Psicologia

Foto ModicaDott. Vittorio Catalano Attività indipendente nell’ ambito della psicologia clinica ad approccio analitico, delle neuroscienze, del coaching psicologico ed in ambito psicoeducazionale, focalizzati sulla cura, la prevenzione, e la promozione della salute psicosociale. Cagliari

Tutti gli esseri viventi, si relazionano con l’ambiente in modo dinamico, cioè, in un costante interscambio di energia, che veicola informazione in un sistema aperto perenne. Dunque, tutto è stato predisposto, per ciò che chiamiamo comunicazione. La comunicazione, viene espressa in molteplici e differenti forme, ma ciò che ci interessa veramente sono le modalità con cui viene recepita, integrata e tramandata negli esseri umani.

Agli inizi degli anni ’80, alcune ricerche sulla corteccia premotoria della scimmia rivelarono l’esistenza di neuroni (neuroni specchio) attivati durante l’esecuzione di azioni (non di singoli movimenti, ma di atti motori finalizzati). Il gruppo di ricercatori dell’Istituto di Fisiologia dell’Università di Parma, diretto da Giacomo Rizzolatti studiò in un’ esperimento, i neuroni deputati al controllo dei movimenti della mano (es. raccogliere o maneggiare oggetti), e, coinvolgeva la corteccia premotoria ventrale (area F5) di un macaco. La registrazione dell’attività corticale a livello del singolo neurone avveniva mentre l’animale poteva accedere a porzioni di cibo, permettendo così il monitoraggio di movimenti specifici.  Con molta sorpresa da parte degli sperimentatori, venne registrata l’attività di alcuni motoneuroni del macaco, che, immobile, osservava uno dei ricercatori nell’intento di prendere una banana dal cesto della frutta. La scimmia non si era mossa, ma i suoi motoneuroni avevano reagito alla vista dell’azione condotta dallo sperimentatore.

Le successive misurazioni sperimentali, inizialmente ritenute erronee, confermarono quanto inizialmente osservato. Altri dati sperimentali in tempi successivi confermeranno le scoperte, specificando il coinvolgimento di altre aree corticali, e disegnando quindi la formazione di un vero e proprio sistema neurale composto da circuiti cortico-corticali di integrazione sensoriale che interessano sia la corteccia motoria e premotoria del lobo frontale, sia la corteccia parieto-temporale.  La correlazione tra il concetto di memoria, il concetto di immagine mentale, di associazione mentale, pare oggi cosa scontata ed evidente, ma ciò che preme sottolineare qui ed ora, è l’evidenza che gli organismi assimilano informazioni che conservano, per riutilizzarle poi durante una successiva interazione col contesto. Questo ultimo concetto è determinante quando in neuropsicologia clinica parliamo di trauma. La Neuropsicoanalisi, si è focalizzata, sui  punti di contatto esistenti, tra la moderna concezione di memoria implicita (di derivazione cognitiva), e il concetto di inconscio (di chiara origine psicoanalitica): questi concetti, sarebbero accomunati, dalla capacità specifica di dotare di continuità e di significato la realtà, di influenzare il comportamento, guidando e motivando le azioni dell’individuo, senza che ciò comporti il ricorso alla consapevolezza/coscienza. Inoltre, hanno indagato, gli effetti a breve e lungo termine, che esperienze negative e traumatiche, come separazione precoce dalla madre, maltrattamenti ripetuti, stress, determinano sullo sviluppo del cervello, e come questo si rifletta sullo sviluppo globale della persona.

In termini genetici lo sviluppo del cervello è il prodotto degli effetti che le esperienze esercitano sull’espressione del potenziale genetico (Kandel, 1989). Ciò significa che le nostre esperienze influenzano in maniera diretta le modalità con cui i geni vengono espressi attraverso la sintesi proteica (trascrizione) e possono quindi avere effetti diretti sui processi che portano allo sviluppo dei circuiti neuronali, promuovendo la formazione di nuove connessioni sinaptiche, modificando quelle preesistenti, o agevolandone l’eliminazione. A livello cerebrale situazioni di stress sono associate in modo correlato alla secrezione di ormoni corticosteroidi i quali hanno effetti diretti sull’espressione genica (Kandel, 1989,1998, Weiss 1997).  Nei bambini vittime di maltrattamenti ripetuti in età precoce, possono essere riscontrati danni cerebrali che riguardano, oltre all’ippocampo, il sistema nervoso autonomo, l’asse ipotalamo-ipofisario-adrenocorticale, i sistemi neuro-immunitari. Lo stress cronico, determina uno sviluppo eccessivo, delle regioni del cervello coinvolte nelle risposte di ansia e di paura (amigdala), e un contemporaneo di iposviluppo di connessioni neurali in altre regioni cerebrali (Schore, 1997;Bremmer,Narayan,1998;Perry,2000;Teicher,2000).

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Figura 1: Compensazione attraverso osservazione d azioni quotidiane del ridotto funzionamento della corteccia motoria

Uno studio evidenzia un importante ruolo dei neuroni specchio nel ripristino di deficit motori: la loro attivazione durante l’osservazione di un movimento agisce sulla corteccia motoria ripristinando la funzionalità di aree inattive, così come se il movimento fosse stato realmente compiuto.

Nel loro lavoro i ricercatori si sono focalizzati sulla possibilità di rendere recuperabile la capacità di movimento degli arti dopo un lungo periodo di inattività e senza svolgere azioni motorie dirette. Infatti, una lunga inattività fisica, dovuta a un’immobilizzazione o a un non utilizzo di un arto, causa nel cervello un ridotto funzionamento della corteccia motoria, che può essere ripristinato attraverso il movimento dell’arto fermo. I ricercatori memoriahanno dimostrato che tale ripristino può avvenire anche solo attraverso l’osservazione del movimento stesso.

Il lavoro del prof Kandel ha illuminato alcune dei meccanismi molecolari di base che spiegano apprendimento e memoria negli animali ed è centrale per comprendere non solo la memoria normale ma anche i disturbi che affligono la memoria come il DPTS. Dr. Kandel e suoi colleghi hanno identificato una molecola, una proteina prione chiamata CPEB, che svolge un ruolo chiave nel mantenimento della memoria a lungo termine nel Aplysia (lumaca di mare), e nei topi.

In uno studio (Kandel 2015) i topi erano addestrati a memorizzare un modo per navigare attraverso un labirinto. Eliminato dal topo l’ omologo gene CPEB chiamato CPEB3, questo ha eliminato il mantenimento della memoria a lungo termine e ha causato al topo la perdita delle informazioni su come navigare nel labirinto.

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Trauma e Rinascita

Il Trauma è una espressione interna di risposta al dolore di una ferita, questo dolore, può essere nascosto, e creare una sofferenza silenziosa inconscia nel superstite. Lo stesso dolore, può anche essere rilevato dal superstite in modi singolari che attivano il ricordo del trauma, e la sofferenza. Tutte le persone, hanno un profondo desiderio di essere amate e curate, compresi i sopravissuti.

Il dolore, può diventare cronico e debilitante, a causa di una mancata elaborazione dell’accadimento traumatico. Alcuni superstiti, possono essere consapevoli del loro dolore, sperimentando profonda tristezza e rabbia, per la loro incapacità di reagire. Questo, causa un peggioramento nella qualità dei rapporti affettivi e interpersonali. Dopo tutto, i metodi di crescita personale sono dolorosi, e gli esseri umani, sono cablati per evitare il dolore e cercare il piacere (Rivka A. Edery). La maggior parte dei sopravvissuti, se non sono in crisi, non fanno attenzione a ciò che è successo: le persone, i luoghi, le cose, e le relazioni che hanno plasmato la loro lunga vita. Una regola nel nostro universo, asserisce che niente rimane mai uguale.

Tutta la materia vivente, è o in un processo di crescita o in fase di regressione. Il processo di recupero con l’identificazione, è relativo ad una forza superiore, che si manifesta appena si comprende il suo Potere benefico. Questa comprensione, in collaborazione con l’applicazione dei “principi temporali testati”, si mette in contatto col “potere”. Come si continua ad applicare i principi e la comprensione, e si approfondisce il percorso meditativo, si può spiegare se stessi, la nuova dimensione individuale, e le modalità con cui si manifesta nel vostro cammino di vita personale. A questo punto, avete sperimentato un risveglio spirituale, sensoriale, e personale in voi. Questo, è successo lentamente e gradualmente, dopo un paziente lavorato strutturato: se avete dormito per un lungo periodo di tempo, è necessario un lungo periodo di tempo per svegliarsi, non può succedere durante una sola notte (Rivka A. Edery).

Bibliografia

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RIVKA A. EDERY – Trauma and Trasformation: a 12-steps guide (2013).

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Otorinolaringoiatria

Dott. Pasquale Monea Dirigente Ospedaliero otorinolaringoiatra, Presidio Ospedaliero di Acireale ASP 3
Catania

La patologia infiammatoria ricorrente delle vie respiratorie superiori prevede alcuni criteri di definizione clinica che si basano sull’assenza di una condizione patologica , come fibrosi cistica o immunodeficienza primaria e/o secondaria ,sulla registrazione di 6 o più eventi annuali o più di 10 eventi/mese nel periodo stagionale tra Ottobre e Febbraio. Si calcola che in Italia almeno il 6% dei bambini è affetto da infezioni ricorrenti del tratto respiratorio superiore.( De Martino et al. PediatrAllergyImmunol 2007 ).

Le strutture maggiormente interessate certamente sono rappresentate da naso e rinofaringe con il tessuto linfatico adenoideo e la tuba uditiva e,mentre poco coinvolti sono i seni paranasali ancora poco sviluppati e con apertura di ventilazione ampia, il faringe con le sue tonsille palatine costituisce la zona anatomica più vulnerabile. Le adenoiditi e adenotonsilliti ricorrenti, con i problemi catarrali recidivanti del naso e di tutto il tratto respiratorio superiore, si presentano con i classici sintomi dell’ostruzione respiratoria nasale con più o meno evidente scolo posteriore, faringodinia con eritema diffuso delle mucose orofaringee ed ipertrofia delle tonsille palatine; la tosse è frequente e la reazione febbrile non è sempre presente. Si è rilevata una maggiore incidenza di patologia nei maschi rispetto al sesso femminile fino ai tre anni di età.

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Tra i fattori di rischio di tipo sociale ed ambientale oltre all’esposizione agli agenti infettivi, spicca l’inquinamento ambientale da familiari che fumano e l’elevato livello d’inquinamento atmosferico (Del-Rio Navarro Evid.-Based Child Health 2012). L’immissione precoce all’asilo nido e scuola materna come anche la mancanza di allattamento al seno, costituiscono delle condizioni favorenti l’insorgenza di patologia. Si calcola che il 70% dei bambini con infezioni ricorrenti frequentano asili e scuole materne ed il 75% di quelli che frequentano comunità ne soffrano di più durante il primo anno. Si è potuto dimostrare che solo raramente l’immunodeficienza è geneticamente determinata,mentre quasi sempre si presenta come conseguenza dei cambiamenti post-infettivi.I fattori etiologici più frequentemente interessati sono dati sicuramente dai virus e come si evince dalla tabella i rinovirus ed i virus influenzali sono i più isolati.

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E’ormai pienamente accertato che il permanere di una patologia virale non adeguatamente trattata predispone al deficit immunitario e al sovrapporsi di patologie batteriche.

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Tra i fattori scatenanti di patologia infettiva oggi sempre di più merita una attenzione particolare la patologia da reflusso gastro-esofageo. Oggi con le moderne metodiche diagnostiche endoscopiche è possibile valutare chiaramente , la situazione delle alte vie aero-digestive; quindi anche nei bambini si possono individuare i segni patologici mucosali del reflusso per una diagnosi completa. Certo non primariamente ma come condizione cronica predisponente, sulle mucose delle alte vie aero-digestive si verificano delle modificazioni di tutti i sistemi protettivi,dalla barriera del biofilm alla produzione anticorpale e, determinando ipersecrezione catarrale cronica, pone le condizioni favorevoli alle infiammazioni con sovrapposizioni virali e batteriche. Per il trattamento terapeutico ci si avvale dei sintomatici per ciò che riguarda il sintomo dolore e febbre . L’uso degli antibiotici è sempre più ristretto ai casi di una certa gravità; le linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità sconsigliano l’uso di antibiotici in caso di influenza e mal di gola,a meno che non ci siano evidenti e chiare complicanze batteriche.

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Diviene quindi sempre più chiaro il significato delle strategie preventive che possono diventare più importanti del trattamento delle infezioni in quanto ci permettono di arrestare il circolo vizioso della colonizzazione microbica: infiammazione e risposta immunitaria insufficiente.

Ematologia

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Dott. Attilio Guarini, Direttore UOC Ematologia e Terapia Cellulare IRCCS, Istituto Oncologico “Giovanni Paolo II” Bari.

“Sviluppo di un nuovo modello di prevenzione delle patologie correlate ai trattamenti anti-tumorali nei pazienti lungo-sopravviventi affetti da linfoma”. Questo il titolo dell’ambizioso progetto, ammesso al programma del Centro Nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM), che il Ministero della Salute ha recentemente finanziato all’Istituto Tumori “Giovanni Paolo II” di Bari. La proposta, selezionata tra circa 63 progetti nazionali, vede l’U.O. di Ematologia dell’Oncologico di Bari (diretta dal Dott. Attilio Guarini) a capo di una rete nazionale composta dalle UU.OO. di Ematologia del Sant’Andrea di Roma, del CRO di Aviano e dell’Istituto Superiore di Sanità.

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Principale obiettivo quello di realizzare un polo ambulatoriale multispecialistico per la prevenzione delle patologie causate dai trattamenti onco-ematologici, in particolare, per i pazienti affetti da linfoma. Un ambito, questo, di particolare interesse per il sistema sanitario, in considerazione dell’elevato impatto sociale della problematica. Infatti, una crescente proporzione di pazienti “guariti” grazie alle attuali strategie terapeutiche, è esposta all’insorgenza, a breve o lungo termine, di disturbi direttamente conseguenti agli stessi trattamenti oncologici. Basti pensare a numerose patologie dell’apparato cardiovascolare (ipertensione arteriosa e scompenso cardiaco), respiratorio (fibrosi polmonare), turbe endocrino-metaboliche (diabete), neurologiche (neuropatia periferica), del sistema muscolo-scheletrico (osteoporosi) e, non ultime, quelle di carattere psicologico (ansia e depressione).

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Il progetto, che arruolerà medici specialisti, biologi, esperti in scienze motorie e psicologi all’Oncologico di Bari così come negli altri Centri partecipanti, risponde alla pressante esigenza di diagnosticare e trattare precocemente queste patologie, con lo scopo primario di migliorare la qualità di vita dei pazienti e ridurne altresì il carico sul sistema sanitario dovuto alle inutili ospedalizzazioni alle quali sono costretti.

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Vero punto di forza della proposta, finanziata per un totale di più di 430.000 Euro, è rappresentato dalla modalità altamente tecnologica con della prevista attività ambulatoriale. Un sistema di raccolta dati informatico, identico per tutti i Centri partecipanti al progetto, consentirà alle diverse figure sanitarie di monitorare i pazienti in modo multidisciplinare e standardizzato, registrare i dati clinici in totale sicurezza e scambiare rapidamente informazioni di carattere terapeutico. Una vera e propria rete telematica che coinvolgerà non solo gli specialisti del settore ma soprattutto i medici di medicina generale, per un monitoraggio ancora più efficace dei pazienti direttamente sul territorio regionale. Infine, grazie alla distribuzione geografica di tutti i Centri coinvolti, il sistema informatico fungerà da database e, sotto l’egida dell’Istituto Superiore di Sanità, rappresenterà una nuova piattaforma per studi scientifici ed epidemiologici su scala nazionale.

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Numerosi pertanto i vantaggi derivanti da questa proposta che combina professionalità e tecnologia nell’IRCCS barese: dalla opportunità di censire in un unico registro informatico i pazienti con una storia clinica di linfoma, all’ottimizzazione dei percorsi di monitoraggio della patologia tumorale e dei disturbi connessi alle terapie, alla catalogazione di osservazioni standardizzate utili per redigere raccomandazioni e linee guida inter-regionali. L’auspicio più grande, infine, è quello di creare un prototipo assistenziale che , qualora efficace, possa essere applicato anche alle altre branche dell’oncologia ed esteso a tutto il territorio regionale. Realizzare una “Rete Oncologica Pugliese”, come più volte ribadito dal Prof. Quaranta (Direttore generale dell’Istituto), rappresenta, infatti, una strategia essenziale per far fronte ai bisogni sanitari dei pazienti e contribuire in modo decisivo alla ricerca scientifica in questo campo.

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Geriatria

Dott. Giancarlo Giuliani, Medico, Specialista in Medicina Interna – Master in Giornalismo Scientifico, Responsabile Reparto di Medicina Lungo Degenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

Le lesioni da pressione, in particolare la loro comparsa e le loro evoluzioni temporali, rappresentano uno degli indicatori universalmente riconosciuti per la valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria erogata in regime ospedaliero od assistenziale, specie in ambito geriatrico.

Queste (talora definite, impropriamente, piaghe o decubiti) rappresentano infatti un evento non poco frequente, grave per il paziente, potenzialmente prevedibile e prevenibile, legato all’assistenza in generale, non esclusivamente quella infermieristica. La loro insorgenza, inoltre, mette seriamente a rischio la sopravvivenza stessa del paziente, specie se anziano e non autosufficiente, risultando essere la lesione una malattia dell’organismo stesso.

Ogni programma di prevenzione, assistenza e cura delle lesioni da pressione ha come primo obiettivo l’identificazione dei soggetti a rischio per le lesioni stesse e che, quindi, necessitano di specifici interventi preventivi, una volta individuati i relativi singoli fattori di rischio.

Il miglior metodo per l’individuazione dei soggetti a rischio, elemento che costituisce la base per la stesura di un piano di intervento sanitario-assistenziale individualizzato, è quello di analizzare il Paziente attraverso indici di valutazione (le famose Scale di Valutazione) ben definiti, precostituiti e validati.

Come noto le scale di valutazione, basi della moderna Valutazione MultiDimensionale (VMD),fondamentali in Geriatria, rappresentano specifici strumenti necessari per quantificare un determinato rischio od una determinata condizione di un Paziente, utilizzabili sia per un danno che può avvenire che per un danno presente, nonché per valutarne le sue evoluzioni cliniche.

Espresse in numeri le scale di valutazione ben si prestano ad essere utilizzate come Indicatori di Prestazione o di Outcome, non solo per ogni singolo paziente ma anche per ogni reparto di degenza e cura, inteso come somma di pazienti.

Tra le numerose scale di valutazione note e presenti attualmente in Letteratura, quelle relative alla valutazione quantitativa del rischio per lesioni da pressione sono sicuramente tra le più numerose, oltre ad essere tra le prime ad essere state definite e validate. È infatti del 1962 la pubblicazione della più nota Scala, ad opera della Infermiera inglese Doreen Norton, la quale valutò una propria scala (la famosa “Scala Norton”) su 600 pazienti. Da allora tale scala, nonostante l’elevato numero di nuovi strumenti valutativi definiti, alcuni dei quali sue varianti, risulta ancora essere quella più nota ed utilizzata, pur essendo tra le meno oggettive per la incompleta definizione dei confini tra i punteggi attribuiti ai singoli parametri.

LesioniCertamente il ricorso all’utilizzo di scale di valutazione, per definizione dotate di sensibilità, specificità, riproducibilità ecc., permette di eliminare, o quanto meno ridurre, la quota di soggettivismo presente in tutte le valutazioni personali od informali, uniformando l’approccio assistenziale ed arricchendolo di valenze scientifiche. Tutte le ormai numerose Linee Guida nonché i vari Protocolli Operativi Aziendali sottolineano la priorità ed il peso dell’identificazione dei pazienti a rischio, individuazione possibile grazie all’utilizzo di tale scale di valutazione.

Come detto in precedenza, numerose sono ormai tali scale e tra le principali si segnalano la Scala Norton, la Scala Stotts (elaborazione dell’originaria Norton), la Scala Norton Plus, la Scala Waterlow, la Scala Knoll, la Scala Braden, la Scala Gosnell, la Scala Lowthian, la Scala Pritschard, la Scala Jones e Millman ecc.Di queste citate le più utilizzate sono la Norton (anche nelle sue varianti Stotts e Norton Plus), la Braden e la Waterlow.

Numerosi, ma anche differenti, i parametri (items) utilizzati dalle singole scale, verosimilmente superiori ai 40 secondo l’analisi di alcuni Autori, spaziando dalle condizioni generali (fisiche e/o psichiche) ai livelli di autonomia, dalle peculiarità individuali come sesso, età e comorbilità ai parametri laboratoristici (ad es: albuminemia) nonché dalla temperatura cutanea alle caratteristiche della cute e delle eventuali lesioni.

A titolo di esempio si segnala la seguente tabella (tabella n° 1) che compara i parametri presenti nelle Scale Norton, Scotts, Norton Plus, Waterlow, Braden e Knoll.

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La prevalenza di queste scale risulta valutabile fin dall’ingresso del paziente, mentre per altre possono essere necessari anche 1-2 giorni di attesa per conoscere tutti i parametri necessari.

È noto, inoltre, come non tutte le scale di valutazione del rischio siano idonee per ogni tipologia di reparto e\o setting: si è soliti, infatti, affermare che la Norton, la Braden e la Gosnell risultino più utilizzate (ma anche le più appropriate?) negli ambienti degenziali per pazienti cronici, mentre la Waterlow e la Gosnell lo siano nel caso dei pazienti acuti.

La Letteratura sottolinea, comunque, la necessità di una prima valutazione all’ingresso nel reparto, individuando in 3 giorni per i soggetti ad alto rischio ed in 10 giorni per quelli a basso rischio la cadenza delle successive verifiche.

Anche nel caso dell’Assistenza Domiciliare tali Scale sono usate ed a tale proposito si segnala la proposta (Nebbioso e Petrella) circa gli Items da considerare nel caso di valutazione domiciliare:condizioni generali (valutabili e quantificabili in: buone, discrete e scadenti), stato nutrizionale (ottimale, discreto e scadente), incontinenza (assente, semplice e doppia), assistenza familiare (eccellente, sufficiente e scadente) e condizione socio-economica (ottimali, sufficienti insufficienti)

Nella valutazione delle singole scale del rischio si deve sottolineare come in alcune il punteggio sia direttamente proporzionale al Rischio (es. Knoll), mentre in altre lo sia inversamente (es: Norton, Braden e Scotts).lesioni

Pur sottolineando l’utilità dell’utilizzo delle scale di valutazione, si segnala (es: Raccomandazioni NICE del 2001) il fondamentale ruolo ancora svolto dal giudizio clinico. A tal proposito alcune Linee Guida (es: Linea Guida di Riferimento Regionale sulle Lesioni da Pressione – Regione Friuli Venezia Giulia) indicano come il rischio di un paziente di sviluppare una LdPsia determinato dalla combinazione tra giudizio clinico e l’uso di uno strumento di valutazione del rischio, valido ed affidabile. Secondo le Società Scientifiche NPUAP ed EPUAP il personale sanitario deve essere addestrato a compiere un’accurata ed affidabile valutazione del rischio. Tutte le valutazioni del rischio dovrebbero, inoltre, essere documentate.

Queste le principali scale utilizzate:

Scala Norton

La più conosciuta ed anche la più utilizzata, in quanto rapida e semplice, anche se, a causa della sua limitata definizione dei parametri, risulta ancora dotata di una certa soggettività.E’ composta da 5 item (Condizioni Generali, Stato Psichico, Deambulazione, Mobilità ed Incontinenza Sfinterica), per ognuno dei quali esistono 4 livelli di punteggio, che vanno dalla situazione peggiore sul piano clinico-funzionale (punteggio 1) a quello migliore (punteggio 4). Quello che conta non è il punteggio singolo, bensì quello totale (la somma dei singoli items), compreso tra 5 e 20. Viene utilizzato generalmente un punteggio uguale o minore di 12 per indicare i pazienti a rischio per lesioni da pressione.

Scala Stotts (o Scotts)

La Scala Stotts, definita anche come Norton modificata (da Stotts), rappresenta un’evoluzione della Scala Norton, risultando costituita da 4 dei 5 indicatori presenti nella precedente, sostituendo il giudizio soggettivo circa le condizioni generali con una valutazione sulle condizioni di autonomia del paziente, non sempre riconducibile alle condizioni generali. Inoltre i parametri utilizzati risultano integrati con una legenda esplicativa, finalizzata a ridurre il margine di soggettività possibile nella valutazione. Il 1° Item della Stotts, come detto,non si riferisce alle Condizioni Fisiche, bensì al Livello di Autonomia nelle ADL (Attività di Vita Quotidiana), tanto da poter tranquillamente identificare in tale Item proprio il risultato della Scala ADL, compreso tra 6 (massima autonomia) e 18 (maggiore dipendenza nelle ADL) e ridefinibile, dal migliore al peggiore, in 4 gruppi, da inserire, con punteggio tra 1 e 4 all’interno dell’Item della Stotts. Anche in questo caso la Scala è compresa tra 5 e 20, con cut-off a 12 Punti (rischio elevato).

Scala Norton Plus

Altra versione della Scala Norton, che necessita di più informazioni sul Paziente risultando più tardiva la sua compilazione rispetto alle altre Scale. Consta di 2 Sezioni: la Sezione A che corrisponde alla Scala Norton ed una Sezione B composta da 6 parametri clinici e\o laboratoristici, alla cui singola presenza viene attribuito 1 punto, vale a dire: presenza di Diabete Mellito, presenza di Ipertensione Arteriosa, Albuminemia (<3,5), Ematocrito basso (38), Temperatura Cutanea >37°C e modificazione dello stato mentale nelle prime 24 ore con comparsa di confusione mentale o letargia. Quello che conta non è il punteggio singolo, bensì quello totale, ottenibile dalla differenza trala Sezione A e la Sezione B, con un cut-off individuante il rischio a 10 Punti.

Scala Braden-Bergstrom

La Scala Braden-Bergstrom, Scala tra le più note ed utilizzate, è stata definita nel 1985 (“Studio per l’eziologia delle Piaghe da Decubito”) ed è composta da 6 Items, tutti ad impronta prevalentemente assistenziale, in grado di includere parametri di un certo rilievo nella genesi delle lesioni ma spesso dimenticato dai medici tipo la “frizione”.I 6 items sono relativi a:Percezione Sensoriale, Umidità, Attività, Mobilità, Alimentazione e Frizione-Scivolamento.Il punteggio dei singoli Parametri è anche qui compreso tra 1 e 4, tranne che per il succitato parametro “frizione-trazione” ove varia tra 1 e 3.In tal modo il punteggio totale è compreso tra 6 e 23, individuandosi un cut-off a 16 punti, considerando quindi a rischio i pazienti con punteggi pari od inferiori a 16

Scala Waterlow

La Scala Waterlow risulta più complessa delle precedenti, anche se apparentemente più completa. Vengono infatti utilizzati parametri di varie tipologie (aspetto della cute, struttura fisica, sesso\età, continenza, nutrizione e mobilità) ai quali vanno aggiunti i punteggi relativi ad altri parametri\fattori di rischio, vale a dire la presenza di cachessia (8 punti), patologia cardiaca o vascolare (5), anemia (2), fumo (1), recenti grossi interventi chirurgici\ortopedici (5), deficit neurologici (4), paraplegie (6)ed utilizzo di farmaci cortisonici o citotossici (4 punti). La somma del punteggio relativo ai primi 6 parametri (stratificati in 4 classi di gravità di punteggio compreso tra 0 a 3), aggiunto alla somma relativa alla eventuale presenza degli altri Parametri\Fattori di Rischio, definisce il punteggio finale, compreso tra 0 e 53. Si valuta come paziente non a rischio quello il cui punteggio alla Waterlow risulta inferiore a 10, mentre il rischio viene stratificato su 3 livelli: a rischio (10-14), ad alto rischio (15-19) ed elevatissimo rischio (>20).

Scala Knoll

La Scala Knoll valuta 8 parametri, vale a dire: Condizioni Generali di salute, Stato Mentale, Attività, Mobilità, Incontinenza, Nutrizione orale di solidi, Nutrizione orale di liquidi e predisposizione a malattie. La scala è simile alla Norton, nei primi 5 parametri, con l’aggiunta di 3 items. Qui però il punteggio è compreso tra 0 e 3, direttamente proporzionato alla gravità (a differenza delle altre scale) ed il punteggio di Attività, Mobilità ed Incontinenza va raddoppiato per i punteggi 2 e 3. In tal modo si ottiene un range del punteggio totale compreso tra 0 e 33 ed un punteggio uguale o superiore a 12 indica, in questo caso un paziente a rischio.

Nonostante la ricca dotazione di Scale di Valutazione del Rischio non risultano, ad oggi, numerosi gli studi finalizzati al confronto tra 2 o più scale. Secondo alcuni Autori solo 6 sono state studiate per la loro capacità predittiva; di queste, la Norton e la Waterloo, sono state studiate 2 volte, mentre la Braden ben 9 volte.

Tra gli studi presenti in letteratura se ne segnala uno relativo ad una ricerca effettuata alcuni anni fa presso un ospedale per la riabilitazione in Hong Kong (“Pronosticare il rischio di ulcere da compressione mediante le Scale di Norton, Braden e Waterlow in un ospedale per la riabilitazione”). In tale studio sono stati valutati 106 soggetti, prevalentemente di sesso femminile. Di questi il 20% (21 pazienti) hanno successivamente sviluppato una lesione. I risultati di questo esperimento clinico asiatico confermerebbero l’ipotesi, suffragato anche da altri lavori, che la Scala di Braden rappresenti il calcolatore di rischio più affidabile.

In conclusione segnaliamo una nostra ricerca: abbiamo, infatti, appena concluso presso la Casa di Cura “Villa Iris”, dopo alcuni mesi di raccolta dati, uno studio di confronto tra 3 delle più utilizzate scale del rischio per pressione (Norton, Braden e Norton modificata secondo Stotts), studio finalizzato all’individuazione di quella più appropriata per i pazienti medici post-acuti. Sono stati arruolati (gennaio 2013-giugno 2015) 1.500 pazienti, utilizzando tutti i dati clinici, indicatori e parametri di laboratorio presenti in cartella clinica. Di questi 1.500 pazienti, 270 (il 18%) erano portatori di lesioni da pressione già all’ingresso in reparto, mentre 34 (il 2,26%) le sviluppavano nel corso della nuova degenza. 288 pazienti avevano già o avrebbero sviluppato successivamente le lesioni, mentre 1212 non ne hanno mai presentato. L’insieme dei dati clinici e della VMD presente in ogni cartella clinica ci segnala come i pazienti arruolati nello studio risultino pazienti (anziani) fragili, comorbidi e complessi, in quanto non autonomi nelle ADL, portatori di un certo grado di deterioramento cognitivo, nonché a rischio per lesioni da pressione e cadute, oltre che essere portatori di elevato carico infermieristico.

Lo studio ha valutato Sensibilità, Specificità, Valore Predittivo Positivo, Valore Predittivo Negativo ed Appropriatezza di ogni singola scala in tutte le popolazioni definite (decubitati all’ingresso, non decubitati ecc.), fornendo, in tutte le occasioni, dati interessanti, grazie anche alla ricca casistica utilizzata. Frutto di una progettazione interna del Reparto di Medicina LungoDegenza, lo studio è attualmente oggetto di ulteriori elaborazioni statistiche, ma i risultati finora ottenuti hanno confermato il ruolo predittivo della Scala Braden nei pazienti fragili non autosufficienti.

Odontoiatria

Dott. Diego Caroli, laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università di Padova, esercita l’attività libero professionale a Venezia – Mestre

Spesso, nella mia attività di clinico, durante l’esame obiettivo o nella valutazione di una radiografia (ortopantomografia o endorale), mi trovo di fronte alla scelta terapeutica di estrarre o mantenere in arcata un ottavo (detto comunemente dente del giudizio) sia esso superiore o inferiore. A volte la decisione di eseguire l’estrazione è evidente e motivata,oltre che dalla componente algica, da patologie di tipo carioso, endodontico o parodontale interessanti l’elemento stesso. Tipico il caso di una carie estesa,seppur non penetrante, dov’è impossibile eseguire una ricostruzione diretta che ne ripristini l’anatomia coronale; in presenza di un interessamento della polpa, sia nella fase più precoce (pulpite acuta), sia nella fase più tardiva con lo sviluppo di un granuloma apicale; in caso di ascesso parodontale con mobilità di II o III grado del dente del giudizio oppure, evenienza meno frequente, nell’eventualità che l’elemento sia associato a cisti follicolare.

In molti altri casi ci si trova di fronte a situazioni in cui vi è completa assenza di dolore, ciononostante la scelta dell’estrazione risulta comunque strategica. Il seguente articolo si propone pertanto di individuarele condizioni cliniche in cui sia altamente raccomandabile propendere per questa scelta terapeutica.

In assenza del punto di contatto

La mancanza di un corretto punto di contatto tra due elementi è rilevabile radiograficamente o clinicamente attraverso un semplice test: al passaggio del filo interdentale tra le corone di due elementi contigui non si avverte alcuna resistenza né il caratteristico “click”. Questa condizione, più frequentemente riscontrabile tra il settimo e l’ottavo superiore, dovrà sempre far temere l’insorgenza di una patologia cariosa (foto 1) o di una tasca parodontale fra i due elementi.

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(Foto 1) L’estrazione precoce dell’ottavo avrebbe evitato il ristagno di placca fra i due elementi e la comparsa della carie distale del settimo.

Nella terapia parodontale non chirurgica

In terapia parodontale, durante le manovre di scaling, l’estrazione preventiva dell’ottavo non solo permetterà un accesso più agevole alla levigatura della radice disto-vestibolare e palatale del settimo superiore e della radice distale del settimo inferiore, ma migliorerà la prognosi nella riduzione della profondità di sondaggio della tasca parodontale.

Nella seminclusione dell’ottavo mesializzato

Un dente del giudizio parzialmente incluso, mesializzato ed addossato al settimo può spesso dar luogo ad un riassorbimento radicolare o ad una patologia cariosa della porzione distale della corona del settimo (foto 2). L’alternativa all’estrazione può essere rappresentata dal monitoraggio periodico con esami radiografici (endorale o ortopantomografia) ; il rischio è quello di dover comunque intervenire quando ormai la lesione è conclamata.

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Foto 2

Germectomia dell’ottavo inferiore in terapia ortodontica 

L’indicazione all’estrazione del germe del dente del giudizio, che si esegue dai 9 ai 13 anni circa, trova giustificazione nell’ottimizzazione della terapia ortodontica prevenendone in parte le recidive di malposizionamento (foto 3 e 4).

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Foto 3

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(Foto 3 e 4) Estrazione dell’elemento 4.8 (in basso a sx) in corso di terapia ortodontica. Da notare come invece sia stato mantenuto l’elemento 3.8 (in basso a dx) dopo l’estrazione della radice mesiale del 4.6 rizectomizzato.

L’estrazione dell’ottavo è altresì raccomandata anche nel caso in cui ci sia l’iniziale formazione delle radici (foto 5) e si sospetti che lo sviluppo degli apici radicolari entri in stretto rapporto con il canale alveolare in cui è alloggiato il nervo omonimo , aumentando pertanto il rischio di lesione di quest’ultimo nelle manovre di lussazione.

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Foto 5

Estrazione degli ottavi in chirurgia preprotesica

Col termine “chirurgia preprotesica” intendiamo tutte quelle manovre chirurgiche, compresa quindi l’estrazione degli ottavi, che hanno lo scopo di facilitare la progettazione e la realizzazione di manufatti protesici, fissi o mobili, e ne consentano la durata a lungo termine. Riportiamo di seguito alcuni esempi clinici.

La posizione ectopica del 1.8 (vedi freccia in foto A1 e A2)non consente il coinvolgimento del medesimo nel bloccaggio-circolare superiore. La sua permanenza in arcata costituirebbe un ostacolo alle manovre di igiene domiciliare con probabile ristagno di placca. Eseguita l’estrazione (foto A3) , risulta più agevole la preparazione a moncone del versante distale del 1.7 con un corretto posizionamento del margine di finitura protesico.

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In quest’altro caso (foto B1 e B2), l’estrazione dell’ottavo inferiore ha agevolato la rotazione con distalizzazione ortodontica del settimo il quale, una volta raggiunta la posizione desiderata e previa tolettatura dalla dentina infiltrata, può fungere da pilastro di un ponte tradizionale a tre elementi: secondo premolare-portato-secondo molare inferiore.

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Nel caso seguente, il secondo molare inferiore, interessato da un esteso processo carioso che ha coinvolto il tessuto pulpare, dopo il pretrattamento con la realizzazione di una parete in composito e pulpectomia d’urgenza, verrà sottoposto a terapia endodontica e ricostruzione con perno in fibra. Dopo la protesizzazione con una corona provvisoria in resina che ne ripristini i contatti occlusali, si eseguirà l’estrazione dell’ottavo in seminclusione. A guarigione avvenuta, il margine di preparazione distale del moncone verrà rettificato e finalizzata conseguentemente la corona provvisoria. Solo allora sarà possibile procedere alla realizzazione della corona definitiva (foto C1 e C2).

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Estrazione degli ottavi in terapia medica

Sempre a scopo preventivo e in accordo con il medico curante, l’estrazione dell’ottavo può essere eseguita per i pazienti con patologie mediche in attesa di trattamento (es. trapianti d’organo o chemioterapia).

Conclusioni

Sebbene la permanenza in arcata o l’estrazione degli ottavi rappresenti tutt’ora argomento di discussione in letteratura, posso affermare, dalla mia esperienza personale, che la procedura di avulsione nelle suddette condizioni cliniche ha sicuramente agevolato, sia in termini di gestione, di visibilità, di esecuzione e di predicibilità, tutti gli interventi interessanti gli elementi contigui (secondo molare n.d.r.), ma soprattutto rientra in quell’ottica di prevenzione cui tende la moderna odontoiatria, sempre in continua evoluzione alla pari delle altre specializzazioni mediche. Sono rari i casi in cui un ottavo viene mantenuto in sede affinché possa essere utilizzato come pilastro di ponte, anche per il sempre maggior ricorso alla terapia implantare nella riabilitazione delle selle edentule. Nonostante le sopraccitate indicazioni, dobbiamo sempre tener presente che quella dell’estrazione degli ottavi è una procedura chirurgica non esente da rischi. L’ottavo inferiore è in stretta vicinanza a due strutture anatomiche che potremmo definire “delicate”: il nervo alveolare inferiore ed il nervo linguale. Non sono così infrequenti i casi in cui, nelle manovre di estrazione, si sia verificato un danno ad uno dei due nervi, sia nella sua forma più lieve come la neuroaprassia (perdita temporanea della capacità di conduzione) sia in quella più severa rappresentata dalla neurotmesi (distruzione degli assoni e della guaina con impossibilità di rigenerazione). Nel caso invece dell’ottavo superiore, i cui apici radicolari sono spesso in stretto rapporto con il pavimento del seno mascellare, una delle complicanze più comuni è la comunicazione oro-antrale, comunque risolvibile, se vi è assenza di un processo flogistico, con l’allestimento di un lembo a scorrimento che ne chiuda il tramite. È raccomandabile pertanto, ogniqualvolta ci si appresti ad eseguire queste manovre chirurgiche, un’attenta valutazione del rapporto rischi/benefici ed una corretta tecnica di esecuzione.

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Reumatologia

tropeaDott. Sebastiano Tropea, Reumatologo, specialista interno Rete Reumatologica ASP 7 Ragusa

Lo stress è un aspetto quotidiano della vita di tutti gli individui ed è tipicamente associato ad eventi negativi (come traumi, lutti) che possono inficiare la salute fisica e mentale.

E’ spesso definito come una minaccia o un pericolo, sia esso reale o implicito, all’omeostasi dell’organismo.

In questo senso, la risposta di stress viene spesso definita come l’insieme delle attivazioni fisiologiche e comportamentali messe in atto da un organismo per fronteggiare le sollecitazioni (stressor) che tendono a turbare l’equilibrio omeostatico. I cambiamenti che l’individuo deve mettere in atto per rispondere ad una situazione stressante, come ad esempio l’adeguamento a sollecitazioni ambientali è sostenuto da sistemi ad alto livello di integrazione la cui risposta adattativa, detta allostasi, si caratterizza per cambiamenti sistemici e comportamentali volti a sviluppare la migliore capacità omeostatica dell’individuo, aumentando le sue possibilità di sopravvivenza ). L’allostasi è generata dall’attività congiunta del Sistema Nervoso Centrale e Autonomo, dell’asse Ipotalamo-Ipofisi-Surrene (HPA), del sistema simpatico-midollare del surrene e del sistema immunitario/proinfiammatorio e si avvale di mediatori chimici quali l’adrenalina, i glucocorticoidi (cortisolo), e le citochine (o interleuchine) che agiscono su recettori specifici localizzati in organi e apparati differenti L’allostasi è un processo atto a mantenere l’omeostasi ovvero “… il mantenimento della stabilità attraverso il cambiamento…”, che rende l’organismo vitale e funzionante, consentendo il rapido adattamento a condizioni ambientali mutevoli Il mantenimento della condizione di allostasi ha un costo; infatti quando la risposta allostatica perdura nel tempo, come avviene in condizioni di stress cronico, si può produrre il cosiddetto“carico allostatico”, caratterizzato da un’aumentata attività dei mediatori sulle loro cellule target che conduce a fenomeni di desensibilizzazione e danno tissutale.

Gli effetti del carico allostatico, nel lungo termine, possono essere dannosi per l’organismo e portare a drammatiche conseguenze per l’individuo, come varie patologie del sistema cardiovascolare (tra cui ipertensione arteriosa, infarto del miocardio e ictus cerebrale), respiratorio, immunitario e alterazioni metaboliche (ad es. diabete e obesità) si possono selezionare due fasi sensibili a malattie sistemiche infiammatorie croniche.

Una fase avviene prima comparsa della malattia (fase asintomatica in cui lo stress può essere un fattore stimolante), mentre l’altra fase inizia dopo l’insorgenza della malattia (fase sintomatica cui lo stress può essere un fattore modulante).per quanto riguarda la fase asintomatica, diversi studi hanno dimostrato che i fattori emozionali d’infanzia e le caratteristiche perinatali influenzano lo sviluppo di artrite reumatoide in età adulta. Gli autori di un recente studio hanno concluso che gli stress traumatici dell’infanzia aumentano la probabilità di ricovero in ospedale con diagnosi dopo decenni di malattia autoimmune in età adulta.

In pazienti con artrite reumatoide sono stati, riscontrati traumi emozionali infantili più frequenti rispetto ai controlli. Ulteriori studi sull’infanzia o un trauma adolescenziale sono segnalati per l’artrite idiopatica giovanile, la sclerosi multipla, sclerosi sistemica, e di altre malattie autoimmuni.

Anche la sfera psichica non è immune al carico allostatico: la prima conseguenza mentale del carico allostatico è la cosiddetta “sindrome da stress” che si caratterizza per la presenza di stati emotivi e di uscite comportamentali molto simili a quelle di tipico riscontro nella depressione atipica, con forte presenza di ansia, di solito riferita all’evento stressante ed identificabile chiaramente da chi ne soffre. Se l’evento stressante è vissuto come troppo forte, insostenibile ed incontrollabile, possono aver luogo delle vere e proprie sindromi psichiatriche, come il disturbo post-traumatico da stress

Per quanto riguarda la seconda fase di vulnerabilità dopo l’insorgenza della malattia infiammatoria cronica, alcuni studi a lungo termine hanno evidenziato che il maggiore stress può diminuire la gravità, ma la gran parte di studi clinici hanno mostrato che lo stress psicologico può aggravare la malattia. Questi risultati sono stati recentemente confermati in diverse indagini, tra il 2000 e il 2014. Tuttavia questi risultati sembrano essere in disaccordo con il ruolo immunosoppressivo di stress sostenuto nel corso dei decenni, tra il 1980 e il 2000. Negli ultimi anni, il paradigma immunosoppressione indotta da stress può essere modificato affermando che in condizioni di salute ,lo stress integrale di basso livello acuto è accompagnato da un aumento della funzione immunitaria, mentre un elevato periodo di stress integrale è legato alla immunosoppressione

Questa ipotesi trova il suo razionale negli effetti negativi sulla formazione di nuovi neuroni e sul trofismo dendritico indotti dall’incremento plasmatico dei livelli di cortisolo e di alcune interleuchine pro-infiammatorie che si ritrovano tipicamente aumentati nello stress cronico e anche nella depressione e nel disturbo post-traumatico da stress

Lo stress cronico, ovviamente, non può essere indipendente da cause multifattoriali , sia ambientali che genetiche, che provocano una maggiore o una minore vulnerabilità allo sviluppo di patologie correlate allo stress. L’avvento della “endofenotipia” ha inoltre introdotto un nuovo aspetto della risposta allo stress: le differenze genetiche multifattoriali individuali possono giocare un ruolo cruciale nel rendere i soggetti più o meno vulnerabili nei confronti degli effetti negativi dei mediatori chimici dello stress. Recentemente è stata posta grande attenzione verso alcuni polimorfismi genetici associati al funzionamento del sistema serotoninergico, alla espressione dei recettori del cortisolo e ad alcuni fattori di crescita neuronale, come il BDNF.

Lo Stress attiva l’infiammazione attraverso la stimolazione di NF-kB, l’induzione della disfunzione endoteliale, l’accelerato invecchiamento delle cellule, accensione della ridistribuzione delle cellule del corpo e la stimolazione beta adrenergica della mielopoiesi, l’attivazione di assi di stress omeostatici i come il sistema nervoso simpatico, attivazione degli assi dello stress omeostatico assi e disturbi del sonno.(aumento delle citochine), e l’aumento in iperalgesia con possibile aumento di segnale della sostanza P pro infiammatoria. Da quanto esposto si evince certo un denominatore comune che merita ulteriori approfondimenti per la sua comprensione e per le conseguenti scelte terapeutiche

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Management Sanitario

Greco

Dott. Daniele Greco, laureato in Scienze della Comunicazione, regista di documentari e giornalista pubblicista. Si occupa di media relations in ambito sociale, socio-sanitario e cinematografico.

La promozione di un modello di cittadinanza ispirato all’esercizio responsabile dei poteri da parte degli individui, nell’ambito delle politiche pubbliche, è la questione alla quale si dedica quotidianamente il servizio PIT, recentemente rinnovato in Sicilia da Cittadinanzattiva. La tutela del paziente all’interno dei servizi sanitari, infatti, non si limita ad essere affrontata dagli operatori del movimento civico – in particolare dalla rete del Tribunale per i Diritti del Malato – ma è descritta approfonditamente dalla mole di segnalazioni che il progetto PIT raccoglie, archivia, esamina e struttura, sia a livello regionale che nazionale. Ne emerge un repertorio di conoscenza autentico e unico, riguardante lo stato di salute del sistema sanitario, i bisogni dei malati rimasti disattesi, gli avanzamenti ottenuti rispetto alla presa in carico e all’efficienza del sistema, così come pungenti criticità e disuguaglianze che attraversano diverse aree del Paese, differenti fasce sociali, specifiche categorie di pazienti.

Greco-1Una panoramica del duplice processo di assistenza al cittadino – da un lato – e di analisi della qualità dei servizi – dall’altro – riteniamo possa risultare utile alle istituzioni, agli operatori del sistema sanitario e a tutti i cittadini, nonché particolarmente opportuno in questi giorni che vedono Cittadinanzattiva intenta a promuovere e rilanciare il servizio PIT già attivo a Palermo, Catania, Messina e Caltanissetta.

Gli sportelli PIT sul territorio sono un luogo di ascolto attivo e di diffusione delle buone pratiche in sanità, di orientamento del malato e dei suoi familiari attraverso i percorsi di cura e assistenza, di presentazione dei dispositivi e dei servizi, della loro allocazione, delle procedure per ottenere prestazioni, effettuare analisi, fruire delle opportunità previste per le fasce protette dei pazienti e per l’area della fragilità.

Partendo dal presupposto che alcune condizioni di patologia richiedono un’attenta tutela in tutti gli ambiti coinvolti nella qualità della vita, in Sicilia gli sportelli mettono a disposizione anche un’assistenza psicologica in riferimento a due tipologie di cancro: la leucemia mieloide cronica e il melanoma metastatico. Un servizio rivolto non solo ai pazienti, ma anche ai familiari e ai caregivers, e che sottende una visione della persona come unità inscindibile mente-corpo.

Gli sportelli PIT rappresentano inoltre un’opportunità per istituire un confronto tra le organizzazioni dei cittadini, gli operatori dei servizi e le istituzioni deputate all’organizzazione del sistema. L’obiettivo è quello di “tutelare, a partire dal singolo, i diritti di tutti i cittadini” (Moro, Pacelli, 2012).Greco-2

L’acronimo PIT (Progetto integrato di tutela) tende a sottolineare che non esiste un’unica modalità di tutela valida per tutte le occorrenze, ma ogni singola situazione necessita di una risposta personalizzata e occorre pertanto considerare tutti gli strumenti disponibili per tutelare di volta in volta i cittadini nel modo più adatto. Un impianto metodologico e un sistema di presupposti che si sono man mano arricchiti negli anni, a partire da quel 1996 in cui il servizio venne per la prima volta sperimentato. Due elementi in particolare meritano attenzione nel valutare l’unicità di un sistema come il PIT, proprio perché lo distinguono da altri modelli impiegati nell’ambito della customer care. Il primo è la modalità per cui il processo di tutela viene innescato rendendo attivo il cittadino, nella convinzione che un individuo consapevole dei propri diritti e doveri tenderà a trasferire queste informazioni nella società, ad attivarsi in prima persona e ad informare, a sua volta, altri cittadini. Il secondo riguarda l’informazione civica, ovvero la produzione strutturata di informazioni per descrivere la domanda e l’offerta di salute, che deriva direttamente dai dati “vivi” ed estremamente significanti rappresentati dalle segnalazioni dei cittadini.

In seguito alla raccolta di segnalazioni civiche, infatti, il PIT effettua analisi comparate ed elabora la casistica a livello centrale, al fine di produrre dati strutturati sulla qualità dei servizi di salute, di pubblica utilità e della pubblica amministrazione, che vengono pubblicati annualmente all’interno del Rapporto PIT. Rispetto a questioni specifiche come accessibilità, sicurezza, trasparenza, conflittualità, il rapporto offre un “termometro” sulla qualità dell’offerta sanitaria. A distinguerlo da altre indagini sulla qualità dei servizi è il legame con il punto di vista dei cittadini utenti e con le politiche volte ad assicurare il riconoscimento e la protezione dei loro diritti. Grazie a questo sistema di informazioni si ha a disposizione in un certo senso il “polso della situazione” in merito ai problemi che il sistema sanitario si trova ad affrontare, alle tendenze in atto e alle risposte più o meno strutturate, a seconda dei casi, che il sistema mette in campo.Greco-3

I principali ambiti di cui i rapporti PIT si occupano ormai da anni, la sanità e i servizi di pubblica utilità, sono quelli da cui lo “stato di salute” del nostro Paese viene rappresentato nella maniera più efficace e puntuale. Ecco perché, pur non avendo piena rilevanza da un punto di vista strettamente statistico, questi dati rappresentano una risorsa preziosa per istituzioni, operatori, mezzi di comunicazione di massa e opinione pubblica.
Le diverse tipologie di consulenza che i cittadini richiedono al PIT dipendono prevalentemente dalla condizione sociale dell’individuo: dalle informazioni di base relative all’accesso ai servizi – provenienti soprattutto da anziani, migranti e dalle fasce economicamente più deboli – alle consulenze specialistiche sui percorsi di cura da intraprendere – che provengono generalmente dai livelli socioculturali medio-alti della popolazione. Come emerge dalle informazioni raccolte dagli sportelli PIT sul territorio italiano negli ultimi anni, le aree in cui i cittadini richiedono un’assistenza massiccia riguardano criticità legate alla sicurezza delle strutture, alle liste d’attesa, all’accesso ai servizi, alla chiarezza dell’informazione, all’umanizzazione delle cure, alle patologie rare, alla presunta malpractice. Questa si riferisce a “disattenzioni” da parte del personale, identificabili in comportamenti effettuati con trascuratezza e che, pur non avendo causato un danno, avrebbero potuto farlo e rientrano tra le procedure incongrue percepite dall’utente come cattiva assistenza o mancanza di qualità professionale. Ne sono esempi l’assenza di segnalazioni riguardanti gradini, barriere o pericoli, l’abitudine di lasciare sul comodino del paziente farmaci senza assicurarsi che egli li abbia assunti, la mancata applicazione delle sbarre di protezione ai letti dei malati semi-coscienti, anziani o non autosufficienti, la carenza di controllo sulla fornitura delle bombole di ossigeno, l’abbandono di materiali ingombranti in prossimità delle vie di fuga, l’abitudine di lasciare il degente esposto all’aria condizionata o alle correnti d’aria.

Al consolidamento di una rete civica fatta di cittadini sensibili alla questione della tutela dei diritti, Cittadinanzattiva affianca l’obiettivo, anch’esso perseguito con l’azione del progetto PIT, di attivare un rapporto di interlocuzione trasparente e positivo tra cittadini, istituzioni pubbliche, aziende sanitarie, comunità scientifica. Solo dalla cooperazione tra questi soggetti, infatti, può nascere l’esercizio di poteri e responsabilità che contraddistinguono il modello di cittadinanza fondato sulla partecipazione civica e promosso dal movimento. Una mission che trova il proprio fondamento dell’articolo 118 (ultimo comma) della Costituzione, che così recita: “Stato, regioni, province, città metropolitane, comuni favoriscono l’autonoma iniziativa dei cittadini, singoli e associati, per lo svolgimento di attività di interesse generale, sulla base del principio di sussidiarietà”.

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Autori Vari. “Osservatorio Civico sul federalismo in sanità”. Rubettino ed. 2013

Diritto Sanitario

Avv. Angelo Russo, Avvocato Cassazionista, Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario, Catania

Con una articolatissima pronunzia (sentenza n. 12205 del 12.6.2015) la Corte di Cassazione si è, ancora una volta, occupata della vexata quaestio della correlazione fra intervento chirurgico necessario e consenso informato.

Il fatto

In occasione di un intervento chirurgico per l’asportazione di una cisti ovarica, il chirurgo accertava, a seguito di apposito esame istologico, la presenza di un adenocarcinoma.

Ciò consigliava al medico di procedere a “laparotomia, isterectomia totale, annessiectomia bilaterale, appendicectomia ed omentectomia”.

L’intervento, in concreto, eseguito dal medico, quindi, era radicalmente sostituito diverso da quello per il quale la paziente aveva formulato il proprio consenso.

Recatasi in altra struttura sanitaria, alla paziente veniva diagnosticato un tumore benigno.

L’interessata, quindi, agiva in giudizio per il risarcimento dei danni arrecati, a suo dire, dalla struttura sanitaria, dall’equipe chirurgica e dai sanitari che avevano posto in essere gli esami istologici, lamentando, di fatto, l’esecuzione di un intervento particolarmente invasivo seppur inutile e per il quale non aveva prestato alcun consenso.

Espletata la perizia il Tribunale, in sintonia con la relazione del consulente, rigettava la domanda escludendo sia profili di responsabilità professionale che l’asserita violazione dell’obbligo del consenso informato.

La consulenza tecnica, invero, accertò che anche la seconda struttura sanitaria aveva, in realtà, diagnosticato, seppur di diversa natura, un tumore maligno, circostanza, quest’ultima, che avrebbe giustificato l’esecuzione dell’intervento diverso, e più invasivo, di quello previsto e per il quale era stato espresso il relativo consenso informato.

Proposto appello, anche il Giudice di secondo grado, confermando la sentenza, rigettava la domanda dell’attrice.

Gli orientamenti della Corte

Le posizioni della giurisprudenza in merito alle conseguenze derivanti dall’assenza del consenso informato nei confronti del paziente sono, essenzialmente, due.

Un primo orientamento (Cassazione civile n. 5444/2006) affermava che la violazione dell’obbligo informativo comportava la responsabilità del medico esclusivamente per l’ipotesi di insuccesso terapeutico con correlato aggravamento delle condizioni ovvero insorgenza di ulteriori stati patologici.

Ciò che rilevava, quindi, ai fini del risarcimento, non era la violazione dell’obbligo di informativa ex se bensì la lesione dell’integrità psico-fisica del paziente quale danno – conseguenza dell’omissione predetta sicchè , in assenza di “un rapporto causale tra l’aggravamento delle condizioni del paziente o l’insorgenza di nuove patologie e l’intervento sanitario, non poteva “darsi luogo ad alcun risarcimento del danno” (Cassazione civile n. 14638/04).

Secondo questa prima interpretazione in tutte le ipotesi nelle quali l’intervento del medico non avesse comportato determinato un peggioramento dello stato di salute del paziente non vi sarebbe stato alcun danno risarcibile.

I Giudici di legittimità, in seguito, rivedendo le proprie posizioni, hanno rilevato che, in presenza di un intervento necessario ed eseguito in modo corretto, dal quale siano tuttavia derivate delle conseguenze dannose per la salute del paziente, il medico – inadempiente all’obbligo di chiedere il consenso informato – è tenuto a risarcire i suddetti danni a condizione che il paziente fornisca la prova che avrebbe rifiutato l’intervento se correttamente informato (in questi termini, Cassazione Civile n. 2847/10).

La Corte di Cassazione, infine, ha ulteriormente sancito la risarcibilità del danno derivante dalla mera violazione del diritto all’autodeterminazione e ciò, in definitiva, anche in assenza di lesioni alla salute (Cassazione Civile n. 11950/13).

La decisione della Corte

La Corte di Cassazione, accogliendo il ricorso, sottolinea che la corretta informazione sull’intervento che si sarebbe dovuto eseguire avrebbe consentito alla paziente di decidere se esprimere o meno il relativo consenso.

Secondo la Suprema Corte la paziente, regolarmente informata, avrebbe potuto esercitare diverse opzioni: sia quella di lasciare invariate le proprie condizioni fisiche (seppur suscettibili di condurre alla morte la stessa paziente) sia quella di decidere in altro momento (successivo all’intervento programmato) sia, infine, quella di rivolgersi ad altra struttura sanitaria per acquisirne il punto di vista e la correlata diagnosi.

L’avere privato la paziente di siffatte opzioni, prosegue la Corte, rappresenta un danno che si concreta “nella privazione della libertà del paziente di autodeterminarsi circa la sua persona fisica”.

Al danno predetto si aggiungono i danni derivanti dalla sofferenza correlata all’intervento, dall’essere, la paziente, privata della libertà di disporre della propria salute e dall’avere subìto un intervento chirurgico invasivo su parti del corpo.

La decisione della Corte di legittimità non può non sottolineare che la paziente avrebbe potuto rivolgersi ad altra struttura sanitaria “qualora si rilevi che sarebbe stata possibile in relazione alla patologia l’esecuzione di altro intervento vuoi meno demolitorio vuoi anche solo determinativo di minore sofferenza”, rilevando che i benefici correlati all’intervento non potrebbero compensare la paziente per l’essere stata privata della possibilità di subirne uno con impatto invasivo meno rilevante e ciò anche laddove l’intervento si fosse caratterizzato per essere l’unico in grado di contrastare la patologia diagnosticata.

La decisione della Corte di Appello, secondo la Corte di cassazione, non è corretta anche in applicazione del principio della compensatio lucri cum damno (il principio, non codificato, ma riconosciuto dalla dottrina e dalla giurisprudenza, in virtù del quale la quantificazione del danno risarcibile deve tener conto degli eventuali vantaggi per il danneggiato che traggono origine direttamentenon cioè occasionalmente – dal fatto dannoso) e ciò in considerazione della diversità dei beni tutelati (libertà di autodeterminazione e salute).

Precisa la Corte che, in presenza di beni tutelati differenti, la compensazione non può operare talché l’esito favorevole dell’intervento sulla salute può assumere rilevanza ai soli fini della quantificazione del danno in ipotesi dovuto quale conseguenza della lesione del diritto al consenso informato.

Per completezza di indagine, è opportuno segnalare che laddove, invece, il diverso intervento eseguito non sia stato risolutivo ovvero in parte inutile o addirittura dannoso ed inutile, verrebbe leso anche il diritto alla salute del paziente sicché l’omissione del consenso informato costituirebbe ulteriore danno conseguenza con incremento del danno risarcibile.

Psicologia

Foto ModicaDott. Vittorio Catalano Attività indipendente nell’ ambito della psicologia clinica ad approccio analitico, delle neuroscienze, del coaching psicologico ed in ambito psicoeducazionale, focalizzati sulla cura, la prevenzione, e la promozione della salute psicosociale. Cagliari

Nei teatri dell’antica Grecia, e dell’Italia, gli attori, portavano sempre sulla scena una maschera chiamata persona, nella quale i tratti del viso erano esagerati per poter essere rilevati meglio dagli spettatori, e la bocca era fatta in modo da rafforzare il suono della voce per essere udita più forte. Pensiamo all’emozione, come a una complessa interazione che interessa non solamente un individuo, ma che insiste, all’interno di un contesto sociale e fisico, dove il concetto di interazione è reciproco tra il singolo e il tutto. Questo, implica una manchevolezza dei singoli sul controllo degli eventi, anche in situazioni definite semplici, qualsiasi intervento esterno, può modificare sia il contesto sia l’interazione. Provate ad immaginare uno scenario o un ambientazione dove si svolge l’ incontro di una folla, vi accorgerete che ognuno, fa certe cose, segue certe regole, e risponde alle richieste delle altre persone in un modo stabilito, perché in effetti, ogni “persona” interpreta un ruolo, proprio come sul palcoscenico di un teatro. Goffman cita l’esempio dei camerieri in un hotel delle isole Shetland (dove aveva svolto la sua ricerca).

Verificando che il gruppo di performance dei camerieri, di fronte al proprio pubblico (ovvero i clienti del ristorante), inscena una rappresentazione, mostrandosi deferente, rispettoso, discreto, e cosi via. Questo accade in uno spazio di “palcoscenico” (cioè dove il pubblico è presente): mentre nello spazio di “retroscena”, nascosto al pubblico, i camerieri hanno un comportamento del tutto diverso, molto più informale e irrispettoso. La vita sociale si divide quindi in spazi di palcoscenico e di retroscena, cioè spazi privati, in cui gli individui recitano differentemente, rispetto agli spazi pubblici dove inscenano una precisa rappresentazione.

Sempre secondo Goffman, i gruppi sociali si dividono in due categorie: i gruppi di “performance” e i gruppi di “audience”, quindi, la vita sociale si fonda sulla demarcazione dei confini tra palcoscenico e retroscena: infatti il gruppo di audience non deve accedere alle situazioni di retroscena che contraddicono il comportamento pubblico. Oggi attraverso la TV, è possibile conoscere il retroscena dei gruppi a cui non si appartiene: “non è più necessario essere un avvocato per conoscere i segreti distruttivi della categoria degli avvocati, perché questi sono mostrati a tutti dalla TV (Meyrowitz)”.

Questa teorizzazione vuole comunicare che non esiste più identità tra luogo e informazione perché la televisione ha “eliminato” tutti i retroscena (Meyrowitz). Tuttavia, sostiene Miconi, pur superando i contenuti della sociologia di Goffman, ne ricalca in realtà il metodo, mostrando come la dinamica sociale dipenda sempre più dal modo in cui vengono distribuite le risorse strategiche dell’informazione (A. Miconi).

Le arti creative e terapeutiche nello Psicodramma

Nella commedia di Aristofane “Le vespe”, troviamo una sorta di caricatura dello psicodramma che consente di far risaltare alcuni elementi del metodo catartico. Vi possiamo individuare la struttura elementare di uno psicodramma: un sintomo da guarire, una rappresentazione, una soluzione. Lo strumento dello psicodramma permette un’analisi del sogno? Lacan osserva, a proposito del sogno, che esso ha sempre due facce, un versante immaginario ed un versante simbolico e che l’interpretazione, deve adattarsi al registro in causa: non interpretare con il simbolico ciò che è immaginario e viceversa.

La nostra ipotesi è che può aprire una strada (Gaudè). La regola fondamentale dello psicodramma non è l’associazione libera, bensì la necessità di rappresentare. Pensiamo che la rappresentazione, lungi dal rinforzare il carattere immaginifico del sogno, frantumerà a suo modo, con le costrizioni che essa implica, l’immagine manifesta, per lasciare intravedere una dialettica inconscia (Gaudè).

J. L. Moreno creò un teatro della spontaneità con il suo lavoro indirizzato alla comunità che chiamò Psicodramma Pubblico.

L’Incontro, le persone comuni come agenti di cura, il teatro di psicodramma, sono, tra l’ altro, i cardini dello Psicodramma Pubblico. Fondamentale diventa, quindi, la concezione del controruolo che riporta al rapporto con l’esterno, la realtà, il contrasto piacevole o spiacevole con l’altro diverso da noi. La vita è un gioco di ruoli, e ciascuno ne gioca diversi, nelle innumerevoli relazioni che si trova a sperimentare dalla nascita. Attraverso la creazione dello psicodramma, che ha il potenziale di integrare tutte le arti, si manifesta un richiamo al ritorno, verso la forza olistica delle radici della psicoterapia. Un ispirato ed olistico metodo terapeutico, che ci spinge a prendere e riportare in vita queste radici, quasi come in un rito sciamanico. Molti degli elementi base dello psicodramma, possono essere comparati agli aspetti delle pratiche di cura tradizionale.

A riconsiderazione di qualche concetto base dello psicodramma, in comparazione con pratiche analoghe del lavoro di guarigione tradizionale, aiuta posizionare questa tecnica nel contesto di un continuum storico e culturale più ampio. Un periodo preparatorio (warm-up) è fondamentale per il terapeuta che usando, ad esempio, il metodo del “negozio magico”, dove interpreta il negoziante che riceve le richieste di realizzazione personale dai clienti, in questo caso, libertà dallo stress, pace, felicità, riesce a delineare le dinamiche del gruppo, a scegliere i ruoli dei protagonisti e identificare le potenzialità dei singoli e del setting relazionale. Poiché come in un rituale di possessione spirituale, un persona ordinaria, può essere posseduta da certi spiriti, guidata in uno stato di trance dal guaritore e supportata dalla musica, perdendo temporaneamente la sua usuale identità, e acquistando una identità terapeutica ultraterrena. In modo simile, nello psicodramma, i protagonisti dei ruoli, vengono pienamente assorbiti e trasportati in un’altra dimensione di identità psichica, proprio come in un vero rituale sciamanico (J.J. Moreno).

Bibliografia

Dizionaro della lingua Italiana – www.treccani.it/vocabolario/

L. Dotti, G. Peli – Storie che Curano. Lo Psicodramma Pubblico, quaderni di psicoanalisi e psicodramma analitico.

M.N. Gaudè – Il gioco nello Psicodramma Freudiano, quaderni di psicoanalisi e psicodramma analitico.

J.J.Moreno – Ancient sources and modern applications: the creative arts in psychodrama

A.Miconi www.appuntamentidiscienzesociali.it

E. Goffman – The Presentation of Self in Everyday Life

Scienze Infermieristiche

Dott. Domenico Antonelli, Coordinatore Nazionale SIICP

Nell’ultimo decennio, nella Sanità italiana, si è sviluppato un movimento focalizzato alla promozione di sistemi e strumenti volti al miglioramento della qualità dei servizi sanitari.

La Sanità in Italia costa sempre di più e il costo diventa insostenibile a causa di esami inutili, ricoveri impropri, terapie inappropriate, interventi chirurgici evitabili, troppe intelligenze sacrificate.

Nella cultura dello spreco, più esami si fanno e meglio si crede d’essere curati.

Un medico, più prescrive e più è bravo. Lo spreco ha finito per generare costi insostenibili, in equità e malessere sociale.

La riflessione sulla sanità italiana pone giustamente l’accento sulla cultura dello spreco che domina la sanità moderna.

Per garantire qualità nella medicina non servono nuove leggi né drastici tagli.

Bisogna modificare le cattive abitudini, sostenere scelte sicure, responsabili,risanare con saggezza un settore in cui le risorse non sempre sono utilizzate al meglio.

Molto spesso assistiamo inerti a fenomeni sempre più estesi di spreco delle risorse e del loro cattivo funzionamento. E’ necessario parlare di spreco anche in presenza di una cattiva gestione dei rischi in ospedale, che determina richieste di danni da parte dei pazienti pari a 2,5 miliardi di euro.

L’Italia è un paese che apparentemente conta molto sulla sanità, ogni 165 abitanti abbiamo un medico per cui l’incidenza percentuale è dello 0,60 e quella per mille abitanti del 6,0%. Ad essi si aggiungono i 51.975 odontoiatri, uno ogni 1.124 residenti. Un record negativo – visto che i disoccupati nella professione sono ormai un esercito (circa 80mila) – che non ha eguali negli altri Paesi dove, in media, il rapporto medici/abitanti è circa la metà di quello italiano.

Il Lean Thinking (la cui traduzione è pensare snello) rappresenta una metodologia organizzativa finalizzata ad apportare valore aggiunto ai prodotti o ai servizi di un’organizzazione, attraverso l’analisi innovativa dei processi e la successiva riduzione degli sprechi.

La spesa ospedaliera in Italia è una delle voci di bilancio più consistenti della spesa sanitaria totale. L’onere complessivo, stando ai dati forniti dal Rapporto Ceis, è pari al 41,1% della spesa sanitaria pubblica totale, e ammonta a € 43,8 mld nel 2008 (erano € 39,5 nel 2007). A livello territoriale, si evidenzia un gap di ben € 284,4, tra la Regione con una spesa ospedaliera pro-capite più elevata (P.A. di Bolzano, €1030,49), e quella con spesa minore (Marche, €782,09).

Vengono individuate quattro cause di sprechi:

1) sprechi di “necessità”

2)sprechi per “ignoranza”

3) sprechi per “medicina difensiva”

4) sprechi per “investimenti professionali mancati”

Quali sono gli Sprechi più diffusi in Italia?

  • Sovrautilizzo di interventi sanitari inefficaci e inappropriati (26%). Overtreatment e overdiagnosis sono dovuti alla convinzione professionale e sociale che in medicina l’imperativo sia more is better, alla base del fenomeno della medicina difensiva.

Si tratta della categoria più consistente di sprechi che incrementa sia il rischio clinico dei pazienti sia i costi: procedure diagnostiche invasive per rassicurare i pazienti, ricoveri per malattie lievi o per malattie croniche senza esacerbazioni acute, costosissimi regimi di chemioterapia in pazienti neoplastici terminali, uso indiscriminato (misuse) di farmaci, screening di efficacia non documentata, etc.

  • Sottoutilizzo di interventi sanitari efficaci e appropriati (12%). Consegue principalmente ai gap tra ricerca e pratica: può ritardare o impedire la guarigione, aumentare le complicanze, richiedere ricoveri ospedalieri e interventi sanitari più costosi, causare assenze dal lavoro.
  • Inadeguato coordinamento dell’assistenza (10%).

Sono gli sprechi conseguenti al “rimbalzo” del paziente tra setting assistenziali diversi, in particolare tra ospedale e territorio. Il coordinamento dell’assistenza è particolarmente critico nei pazienti con malattie croniche, nei quali l’assistenza a livello di cure primarie deve essere integrata con interventi specialistici e ricoveri ospedalieri, utilizzando tutte le strategie della transitional care.

  • Tecnologie sanitarie acquistate a costi eccessivi (19%).

La mancata definizione di costi standard e l’assenza di regole ben definite fanno sì che le tecnologie sanitarie vengano acquistate a prezzi molto più alti del loro valore reale, con differenze regionali assolutamente ingiustificate. In particolare, si assiste a una continua ascesa dei prezzi che, in un mercato regolamentato, dovrebbero risultare dai costi effettivi di produzione più un equo profitto.

  • Complessità amministrative (12%).

Il sovraccarico di obblighi burocratici sottrae tempo prezioso ai professionisti sanitari in un contesto dove, paradossalmente, i costi del personale amministrativo rappresentano una consistente voce di spesa del SSN. Una categoria di sprechi generata dunque da un mix tra eccessiva burocratizzazione, scarsa informatizzazione e ipertrofia del comparto amministrativo.

  • Frodi e abusi (21%).

Oltre che alle azioni fraudolente (fatture false, truffe), gli sprechi conseguono anche alle leggi, ai regolamenti e ai controlli cui tutti devono sottostare.

Lean Thinking in Italia

Negli ultimi tempi in Italia si va sempre sviluppando la metodologia del Servizio Sanitario Snello “Lean Thinking”. Cosa significa “lean thinking”?

Semplicemente fare di più usando di meno.

“Lean” (snello) termine reso famoso da James Womack nel libro “The machine that changed the world” (1990) prima innovazione di Henry Ford sulla produzione in linea.

Rivoluzionaria idea in Toyota – Toyota Production System (TPS) Lean perché si focalizza su meno risorse (spazio, tempo, mezzi, magazzino). Tende ad eliminare gli Sprechi e massimizzare il Flusso.

Il cardine del pensiero snello è rappresentato dalla continua ricerca ed eliminazione degli sprechi allo scopo di produrre di più con un minor consumo di risorse. Su questa strada è importante sottolineare come alcuni fattori del Lean Thinking possano invece contribuire ad uno sviluppo professionale di tutte le risorse umane coinvolte nei processi, poiché chiamate ciascuno a contribuire nel continuo processo di miglioramento, ed eco-sostenibile, all’insegna della tutela ambientale ottenuta attraverso il miglior utilizzo di tutte le risorse: spazio, materiali, scarti.

Il metodo Lean, infatti, si propone di migliorare i processi di produzione attraverso la riduzione degli sprechi, favorendo la riduzione dei costi e dei tempi di produzione e realizzazione e una migliore qualità del servizio.

Il Pensiero snello si caratterizza anche per una forte attenzione alla riduzione della variabilità dei processi e alla riduzione dello stress e della frustrazione del personale coinvolto nelle attività”.

Scopo dell’approccio Lean non è far lavorare qualcuno più velocemente, ma far fluire il lavoro più velocemente.

Tecniche di Lean Thinking

L’approccio all’azione è ispirato a due stili di azione legati alla necessità di vedere e di essere rapidi per poter eliminare i sette tipi di spreco (muda) individuati dal modello: sovrapproduzione, tempo/attese, trasporti, processo, scorte, movimenti, difetti.

La Tecnica delle 5S

La tecnica delle 5S detta anche di “house – keeping” ossia: pulizia e ordine nel posto di lavoro come base per l’eliminazione degli sprechi è il punto di partenza per chiunque voglia implementare con successo il Sistema Toyota .

Si articola come segue:

  1. Seiri = Separare: Separare le cose utili da quelle inutili ed eliminare queste ultime.
  2. Seiton = Ordinare:Mettere in ordine le cose utili in modo tale che tutti possano utilizzarle facilmente e capire rapidamente qual è il loro posto.
  3. Seiso = Pulire: Mantenere il posto di lavoro pulito ed ispezionare attraverso la pulizia, i mezzi di lavoro e le attrezzature.
  4. Seiketsu = Standardizzare/Comunicare: Standardizzare le attività del posto di lavoro e comunicare le modalità operative corrette a tutti nel modo più semplice ed efficace.
  5. Shitsuke = Rispettare: Creare un posto di lavoro abituato a rispettare gli standard definiti.

Principi del processo 5S

L’intervento secondo l’approccio 5S costituisce un processo di miglioramento continuo per :

  • ridurre i tempi di ricerca dei materiali e della documentazione
  • eliminare scorte superflue
  • gestire a vista l’operatività (visual management)

Quali sono i risultati ottenuti con l’attuazione della metodologia del pensiero snello?

“I risultati del metodo Lean possono essere sia immediatamente quantificabili,  sia relativi ad aspetti intangibili della qualità del servizio reso come la riduzione delle probabilità di commettere errori, il miglioramento del clima organizzativo, l’incremento della soddisfazione del paziente”.

Tra i risultati quantificabili ottenuto, con la tecnica del Pensiero Snello ad es. in Medicina Interna, la riduzione media delle degenze pari a 2,5 giornate e l’aumento del 9% delle dimissioni mattutine. Per quanto riguarda il Pronto Soccorso, la prima struttura dove è stata attivato la nuova organizzazione, è migliorato il percorso ortopedico, riducendo di 40 minuti medi la permanenza per il paziente, è stato possibile aumentare la produttività degli ambulatori e i tempi di dimissione entro le 4 ore”.

Il messaggio del Lean è positivo al 100 per cento. Il Lean può aumentare la sicurezza e la qualità, migliorare il morale del personale e ridurre i costi – tutto nello stesso momento. Liberando potenziale umano che può aggiungere valore alla cura del paziente e migliorare la qualità, creando un circolo virtuoso piuttosto che perpetuare quello vizioso.

Perchè funziona il Lean?

La risposta è semplice: il Lean affronta il nocciolo del problema: come viene portato avanti il lavoro di all’interno di un’organizzazione.

L’intuizione del Lean è che ci sono infiniti modi con cui le organizzazioni sprecano tempo, energie e risorse in attività che non aggiungono valore al cliente, nel nostro caso il paziente. È molto facile che l’accumularsi di questi sprechi generi attività senza valore che si stratificano facendo si che la percentuale di attività senza valore superi quelle a valore aggiunto, soffocando spesso il reale potenziale.

Bibliografia

Giuseppe Perrella,Perrella, Delli Cocili,Giampiero Delli Rocili “Riduzione degli sprechi e miglioramento dei servizi nella pubblica“…casa Editrice . Franco Angeli

Lorenzin, 2 maggio, 2014 Festa nazionale di Cittadinanzattiva per la lotta agli sprechi

Giuseppe Perrella,Riccardo Leggeri La caccia e la lotta agli sprechi in sanità. Metodi e strumenti operativi Casa editrice Franco Angeli
Rassegna.Ridurre gli sprechi per aumentare la sostenibilità del SSN: quale ruolo per le evidenze scientifiche´di Antonino Cartabellotta

Rapporto dall’Ufficio Economico di Confesercenti Nazionale in collaborazione con il CESPES, Centro Studi politici, economico-giuridici e sociali

Antonino Cartabellotta, Ridurre gli sprechi per aumentare la sostenibilità del SSN: quale ruolo per le evidenze scientifiche? Giornale Italiano di Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione 2013; 2 (5): 5-10 Rassegna

Sitografia

http://www.istud.it/attivita_ricerca/tematiche_chiave/lean_thinking.aspx

http://www.intoscana.it/site/it/salute-e-benessere/articolo/Sanita-Siena-al-primo-posto-in-Italia-nella-lotta-contro-gli-sprechi/

http://resistenze.blog.tiscali.it/tag/spreco/?doing_wp_cron