Dott. Diego Caroli, laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università di Padova, esercita l’attività libero professionale a Venezia – Mestre

Spesso, nella mia attività di clinico, durante l’esame obiettivo o nella valutazione di una radiografia (ortopantomografia o endorale), mi trovo di fronte alla scelta terapeutica di estrarre o mantenere in arcata un ottavo (detto comunemente dente del giudizio) sia esso superiore o inferiore. A volte la decisione di eseguire l’estrazione è evidente e motivata,oltre che dalla componente algica, da patologie di tipo carioso, endodontico o parodontale interessanti l’elemento stesso. Tipico il caso di una carie estesa,seppur non penetrante, dov’è impossibile eseguire una ricostruzione diretta che ne ripristini l’anatomia coronale; in presenza di un interessamento della polpa, sia nella fase più precoce (pulpite acuta), sia nella fase più tardiva con lo sviluppo di un granuloma apicale; in caso di ascesso parodontale con mobilità di II o III grado del dente del giudizio oppure, evenienza meno frequente, nell’eventualità che l’elemento sia associato a cisti follicolare.

In molti altri casi ci si trova di fronte a situazioni in cui vi è completa assenza di dolore, ciononostante la scelta dell’estrazione risulta comunque strategica. Il seguente articolo si propone pertanto di individuarele condizioni cliniche in cui sia altamente raccomandabile propendere per questa scelta terapeutica.

In assenza del punto di contatto

La mancanza di un corretto punto di contatto tra due elementi è rilevabile radiograficamente o clinicamente attraverso un semplice test: al passaggio del filo interdentale tra le corone di due elementi contigui non si avverte alcuna resistenza né il caratteristico “click”. Questa condizione, più frequentemente riscontrabile tra il settimo e l’ottavo superiore, dovrà sempre far temere l’insorgenza di una patologia cariosa (foto 1) o di una tasca parodontale fra i due elementi.

(Foto 1) L’estrazione precoce dell’ottavo avrebbe evitato il ristagno di placca fra i due elementi e la comparsa della carie distale del settimo.

Nella terapia parodontale non chirurgica

In terapia parodontale, durante le manovre di scaling, l’estrazione preventiva dell’ottavo non solo permetterà un accesso più agevole alla levigatura della radice disto-vestibolare e palatale del settimo superiore e della radice distale del settimo inferiore, ma migliorerà la prognosi nella riduzione della profondità di sondaggio della tasca parodontale.

Nella seminclusione dell’ottavo mesializzato

Un dente del giudizio parzialmente incluso, mesializzato ed addossato al settimo può spesso dar luogo ad un riassorbimento radicolare o ad una patologia cariosa della porzione distale della corona del settimo (foto 2). L’alternativa all’estrazione può essere rappresentata dal monitoraggio periodico con esami radiografici (endorale o ortopantomografia) ; il rischio è quello di dover comunque intervenire quando ormai la lesione è conclamata.

Foto 2

Germectomia dell’ottavo inferiore in terapia ortodontica 

L’indicazione all’estrazione del germe del dente del giudizio, che si esegue dai 9 ai 13 anni circa, trova giustificazione nell’ottimizzazione della terapia ortodontica prevenendone in parte le recidive di malposizionamento (foto 3 e 4).

Foto 3

(Foto 3 e 4) Estrazione dell’elemento 4.8 (in basso a sx) in corso di terapia ortodontica. Da notare come invece sia stato mantenuto l’elemento 3.8 (in basso a dx) dopo l’estrazione della radice mesiale del 4.6 rizectomizzato.

L’estrazione dell’ottavo è altresì raccomandata anche nel caso in cui ci sia l’iniziale formazione delle radici (foto 5) e si sospetti che lo sviluppo degli apici radicolari entri in stretto rapporto con il canale alveolare in cui è alloggiato il nervo omonimo , aumentando pertanto il rischio di lesione di quest’ultimo nelle manovre di lussazione.

Foto 5

Estrazione degli ottavi in chirurgia preprotesica

Col termine “chirurgia preprotesica” intendiamo tutte quelle manovre chirurgiche, compresa quindi l’estrazione degli ottavi, che hanno lo scopo di facilitare la progettazione e la realizzazione di manufatti protesici, fissi o mobili, e ne consentano la durata a lungo termine. Riportiamo di seguito alcuni esempi clinici.

La posizione ectopica del 1.8 (vedi freccia in foto A1 e A2)non consente il coinvolgimento del medesimo nel bloccaggio-circolare superiore. La sua permanenza in arcata costituirebbe un ostacolo alle manovre di igiene domiciliare con probabile ristagno di placca. Eseguita l’estrazione (foto A3) , risulta più agevole la preparazione a moncone del versante distale del 1.7 con un corretto posizionamento del margine di finitura protesico.

In quest’altro caso (foto B1 e B2), l’estrazione dell’ottavo inferiore ha agevolato la rotazione con distalizzazione ortodontica del settimo il quale, una volta raggiunta la posizione desiderata e previa tolettatura dalla dentina infiltrata, può fungere da pilastro di un ponte tradizionale a tre elementi: secondo premolare-portato-secondo molare inferiore.

Nel caso seguente, il secondo molare inferiore, interessato da un esteso processo carioso che ha coinvolto il tessuto pulpare, dopo il pretrattamento con la realizzazione di una parete in composito e pulpectomia d’urgenza, verrà sottoposto a terapia endodontica e ricostruzione con perno in fibra. Dopo la protesizzazione con una corona provvisoria in resina che ne ripristini i contatti occlusali, si eseguirà l’estrazione dell’ottavo in seminclusione. A guarigione avvenuta, il margine di preparazione distale del moncone verrà rettificato e finalizzata conseguentemente la corona provvisoria. Solo allora sarà possibile procedere alla realizzazione della corona definitiva (foto C1 e C2).

Estrazione degli ottavi in terapia medica

Sempre a scopo preventivo e in accordo con il medico curante, l’estrazione dell’ottavo può essere eseguita per i pazienti con patologie mediche in attesa di trattamento (es. trapianti d’organo o chemioterapia).

Conclusioni

Sebbene la permanenza in arcata o l’estrazione degli ottavi rappresenti tutt’ora argomento di discussione in letteratura, posso affermare, dalla mia esperienza personale, che la procedura di avulsione nelle suddette condizioni cliniche ha sicuramente agevolato, sia in termini di gestione, di visibilità, di esecuzione e di predicibilità, tutti gli interventi interessanti gli elementi contigui (secondo molare n.d.r.), ma soprattutto rientra in quell’ottica di prevenzione cui tende la moderna odontoiatria, sempre in continua evoluzione alla pari delle altre specializzazioni mediche. Sono rari i casi in cui un ottavo viene mantenuto in sede affinché possa essere utilizzato come pilastro di ponte, anche per il sempre maggior ricorso alla terapia implantare nella riabilitazione delle selle edentule. Nonostante le sopraccitate indicazioni, dobbiamo sempre tener presente che quella dell’estrazione degli ottavi è una procedura chirurgica non esente da rischi. L’ottavo inferiore è in stretta vicinanza a due strutture anatomiche che potremmo definire “delicate”: il nervo alveolare inferiore ed il nervo linguale. Non sono così infrequenti i casi in cui, nelle manovre di estrazione, si sia verificato un danno ad uno dei due nervi, sia nella sua forma più lieve come la neuroaprassia (perdita temporanea della capacità di conduzione) sia in quella più severa rappresentata dalla neurotmesi (distruzione degli assoni e della guaina con impossibilità di rigenerazione). Nel caso invece dell’ottavo superiore, i cui apici radicolari sono spesso in stretto rapporto con il pavimento del seno mascellare, una delle complicanze più comuni è la comunicazione oro-antrale, comunque risolvibile, se vi è assenza di un processo flogistico, con l’allestimento di un lembo a scorrimento che ne chiuda il tramite. È raccomandabile pertanto, ogniqualvolta ci si appresti ad eseguire queste manovre chirurgiche, un’attenta valutazione del rapporto rischi/benefici ed una corretta tecnica di esecuzione.

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