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La SIOT lancia l’allarme: ogni anno infortunate 150 mila persone ai legamenti del crociato.

 

Ogni anno infortunate 150 mila persone ai legamenti del crociato, la maggior parte delle quali sono atleti. Il dramma sportivo che ha colpito il calciatore vittima  ieri della rottura del legamento crociato al ginocchio nel corso del big match dell’Olimpico tra Roma e Juventus, è solo la punta dell’iceberg di un fenomeno molto più esteso.

È quanto risulta dalle statistiche della SIOT, la Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia, secondo cui si tratta di un tasso di incidenza tra gli infortuni sportivi particolarmente elevato e in aumento nel calcio visto l’elevato numero di praticanti.

Secondo il Professor Francesco Falez, Presidente SIOT (Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia)il numero delle lesioni ai legamenti del ginocchio tra i calciatori è in aumento proprio per l’alto numero di quanti praticano questo sport.

Gli infortuni si registrano infatti a livello amatoriale, tra i semi professionisti e tra i professionisti del “pallone”.

Proprio a causa della natura di questo sport, che comporta salti, torsioni e cambi di direzione improvvisi, oltre ad un forte impatto fisico, le lesioni legamento crociato anteriore sono un incidente comune sui campi di calcio di tutto il mondo”.

Fortunatamente la maggior parte di questi infortuni può essere efficacemente trattata grazie a tecniche chirurgiche ormai collaudatissime e a un percorso riabilitativo corretto. Tuttavia è anche possibile ridurre il rischio di questi infortuni con un adeguato programma di prevenzione.

Oggi tutti possono tornare tranquillamente a praticare attività sportiva dopo un periodo di 6 mesi di recupero – spiega il Professor Falez – .

Grazie ai moderni trattamenti chirurgici, con tecniche spesso personalizzate a seconda dell’età, del tipo di sport praticato e del livello dell’atleta colpito da tale lesione, ed uniti ad un valido programma riabilitativo che segue all’intervento chirurgico, ”.

Secondo la SIOT per diminuire i rischi e arrivare preparati all’evento sportivo è fondamentale seguire un programma di prevenzione. Gli ortopedici si soffermano così sulle misure da prendere e sulle varie modalità di esercizio:

 

Attuare un allenamento mirato per la forza muscolare

Eseguire un programma di allenamento mirato al potenziamento muscolare degli arti inferiori è il primo step. Infine migliorare la propriocezione degli arti , che riduce il rischio di infortuni soprattutto con il gesto atletico tipico del calcio (cambi di direzione, contrasti, etc.).

Non ultimo un buon programma di allungamento muscolare (stretching) è necessario per completare un corretto programma di preparazione atletica mirata anche alla prevenzione.

 

Il ruolo dello specialista in medicina dello sport

Fondamentale individuare potenziali carenze muscolari e tendinee (valutazione con il medico dello sport) e personalizzare, in questo caso, il programma di prevenzione.

La SIOT è attivamente impegnata nell’informazione e nella prevenzione degli infortuni sportivi e ha certificato il convengo “Soccer Diseases”, a cura della Fondazione C. Rizzoli per le scienze motorie in programma il 24 gennaio a Bologna e dedicato all’esame completo degli infortuni e delle patologie più frequenti che interessano il corpo nella pratica del calcio.

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Fisioterapia

Dott.ssa Barba Elena,
Fisioterapista, Reparto di Medicina lungodegenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

Dott. Giuliani Gian Carlo,
Medico, Specialista in Medicina Interna, Responsabile Reparto di Medicina Lungodegenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

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Con il termine Terapie fisiche si intendono quei trattamenti sanitari che utilizzano, per scopi curativi, l’energia fisica prodotta da apposite apparecchiature elettromedicali. Tali Terapie rappresentano uno strumento in più, oltre ai farmaci, che il personale sanitario ha per la propria lotta al dolore inutile, specie quello cronico. Malattie osteoarticolari e altre patologie mediche che presentino dolore e infiammazione possono così essere meglio curate, integrando le altre terapie mediche.
Nell’ambito del processo di valutazione della appropriatezza e dell’efficacia dei percorsi diagnostico-terapeutici all’interno del reparto di Medicina post-acuzie (o lungodegenza) della Casa di Cura “Villa Iris” di Pianezza (To) si è deciso:
– sia di definire le caratteristiche della popolazione costituita dai pazienti che hanno usufruito (anche) di un trattamento di Terapia fisica nel corso della degenza
– sia di valutare i risultati ottenuti dalla principale Terapia fisica utilizzata, vale a dire la TENS.

Chi sono i pazienti che usufruiscono di tali Terapie?

Valutando le 5.000 cartelle cliniche raccolte in apposita banca dati negli ultimi 10 anni si evidenzia come il 6 % dei Pazienti usufruisca di tali Terapie, stante le indicazioni mediche (in particolare 300 su 5.000 pazienti). Nel confronto (effettuato tramite le principali Scale di Valutazione) con i pazienti che non beneficiano di tale Terapia, i pazienti sottoposti a Terapie fisiche (vedere Tabella n° 1):
presentano una ben più bassa mortalità (2,8% circa vs 26,42% circa) ma richiedono una degenza più lunga (67,22 gg. vs 52,69 gg.);
sono più giovani (79,16 anni vs 80,96 anni circa) e prevalentemente femmine (30% vs 38,36% dei maschi);
migliori sono le condizioni di salute (Norton all’ingresso di 14,89 vs 12,71) e il livello di autonomia ADL, sempre all’ingresso (11,45 vs 13,74);
minore è il numero di patologie attive presenti (4,37 vs 4,51 dei non trattati) nonché la comorbilità alla scala CIRS (11,21 vs 12,30);
minore è anche il rischio per caduta alla scala Conley (3,49 vs 4,16) nonché minore risulta anche il deterioramento cognitivo (con 2,66 errori all’SPMSQ vs 4,75 dei non trattati);
la percentuale di non autosufficienti (77,80% vs 90,70%);
maggiore è il consumo di farmaci antidolorifici (42,80%vs 29,82%);
minore è la percentuale dei pazienti cateterizzati all’ingresso (14,80% vs 27,64%) nonché quella dei pazienti con lesioni da pressione (10,80% vs 22,82%);
non presentano differenti percentuali in termini di nuove lesioni da pressione (1,20% vs 3,36%) e/o di nuove cadute (12,80% vs 11,41%);
tutte i gruppi di patologie sono rappresentati, ma mentre nel gruppo dei non trattati predominano le neoplasie, nei gruppi dei pazienti trattati con Terapie fisiche predominano quelle ortopediche. I pazienti oncologici, comunque, anch’essi usufruiscono di tale trattamento in discreta %, rientrando anch’esso nell’ambito della terapia del dolore;
in particolare nei pazienti trattati risultano più frequenti diabete mellito e sindromi depressive (mentre in quelli non trattati lo sono le neoplasie e le demenze senili) presentando inoltre minori bisogni di tipo infermieristico e assistenziale (con 9,92 alla scala Iris Lun vs 17,11):
circa l’evoluzione della degenza chi necessita di Terapie fisiche più frequentemente rientra al domicilio e meno frequentemente viene inserito in RSA
Quasi tutti questi confronti sono dotati di significatività statistiche particolarmente elevate, definendo così 2 popolazioni particolarmente differenti tra loro, pur all’interno di un campione di pazienti anziani fragili e comorbidi. Di queste la prima, quella trattata con Terapie fisiche, è composta da pazienti più giovani, prevalentemente femmine, meno compromesse sul piano cognitivo, più autonome e meno comorbide, dotate di minori rischi per lesioni e cadute, meno cateterizzate e meno decubitate all’ingresso, che rientrano più facilmente al domicilio e meno vengono inserite in RSA, ricorrendo maggiormente ad una terapie del dolore, presentando però minori bisogni infermieristici e assistenziali.
A differenziare maggiormente le 2 popolazioni abbiamo (in ordine decrescente): il livello cognitivo, le condizioni generali, il tasso di mortalità, i bisogni infermieristici e l’autonomia nelle ADL.
L’insieme di questi dati sottolinea come:
– esista una reale utilità dell’utilizzo di tali terapie anche in quei reparti non riabilitativi ma che ricoverano anziani fragili post-acuti che necessitano, per un ottimale rientro al domicilio, anche di un trattamento di riattivazione per il recupero dell’autonomia accompagnato da una riduzione del dolore inutile; – tale bisogno di cure antidolorifiche sia prevalente a carico dei pazienti geriatrici che risultano meno deteriorati sul piano cognitivo e meno compromessi su quello fisico, oltre che più giovani e collaboranti;
– le cure antidolorifiche risultino maggiormente proponibili laddove sia possibile una adeguata e affidabile valutazione quantitativa del dolore;
– la presenza di sintomi riconducibili a una sindrome depressivo-ansiosa condizioni significativamente la presenza e le caratteristiche del dolore;
– contrariamente a quanto si possa intuitivamente pensare, le patologie più frequentemente accompagnate da dolore non siano quelle oncologiche bensì quelle osteo-articolari.
Prendendo in considerazione i dati generali del reparto che evidenziano differenze tra la popolazione dei pazienti che assume farmaci antidolorifici (dai dati simili a quelli della popolazione che pratica terapie fisiche) e la popolazione che non assume farmaci per il dolore (dai dati simili a quelli della popolazione che non pratica terapie fisiche), si deve sottolineare come le peculiarità dei pazienti che praticano Terapie fisiche rappresentano una estremizzazione di quelli dei pazienti che praticano una terapia farmacologica antidolorifica.

Nella Tabella 1 è comunque possibile valutare le differenze tra le popolazioni, nonché le significative statistiche di tale confronto.

Efficienza della T.E.N.S.

Tra le principali Terapie fisiche, quella più nota risulta essere la TENS, ossia stimolazione elettrica nervosa transcutanea (Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation), una tecnica medica complementare utilizzata per controllare alcune condizioni dolorose acute e croniche con finalità analgesico-antalgiche, particolarmente efficace per il trattamento di molte patologie neuronali,
osteo-articolari, dei legamenti e dei tendini.

La TENS consiste nell’applicazione sulla cute di lievi impulsi elettrici, che attivano fibre nervose di grosso diametro riducendo la percezione del dolore. Stimolando le fibre nervose con impulsi TENS di frequenza appropriata si possono neutralizzare gli impulsi del dolore, i quali non giungendo al nostro cervello non verranno percepiti. Allo stesso tempo, questi impulsi TENS stimolano il nostro corpo a produrre sostanze che hanno gli stessi effetti della morfina, completando l’azione analgesica con totale scomparsa della sintomatologia dolorosa.

Durante l’applicazione della TENS il paziente avvertirà una costante e piacevole sensazione di formicolio che dovrà essere mantenuta per tutta la durata della seduta. Perché questo avvenga si dovrà agire regolando l’intensità di stimolazione degli impulsi per evitare una certa assuefazione allo stesso stimolo elettrico evitando, però, di aumentare troppo l’intensità, rischiando di provocare anche minime contrazioni muscolari, compromettendo in tal modo i risultati.

La TENS è indicata in diverse patologie dolorose: dorsalgie, lombalgie, dolore da fratture, traumi fisici acuti, neuropatia diabetica, neuropatia herpetica, epicondiliti, tendiniti, cervicalgie, epitrocleite, cervicobrachialgie, sindrome del tunnel carpale, gotta, così come in patologie mediche tipo la claudicatio e l’incontinenza urinaria.
È tassativamente controindicata in pazienti portatori di pace maker, nelle donne in stato di gravidanza, se si è affetti da epilessia, da disturbo del ritmo cardiaco, da gravi malattie della pelle, da lesioni da pressione o ferite. Risulta, infine, sconsigliato utilizzare la TENS sulla parte anteriore del collo, in quanto potrebbe causare uno spasmo laringeo.

L’effetto antalgico è immediato, ma tende a esaurirsi altrettanto velocemente dopo 4/5 ore, risultando necessario, per avere un’importante risoluzione del problema, effettuare un ciclo di 10-15 ma anche fino a 20 sedute della durata di almeno 30 minuti ciascuna.

La TENS provoca pochi effetti collaterali, ma occasionalmente può causare degli arrossamenti nel punto in cui vengono applicati gli elettrodi.

All’interno della popolazione che ha usufruito di Terapia fisica ben 180 dei 300 pazienti hanno usufruito di una terapia con la TENS, per un totale di 220 trattamenti, con una media di 1,22 sedi trattate a paziente.

Per la valutazione del dolore e di tale terapia è stata utilizzata una versione ridotta e revisionata del “questionario per il follow-up del dolore” del “Medical College of Wisconsin”. Per la compilazione di tale test, l’operatrice dovrà raccogliere le impressioni dei pazienti relativamente a entità e durata del dolore e delle loro evoluzioni a seguito del trattamento.
Le voci da compilare sono, oltre quelli anagrafici, il reparto di appartenenza, il trattamento praticato e la zona interessata:

A) l’entità dolore nella sua fase migliore (individuando il parametro numerico segnalato dal paziente come corrispondente all’entità del proprio dolore nella sua fase migliore e compreso tra 0 e 10);

B) l’entità dolore nella sua fase peggiore (individuando il parametro numerico segnalato dal paziente come corrispondente all’entità del proprio dolore nella sua fase peggiore e compreso tra 0 e 10);

C) generalmente l’entità del dolore (individuando il parametro numerico segnalato dal paziente come corrispondente all’entità del proprio dolore generalmente presente e compreso tra 0 e 10);

D) la durata del dolore – ore al giorno, (individuando il Parametro Numerico segnalato dal Paziente come corrispondente al numero di ore giornaliere in cui è presente il proprio dolore e compreso tra 0 e 24);

E) la capacità del paziente di reazione al dolore (individuando il parametro numerico segnalato dal paziente come corrispondente alla capacità del paziente di reagire al dolore e compreso tra 0 e 10).

Altri parametri considerati sono: i giorni di trattamento effettuati, il giorno di inizio benefico, l’eventuale utilità di altra Terapia fisica e il giorno di massimo beneficio.

I pazienti arruolati che hanno praticato almeno un Ciclo di TENS sono stati 180, Femmine 120 e Maschi 60.

Questi i risultati ottenuti, presenti nelle Tabelle 2, 3, 4 e 5 (relativamente alle popolazioni studiate) e nella Tabella 6 (relativamente alle sedi di trattamento).

Dolore percepito e risultati per distribuzione di sesso

Nella Tabella n°2 è possibile valutare i risultati ottenuti alla somministrazione del “Questionario per il follow-up del dolore” (popolazione totale)

Nella Tabella n°3 è possibile valutare i risultati ottenuti alla somministrazione del “Questionario per il follow-up del dolore” (popolazione femminile)

Nella Tabella n°4 è possibile valutare i risultati ottenuti alla somministrazione del “Questionario per il follow-up del dolore” (popolazione maschile)

Nella Tabella n°5 è possibile valutare i risultati ottenuti alla somministrazione del “Questionario per il follow-up del dolore” [confronto popolazione Maschile (M) vs popolazione femminile (F)].

L’insieme dei dati ottenuti evidenzia come:

– Circa la popolazione arruolata predominino le femmine con una % particolarmente più elevata rispetto ai maschi (66,6% vs 33,34%), percentuali simili alla popolazione generale ricoverata giornalmente in tale tipo di reparto, anche se deve sottolineare come in età geriatrica spesso la presenza di dolore venga tenuta nascosta da parte del paziente, specie di sesso maschile, per paura di perdita del proprio ruolo sociale, per paura di provvedimenti medici o assistenziali ecc …
– Particolarmente elevato sia il punteggio dichiarato relativamente alla percezione del sintomo dolore localizzato in una particolare zona del corpo. Dobbiamo però ricordare come si tratti di pazienti poco-nulla deteriorati e come il dolore, in quanto sintomo soggettivo, debba, in linea generale, essere creduto da parte degli Operatori Sanitari.
– Prevalgano (come logica) i punteggi relativi al dolore nella sua fase peggiore, seguiti da quelli dell’entità generale e, infine, da quelli della fase migliore.
– Tutte e 3 le valutazioni del dolore subiscono, al termine del trattamento, una riduzione particolarmente significativa sul piano statistico, apparentemente prevalente (in ordine decrescente) al dolore medio, quindi al dolore in fase peggiore e poi al dolore in fase migliore.
– Tale fenomeno risulta, pur ricordando l’elevata significatività statistica dei dati ottenuti, maggiore nelle femmine che nei maschi.
– Relativamente alle differenze tra i 2 sessi si sottolinea come i punteggio del dolore siano più elevati nei maschi rispetto alle femmine, ma come tale differenza sia statisticamente significativa solo nel caso del punteggio del dolore nella sua fase migliore nella fase pre-trattamento (p<0,05). - La durata del dolore diminuisce in maniera particolarmente significativa al termine del trattamento, apparentemente meglio nel sesso femminile rispetto a quello maschile. - L’esperienza del dolore permette alla popolazione in generale, ma in realtà alle sole femmine di poter dichiarare di sentirsi “più capace di saper reagire al dolore” (p<0,05), pur presentando minori capacità generali di reazione. - Relativamente al numero di sedute praticate non vi sono differenze tra i 2 sessi, risultando superiori ai 13 giorni di trattamento. - Relativamente al giorno di iniziale beneficio le femmine lo raggiungono prima dei maschi (5,74 gg vs 6,54, con un p di significatività statistica <0,05). - Relativamente al giorno di massimo beneficio le femmine lo raggiungono prima dei maschi, ma questa volta non in maniera significativa (10,32 gg. vs 10,87). - Relativamente alla necessità di successiva ulteriore terapia fisica (8% circa dei casi) non si segnalano differenze significative tra i 2 sessi. Concludendo, l’esame dei (pochi) casi valutati ci indica come tale terapia fisica risulti utile nell’ambito delle cure rivolte ai pazienti con dolore, che reagiscono alla stessa in maniera particolarmente significativa. Talora tale beneficio risulta essere molto, quasi troppo, significativo, ma non dobbiamo dimenticare come una qualunque terapia fisica presenti una componente di “aspetti aspecifici” più elevata rispetto a un comune farmaco, in quanto viene anche percepita e sentita, viene somministrata direttamente sulla sede del dolore e tranquillizza circa eventuali effetti collaterali, interferenze o eventi avversi possibili, invece, con una terapia farmacologica. Il dolore pare percepito peggio dai maschi, che ottengono lo stesso, dopo il trattamento, buoni risultati, pur dichiarando di riuscire a sopportarlo meglio fin dall’inizio. Le femmine, invece, risultano essere più capaci di sopportare il dolore al termine del trattamento, una volta conclusa l’esperienza del dolore locale.

Dolore percepito e risultati per sede di trattamento

Relativamente alle sedi di trattamento quelle maggiormente coinvolte sono risultate essere innanzitutto la colonna vertebrale (soprattutto zona lombo-sacrale e cervicale e meno quella dorso-lombare), seguita dalle articolazioni di spalla e ginocchio e, a seguire, dagli arti e da altre, occasionali, localizzazioni.

Valutando i punteggi ai singoli items del Questionario per il follow-up del dolore per le sedi con almeno 20 casi, si ottengono i risultati presenti nella Tabella n° 6.

Tabella n°6: Punteggi del “Questionario per il follow-up del Dolore” a seconda della sede trattata.

L’analisi di tali dati indica non solo il raggiungimento di elevata significatività nei risultati ottenuti dalla TENS nel confronto tra prima e dopo il trattamento, ma anche come la colonna vertebrale sia la zona che maggiormente necessiti di trattamenti, provochi dolori quantitativamente maggiori rispetto alle altre sedi, ottenendo anche i risultati statisticamente migliori, specialmente nel tratto lombare/lombo-sacrale. Non esistono differenze tra il numero di sedute praticate per ogni sede, mentre la sede dorsale/dorso-lombare raggiunge prima un beneficio e quella lombare/lombo-sacrale lo raggiunge dopo, mentre il massimo beneficio viene raggiunto per primo dal rachide cervicale e per ultimo da quello lombare/lombo-sacrale. Il dolore dorsale/dorso-lombare, infine, risulta quello più difficile da sopportare.

L’insieme dei dati raccolti e qui esposti, pur nella loro ridotta casistica, ci segnalano l’utilità dell’utilizzo delle Terapie fisiche (TENS in particolare) anche nei pazienti anziani fragili, potendosi anche sfruttare la loro “componente aspecifica” presente in ogni trattamento, componente che risulta spesso particolarmente utile in un sintomo costituito da più componenti in continua evoluzione quale il dolore (inutile).

Fisioterapia

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Dott.ssa Elisa Tongiani, Terapista Occupazionale, specialista in riabilitazione della mano e della spalla.

Introduzione
La stabilità articolare della spalla è il risultato dell’interazione di numerosi fattori. Gli elementi di stabilizzazione si dividono in due principali categorie: gli stabilizzatori attivi e gli stabilizzatori passivi che insieme partecipano al mantenimento statico e dinamico del centro di rotazione ideale dell’omero nei confronti della glena. Fra questi possiamo considerare degli elementi strutturali statici, come il cercine glenoideo, i legamenti gleno omerali, l’intervallo dei rotatori, la capsula articolare, la versione glenoidea e la morfologia della glenoide, il liquido e la negatività della pressione intrarticolare e degli elementi dinamici, rappresentati principalmente dai muscoli della cuffia dei rotatori, dai tendini bicipite e dal movimento scapolo toracico.
Esistono numerose classificazioni dell’instabilità gleno omerale; attualmente si fa maggior riferimento alla suddivisione composta dai tre gruppi: TUBS (pazienti instabili per cause traumatiche), AMBRI (pazienti generalmente lassi con instabilità multi direzionale) e AIOS (pazienti con instabilità acquisita conseguente a gesti sportivi ripetuti).
Questi tre gruppi ben noti e studiati, possono essere affiancati da un’altra tipologia di pazienti rappresentata dai “lussatori volontari”.
Questo gruppo di pazienti presenta un quadro di instabilità che sfrutta contrazioni volontarie anormale di alcuni gruppi muscolari (prevalentemente il gran dorsale per la lussazione posteriore e il gran pettorale per quella anteriore), che si evidenziano anche durante l’esame clinico. Tale aspetto è fondamentale e questa categoria di pazienti non è assolutamente candidata ad un intervento chirurgico poiché la volontarietà del gesto continuerà a riproporsi anche in fase postoperatoria rendendo
l’intervento inutile.
Alla base di tale situazione vi è in genere una condizione predisponente di iperlassità costituzionale (fig 1 a) che di per sé non sarebbe patologica se si esprimesse in un eccesso di traslazione che mantenesse comunque stabile la testa dell’omero nel centro di rotazione della glena.

fig 1A

L’iperlassità diviene sintomatica e condizione patologica nel momento in cui l’eccesso di traslazione supera la capacità di mantenere la testa omerale all’interno del centro glenoideo.
Al di là di questo, non è detto che tutte le spalle iperlasse diventino instabili o che necessariamente vi debba essere alla base una lesione anatomo patologica; infatti i pazienti che appartengono a questa categoria non solo sono dotati di iperlassità costituzionale e scarso tono muscolare (fattore predisponente) ma hanno un’ottima capacità di controllo dei movimenti gleno omerali e scapolo toracici e sono in grado volontariamente, in modo attivo o passivo di traslare l’articolazione.
Contrariamente a quanto avviene per le lussazioni traumatiche (TUBS), dove la percentuale maggiore di dislocazione è anteriore (per il 94% dei casi), in questo caso assistiamo ad un maggior numero di pazienti in grado di dislocare la testa dell’omero postero-inferiormente (foto1); una percentuale minore è in grado di deprimere inferiormente l’omero ( foto 2) e solo una piccola parte è in grado di dislocare l’articolazione anteriormente (foto 3).

foto1-2-3-

Le maggiori capacità di traslare la testa omerale posteriormente hanno una spiegazione anatomo patologica che interessa le componenti capsulolegamentose, ossee e muscolari.
La capsula posteriore non è rinforzata dai legamenti come quella anteriore e rappresenta quindi una struttura capsulare esile e sottile e nettamente più debole di quella che in maniera circolare avvolge l’articolazione gleno omerale anteriormente.
Alcuni studi hanno dimostrato che una retroversione della superficie glenoidea rappresenta un fattore favorente (ma non causa primaria) di microinstabilità posteriore.*1
Gli stabilizzatori dinamici posteriori della spalla, rappresentati dai muscoli sottospinato e fasci posteriori del deltoide, sono in numero minore e meno forti rispetto alle componenti anteriori (sottoscapolare, CLB, deltoide anteriore, gran pettorale), determinando così una minore stabilità posteriore.

ASPETTI CLINICI E CARATTERISTICHE CHE ACCOMUNANO I LUSSATORI:
La capacità di controllo dell’instabilità volontaria può variare da persona a persona: alcuni soggetti sono in grado di lussarsi soltanto creando una catena cinetica chiusa (con le mani unite o in appoggio su di una superficie) (fig 4) altri invece deprimono la spalla, iperangolano la scapola ed eseguendo una anteposizione di spalla associata ad intrarotazione (foto5), altri ancora hanno la capacità di dislocare la testa omerale in qualunque posizione il braccio si trovi.

fig 4 fig 5 dislocazione posteriore in catena cinetica aperta

I lussatori volontari sono in grado di manifestare l’instabilità sia su richiesta che a proprio piacimento e normalmente riescono nell’intento eseguendo sempre lo stesso movimento e contraendo sempre gli stessi gruppi muscolari (gran dorsale o gran pettorale).
Durante il movimento di elevazione anteriore di spalla, è possibile notare (dai 45°ai 90°) una depressione a livello dei fasci anteriori del deltoide, segno tangibile dello spostamento postero-inferiore dell’omero (foto 6). Tale segno è maggiormente visibile nei pazienti particolarmente magri.
Questa depressione anteriore normalmente si associa ad una prominenza posteriore (foto 7), apprezzabile soprattutto osservando il soggetto di schiena. Per effetto della contrazione volontaria di alcuni muscoli, la spalla può risultare inoltre più bassa rispetto alla contro laterale.
Ponendoci lateralmente al paziente si può riscontrare un’ iperangolazione della scapola (foto 8); molti lussatori volontari posteriori sono in grado di accentuare i movimenti della scapola sia direttamente, mediante il reclutamento di alcuni muscoli del cingolo scapolo –omerale, che indirettamente, con la messa in tensione della porzione posteriore della capsula articolare, prodotta dalla traslazione posteriore della testa dell’omero.*4

fig 6 depressione sui fasci anteriori del deltoide

Foto 6 depressione sui fasci anteriori del deltoide

fig 7 prominenza posteriore

Foto 7 prominenza posteriore

fig 8 iperangolazione della scapola

Foto 8 iperangolazione della scapola

Un’altra caratteristica che possiamo osservare è la presenza di un “ClicK” articolare: se chiediamo al paziente di elevare le braccia anteriormente e posizioniamo le mani nella porzione posteriore della spalla, durante la fase di discesa del braccio possiamo apprezzare il Click, segno di ritorno dell’omero nella posizione fisiologica. Una volta raggiunta la posizione del braccio lungo il fianco, il paziente può eseguire una piccola circonduzione o uno spostamento del gomito dal fianco, allo scopo di riposizionare l’omero; questo gesto viene riprodotto molte volte durante il giorno (divenendo in molti casi un tic ) poiché il paziente riferisce di trovare un sollievo o un benessere. (Fig. 9)

fig 9

Foto 9

Ovviamente tali gesti illudono il sollievo poiché in realtà il continuo ripetersi del movimento anomalo determina un insistente sfregamento delle superfici articolari e un assiduo allungamento della capsula posteriore.
In alcuni pazienti è possibile riscontrare un’instabilità posizionale. La continua ripetizione dei movimenti atipici produce infatti un’elevata lassità e usura delle superficie articolari (foto 10) così da far sì che il soggetto non sia più in grado di controllare il movimento che da volontario diventa posizionale. In questo caso l’instabilità si manifesta ad angoli maggiori del movimento di elevazione. A fine corsa il peso del braccio e la forza di gravità favoriscono lo spostamento verso il basso della testa omerale. ( Fig 11)

fig 10 usura della superficie articolare

Foto 10

fig 11 instabilità posizionale

Foto 11

VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE
I sintomi clinici di una instabilità posteriore volontaria spesso sono sfumati, il paziente infatti non avverte dolore durante i movimenti lussatori volontari, ma tende ad avere un leggero fastidio nella zona posteriore della spalla e del trapezio omolaterale, dolore che può essere spiegato dal ripetuto movimento anomalo eseguito durante la giornata.
Il dolore e la perdita di forza viene più spesso menzionato dal paziente durante molti gesti della vita quotidiana in cui il braccio si trova in rotazione interna, e/o in appoggio su di una superficie; queste posture facilitano lo spostamento della testa dell’omero dal centro di rotazione, determinando tale sintomatologia.
La valutazione inizia sempre con l’osservazione del paziente, il quale durante il racconto della storia clinica può già manifestare gesti ripetuti volontari (circonduzioni della spalla ripetute e/o allontanamento del gomito dal fianco e/o appoggi su una superficie come la coscia o il fianco associati a movimenti di rotazione). Questa prima valutazione non si basa ovviamente su test validati e standardizzati, ma ci offre una prima e importantissima indicazione al problema, che viene spesso sottovalutata da diversi ortopedici poiché condizione poco conosciuta.
Successivamente si considerano i test validati per l’instabilità posteriore, i quali hanno il compito di stabilire l’escursione della testa dell’omero nei confronti della superficie glenoidea, valutando le strutture stabilizzatrici passive.

  • Test del Cassetto posteriore: si esegue con il paziente a busto eretto, con il braccio rilassato lungo il fianco; l’operatore con una mano stabilizza la scapola e con l’altra, afferrando la testa dell’omero, effettua una spinta posteriore. (fig 12)

fig 12 test del cassetto

fig.12

  • Jerk test: si esegue con il paziente a busto eretto, dopo aver posizionato il braccio del soggetto in anteposizione di 90° ed intrarotazione, l’operatore con una mano spinge il braccio posteriormente, mentre con l’altra fissa la scapola. ( fig 13 )

fig 13 jerk test

fig.13

  • Test di O’Brien: si effettua con il braccio esteso, anteposto di 90°, addotto di 10° e intraruotato. Da questa posizione si invita il paziente a spingere verso l’alto contro la resistenza manuale dell’operatore ( fig 14).

fig 14 test di o'Brien

fig 14

Se il test è positivo, si avrà dolore e perdita di forza; i sintomi devono essere ben interpretati poiché l’ esecuzione del test coinvolge altre strutture come il cercine anteriore, il CLB, il sovraspinato e l’articolazione acromion claveare.
Occorre ripetere il test con il braccio extra ruotato per valutare meglio l’eventuale positività del cercine anteriore. Questo Test, con opportune modifiche, può essere effettuato anche in pazienti con instabilità. L’operatore in questo caso accentua lo spostamento posteriore della testa dell’omero mediante la spinta della mano sull’omero (posizione A), opponendosi poi alla spinta verso l’alto del paziente. Se l’omero è decentrato rispetto alla glena, il paziente avvertirà un calo di forza associato o meno alla presenza del dolore.
Successivamente il test viene ripetuto favorendo la corretta posizione dell’omero mediante la stabilizzazione manuale dell’operatore (posizione b).
In questo caso il paziente avvertirà una maggior forza, e l’assenza del dolore è conferma di una sintomatologia legata all’instabilità e non ad una lesione del cercine, tendinite del CLB, patologia Acromion claveare.

fig 15 test di o'brien con accentuazione dello spostamento della testa omerale e con riposizionamento della testa omerale

foto 15

  • Test di Kim*(2): si esegue con il paziente seduto e braccio in abduzione di 90°. L’esaminatore eleva passivamente il braccio di altri 45° applicando una forza diretta verso il basso e posteriormente con un carico assiale al gomito. Questo test valuta l’instabilità postero-inferiore ed è positivo se si evoca una sublussazione associata a dolore. Quando la sublussazione è ricorrente, il paziente avverte un dolore piuttosto sfumato posteriormente e una sensazione di scatto e/o crepitio.*(3) Il test di Kim prevede una sensibilità per l’instabilità posteriore del 97% se si associa ad una positività del Jerk test. * 6

A tutti questi test aggiungiamo un’ ulteriore e personale valutazione che intende verificare la volontarietà del paziente al gesto lussante.
Si chiede al soggetto di elevare il braccio attivamente e si osservano la presenza della fossetta anteriore, la prominenza posteriore e l’iperangolazione della scapola. Oltre a tale analisi, l’operatore appoggia una mano sulla spalla e una sull’avambraccio e controlla gli spostamenti della
testa omerale e l’attivazione dei muscoli.
Successivamente l’operatore esegue passivamente lo stesso gesto di elevazione anteriore e controlla se si riscontrano due tipi di situazioni:
1) non si riproduce più la lussazione (in questo caso accertiamo la teoria della volontarietà precedente del paziente);
2) il paziente non rilasserà il braccio completamente e continuerà a reclutare i muscoli che gli facilitano lo spostamento (anche in questo caso è certa la volontarietà).
Per quanto riguarda le indagini strumentali, possiamo avvalerci di numerosi dispositivi a seconda di quello che si vuole indagare. Nel caso di instabilità volontaria, sono utili le radiografie con la proiezione ascellare sotto stress poiché ci fornisco indicazioni sulla direzione e sul grado di instabilità. *5
Per valutare se vi sono lesioni della superficie articolare della glenoide è utile la TAC.
La RMN si rivela utile per meglio indagare sulle parti molli, come ad esempio una lesione di Kim o una lesione di Bankart posteriore.
La RMN in dinamica ci ha permesso di valutare ancor meglio la volontarietà del paziente ai gesti lussanti. Abbiamo infatti reclutato dieci pazienti con tale patologia e li abbiamo sottoposti ad una RMN in movimento. I soggetti sono stati valutati in piedi con il braccio lungo il fianco e successivamente la stessa valutazione è stata eseguita nella posizione in decubito supino. I soggetti con una capsula posteriore particolarmente lassa hanno mostrato uno spostamento significativo della testa omerale rispetto alla glena.

fig 17

Gli stessi soggetti sono stati valutati eseguendo il movimento di elevazione del braccio, sia in maniera attiva, reclutando la propria muscolatura, sia in maniera passiva con l’aiuto dell’esaminatore. In tutti e dieci i soggetti si è evidenziato uno spostamento della testa dell’omero nei confronti della glena durante il movimento attivo e nessuno spostamento durante il movimento passivo.

fig 18 movimento di anteposizione passiva(A) e movimento di anteposizione attiva (B)

Concludendo, possiamo confermare la volontarietà del gesto, poiché se fosse involontario la lussazione si verificherebbe anche durante il movimento effettuato dall’operatore; un secondo aspetto è legato invece al grado di spostamento della testa dell’omero durante la variazione dalla posizione in piede alla decubito supina, dovei soggetti che hanno “giocato” maggiormente con la spalla sono quelli che evidenziano una maggiore elasticità della capsula posteriore.

VALUTAZIONE DELLA FORZA
Oggi giorno risulta essere indispensabile valutare con strumenti validati i pazienti affetti da patologie, al fine di stabilire un programma personalizzato e monitorare periodicamente le varie fasi del recupero.
A tale proposito il nostro staff utilizza lo strumento valutativo “Total shoulder” (foto 19), dispositivo validato da uno studio condotto presso l’istituto di Scienze dello Sport di Roma, mediante l’utilizzo di elettromiografia ad ago.
Il sistema utilizza un software dedicato che rileva e registra, con modalità isometrica, i valori di forza e potenza espressi dal paziente durante la prova specifica, permettendo di acquisire dati su:
 forza (paragonata al braccio contro laterale)
 resistenza
 equilibrio muscolare (fra rotatori interni ed esterni dello stesso braccio).

fig 19

I parametri che abbiamo come riferimento sull’equilibrio muscolare (importante nelle instabilità) di una spalla sana, sono i seguenti:i muscoli rotatori interni, nelle posizioni di -20°,0° e + 20° devono essere più forti del doppio rispetto ai rotatori esterni. Nelle instabilità anteriori normalmente non abbiamo questo rapporto, infatti riscontriamo generalmente un deficit del sottoscapolare del grande pettorale e del grande rotondo.
Testando tutte le instabilità posteriori abbiamo notato comunque un deficit della muscolatura anteriore e questo risultato ci ha fatto riflettere sulla possibile spiegazione. Gli stessi soggetti valutati con RMN in dinamica sono stati chiamati per effettuare un test isometrico con Total shoulder, applicando una modifica che potesse spiegare la nostra intuizione. I pazienti hanno svolto la 1° valutazione con il braccio addotto al fianco, il gomito flesso a 90° e su nostra richiesta hanno effettuato una spinta isometrica in intrarotazione e in seguito in extrarotazione con il braccio di leva posizionato a -20°, 0° e +20°.

fig 20 posizioni

Dopo circa 15 minuti hanno ripetuto il medesimo test ma con l’operatore che teneva in sede la testa dell’omero.

fig 21 test eseguito senza posizionamento della testa omerale e con posizionamento

Foto 21: test di forza eseguito senza posizionamento della testa omerale sulla glena e con posizionamento.

I primi dati che sono emersi hanno evidenziato che, con la testa dell’omero in sede, la forza tende ad aumentare in rotazione interna soprattutto quando il braccio di leva è posizionato a + 20° di rotazione interna. La spiegazione più plausibile è fornita dal fatto che più il braccio si trova in intrarotazione, più la
testa dell’omero viene spinta posteriormente e al contrario, più il braccio si trova in rotazione esterna, maggiormente viene centrato sulla glena.
Ovviamente dieci pazienti testati non forniscono uno studio scientifico ma possono fornirci iniziali spunti di riflessione e accorgimenti da sfruttare durante le attività della vita quotidiana.
Il nostro intento sarà comunque quello di valutare un cospicuo numero di pazienti al fine di ottenere dati più oggettivi e avere risposte maggiormente scientifiche.

TRATTAMENTO
Il protocollo prevede la sospensione di posture e abitudini che amplificano il problema e non ultimo il potenziamento specifico della spalla. Particolare accento viene posto sul rinforzo dei muscoli rotatori esterni (sottospinato e piccolo rotondo), della porzione posteriore del deltoide e di tutta la muscolatura periscapolare. Lo scopo è quello di stimolare gli stabilizzatori dinamici a compensare i carenti sistemi di stabilizzazione statica. Anche i muscoli anteriori (fasci anteriori del deltoide, pettorale, sottoscapolare e
bicipite) saranno coinvolti nel protocollo di recupero, ma con serie e ripetizioni minori rispetto ai muscoli posteriori. Le ampiezze dei movimenti saranno ridotte soprattutto nei movimenti di rotazione interna per evitare lo slittamento della testa omerale nella porzione posteriore della glena.

fig 22 esercizio di rotazione esterna con riduzione dell'ampiezza del movimento

Determinate posture e movimenti possono sollecitare negativamente la stabilità articolare gleno omerale. Il protrarsi della posizione scorretta elasticizza ulteriormente le strutture capsulo-legamentose innescando un circolo vizioso. Molti fattori scatenanti rientrano quindi nell’ambito delle posture che si assumono abitualmente nell’arco della giornata.
L’articolazione del gomito e della spalla possono essere sollecitate negativamente da posizioni in appoggio o in trazione protratte nel tempo.
Alcuni semplici esempi sono rappresentati dallo studio o dal lavoro seduti in scrivania, la guida dell’auto con il gomito mantenuto sul bracciolo o sul ripiano del finestrino, o la lettura di un libro comodamente sdraiati in posizione prona sul divano o sul lettino del mare. Il protrarsi della posizione, per il rispetto del principio della maggior economicità del gesto, tenderà a ridurre l’impiego muscolare a scapito di un maggior coinvolgimento capsulolegamentoso.
Oltre agli appoggi e alle trazioni anche semplicemente portare una borsa, sostenere in braccio un neonato, o ancor più semplicemente stare in piedi con gli arti rilassati lungo il fianco possono rappresentare sollecitazioni potenzialmente dannose.
Alle persone asintomatiche, con un buon tono muscolare e strutture legamentose non lasse, ci vuole tempo prima che tutte le posizioni in appoggio o in trazione manifestino un sintomo. Nei pazienti strutturalmente
predisposti, la comparsa del sintomo è tanto più rapida quanto più hanno sollecitato negativamente le strutture.

Tutte le altre posture da evitare sono:

fig 23 braccio anteposto intraruotato e gomito in appoggioogni postura a braccio anteposto e
intraruotato con gomito in appoggio

fig 24 braccio teso in appoggiogni postura in cui il braccio
teso risulta in appoggio

fig 25posizioni in decubito laterale
con braccio teso ( A ) o in
posizione prona ( B ) c n
braccio anteposto

fig 26massaggio o
riposizionamento dell’omero

fig 27posizione seduta afferrando il
ginocchio con l e man i. L a
spinta anteriore della gamba
esercita una trazione della
spalla

fig 28tenere il telefono all’orecchio

fig 29mano in appoggio al fianco

fig 30esercizi di stretching con braccio anteposto
e intraruotato

CONCLUSIONI
I motivi che spingono queste persone a compiere gesti anomali negandone la volontarietà, possono essere molteplici; per i più giovani può voler significare mettersi al centro dell’attenzione nei confronti di amici o familiari , per altri la spiegazione può attribuirsi a problematiche lavorative o di rimborso assicurativo e in piccola parte a condizioni psichiatriche.
Qualunque siano i motivi o le cause dell’instabilità, non è consigliabile risolvere tale problema con un intervento chirurgico poiché risulterebbe totalmente inefficace. Una volta terminato l’intervento il paziente riprenderà i propri gesti anomali volontari ricadendo in un circolo vizioso. Il riconoscimento di queste “prodezze” in ambito ortopedico, purtroppo in molti casi non avviene ed il paziente è sottoposto a numerosi interventi chirurgici con risultati scarsissimi.

Corsi ECM
manipolazione fasciale

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Informazioni
Provider ECM AV Eventi e Formazione
Crediti ECM 50 + 50
Data 6 – 8/27 – 29 Novembre 2015 e 22 – 24 Gennaio/11 – 13 Marzo 2016
Costo € 1600
Location Bari
Destinatari Fisioterapisti

“Manus sapiens potens est” è questo il motto della Manipolazione Fasciale
« Solo una mano, guidata da profonde conoscenze scientifiche, può risolvere bene e velocemente un problema muscolo-scheletrico. Più si hanno conoscenze, più si riesce a risalire alla causa di un dolore e di una disfunzione articolare. Non c’è niente di magico».

Finora il compito di sincronizzare il movimento è stato attribuito esclusivamente al sistema nervoso. I neurofisiologi stessi hanno cominciato a domandarsi come potesse il cervello controllare tutte le variabili che ci sono in un gesto motorio. Esse possono essere coordinate dalla fascia, dal tensionamento di questa membrana su cui sono inserite tutte le fibre muscolari.

Se la membrana, che è l’elemento coordinante, diventa più densificata l’effetto inevitabile è la scoordinazione motoria. Alla base della densificazione vi sono tre classi di fattori: meccanici (traumi, sovrauso), chimici (l’alimentazione, farmaci) e fisici (freddo, il vento).

La novità del metodo sta nel concentrare l’attenzione non sull’articolazione ma sui motori che ne gestiscono il funzionamento. Tra questi la fascia riveste un ruolo fondamentale.

Diversi approcci terapeutici (agopuntura, trigger point therapy, cyriax ecc.) riconoscono la presenza di particolari punti capaci di suscitare e, se trattati di alleviare o risolvere la sintomatologia dolorosa. La Manipolazione Fasciale identifica tali zone nella Fascia Corporis denominandoli Centri di Coordinazione.

Ogni Centro di Coordinazione, situato nella fascia propria del ventre muscolare, è correlato a un centro di Percezione localizzato a livello articolare. Su quest’ultimo, nella condizione patologica si avverte il sintomo doloroso. La ricerca delle Densificazioni fasciali sarà sempre focalizzata sui Centri di Coordinazione responsabili della disfunzione e su di essi sarà concentrato l’ intervento manipolativo attuo al ripristino della fisiologica omeostasi tensionale.

Corsi ECM
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Informazioni
Provider ECM AV Eventi e Formazione
Crediti ECM 20.5
Data 20 – 21 Novembre 2015
Costo 350 €
Location Parte Teorica: Forlì – Parte Pratica: Faenza
Destinatari Fisioterapisti

Il corso teorico pratico, in questione, si pone l’obiettivo di accrescere le conoscenze e le competenze nell’ambito della valutazione e trattamento delle lesioni della spalla.

Il programma svolto, si orienta verso l’approfondimento delle attuali pratiche riabilitative sulla base di una valutazione e classificazione della lesione klicken sie hier, um mehr zu lesen.

Verranno svolte molte ore di pratica per sviluppare le competenze tecnico-professionali nel trattamento conservativo/post-chirurgico delle patologie degenerative della spalla  nonchè l’applicazione di tutti i test clinici.

Corsi ECM
Corso-ATC-Ragusa

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Informazioni
Provider ECM AV Eventi e Formazione
Crediti ECM 50
Data  Dal 30 Ottobre al 20 Dicembre 2015
Costo € 750
Location  Vittoria (RG)
Destinatari Medici Chirurghi specialisti in Medicina Fisica e Riabilitazione – Fisioterapisti – Studenti del 3° anno del CDL in Fisioterapia

L’approccio terapeutico combinato è frutto di una trentennale esperienza lavorativa e di studio da parte del docente in ambito neurologico e in terapia manuale e prende l’avvio dalla considerazione che la funzione e la “disfunzione” sono sempre il risultato  dell’’interazione tra vari sistemi che devono essere tenuti in considerazione contemporaneamente nel trattamento riabilitativo.

Tra le caratteristiche peculiari dell’’ATC troviamo:  la valutazione, l’’elaborazione di un piano terapeutico e il trattamento basati  sul modello “Struttura-Funzione , l’estrema attenzione alle tecniche manuali, alle guide ed alla scelta delle proposte terapeutiche in generale, l’’idea che accanto al sapere scientifico, cioè il bagaglio di conoscenze proprie del clinico che indaga e interviene sul paziente, sia utile  essere dotati di pensiero euristico e della  capacità di  approcciarsi, con metodoipotetico-deduttivo.

L’’ATC ritiene dunque che l’’intuito, sia elemento strutturale indispensabile nel ragionamento clinico tanto quanto lo sia il sapere scientifico. L’’ATC, sia in fase valutativa, quanto nel trattamento considera l’’individuo-paziente nel suo insieme,  senza distinguerlo in paziente “ortopedico” e “neurologico”, e sottolinea la necessità di non  tralasciare l’’inevitabile e importante interrelazione tra diverse componenti, come limitazioni e alterazioni delle strutture articolari, sistema nervoso centrale, alterata neuro-dinamica, disallineamenti biomeccanici, modificazioni a carico del muscolo, dolore, alterazioni delle capacità di apprendimento e di controllo motorio ed altri fattori, che intervengono nel determinare una  ridotta o alterata possibilità di movimento. Non c’’è lavoro di terapia manuale che mobilizzando un’’articolazione o un muscolo  non interessi  vie nervose e non coinvolga il Sistema Nervoso Centrale. Non c’’è manovra di allungamento muscolare che non metta in tensione il tessuto nervoso obbligandolo ad adattarsi (neuro dinamica).

Non c’’è trattamento di neuro riabilitazione che non debba fare i conti con una “periferia corporea” strutturalmente compromessa.  La disattenzione che può portare a non cogliere questo insieme” è spesso responsabile di ritardi nel processo di recupero così come di insuccessi.

Corsi ECM
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Informazioni
Provider ECM AV Eventi e Formazione
Credti ECM 28.6
Data 29 30 31 Maggio 2015
Costo € 280 – Associati Spif 2015 10% di sconto
Location Valderice (TP)
Destinatari Fisioterapisti – Medici Chirurghi – specialisti in Medicina Fisica e Riabilitazione – Studenti del 3° anno del CdL in Fisioterapia – La partecipazione al Corso Base ATC® è propedeutica per l’iscrizione al Corso Avanzato

L’unico recettore a possedere un’innervazione efferente motoria oltre quella afferente sensitiva è il fuso neuromuscolare, che oltre ad “informare” il SNC, viene da questo modulato durante la sua attività di “informatore”. Le informazioni sulla lunghezza fornite dai fusi vengono utilizzate dal cervello per determinare le posizioni relative dei vari segmenti muscoloscheletrici.
Insieme all’organo tendineo del Golgi, il fuso fornisce informazioni complementari sullo stato meccanico del
muscolo: lunghezza e tensione.

Le informazioni propriocettive provenienti da questi recettori raggiungono tutti i livelli del SNC il quale le utilizza, attraverso una complessa attività di modulazione, per la percezione della posizione dei segmenti e il controllo motorio. Il SNC dunque attraverso il fuso, può controllare il flusso delle informazioni sensitive che riceve e può così, generare forza muscolare adeguata con conseguenti modificazioni della lunghezza del muscolo grazie a tre fattori: lunghezza iniziale del muscolo, velocità di variazione di questa
lunghezza e i carichi che si oppongono al movimento, gravità compresa. Tutto ciò è premessa indispensabile per muovere gli arti, mantenere la postura ed eseguire con precisione vari compiti motori.

La tecnica dell’Approccio Variabile sottende i concetti sopra esposti seppur brevemente, proponendo un intervento manuale sul muscolo (direttamente ed indirettamente) con l’obiettivo di rivolgere ai muscoli “domande specifiche” che attraverso la stimolazione dei sistemi fusimotorio e scheletromotorio, faciliti una risposta muscolare adeguata e significativa sia su base volontaria che automatica e richiedendo ai muscoli tanto compiti di tenuta quanto di movimento. Particolare enfasi viene data durante il corso agli aspetti dell’adattamento neuromotorio
evidenziando come questo rappresenta una base fondamentale dell’apprendimento motorio. La tecnica propone una varietà ed una sequenza di interventi sul paziente con un dettaglio clinico di estrema precisione, che si interfaccia grazie ad un attento ragionamento clinico, col sistema Uomo – movimento, e come nel corso base, senza “separarlo” in paziente ortopedico o neurologico, ma valutandolo nel suo insieme “bio-neuro-meccanico”.