, e assenza di segni vitali,  le manovre rianimatorie intraprese sul posto verranno continuate ininterrottamente fino all’intervento del soccorso organizzato o all’arrivo in ospedale.4

MORSO DI VIPERA

In caso di morso di serpente sarebbe opportuno che la vittima cercasse di capire da quale specie di serpente è stato morsa. In Italia l’unica specie realmente pericolosa è la vipera, a differenza della biscia, molto più comune da incontrare e, per fortuna, innocua. La vipera ha la caratteristica testa triangolare piatta ricoperta di placchette piccole e irregolari che si distingue bene dal collo, ha le pupille a fessura verticale, la lunghezza è inferiore al metro e la coda è tozza, può avere l’apice arancione.

Il suo ambiente ideale è caratterizzato da una temperatura che va dai 15 ai 35 gradi, da luoghi aridi e sotto i sassi o tra siepi ed arbusti.

Non è aggressiva e attacca solo se non ha via di scampo, la sua difesa è quindi il morso con due denti aguzzi distanziati di circa 8-10 mm uno dall’altro.

Il veleno delle vipere italiane, di norma, non è letale anche se può causare gravi complicanze che richiedono un trattamento adeguato. Può essere invece letale per bambini piccoli e anziani con malattie croniche o debilitanti.

La pericolosità è dovuta principalmente all’azione emotossica che crea coagulopatie e a quella neurotossica, che può causare paralisi spastica, convulsioni, alterazioni della coscienza o edema cerebrale.

Il morso di vipera di solito lascia il segno dei denti veleniferi: si tratta di due forellini di piccolo diametro distanziati di circa 1 cm uno dall’altro.

In caso di morso di vipera:

  • Chiamare i soccorsi senza ritardi;
  • Non incidere la zona interessata dal morso, con rischio di diffondere il veleno per via ematica;
  • Non succhiare il veleno, che oltre ad essere poco efficace è anche pericoloso per chi lo fa;
  • Non posizionare laccio emostatico, inefficace e dannoso, poiché aumenta l’assorbimento del veleno per via linfatica;
  • Mantenere la calma e non far agitare il paziente: i movimenti facilitano la diffusione del veleno. Inoltre potrebbe non essere una vipera;
  • Non somministrare siero antivipera poiché, oltre ad essere inefficace dopo poco tempo fuori dal frigorifero, comporta elevato rischio di reazioni anafilattiche anche mortali. Va somministrato solo da sanitari in ambiente protetto e solo nel caso di reale necessità;
  • Immobilizzare il paziente: se l’arto è immobile si ritarda la diffusione del veleno;
  • Eseguire un bendaggio linfostatico (iniziare la fasciatura dal punto del morso e poi proseguire verso l’estremità dell’arto. Quindi risalire fino alla radice dell’arto. Può essere utile aggiungere una stecca per limitare ulteriormente i movimenti della persona e quindi l’espansione del veleno).

In pochi minuti avviene una reazione locale sul punto del morso caratterizzata dai classici segni di flogosi (calore, dolore, rossore e gonfiore) che si estende a tutto l’arto in circa 6 ore, si gonfia lentamente fino a diventare duro, dolente, freddo e bluastro. In circa 12 ore cominciano segni di chiazze cianotiche ed ischemiche, flittene e linfangite con culmine in seconda giornata.

Le reazioni sistemiche importanti, a parte lo shock anafilattico,  non avvengono prima di 2 ore, concedendo quindi il tempo alla vittima di arrivare in Pronto Soccorso.

Possono verificarsi trombosi o emorragie, ipotensione, tachicardia, febbre a 38°-39° C, vomito, nausea, angoscia, senso di mancanza d’aria o crisi simil-asmatica, oliguria, coma o convulsioni per azione sul SNC, raramente nei bambini e negli anziani arresto cardiaco.5

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ANNEGAMENTO

L’annegamento viene definito come una forma di asfissia acuta, indotta da causa meccanica esterna, dovuta a occupazione dello spazio alveolare polmonare da un liquido introdotto attraverso le vie aeree superiori.

Il paziente avrà problematiche fisiopatologiche che dipendono anche dal tipo di acqua ingerita (acqua salata, acqua dolce o acqua con cloro nelle piscine), ma la caratteristica più importante è che l’annegamento spesso comporta la permanenza in acque a bassa temperatura, favorendo in questo modo lo sviluppo di ipotermia.

L’annegamento si può suddividere in tre fasi che avvengono in successione in base al tempo di permanenza in acqua, ciascuna delle quali caratterizzata da una manifestazione clinica diversa: laringospasmo, inondazione bronco-alveolare e arresto cardiocircolatorio.

Laringospasmo: la sommersione prolungata in un soggetto cosciente determina la chiusura volontaria della glottide allo scopo di proteggere le vie aeree e impedire l’aspirazione del liquido.

Il contatto delle vie aeree con liquidi freddi, inoltre, può dare origine ad uno spasmo laringeo riflesso che può essere transitorio, con successivo inondamento delle vie aeree, o persistente, che impedisce al liquido l’ingresso nei polmoni.

La sommersione in un soggetto non cosciente può consentire, al contrario, l’immediata inondazione delle vie aeree.

Inondazione bronco-alveolare: l’ipossia e l’ipercapnia derivati dal transitorio arresto respiratorio stimolano i centri nervosi al fine di far riprendere la respirazione. In questo modo avviene un’improvvisa apertura della glottide con conseguente ingresso di notevole quantità d’acqua nei polmoni, impedimento degli scambi gassosi, alterazione del surfattante, collasso alveolare e sviluppo di atelettasie e shunts.

Arresto cardiocircolatorio: l’anossia, l’acidosi e gli squilibri elettrolitici ed emodinamici derivanti dall’asfissia determinano disturbi del ritmo fino all’arresto cardiaco.

Il trattamento extraospedaliero di un paziente vittima di annegamento si basa su cinque principi assistenziali fondamentali da mettere in atto sul luogo dell’incidente:

  • Tempestività: è fondamentale l’importanza del fattore tempo, inteso come il tempo trascorso dalla sommersione al soccorso, in relazione alle possibilità di sopravvivenza
  • Recupero e primo intervento: il primo intervento da attuare è quello di rimuovere la persona dal liquido in cui è immersa. Durante il recupero deve essere eseguita una valutazione dello stato di coscienza, della pervietà delle vie aeree e della presenza di circolo. Dovrebbe essere sempre sospettata la presenza di un trauma spinale
  • Garantire un’adeguata ventilazione: il trattamento delle vie aeree dipende dal livello di coscienza, dalla pervietà delle vie aeree, dalla presenza di secrezioni, dall’inalazione e dall’apnea
  • Garantire un’adeguata perfusione: le aritmie cardiache riscontrabili dal monitoraggio continuo dell’ECG sono di origine prevalentemente ipossica ed il loro trattamento verte su una buona ossigenazione del paziente
  • Mantenere un’adeguata temperatura corporea: l’obiettivo del trattamento extraospedaliero è quello di riscaldare il paziente e di evitare ulteriori perdite di calore attraverso le tecniche di riscaldamento a disposizione , il successivo trasporto in ospedale permetterà l’utilizzo dei più avanzati sistemi di riscaldamento attivo per il recupero completo del paziente.6