Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Maggiore – Bologna
Parliamo di spondilodiscite in presenza di un’infezione a localizzazione vertebrale (spondilo) e del disco (discite) ovvero un’osteomielite della vertebra con il coinvolgimento del disco intervertebrale. Trattasi di un’infezione a eziologia rara (2%, 1 caso ogni 100.000 circa) con causa di tipo primario (a eziologia spontanea) che secondario (intervento chirurgico), di origine stafilococcica che streptococcica.
Essa assume forme tubercolari nei paesi sottosviluppati mentre, nel mondo industrializzato, le forme aspecifiche delle infezioni spinali sono le più frequenti, con la prevalente localizzazione nei somi del tratto toracico.
La caratterizzazione di tale malattia è sempre il mal di schiena, nel 90% dei casi, a insorgenza subdola. Non sempre vi è un evento scatenate (sforzo fisico, contusione…) attraverso il quale si cerca di dare spiegazione a tale sintomo.
Generalmente, la sede della lesione è nel corpo della vertebra, ma può coinvolgere anche l’arco vertebrale. I piogeni raggiungono il midollo osseo della vertebra per via ematica, il midollo stesso li arresta determinando un’azione batteriostatica sugli stessi.
La presenza di febbre, in una percentuale che è variabile (dal 25% al 65% dei casi), aiuta nella diagnosi. Altresì questa osteomielite vertebrale può inizialmente decorrere con un quadro di malattia settica generale iperacuta. Mentre la febbre rimane alta e il paziente fortemente abbattuto, compaiono dolori violentissimi a carico del segmento vertebrale colpito e di tutte le zone metastatizzate dal processo infettivo.
Sebbene in una patologia vertebrale, da sforzo o da discopatia, il dolore recede con il riposo, nell’osteomielite vertebrale i dolori non diminuiscono neanche con l’immobilità, tant’è vero che, in molti casi, il decorso è così violento, da impedire una diagnosi clinica sul paziente.
Nelle forme definite subacute, in pochi giorni o in poche settimane possono formarsi ascessi caldi paravertebrali con conseguenti dolori da distensione, che cessano all’atto dell’apertura e dello svuotamento dell’ascesso.
Il più delle volte la spondilite insorge per disseminazione ematica di un focolaio presente in altra sede dell’organismo ma, non raramente, nell’anamnesi del paziente vi è anche la presenza di un trauma a cui può essere data importanza causale solo se dimostrabile l’avvenuto incidente: deve essere di una certa entità, corrispondere alla sede della malattia e avere con essa un rapporto cronologico. Solo così si potrà ammettere che il trauma ha agito come fattore aggravante.
La comparsa di tale malattia è quasi sempre secondaria a intervento chirurgico quale prostatectomia, nefrectomia, interventi sulla vescica, sulle vertebre, intestino, dopo pieliti e nefriti, ferite trascurate, terapie cortisoniche a lungo periodo, in individui defedati, malnutriti, affetti da diabete mellito, immunodepressi, con storico di tossicodipendenza e alcolismo.
L’età d’insorgenza è assolutamente variabile: a seconda dell’individuo, si può avere anche prima dei 30 anni. Il sesso maschile è più colpito del sesso femminile.
La colonna toracica e lombare rappresentano le localizzazioni più frequenti. Nella colonna cervicale non raramente sono colpiti l’atlante e l’epistrofeo; ma in tutti i segmenti vertebrali predominano quelli maggiormente sollecitati.
La sede della lesione può essere sia il corpo che l’arco della vertebra. Se si parla del corpo vertebrale i focolai d’infezione sono sottoperiostei o centrali. In sede anatomo-patologica appaiono bianco-grigiastri e sono circondati da una zona iperemica.
Nel decorso della malattia, rapidamente o lentamente, si giunge alla distruzione della spongiosa, con la formazione di un ascesso paravertebrale. Questa è definita “carie osteomielitica”, preceduta sempre da una osteite rarefacente; il corpo vertebrale può essere completamente distrutto, fino a fratturarsi. Spesso l’osteomielite raggiunge il disco intervertebrale vicino, nonché altri corpi vertebrali, pertanto negli stadi avanzati, non è escluso che siano colpiti fino a 2-3 corpi vertebrali.
Questa “distruzione” avviene in tutte le direzioni, finché non si definisce una vera e propria callosa barriera cicatriziale. Quando il danno è così esteso l’impatto neurologico è sempre presente.
La diagnosi si fa sulla clinica, gli esami laboratoristici e radiografici. La RMN della colonna vertebrale è l’esame radiologico elettivo, poiché permette di mettere in evidenza tutte quelle modificazioni che si hanno a livello dei corpi vertebrali e dei dischi intervertebrali. Evidenzia la presenza di componenti a carattere liquido, l’edema e il rimaneggiamento spongioso, il crollo della trama ossea. In alternativa, nel caso in cui vi sia una controindicazione alla RMN, la scintigrafia ossea, eseguita con Tc99m risulta estremamente sensibile a tali processi infiammatori-infettivi, con alte percentuali di sensibilità (90-92%) e specificità (75-78%).
La TAC risulta necessaria per lo studio osseo in caso di frattura. Per eseguire un plannig operatorio, invece, è necessaria la stabilizzazione vertebrale.
Dal punto di vista laboratoristico gli indici di flogosi danno un segnale immediato sulla possibilità di una stato infettivo. L’aumento di VES, PCR, GB è patognomonico per una stato settico. Emocoltura e urinocoltura vengono sempre richiesti.
Il trattamento della spondilodiscite è multiplo, a seconda dell’insorgenza del caso e alla sua evoluzione.
Se diagnosticato “ab initio” è basato su una terapia antibiotica mirata, fatta in base al risultato di una biopsia diagnostica. Se invece il processo infettivo è già evoluto in ascesso, si eseguirà un’evacuazione con decompressione chirurgica. La stabilizzazione chirurgica vertebrale sarà obbligatoria in caso di distruzione dei somi vertebrali e sempre quando vi è un danno neurologico.
Caso clinico
Giovane donna, dolore al rachide dorsale da circa 30 giorni, nessun trauma diretto o indiretto. Sforzo fisico dato dal tipo di lavoro, anamnesi precedente indicante l’uso di stupefacenti, qualità di vita al di sotto della media, scarsa propensione alla propria cura.
Il dolore al rachide andò in crescendo, diventando in circa 20 giorni sempre più insistente e resistente all’uso degli antidolorifici.
Nessuna visita medica eseguita durante il periodo; la paziente faceva autodiagnosi e uso spontaneo di farmaci antidolorifici.
Il sintomo, sempre più insistente e ingravescente, non si placava neppure a riposo; neanche nelle ore notturne.
Al rientro da giornata lavorativa accusò dolenzia di tipo lombosciatalgico all’arto inferiore di sinistra. Assunse terapia con antinfiammatori e si coricò. Al risveglio la paziente era in paraplegia completa. Accompagnata presso l’ospedale di riferimento fu sottoposta a visita medica di pronto soccorso generale, che deviò la malata presso l’osservazione degli ortopedici.
All’esame clinico della paziente si osservò immediatamente una assenza di motilità e sensibilità agli arti inferiori, accompagnato da forte dolore in sede toracica. Ingrossamento delle stazioni linfonodali all’inguine di sinistra e una deformità in cifosi a livello toracico. (fig.3) Si eseguì immediatamente un esame radiografico che mostrava una frattura, di tipo patologico, della 7° e 8° vertebrale dorsale. (fig.5-6) Quadro radiografico compatibile con spondilodiscite o, come diagnosi differenziale, crollo su secondarismo metatastico.
Durante la visita alla paziente si notò una vasta ferita cutanea, inveterata, al 3° medio-laterale della gamba sinistra. (fig.1) La paziente raccontò di essersi lesionata tale sede circa 30 giorni prima e, senza farne menzione neanche medico, di essersi auto medicata con prodotti che aveva in casa. La ferita appariva suppurata.
Nell’immediato si eseguirono esami di laboratorio specifici e per intervento chirurgico. In considerazione del gravissimo quadro clinico, fu richiesta una TAC rachide in toto, in urgenza, essendo limitati i tempi per una RMN. (fig.7)
Le immagini 8,9 e 10 mostrano, nella ricostruzione in 3D, l’importante danno osseo, il crollo di D7 e D8 e i frammenti che impegnano l’interno del canale midollare.
Fu richiesta una visita neurologica urgente, con diagnosi infausta di: plegia arti inferiori, con piccoli movimenti delle dita del piede sinistro; ipoestesia dal livello delle 7° vertebra toracica; un’apallestesia alle ginocchia e caviglie. Quindi mielopatia acuta dorsale da danno vertebrale. (fig. 2-4)
Gli esami di laboratorio eseguiti in urgenza davano una risalita dei globuli bianchi (11.53), un calo della emoglobina (8.1) con proteina C in rialzo (4,22).
Previa visita anestesiologica urgente, la paziente fu condotta in sala operatoria per eseguire intervento chirurgico in urgenza.
Per via posteriore fu eseguito un approccio chirurgico di svuotamento del focolaio ascessuale e di successiva stabilizzazione vertebrale con barre e viti peduncolari, dal livello di D4 alla D12. (fig. 11-12) Durante l’intervento fu praticata una terapia antibiotica a base di cefazolina, non essendo conosciuta la causa scatenante. Il decorso post-operatorio fu regolare.
La paziente già il giorno successivo mostrava parziali segni di ripresa della motilità degli arti inferiori. Iniziò una terapia antibiotica consigliata dal consulente infettivologo, in attesa della risposta dell’antibiogramma su prelievo eseguito in sede chirurgica. Emoglobina in calo ed esami per flogosi in aumento. Fu eseguita TAC di controllo.
I segni di ripresa della motilità aumentarono progressivamente nei giorni successivi, tant’è che si richiese valutazione fisiatrica per iniziare un protocollo riabilitativo specifico per pazienti neurolesi.
L’antibiogramma diede risposta per infezione da “Staphyloccoccusaureus”. Se ne deduce, quindi, che la probabile fonte di partenza dell’infezione fosse la ferita alla gamba che la paziente aveva trascurato per tanto tempo. Gli stessi linfonodi ingrossati, sempre a sinistra, sono patognomonici come via di passaggio dello staphylococcus, che trovò nel corpo vertebrale il locus ideale di insediamento.
Si iniziò terapia antibiotica specifica con Piperacillina sodica/Tazobactan sodico, Teicoplanina e Rifampicina. A 10 giorni dall’intervento la proteina C era in calo (2,59). I globuli rossi e l’emoglobina in ripresa, i lobuli bianchi normalizzati (Gr 4.24, Hgb 9.7, Gb 7.46))
La ripresa, nei giorni successivi fu eccezionale, in considerazione della gravità della lesione e del danno neurologico riportato dalla paziente.
Dal 10° giorno la paziente iniziò la rieducazione nella palestra del reparto di Fisiokinesiterapia, con miglioramenti clinici ottimistici per una futura valida ripresa.(fig.13-14)
Conclusioni
La spondilodiscite è un’infezione a eziologia rara dei corpi vertebrali del tratto toraco-lombare, quasi sempre con coinvolgimento dei dischi intervertebrali; a insorgenza lenta e subdola, da TBC o da un altro sito primitivo di infezione (pelle, tessuti molli, accessi venosi, endocardite batterica, esiti interventi del tratto genito-urinario). Ė una patologia estremamente invalidante, per dolore e impotenza funzionale, con rischio di paralisi degli arti inferiori, anche definitiva, nel caso che non venga riconosciuta in tempo e porti la vertebra colpita alla sua totale distruzione e quindi a un danno neurologico.
Con attento esame clinico, supportato dalla moderna radiologia e dagli esami laboratoristici, tale patologia può essere diagnosticata prima che il danno si estenda fino alla rottura della vertebra. I moderni antibiotici permettono la guarigione della maggior parte dei casi, ma per altri, la sintomatologia non eclatante che a volte si dimostra, ha portato a episodi come quello che qui abbiamo esposto.
Il caso dicusso è quindi un caso limite, come già detto, a insorgenza secondaria su infezione in altro distretto corporeo che, nella sua silenziosa evoluzione, ha condotto alla totale distruzione di due somi vertebrali, determinando una paraplegia agli arti inferiore.
Da insegnamento derivante dalle linee guida internazionali, il trattamento in urgenza di tale esordio di patologia, in ambienti preparati, ad alta specializzazione, riesce a marginare il danno subito dal paziente, riportando, in molti casi, al recupero funzionale totale o almeno ad un recupero quasi totale che permetta al paziente di avere, nel post-chirurgico, una buona qualità di vita.
