Dott. Maurilio Bruno
Responsabile UN.OP. chirurgia della mano e microchirurgia ricostruttiva – Istituto ortopedico Galeazzi IRCSS, Milano
Dott. Andrea Fraccia
Specialista in Ortopedia – Istituto ortopedico Galeazzi IRCSS, Milano
Storia
Verso la fine dell’800 molti casi di rigidità articolare del gomito da artrite reumatoide vennero facilmente risolti con un intervento di artroplastica ovvero con l’interposizione fra i capi articolari di materiale di vario genere. Ne sono testimoni vari autori che ne pubblicarono i risultati. T. Wolff ne riporta nove casi nel 1897 e usa per primo il termine “artrolisi”. Quènu nel 1902 riporta un caso di anchilosi di gomito trattato con interposizione di tessuti molli dopo aver resecato i capi articolari. Ollier descrive 106 casi, Kocher 32 casi, 36 invece sono i casi di Lucas-Championiere (1843-1913). Alcuni anni dopo, precisamente il 28 marzo 1925, un altro chirurgo parigino, M. Robineau, applicò un’endoprotesi ad una paziente di 20 anni a cui era stata resecata la metà inferiore dell’omero. Anche in questo caso la protesi era stata disegnata da Contremoulin ed era costituita da una forma d’acciaio vuota all’interno e perforata che ripeteva la sagoma del segmento scheletrico avulso, rivestita di ebanite, un materiale plastico comparso allora come una novità e ottenuto da una mescola di caucciù e zolfo riscaldata con un getto di vapore, facilmente lavorabile al tornio e con la lima. L’attacco al moncone avveniva mediante tre alette che avvolgevano l’osso, stretto pure da un nastro metallico. A distanza di 4 anni dall’intervento la protesi era ben tollerata e la paziente mostrava solo una modesta rigidità del gomito, anche se appariva sublussato lateralmente.
Questi tipi di interventi erano comunque poco richiesti dai pazienti. All’inizio infatti l’artroprotesi di gomito si rendeva necessaria solamente in certi casi di resezione ampia dovuta a tumori e infezioni (di solito tubercolosi) o a gravi traumi. Mellen e Phalen nel 1947 pubblicano un caso di artroprotesi di gomito sostituendo l’estremo distale dell’omero con una protesi acrilica.
Il primo caso di artroprotesi di gomito in Italia fu eseguito da Francesco Delitala a Bologna il 23 marzo 1948, su di una ragazza di 27 anni che era stata colpita da una scheggia di bomba al gomito destro durante un bombardamento aereo nel luglio del 1944 e successivamente operata di pulizia chirurgica con asportazione dei capi articolari omerale e ulnare. L’intervento consistette nell’applicare due segmenti metallici articolati fra loro, muniti di alette che circondavano i monconi scheletrici, fissati con nastri di Putti.
Nel maggio del 1949 Delitala operò un paziente che aveva un gomito subanchilotico, esito di frattura, sostituendo l’estremo distale dell’omero con una protesi metallica munita di un’estremità triflangiata che venne infissa nella cavità omerale e l’altra conformata come troclea. Il risultato fu scadente a causa dell’insorgere di un processo infettivo.
Comunque, grazie all’opera di Delitala, anche in Italia si incominciarono ad ottenere dei successi con questo tipo di protesica. Risale per esempio ai primi mesi del secondo dopoguerra, in tempi di assolutà povertà di mezzi e risorse ed in completa assenza di notizie sui progressi ottenuti in altri Paesi, l’intervento su di un bambino affetto da mieloma dell’omero, operato con resezione e impianto di una lunga protesi metallica sostituita cinque anni dopo con successo a causa della sua rottura.
Una protesi in acciaio inossidabile costituita da due chiodi endomidollari articolati ai capi ossei, è stata impiantata nel 1948 da Rocher con buoni risultati.
Nel 1952, in un altro caso di grave frattura del gomito, Venable ricorse ad una protesi in vitallium per sostituire l’estremo distale dell’omero in un violinista che, avendo riacquistato l’80% della funzionalità, riuscì ancora a suonare il suo strumento.
Mainoni d’Intignano nel 1950 usò una protesi di gomito in resina acrilica. L’artroprotesi costruita negli stabilimenti Bofors di Karlkoga in Svezia in Bonoplex, usata da Tessarolo nel 1952, consisteva di due pezzi cilindrici fissati nelle rispettive cavità midollari dell’omero e dell’ulna articolate fra loro mediante un perno che consentiva un movimento a cerniera di 130°. La paziente a cui fu impiantata la protesi, a distanza di tempo, presentava un gomito subanchilotico a 90° con una fistola secernente. Un tentativo di artroplastica del gomito con l’interposizione di una lamina di materiale alloplastico (polietilene) è stato fatto da Delitala nel gennaio del 1952. Il gomito in questione era anchilotico a 170° per cause traumatiche e dopo l’intervento la flessione risultava completa, l’estensione limitata a 170° senza dolori.
Merle d’Aubignè nel 1954 impiantò in due casi di gomiti instabili, esiti di traumatismi di guerra, una protesi di materiale acrilico con un perno metallico in sostituzione dei condili omerali. Un paziente, rivisto dopo sette anni, dimostrava un buon risultato; nel secondo paziente la protesi si ruppe dopo due anni. A Calogero Casuccio nel 1955 si deve la prima protesi metallica articolata al gomito che sostituiva gran parte dell’omero e parte della metà prossimale dell’ulna affetti da displasia fibrosa. Un anno dopo il caso fu presentato ad una riunione della società meridionale di ortopedia a Bari.
Jakobsson nel 1957 riferisce di un tipo di protesi articolare in cromo-cobalto-molibdeno adatta a sostituire i condili omerali, da fissare con tre chiodi, che impiantò due volte. Altri casi sporadici sono documentati da Lenggenhager nel 1958, da Solimei e Pannelli e da Re e Operti nel 1959 e da De Marchi nel 1960, i cui risultati sono stati complessivamente buoni.
Nel 1962 Marcer utilizzò una protesi di gomito piuttosto estesa, fabbricata presso le Officine dell’Istituto Rizzoli, in una giovane paziente affetta da tumore dell’epifisi distale del radio e da esiti di un’intensa radioterapia che aveva rifiutato l’amputazione. A distanza di otto anni dall’intervento la protesi risultava perfettamente tollerata con discreta mobilità dell’articolazione. Nel 1965 Barr ed Eton sostituirono l’estremo distale dell’omero con una protesi. Nel 1967 Scales e collaboratori svilupparono presso il Department of Biomedical Engineering del Royal National Orthopaedic Hospital di Londra una protesi atta a sostituire gran parte dell’omero e del gomito, costruita in acciaio. Essa fu applicata tra il 1969 ed il 1985 su 26 pazienti che presentavano gravi ed estese distruzioni del gomito.
Nel 1969 Hofmeister applicò una protesi di gomito in vitallium in un caso di pseudoartrosi con buoni risultati. Nel 1971 Dunn, Stevens e Street si dichiararono favorevoli ad un tipo di protesi minima che, costruita in sette differenti misure, si adattava facilmente all’estremo distale dell’omero e che, in caso di insuccesso, poteva essere facilmente rimossa. R. Dee nel 1972 descrive una protesi totale di gomito che si fissa all’omero e all’ulna con cemento. La protesi in lega al cromo-cobalto, articolata con un perno, venne applicata in 12 pazienti affetti da gravi alterazioni reumatiche del gomito con buoni risultati a distanza di 14 mesi. Altre protesi sono state proposte nel 1974 da Schlein, nel 1975 da Swanson, nel 1976 da Walcher Pritchard e da Strickland, nel 1977 da Helfet, Morrey e Adams. Norbert Gschwend della Schultess Klinik di Zurigo hanno usato fin dal 1978 una loro protesi, la GSB III, con un perno lasco, munita di flange e con rivestimenti in polietilene ad alta densità che garantiscono la scorrevolezza dei perni.
E’ stata applicata in 250 casi: in gran maggioranza si trattava di pazienti con gomiti subanchilotici da artrite reumatoide. B.A. Roper e M. Tuke nel 1979 introducono una loro nuova protesi applicata in 60 casi: essa era composta da una parte metallica cilindrica convessa cava, cementata nell’omero, e una parte in polietilene fissata all’ulna con una vite intramidollare. I risultati furono buoni nella riduzione della sintomatologia dolorosa, meno buoni nel recupero della funzionalità. A.E. Inglis e P.M. Pellicci nel 1980 rivedono 36 casi operati dal 1974 al 1977 e ne deducono che solo in quelli ben selezionati si possono ottenere risultati soddisfacenti. In un articolo del 1990 W.A. Souter, della Surgical Arthritis Unit del Princess Margaret Rose Orthopaedic Hospital di Edimburgo, fa il riepilogo della sua esperienza nella chirurgia del gomito reumatico: dopo aver esaminato e valutato i risultati della sinoviectomia e della pulizia chirurgica, considera i casi trattati con la protesi che egli aveva introdotto nel 1973, una nuova protesi completamente metallica che è stata applicata in 275 casi di gomito artritico e in 112 gomiti nei quali la stabilità legamentosa era perduta o deficitaria, trattati con la Souter-Strathclyde protesi che si articola liberamente con una porzione ulnare ed una radiale. Mackay e Williams, in un articolo uscito nel 1999 ricordano che in Inghilterra, fino al 1998, sono stati operati di artroprotesi di gomito 900 pazienti con vari tipi di protesi (Capitello-condylar, Coonrad-Morrey, GBS III, Kudo, Liverpool, Roper-Tuke).
Le conclusioni riguardanti i casi operati di artroprotesi sono generalmente soddisfacenti ma dipendono dai criteri usati. Le complicazioni come la paralisi dell’ulnare, le infezioni profonde, l’instabilità, le ossificazioni eterotopiche, le rigidità e i cheloidi sono piuttosto frequenti e devono essere considerate in ogni caso.
Protesi parziali, costruite per adattarsi all’estremità prossimale del radio onde sostituire il capitello radiale, sono state usate fin dal 1940 quando Speed-Kellog, dopo una serie di esperimenti sul cane, applicò un capitello radiale in vitallium munito di un chiodo endomidollare con il quale questo veniva fissato al moncone radiale.
Il nylon è stato usato a scopo protesico per la prima volta nella sostituzione dell’estremo prossimale del radio da parte di Creyssel e De Morgues nel 1951 in una bambina di due anni. Rampoldi nel 1951 usò una protesi in acciaio che era stata inventata da Marino-Zuco in quattro casi con buoni risultati. Albonico nel 1952 e Delitala ne seguirono l’esempio, così come nel 1953 Poli e Fiume. Cherry nel 1953 applicò per primo una protesi di capitello radiale in materiale acrilico. Mackay nel 1979, Morrey nel 1981, King nel 1991, Judet nel 1996, Furry nel 1998 e Rabarin nel 2003 sono alcuni autori che si sono occupati dell’argomento e hanno proposto soluzioni protesiche per sostituire il capitello radiale. Nel dicembre del 1988 è stata impiantata la prima protesi di capitello radiale “flottante”, la cui testina si articolava con il gambo attraverso un giunto a sfera, caratteristica che permette un migliore adattamento delle due superfici articolari contrapposte. Recenti sono le protesi di capitello radiale della Tornier (Francia), della Stryker (Solar), della Acumed (Anatomical), della Ascension Orthopaedics (in pirocarbonio), della Avanta Orthopaedics (Radial Implant) e della Wright Medical Group (Evolve Modular).
Classificazione delle protesi totali di gomito
Lo sviluppo delle artroprotesi di gomito ha avuto un ritardo rispetto ad artroprotesi di altre articolazioni come l’anca e il ginocchio. Questo ritardo tecnico si è attualmente recuperato ma l’esperienza che si ha su queste protesi resta quantitativamente minore. Dopo l’introduzione delle prime protesi a cerniera a un solo grado di libertà, si sono ottenuti dei progressi grazie all’applicazione delle conoscenze derivanti dalla chirurgia protesica del ginocchio e agli studi approfonditi del movimento di flesso-estensione.
Le protesi totali di gomito si distinguono in:
– le protesi a cerniera vincolate
– le protesi a cerniera semi-vincolate
– le protesi a scivolamento, vincolate e non
– le protesi di superficie (resurfacing)
In generale, le protesi vincolate sono utilizzate raramente a causa della tendenza che hanno a mobilizzarsi e a rompersi. In situazioni di salvataggio in cui vi è stata una massiva perdita di sostanza ossea, una protesi con un’articolazione omero-ulnare fermamente connessa può essere appropriata. Le protesi di metallo-metallo totalmente vincolate includono i modelli Stanmore, Dee, McKee, GSB I (Gschwend, Scheier e Bähler) e Mazas; tutti questi modelli in genere presentano una cerniera in metallo-metallo e fissazione ossea cementata con polimetilmetacrilato.
I modelli semi-vincolati sono protesi a due o tre parti con articolazione in metallo-polietilene ad alta densità, che possono essere connesse con un chiodino di bloccaggio o mediante meccanismo a snap-fit. Le protesi semi-vincolate a cerniera sono dotate di lassità intrinseca in varo-valgo che provvede alla dissipazione delle forze. La GSB III, la HSS-Osteonics e la Coonrad-Morrey sono tutte protesi semi-vincolate.
I modelli non vincolati usualmente sono impianti a due componenti, consistenti in una parte di metallo che si articola con polietilene ad alta densità; in genere non hanno uno snap-fit, un vincolo o un chiodino di connessione. Alcuni disegni hanno un dispositivo di rivestimento ed altri hanno lo stelo per la componente omerale. Le protesi non vincolate includono la protesi capitello-condiloidea (di Ewald) e i modelli di London, di Kudo, di Ishizuki, di Lowe-Miller, di Wadsworth e di Souter. Queste protesi sono in gran parte non vincolate nel tentativo di riprodurre anatomicamente le superfici articolari del gomito; ricostituiscono l’offset anteriore dell’articolazione rispetto all’omero ed hanno un centro di rotazione unico. Tutte le protesi di rivestimento o non vincolate richiedono l’integrità dei legamenti e della capsula anteriore, nonché un allineamento statico appropriato. Possono essere ulteriormente divise in due gruppi: quelle che mantengono il normale rapporto tra l’omero e l’avambraccio nel piano frontale e quelle che riallineano il canale midollare dell’ulna con quello dell’omero. Se la perdita di tessuto osseo o capsulo-legamentoso è estesa, una protesi non vincolata non può generalmente essere usata.
La valutazione di molti disegni protesici deriva da relazioni preliminari su piccoli numeri di pazienti senza un metodo di accertamento standardizzato. Alcune relazioni si riferiscono a protesi di tipo diverso e includono pazienti con artrosi post-traumatica, artrosi degenerativa e artrite reumatoide. Questi fattori rendono attualmente impossibile il confronto tra i diversi impianti. Lavori più recenti permetteranno una migliore comprensione dei vantaggi e dei limiti dei vari modelli protesici.
Indicazioni e controindicazioni
Gli obiettivi della chirurgia ricostruttiva del gomito sono ristabilire la funzione attraverso la remissione del dolore e recuperare la motilità e la stabilità dell’articolazione. Quando si valutano i candidati all’artroprotesi di gomito, due sono i fattori da considerare: il paziente e l’impianto. Come hanno notato Morrey e altri, il gomito stabile e non doloroso che mantiene il movimento nell’arco funzionale non necessita di sostituzione protesica. Sebbene siano state riportate molte indicazioni, assolute e relative, la deformità e la scarsa funzionalità senza dolore non sono necessariamente indicazioni all’intervento. Similmente la debolezza e il fastidio causati dall’instabilità possono essere indicazioni relative, specialmente nei pazienti con artrosi post-traumatica.
L’indicazione primaria per la protesizzazione dell’articolazione del gomito è quindi il dolore. La protesi di gomito è stata utilizzata con successo in casi di gravi distruzioni articolari derivanti da artrosi, artriti degenerative e lesioni traumatiche in associazione a dolore, perdita di motilità e instabilità.
La protesi si è rivelata particolarmente utile in caso di perdite massive di sostanza ossea, considerevole instabilità dovuta a lesioni traumatiche, nell’artrite reumatoide e nelle revisioni di altri interventi al gomito. In particolare viene considerata un’indicazione l’artrite reumatoide con evidenza radiografica di distruzione articolare, quando questa sia troppo avanzata per beneficiare dell’escissione del capitello radiale e della sinoviectomia, specialmente nei pazienti con instabilità e rigidità dolorose che limitano le attività quotidiane. Viene considerata un’indicazione all’artroprotesi di gomito anche all’anchilosi ossea o fibrosa con il gomito scarsamente funzionale. In pazienti con artrite reumatoide, l’impianto protesico dovrebbe essere preso in considerazione solo dopo che la terapia medica non ha avuto successo e la malattia è avanzata oltre lo stadio in cui la sinoviectomia sarebbe stata di beneficio. Nei casi di artrite reumatoide giovanile, Connor e Morrey riportano l’87% di risultati buoni o eccellenti dopo artroprotesi di gomito in 19 pazienti (23 gomiti) seguiti per 2 anni. Il fallimento di un qualsiasi tipo di artroplastica di gomito può essere un’indicazione all’artroprotesi di revisione. Davis e altri suggerivano come indicazioni all’artroprotesi il dolore incoercibile con evidenza radiografica di distruzione delle articolazioni omero-radiale e omero-ulnare, l’instabilità e l’insuccesso della sinoviectomia con escissione del capitello radiale. Può rappresentare un’indicazione anche la perdita ossea provocata da un tumore, da un trauma o da un’infezione. Per esempio Cobb e Morrey considerano l’artroprotesi di gomito un trattamento soddisfacente per le fratture severamente comminute dell’omero distale nei pazienti anziani. Secondo Inglis, il miglior candidato alla protesi totale di gomito è il paziente affetto da artrite reumatoide notevolmente dolorosa ed invalidante con architettura articolare alterata. Lo stesso autore ammonisce che la decisione di intervenire con un impianto protesico deve essere presa cautamente, a causa dell’alto tasso di complicanze.
I pazienti con artrite reumatoide che presentano rigidità di gomito, limitazione del movimento, anchilosi, instabilità e dolore invalidante, generalmente hanno risultati migliori a seguito di artroprotesi rispetto a quelli con artrosi post-traumatica.
La scelta del tipo di protesi dipende in larga misura dallo stato delle strutture capsulo-legamentose e dall’integrità della muscolatura del gomito, come pure dalla quantità di osso disponibile; più l’articolazione è stabile, migliore è la situazione per un reimpianto con una protesi di superficie o non vincolata. I modelli maggiormente vincolati dovrebbero essere riservati a pazienti con lesioni estese dei legamenti e della capsula articolare con atrofia muscolare e con perdita di una notevole quantità di osso.
Le controindicazioni specifiche comprendono tutte le situazioni patologiche della mano che ne causano il malfunzionamento, o la grave compromissione del controllo motorio. Precedenti infezioni od osteomieliti costituiscono altresì controindicazioni. Un’eccessiva rugosità della pelle, che causi un’insufficiente copertura dei tessuti molli potrebbe compromettere il successo dell’intervento, causando una deiscenza della ferita chirurgica.
La protesizzazione totale del gomito dovrebbe essere sconsigliata per un paziente con ritmi di lavoro pesanti o praticante di sport, in quanto queste sono tipiche situazioni in cui lo stress torsionale cui è soggetta l’articolazione è elevato. In questi casi è preferibile adottare soluzioni alternative all’impianto.
Complicanze
Le complicanze dell’artroprotesi di gomito sono frequenti e sono di diverso tipo. Se si considera la letteratura troviamo una percentuale di complicanze che va dal 20% al 45%. Gschwend e altri, ad esempio, in un lavoro del 1996 riportano una percentuale di complicanze del 43% che includono mobilizzazione asettica, infezioni, lesioni del nervo ulnare, instabilità, disassemblamento e sublussazione delle componenti protesiche, fratture intra-operatorie, rottura precoce della protesi e formazioni calcifiche eterotopiche. In controtendenza sono lavori più recenti, come uno studio del 2009, in cui Fevang e altri analizzano i risultati di 562 artroprotesi di gomito derivanti dal registro di artroprotesi norvegese tra il 1994 e il 2006, e giungono alla conclusione di una percentuale di fallimenti dell’ordine dell’8% a 5 anni e del 15% a 10 anni senza differenze particolari tra i diversi tipi di protesi. Medesime percentuali si possono osservare nello studio del 2002 di Ikavalko e altri.
In una review sistematica scritta da Ilya Voloshin e altri nel 2011 si prendono in considerazione 53 studi significativi che considerano le complicanze post-impianto di artroprotesi di gomito in pazienti con diagnosi iniziale di artrite reumatoide, artrosi post-traumatica e fratture acute dell’omero distale.
Le percentuali delle complicanze sono rispettivamente 24,3 ± 5,8% per il primo gruppo, 37,5 ± 9,2% per il secondo e 21,5 ± 9,2% per il terzo.
Nel dettaglio la mobilizzazione asettica risulta essere in tutti gli studi la causa principale di fallimento dell’artroprotesi di gomito. È dovuta principalmente a un danno dell’interfaccia osso-cemento o in seconda analisi all’osteolisi causata dal polietilene o dal cemento stesso. Sicuramente le protesi semi-vincolate e non vincolate hanno ridotto il rischio di mobilizzazione asettica rispetto alle protesi vincolate.
O’Driscoll e altri, ad esempio, hanno evidenziato come le protesi più moderne che presentano un vincolo più “lasso” in realtà abbiano un effetto più stabilizzante dato dai tessuti molli periprotesici e quindi riducano lo “stress” sull’interfaccia osso-cemento. Se si considera la percentuale di protesi che vanno incontro a mobilizzazione asettica siamo intorno al 5,1 ± 3,4%. Il trattamento di questa complicanza è quanto mai controverso e dipende dalla quantità di osso riassorbito.
Le opzioni chirurgiche includono la rimozione della protesi senza reimpianto ma con un‘artroplastica di resezione, il reimpianto protesico, l’artrodesi e il trapianto da cadavere. Tra tutte queste soluzioni sembrerebbe aver maggiori risultati funzionali il reimpianto protesico.
Un’altra complicanza da considerare e seconda solo alla mobilizzazione asettica (tasso di incidenza di 4,7 ± 3,0%) è l’instabilità residua. In questo caso diversi studi hanno dimostrato come siano più a rischio di questa complicanza gli impianti non vincolati rispetto a quelli semi-vincolati (quasi tre volte maggiore). L’instabilità può interessare tutte le componenti protesiche. Nel caso delle protesi semi-vincolate di solito è causata dal disassemblamento dei vincoli. In questo caso il trattamento chirurgico sarà quello di sostituire il vincolo della protesi. Stesso discorso vale per la mobilizzazione delle componenti ulnari e/o omerali con la sostituzione delle stesse.
Il trattamento dell’instabilità delle protesi non vincolate invece è più complesso e oggetto di discussione.
Di solito in questi casi si dà particolare importanza alla sintomatologia del paziente. Una sublussazione lieve, nella maggior parte dei casi, è ben tollerata. Se invece si presenta una franca lussazione, la riduzione chiusa e l’immobilizzazione successiva sono considerate di solito come la prima opzione di trattamento. Se tuttavia si continua ad avere un’instabilità sintomatica, una procedura chirurgica di revisione dell’impianto è spesso necessaria. La ricostruzione dei tessuti molli periprotesici raramente dà buoni risultati nelle protesi non vincolate. La migliore opzione in questi casi rimane la revisione con un impianto semi-vincolato.
La percentuale di infezione profonda (3,3 ± 2,9%) nelle protesi di gomito è sicuramente più elevata rispetto ad artroprotesi in altri distretti corporei. La spiegazione di questo risultato si deve al fatto che il gomito è un’articolazione sottocutanea con un sottile strato di tessuti molli. Inoltre i pazienti che vanno incontro ad artroprotesi di gomito sono spesso immuno-compromessi a causa delle medicine usate per la loro malattia (come artrite reumatoide e artrosi post-traumatica) o a maggior rischio di infezione se sono stati sottoposti ad altri interventi al gomito precedenti. L’infezione è potenzialmente una complicanza catastrofica che porta al paziente una significativa morbidità.
Negli ultimi anni comunque, si è assistito ad un notevole calo del rischio di infezione dovuto a un miglioramento considerevole della tecnica chirurgica, a una diminuzione del tempo di laccio durante l’intervento, all’immobilizzazione post-operatoria e all’uso di cemento antibiotato.
Anche l’integrità del nervo ulnare è in pericolo durante una protesizzazione di gomito (2,9 ± 2,4%). Il nervo è maggiormente a rischio nel momento dell‘accesso chirurgico e durante l’inserimento delle componenti protesiche. L’esposizione a elevate temperature nel corso della cementazione e le compressioni esterne da ematomi possono danneggiare il nervo ulnare. Secondo la preferenza del chirurgo il nervo ulnare può essere trasposto o meno. Non appare in alcun lavoro un’evidenza statisticamente significativa sui vantaggi della trasposizione del nervo ulnare per evitare complicanze a suo carico. I chirurgi che effettuano questa procedura sono convinti che il nervo venga così messo in una posizione più sicura durante l’esposizione e la manipolazione del gomito, che diminuiscano le forze di stiramento sullo stesso nervo durante il recupero funzionale del movimento nel post-operatorio e che si riduca la potenziale compressione nel canale cubitale.
Gli svantaggi della trasposizione però possono essere le lesioni meccaniche e della vascolarizzazione del nervo durante la dissezione. Bisogna considerare che la maggior parte dei deficit sensitivi nel territorio di distribuzione del nervo ulnare dopo artroprotesi di gomito si auto-limitano con eventuale risoluzione della sintomatologia stessa.
Al permanere dei disturbi sensitivi si rende necessaria l’esplorazione chirurgica del nervo con eventuale trasposizione anteriore qualora non fosse stata eseguita nel primo intervento. Qualora invece ci fosse un disturbo motorio significativo nel post-operatorio, l’esplorazione del nervo è fondamentale per assicurarsi in maniera rapida che il deficit non sia dovuto a compressione o intrappolamento.
Nel considerare le complicanze legate al tricipite brachiale bisogna sottolineare che sono stati descritti diversi approcci chirurgici al gomito(triceps on/triceps off). In generale possono essere utilizzate la via posteriore, postero-laterale o laterale.
La maggior parte di questi approcci tuttavia richiede la dissezione più o meno estesa delle fibre muscolari del tricipite per ottenere una buona esposizione dell’articolazione. Ne consegue un rischio di debolezza residua dello stesso muscolo (2,4 ± 2,4%). Se ciò avvenisse e fosse clinicamente significativo per il paziente, si dovrebbe agire chirurgicamente con diverse opzioni: una riparazione primaria con reinserzione all’olecrano nel caso di buon tessuto tendineo residuo, un flap rotazionale di muscolo anconeo pro tricipite nel caso di tessuto tendineo scarso ma continuo con l’inserzione dell’anconeo sull’ulna, una ricostruzione con allograft da tendine d’achille nel caso di tessuto scarso e discontinuo con eventuale innesto osseo calcaneare se ci fosse anche una distruzione dell’olecrano. Qualche autore ha proposto anche il trapianto con semitendine e gracile.
Altre complicanze “minori” e più rare dell’artroprotesi di gomito sono: fratture iatrogene intra-operatorie, fratture post-operatorie peri-protesiche, rottura e/o usura precoce delle componenti protesiche, ritardo di guarigione, tromboembolia polmonare.
Disegno protesico
La protesi di gomito Coonrad-Morrey è un sistema semi-vincolato, disegnato inizialmente nel 1969 e sviluppato in cooperazione con il produttore nel 1970. La protesi è in Titanium (Ti-6Al-4V), a cerniera, con un pin di bloccaggio che collega le componenti omerale e ulnare utilizzando un’interfaccia in UHMWPE, che impedisce il contatto metallo-metallo.
Il pin della cerniera rimane serrato in loco mediante un sistema maschio-femmina a pressione.
La sperimentazione clinica della protesi è iniziata, su scala ridotta, nel 1973.
La protesi è stata specificamente disegnata con uno stelo ulnare quadrangolare, destro e sinistro, ed uno stelo omerale triangolare, ambidestro, con un range di misure sufficientemente ampio per minimizzare la rotazione intramidollare sia nell’ulna sia nell’omero. Nel 1978 il disegno originale fu modificato (Coonrad II), per permettere 7° di lassità in modo da conformarsi alla lassità media dell’articolazione del gomito.
Questa modifica ha ottenuto l’effetto di diminuire la trasmissione di forze all’interfaccia cemento-osso, dato che la mobilizzazione in una protesi a cerniera è una delle complicazioni più comuni. È stato aggiunto uno stelo opzionale da 20 cm, che si adatta ottimamente alla curvatura anteriore fisiologica dell’omero distale, e resiste meccanicamente alle forze torsionali che vi si concentrano. La protesi è cementata ed è disponibile in tre misure: Extra Small, Small e Regular.
La protesi è stata ulteriormente modificata alla Mayo Clinic nel 1981 (Coonrad-Morrey) con una fascia di rivestimento poroso sullo stelo omerale distale e sullo stelo ulnare prossimale, per ottenere un ancoraggio ottimale. Nel 1992 il rivestimento poroso sulla componente ulnare è stato sostituito da uno strato di Precoat. Ciò ha aumentato la resistenza alla fatica della componente, senza sacrificare la forza d’ancoraggio del PMMA all’impianto. Dal 2002 questo rivestimento è stato a sua volta sostituito con Plasma Spray.
La seconda principale modifica è stata l’aggiunta di una flangia alla porzione distale dello stelo omerale, consentendo così l’inserimento di un innesto osseo anteriormente per massimizzare il bone stock nel punto in cui si concentra il massimo stress. La flangia e l’innesto osseo sono stati disegnati per resistere alle forze torsionali e a quelle dirette posteriormente, associate alla mobilizzazione dell’impianto. Questa protesi è stata ideata per essere cementata, per una fissazione immediata e a lungo termine. Non esistono indicazioni che ne giustifichino un utilizzo senza cemento.
Lo stelo omerale è disponibile in tre lunghezze (100, 150, 200 mm) per le versioni Small e Regular, mentre l’Extra Small è disponibile solo in due lunghezze: 100 e 150 mm. Dal 2002 esiste anche la versione a flangia lunga, Regular e Small da 100 e 150 mm, particolarmente indicato in caso di fratture gravi o comunque nei casi di massiccia perdita d’osso. Lo stelo da 100 mm è utilizzato nel caso in cui l’articolazione della spalla sia stata o debba essere protesizzata.
Lo stelo ulnare è disponibile nelle seguenti misure: Extra Small (112 mm), Small (75 e 112 mm), Regular ( 87 e 112 mm).
La mobilizzazione, sebbene piuttosto rara con una protesi a cerniera semicostrittiva, è più probabile che si verifichi nell’interfaccia cemento-osso, quando si utilizza una protesi di diametro piccolo, o di lunghezza inadeguata, con una tecnica di cementazione sbagliata.
La protesi di gomito Coonrad-Morrey è stata disegnata per avere un numero sufficientemente ampio di misure da impianto, tale da adattarsi in modo ottimale all’anatomia del paziente.
Materiali e metodi
Questo lavoro è uno studio retrospettivo che prende in considerazione 30 casi di artroprotesi primaria di gomito in 30 diversi pazienti operati presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi nell’unità funzionale Mano II tra il 2004 e il 2014. Sono state impiantate in questo arco di tempo 30 Coonrad-Morrey da un singolo chirurgo.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a radiografia antero-posteriore e latero-laterale del gomito pre-operatoria e in 22 casi (soprattutto gli ultimi) a TC preoperatoria. In 5 casi è stata fatta anche la RMN del gomito per la valutazione dei tessuti molli e in particolare dei legamenti collaterali interno ed esterno.
Attualmente noi consigliamo di eseguire pre-operatoriamente la radiografia in 2 proiezioni e la TC per evidenziare eventuali anomali e deformità acquisite dei canali diafisari di ulna prossimale e omero-distale.
La profilassi antibiotica prevede 2 g di cefazolina endovena da somministrare prima dell’intervento, 1 g di richiamo la sera dell’intervento e 1 g per tre volte al giorno ogni 8 ore per i primi tre giorni post-operatori. Una volta a casa il paziente continua con amoxicillina + acido clavulanico 1000 mg per 2 volte al giorno ogni 12 ore per altri 5 giorni.
Una volta eseguito l’intervento chirurgico secondo la tecnica descritta nel paragrafo precedente, il paziente viene immobilizzato con una emigomitiera in gesso o vetro-resina da tenere per 5-7 giorni fino al primo controllo ambulatoriale. Il drenaggio viene rimosso il giorno successivo alla procedura chirurgica.
Il paziente viene sottoposto a radiografia di controllo post-operatoria in 2 proiezioni di solito la mattina dopo e a un esame emocromocitometrico con formula leucocitaria ed elettroliti in 1° giornata.
Si controlla accuratamente durante la degenza che non ci siano deficit nel territorio del nervo ulnare e, quando le condizioni generali e il dolore lo consentono, il paziente viene dimesso, cosa che di solito avviene in 3° giornata.
Il primo controllo ambulatoriale avviene 5-7 giorni dopo l’intervento chirurgico e in quella occasione si rimuove l’emigomitiera sostituendola con un bendaggio elastico e invitando il paziente a iniziare i movimenti di flesso-estensione dell’articolazione. A 15 giorni circa vengono tolti i punti di sutura e qualora il paziente lamenti difficoltà al movimento si consiglia un recupero assistito da parte di un fisioterapista.
Il successivo follow-up prevede visita di controllo con visualizzazione dell’esame radiografico a circa 40 giorni dall’intervento, a 3 mesi, 6 mesi, un anno e poi a scadenza annuale.
In questo studio ci siamo soffermati ad analizzare i risultati delle nostre protesi.
Abbiamo utilizzato il MEPS (Mayo Elbow Performance Score), un questionario a punti specifico per le patologie del gomito, sia prima dell’intervento che post ad almeno un anno di distanza.
Questo sistema di punteggio è stato utilizzato in diversi studi, non ultimo la sua accuratezza ed affidabilità è stata validata in un lavoro del giugno 2014 (Cusick e altri), pubblicato sul “The Journal of Hand Surgery”.
Il punteggio del MEPS va da 0 a 100 ed è formato da 4 parti:
1) il dolore (45 punti equivale ad assenza di dolore; 30 ad un dolore lieve; 15 per un dolore discreto; 0 per un dolore severo)
2) il movimento in flesso-estensione (20 punti per un range of motion di piu di 100°; 15 per un r.o.m. tra 50° e 100°; 5 se meno di 50°)
3) la stabilità (10 punti per un gomito stabile che non presenta clinicamente lassità in varo-valgo; 5 per un gomito moderatamente instabile che ha meno di 10° di lassità in varo-valgo; 0 per un gomito gravemente instabile con più di 10° di lassità in varo-valgo)
4) la funzionalità misurata con 5 azioni che il paziente riesce o meno ad eseguire:
– pettinarsi
– mangiare
– lavarsi
– mettersi una maglietta
– mettersi le scarpe
– ogni azione vale 5 punti per un massimo quindi di 25 punti.
I risultati del MEPS sono considerati eccellenti con un punteggio complessivo superiore a 90, buoni con un punteggio tra 75 e 89, sufficienti con un punteggio tra 60 e 74 e scarsi se sotto ai 60 punti.
Il sistema di punteggio pre e post-operatorio è stato compilato da un singolo operatore.
Risultati
Abbiamo preso in considerazione 30 artroprotesi di gomito Coonrad-Morrey impiantate in 30 pazienti diversi tra il 2004 e il 2014 presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi. Gli interventi sono stati eseguiti da un solo chirurgo. Sono stati operati 13 uomini e 17 donne, 19 gomiti destri e 11 gomiti sinistri.
L’età media al momento dell’intervento è di 66 anni (range 45 anni – 80 anni).
Di questi gomiti 18 erano affetti da artrite reumatoide, 11 da artrosi secondaria post-traumatica e 1 da frattura scomposta pluriframmentaria della paletta omerale.
Il follow-up di questi pazienti va da un minimo di 1 anno a un massimo di 11 anni (media 5.5 anni).
I 30 pazienti sono stati sottoposti al MEPS (Mayo Elbow Performance Score).
La media del punteggio pre-operatorio era di 34,3, mentre nel post-operatorio aumenta a 90,2 (range 55-100).
21 artroprotesi risultano eccellenti con un punteggio superiore a 90, 7 protesi buone, 1 sufficiente e 1 con risultato non soddisfacente e punteggio di 55.
Di seguito nel dettaglio i punteggi pre-operatori e post-operatori ottenuti dai pazienti.
Se si analizza la tabella dei risultati troviamo, come detto poc’anzi, una media del MEPS preoperatorio di 34,3 con un range da 0 a 50. Tralasciando il punteggio 0 di una paziente dato dalla quasi completa limitazione funzionale causata dalla frattura della paletta omerale, possiamo osservare una media del MEPS più bassa per quanto riguarda i pazienti affetti da artrite reumatoide rispetto a quelli affetti da artrosi secondaria post-traumatica (rispettivamente 30,3 contro 44,1).
Considerando, invece, il MEPS post-operatorio troviamo 21 artroprotesi (70%) dal risultato eccellente con una media di 95 (range 90 – 100 con ben 7 punteggi massimi ovvero il 23,3% della casistica).
7 artroprotesi (23,3%) hanno ottenuto un punteggio buono con una media di 83,6 (range 80 – 85).
1 sola artroprotesi (3,3%) ha ottenuto un punteggio sufficiente di 70 e una sola ha avuto un risultato scadente (3,3%) con un punteggio di 55.
Tutte e due le pazienti avevano una diagnosi di artrite reumatoide e un MEPS pre-operatorio tra i più bassi (25 e 20 rispettivamente). Pur non essendo soddisfatti del risultato ottenuto in questi due casi, possiamo comunque rilevare un aumento del punteggio del MEPS nel post-operatorio di 45 e 35 punti rispettivamente.
In nessun caso quindi c’è stato un peggioramento del MEPS tra pre e post-operatorio.
Se analizziamo in particolare i questionari MEPS pre-operatori e post-operatori di queste due pazienti possiamo osservare i seguenti risultati:
1° paziente (score pre 25 – post 70):
DOLORE: pre severo (0); post lieve (30);
MOVIMENTO: pre meno di 50° (5); post tra 50° e 100° (15);
STABILITA’: pre moderatamente instabile (5); post moderatamente instabile (5);
FUNZIONE: pre 3/5 azioni (15); post 4/5 azioni (20).
2° paziente (score pre 20 – post 55):
DOLORE: pre severo (0); post discreto (15);
MOVIMENTO: pre meno di 50° (5); post tra 50° e 100° (15);
STABILITA’: pre instabilità grave (0); post moderatamente instabile (5);
FUNZIONE: pre 3/5 azioni (15); post 4/5 azioni (20).
Si può facilmente notare come ci sia un miglioramento dei singoli punteggi per tutte e due le pazienti. Solamente la stabilità del gomito della 1° paziente non è migliorata significativamente tra il pre e il post-operatorio. Ribadiamo però che i risultati di questi due interventi rimangono insoddisfacenti.
Considerando la casistica nel suo insieme possiamo evidenziare quindi un miglioramento globale dello score in tutti i pazienti dal pre al post-operatorio. La media di questo incremento è 55,8 (range 35 – 80).
Anche in questo caso possiamo mettere da parte il caso dell’artroprotesi su frattura, che vede un incremento di 80 punti (da 0 nel pre-operatorio a 80 nel post, tra l’altro il maggiore miglioramento registrato), ed analizzare i miglioramenti per quanto riguarda il gruppo con diagnosi di artrite reumatoide e il gruppo con diagnosi di artrosi secondaria post-traumatica.
Nei pazienti con gomito reumatico troviamo una media di miglioramento del 59,7 (range 35 – 75, ben tre casi che rappresentano il miglior risultato se si esclude quello della frattura già citato).
Nei pazienti con gomito artrosico secondario notiamo invece una media di miglioramento del 47,3 (range 35 – 65).
Quindi si osserva un incremento maggiore del punteggio nei pazienti con gomito reumatico rispetto a quelli con gomito artrosico.
Nella nostra casistica abbiamo avuto 2 complicanze (6,7%) a distanza di tempo dall’intervento:
una mobilizzazione asettica del chiodino di bloccaggio della protesi a distanza di 6 anni, risolto con intervento di sostituzione del vincolo;
una frattura periprotesica del terzo medio diafisario dell’omero in seguito a caduta traumatica a distanza di due anni e mezzo. E’ stata trattata con successo con placca, viti e cerchiaggi lasciando in sede la componente omerale della protesi.
Come MEPS post-operatorio, come già detto, abbiamo considerato quello a un anno dall’intervento e non gli altri a scadenza annuale. Questo per rendere più uniforme la nostra analisi, considerando il follow-up degli ultimi pazienti operati. Comunque, a parte le due complicazioni avute che sono avvenute dopo l’anno dall’intervento e che quindi non rientrano nella nostra disamina, lo score del MEPS non ha subito modificazioni rilevanti nel corso degli anni di follow-up dei vari pazienti.
Discussione
L’artroprotesi di gomito ha un’indicazione precisa in quei pazienti con dolore severo e importante limitazione funzionale che presentano un’artropatia destruente avanzata sia essa dovuta ad artrite reumatoide, artrosi secondaria e primaria. In taluni casi selezionati può essere utilizzata per fratture distali della paletta omerale particolarmente complesse.
La protesi semi-vincolata Coonrad-Morrey ha sicuramente ottenuto buoni risultati in termini di miglioramento della funzione del gomito ed eccellenti per quanto riguarda il miglioramento della sintomatologia dolorosa. Müller e altri hanno pubblicato anche dei risultati soddisfacenti sulla protesi Coonrad-Morrey nei pazienti con fratture distali dell’omero.
Gill e Morrey hanno riportato una sopravvivenza di queste protesi del 92% a 10 anni, con l’86% di risultati buoni o eccellenti in 78 gomiti protesizzati. Shi e altri hanno pubblicato una media post-operatoria del MEPS di 84 per i loro impianti primari. In un altro studio Aldridge e altri hanno riportato una media post-operatoria del MEPS di 91 in 41 gomiti con follow-up della durata di 10 – 31 anni.
Nel passato non c’erano strumenti adeguati per valutare il post-operatorio di queste protesi. Sembra invece che il Mayo Elbow Performance Score abbia aiutato a superare questo problema e grazie alla sua affidabilità e accuratezza è stato utilizzato, come detto, in diversi recenti studi pubblicati. Ovviamente ci sono altri questionari a punti come il DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) e l’SF-36 (Short Form 36) utilizzati in altri studi ma noi consideriamo il MEPS più specifico per le patologie del gomito.
Parlando dei nostri risultati la media del MEPS post-operatorio di 90,2 è da considerarsi un ottimo risultato se si considera appunto che l’eccellenza del risultato si ha tra 90 e 100 punti.
Nello specifico sono ben 21 le artroprotesi con MEPS superiore a 90 (70%) e 7 con MEPS tra 80 e 85 (23,3%). Quindi abbiamo ottenuto dei risultati soddisfacenti nel 93% circa della nostra casistica.
Delle 21 artroprotesi risultate eccellenti, 14 avevano diagnosi di artrite reumatoide (67%) e 7 di artrosi secondaria post-traumatica (33%). Delle 7 artroprotesi con risultato buono invece solo 2 erano gomiti reumatici, 4 erano gomiti artrosici e 1 paziente aveva la frattura scomposta pluriframmentaria della paletta omerale.
Tralasciando quest’ultimo caso “particolare” e paragonando i due gruppi, quello dei pazienti con artrite reumatoide e quello con artrosi secondaria, possiamo fare due considerazioni:
1) la media del punteggio del MEPS pre-operatorio è più bassa nei pazienti con gomito reumatico rispetto a quelli con gomito artrosico (30,3 contro 44,1).
2) la media del miglioramento a livello di score nel post-operatorio è più alta per i pazienti con artrite reumatoide rispetto a quelli con artrosi secondaria (59,7 contro 47,3).
La prima osservazione può essere spiegata dalla natura stessa della patologia reumatica rispetto a quella artrosica. Ricordiamo che l’artrite reumatoide oltre a colpire l’osso nelle articolazioni, distrugge anche i tessuti molli limitrofi come i legamenti, cosa che l’artrosi non fa.
Troviamo quindi nel MEPS pre-operatorio punteggi più bassi per i gomiti reumatici alle voci stabilità, movimento e funzionalità rispetto ai gomiti artrosici, proprio a causa della natura destruente della malattia. Il dolore invece rimane una componente importante per tutte e due i gruppi di pazienti.
Il secondo punto è in parte la logica conseguenza del primo (raggiungendo ottimi risultati in entrambi i gruppi è ovvio che ci sia un incremento maggiore in quello con punteggio più basso di partenza).
D’altro canto può essere spiegato dalla componente “soggettiva” del MEPS stesso, ovvero il dolore e in parte la funzionalità, che possono costituire come in molti altri test di questo genere l’unico vero BIAS di questo lavoro.
In pratica, nella nostra esperienza, ci è capitato di vedere come un paziente affetto da gomito reumatico “accetti” più di buon grado la sua disabilità dovuta alla malattia e sia nel post-operatorio maggiormente soddisfatto del risultato ottenuto e del miglioramento della sua vita quotidiana.
Come già detto le due complicanze avute non inficiano questa nostra analisi e comunque rientrano pienamente nella percentuale che si trova in letteratura.
Conclusioni
L’artroprotesi di gomito è sicuramente meno utilizzata delle protesi di anca e ginocchio, a causa del rischio maggiore di complicanze. E’ importante selezionare accuratamente i pazienti indicati e informarli in maniera adeguata sui rischi e le complicanze.
Tuttavia, la nostra esperienza con la protesi semi-vincolata Coonrad-Morrey ha dato risultati fino a qui soddisfacenti e in linea con gli studi pubblicati in letteratura.
I risultati clinici sono rimasti immutati se si considera il punteggio MEPS dei pazienti con follow-up più lungo di un anno.
Nel prossimo futuro con una casistica e un follow-up maggiore potremo ampliare i nostri ragionamenti.
Altri lavori che abbiamo in programma riguardano il confronto con un’altra protesi semi-vincolata (Discovery) e la valutazione della nostra via d’accesso chirurgica a risparmio del tricipite brachiale attraverso il controllo post-operatorio con dinamometro.
In conclusione l’artroprotesi di gomito è una valida opzione in quei gomiti con dolore invalidante e importante limitazione funzionale in cui hanno fallito terapie conservative o altri interventi chirurgici.
Tutto questo rispettando ovviamente indicazioni e controindicazioni.
Non è certamente un intervento facile da eseguire sia per le fondamentali strutture anatomiche coinvolte e in cui bisogna imbattersi sia per le deformità ossee di omero e ulna dovute alle patologie stesse che colpiscono questa articolazione.
Sicuramente le nuove conoscenze biomeccaniche del gomito e il miglioramento delle tecniche chirurgiche e degli impianti protesici garantiranno risultati ancora migliori in futuro.
