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professioni sanitrie

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Provider ECM AV Eventi e Formazione
Credti ECM  8
Data 20 Giugno 2015
Costo € 35 – Associati Spif 2015 € 20
Location  Taranto
Destinatari Tutte le professioni sanitarie

Cogliere al volo i bisogni del paziente. Comprendere le sue paure scegliendo la strategia giusta.
Gestire in modo efficace le relazioni difficili, le situazioni conflittuali. Ottenere la collaborazione fondamentale al trattamento. Prendere in carico il paziente e la sua famiglia ma nel rispetto della persona come soggetto in diritto di fare scelte, di esprimere i propri punti di vista, le proprie convinzioni.
Vedere con chiarezza come approcciarsi al singolo caso. Superare le resistenze che incontra ogni giorno chi svolge con passione e con responsabilità una professione sanitaria. Il corso pone l’attenzione sulla formazione degli operatori sanitari e sulle crescenti responsabilità cui sono obbligati dal nuovo contesto normativo, cercando di guardare oltre un modello interpretativo che si occupi esclusivamente del rapporto professionista sanitario/paziente, come se questo esaurisse tutte le dimensioni teorico-operative all’interno dello spazio della salute.
La prevenzione, la riabilitazione, la promozione della cultura dello stare bene sono tutti aspetti fondamentali della realizzazione di un progetto per la salvaguardia e il ripristino delle condizioni di salute.Negli ultimi anni si è reso sempre più evidente il bisogno di strutturare contesti sanitari che seguano le logiche di realtà pubbliche e private, orientate verso variazioni organizzative e sociologiche e che hanno determinato una metamorfosi epocale nella comunicazione interna ed esterna ad una organizzazione sanitaria

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senologia

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Provider ECM AV Eventi e Formazione
Credti ECM  7
Data 13 Giugno 2015
Costo Gratuito con obbligo d'iscrizione
Location  Manduria (TA)
Destinatari Medici di Medicina Generale e Specialisti in Radiodiagnostica – Oncologia – Endocrinologia – Chirurgia Generale e Ginecologia

L’evento tratterà lo studio e la terapia sia chirurgica che oncologica dei tumori del seno e della tiroide con particolare riguardo alle novità sia in campo diagnostico che in quello chirurgico e oncologico.

Per ulteriori info e iscrizioni:http://www.ilnuovoinsenologia.it/

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Provider ECM AV Eventi e Formazione
Crediti ECM  8
Data 7 Giugno 2015
Costo 35 €
Location  Avezzano (AQ)
Destinatari Medici di Medicina Generale – Infermieri – Assistenti Sociali – Assistenti Sanitari – Psicologi – OSS – Fisioterapisti – allievi infermieri del 3° anno

In risposta alla presa di coscienza di essere al cospetto di una crisi di sistema e alla necessità che le politiche sociali, nazionali e regionali, ripensino ad una identità condivisa di governance e di sviluppo sostenibile in ambito sanitario, il terreno principale di sfida culturale ed operativa per i decision-maker e le organizzazioni di settore, sarà quella di pensare e proporre nuovi modelli organizzativi e gestionali basati su assunti innovativi in grado di rispondere al cambiamento qualitativo e quantitativo della domanda di salute e favorire lo sviluppo sostenibile di un nuovo Sistema Sanitario nel quale le Cure Primarie svolgano un ruolo strategico e assistenziale fondamentale.
Questo profondo processo di cambiamento, già in atto da alcuni anni, non può non prevedere un ripensamento innovativo dei percorsi formativi, sia del Medico di Medicina Generale che dell’Infermiere e di tutte le figure professionali coinvolte nell’assistenza primaria. Il medico di famiglia “con interessi disciplinari speciali”, nuovo profilo professionale già inserito nel contratto nazionale dei Medici di Famiglia inglesi e di altri stati europei (GPwSI-General Practitioner with Special Interest), rappresenta poi un passo in avanti verso la media intensità di cura e si prefigge obiettivi e requisiti che si possono in sintesi riassumere in tre punti:

– miglioramento della qualità assistenziale in ambito territoriale, delocalizzando servizi e prestazioni e
garantendo un più appropriato accesso alle cure di secondo livello,
– coordinamento, programmazione ed organizzazione delle attività assistenziali sia propria che dei Medici di Famiglia nell’ambito delle Forme Associative, anche in funzione di una migliore integrazione e sinergia tra i diversi livelli di cura (ospedale/specialistica ambulatoriale/Medicina Generale)
– promozione della formazione continua e tutorship nell’ambito del proprio speciale interesse rispetto sia ad altri colleghi medici di famiglia che ad altre figure dei team di cure primarie quali per esempio infermieri, dietisti, fisioterapisti.

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Provider ECM AV Eventi e Formazione
Crediti ECM  6.4
Data 6 Giugno 2015
Costo Gratuito con obbligo d'iscrizione
Location  Forlì
Destinatari Medici di Medicina Generale e specialisti in Allergologia e Immunologia clinica – Malattie dell’apparato respiratorio – Cardiologia – Medicina Interna

La patologia ostruttiva delle vie aeree rappresenta una delle principali cause di morbilità e mortalità sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, con importanti implicazioni socio-economiche. I dati globali relativi a tutti i continenti, elaborati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, indicano che la prevalenza della BPCO, relativa ad entrambi i sessi e a tutte le fasce d’età, riportata dalle linee guida GOLD, si attesterebbe fra 7.33 e 9.34 casi per 1000 abitanti.

Queste stime, tuttavia, secondo molti autorevoli studiosi potrebbero non riflettere la reale dimensione epidemiologica del problema. Per le prossime decadi, le proiezioni epidemiologiche prevedono un ulteriore incremento dell’incidenza e della prevalenza della BPCO. Nella BPCO esiste un substrato patogenetico infiammatorio derivante da complesse interazioni tra fattori genetici predisponenti e fattori ambientali. Gli studi di biologia cellulare e molecolare, unitamente ai rilievi cito e isto-patologici eseguibili sul liquido di lavaggio bronco-alveolare, sull’espettorato indotto e sulle biopsie bronchiali, stanno contribuendo in maniera sostanziale a caratterizzare la risposta infiammatoria ed a precisarne i meccanismi specificamente coinvolti nella BPCO.

Infine, rilevanti progressi sono stati realizzati nella precisazione dei fenomeni di rimodellamento strutturale delle pareti delle vie aeree, che si affermano in questa patologia. Un importante rilievo assumono oggi gli studi di real life per un’appropriata valutazione dell’impatto che hanno le terapie validate da studi sperimentali sull’intera popolazione di pazienti con patologia ostruttiva delle vie aeree, approfondendo inoltre il rapporto costo/beneficio delle varie opzioni terapeutiche. Il ruolo della terapia farmacologica, e in particolare dei broncodilatatori e dei cortisonici per via inalatoria, si rileva determinante nel rallentare il progredire della patologia ostruttiva e nel migliorare la sintomatologia dei pazienti. Nell’ambito della terapia non farmacologica, la riabilitazione respiratoria si rivela anch’essa di notevole importanza nel migliorare le prestazioni e la prognosi del paziente con BPCO ed è tra gli scopi di questo corso divulgarne la conoscenza.

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affezioni

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Provider ECM AV Eventi e Formazione
Credti ECM  8.8
Data 6 Giugno 2015
Costo € 35
Location  Siracusa
Destinatari Medici Chirurghi specialisti in Medicina Fisica e Riabilitazione – Medicina della Sport -Fisioterapisti – Terapisti Occupazionali

L’evento formativo si rivolge a tutti gli operatori sanitari al fine di far conoscere meglio le metodiche diagnostiche attualmente più utilizzate nei quadri di affezioni dell’apparato muscolo-scheletrico. Le varie metodiche saranno considerate nei fondamenti tecnici e fisici che le contraddistinguono e le rendono opportune a seconda delle situazioni clinico-patologiche. Saranno inoltre messe a confronto nella definizione di alcune patologie dei distretti muscolo-scheletrici.
Vi sarà una sezione dedicata alle valutazioni pratiche con l’utilizzo della strumentazione ecografica e verrà effettuato il test di apprendimento con utilizzo di esami delle varie metodiche realmente effettuati, sui quali i partecipanti dovranno evidenziare la corretta diagnosi.

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Provider ECM AV Eventi e Formazione
Credti ECM  35
Data Dal 6 al 21 Giugno 2015
Costo € 370 
Location  Catania
Destinatari Fisioterapisti – Medici Chirurghi – Specialisti in Medicina Fisica e Riabilitazione – Medicina dello Sport – Podologi

In ogni piede c’è una persona.
Nelle zone riflesse dei piedi si rispecchiano tutte le regioni del corpo e gli organi. Questo convalidato microsistema e il trattamento mediante la Riflessoterapia al Piede sono conosciuti in Europa da circa 50 anni.
Attraverso la Riflessoterapia al Piede rileviamo,oltre alla momentanea sintomatica del paziente, anche i suoi disturbi causali. Tutte le parti dell’essere umano hanno nel piede le loro precise zone di proiezione: “le zone riflessogene”, da cui si possono rilevare, con prese manuali precise e localizzate, le condizioni dell’intero organismo, e comunque intervenire, senza l’ausilio di apparecchiature o medicine, per riordinare ed armonizzare i processi energetici turbati.
Il dolore che viene provocato dalla terapia riflessa al piede si differenzia da altri dolori al piede (per esempio problemi ortopedici, edemi, traumi, disturbi vasomotori) perché appare quasi sempre solamente durante la presa precisa localizzata nel punto e quasi sempre sparisce nel corso della terapia; per noi terapisti di RTP è “indicatore” nel senso che ci guida nella via della terapia.

Fisioterapia

TongianiDott.ssa Elisa Tongiani, Terapista Occupazionale, specialista in riabilitazione della mano e della spalla.

Introduzione

Il funzionamento ottimale delle articolazioni interfalangee prossimali (in inglese PIP), richiede sia un adeguato raggio di mobilità nel piano di flessione-estensione sia una solida stabilità legamentosa nel piano radioulnare. L’articolazione PIP, spesso subisce lesioni a causa della propria posizione vulnerabile nella mano. Anche il più minimo danno alle strutture critiche ossee, legamentose o tendinee, può portare a considerevole dolore, rigidità e deterioramento o indebolimento del suo funzionamento.

Le fratture con lussazioni più frequenti a livello della PIP, sono caratterizzate da una frattura volare della base della F2 (fig.1).Si tratta in genere di un piccolo frammento triangolare, pertanto una cospicua parte dorsale dell’apparato capsulo-legamentoso rimane ancorato alla falange. Ciò comporta che, eseguita la manovra di riduzione, tale lesione rimane stabile e composta tanto da non richiedere né un trattamento chirurgico, né una prolungata immobilizzazione.

Queste fratture tipicamente si verificano in pazienti giovani, e le lesioni talvolta possono essere tali, invece, da creare una grave instabilità, tanto da richiedere un trattamento chirurgico con complesse tecniche di ricostruzione.

Uncinato

L’artroplastica di sostituzione dell’uncinato emicondilare è una tecnica utilizzata per le articolazioni PIP con fratture-dislocazioni acute non ricostruibili o dislocazioni croniche con coinvolgimento considerevole della superficie articolare. Come mostrato da Capo John T. et al. (Hemicondylar Hamate Replacement Arthroplasty for Proximal Interphalangeal Joint Fracture Dislocations: An Assessment of Graft Suitability 2008) le ricostruzioni della base della falange con uncinato ripristinano la stabilità delle articolazioni con nessuna tendenza alla sublussazione. Le misure radiografiche dimostrano inoltre che l’uncinato ha un’area centrale e un aspetto bicondilare con contorni articolari simili alla base della falange media. La rimozione di una porzione centrale, dell’uncinato non induce quindi dislocazioni né crea evidenti instabilità cliniche dell’articolazione carpometacarpale.

Fig.2 .( Hemicondylar Hamate Replacement Arthroplasty for Proximal Interphalangeal Joint Fracture Dislocations: An Assessment of Graft Suitability

Fig.2 .( Hemicondylar Hamate Replacement Arthroplasty for Proximal Interphalangeal Joint Fracture Dislocations: An Assessment of Graft Suitability

Uncinato

Fig 3
Hemi-Hamate Arthroplasty Provides Functional Reconstruction of Acute and Chronic Proximal

 

 

 

 

 

 

 

 

Lo studio di Calfee R. P. et al (Hemi-Hamate Arthroplasty Provides Functional Reconstruction of Acute and Chronic Proximal Interphalangeal Fracture–Dislocations) riporta gli out come su 22 pazienti (età media 34 anni), di cui 14 trattati in fase acuta e 8 in fase cronica.

I parametri indagati riguardano il movimento di flesso-estensione delle dita pre e post operatorio, la stabilità articolare, la sensibilità, la forza e il dolore. L’esame pre operatorio prevede la misurazione dell’arco di movimento della PIP in pazienti con lesione cronica; il range di movimento va da 10° a 76° con una media di 39°.

Gli out come post chirurgici sono stati rilevati con un goniometro per la valutazione dell’articolarità, un jamar per la valutazione della forza e la scheda VAS per la valutazione del dolore.

Dopo la ricostruzione con emi-uncinato, l’articolarità della PIP attiva in media era di 70 ° (71 ° acute, cronica 69 °), con una contrattura in flessione media del 19 ° (range, 0 ° a 80 °).
il movimento dell’ interfalangea distale attiva media di 54 ° (56 ° acute, croniche 51 °). Il punteggio

medio VAS per il dolore era di 1,4 (0,7 acuta, cronica 2.5) e circa 10 pazienti hanno lamentato dolore con le temperature fredde. La forza media era circa il 95% rispetto alla contro laterale.

Nonostante questa tecnica di innesto dell’emiuncinato si dimostra promettente dal punto di vista clinico, è necessario continuare a sviluppare l’indagine a riguardo affinchè sia possibile stabilire la durabilità a lungo termine di queste articolazioni ricostruite e la fattibilità di innesti osteocondrali. Attualmente questa procedura offre un eccellente metodo di ripristino del raggio di mobilità e di stabilità dell’articolazione PIP senza provocare instabilità cliniche all’articolazione uncinato-metacarpale ipsilaterale.

Caso clinico

Il caso clinico di questo articolo tratta di un soggetto di 53 anni che presenta una sub lussazione dorsale del 4° dito con distacco della porzione palmare alla base di F2. La diagnosi viene fatta al pronto soccorso Tongiani-4circa 16 giorni dopo l’evento lesivo. Immediatamente dopo la diagnosi, il paziente si sottopone a intervento chirurgico per la stabilizzazione della frattura con fili di K (fig.4) e successivamente viene immobilizzato con valva gessata per 30 giorni (polso incluso a 30° di estensione, IFP flessa a 15°.

Una volta rimossi i fili e la valva attende ancora 20 giorni prima di iniziare la riabilitazione. Il dito si presenta molto gonfio, dolente e rigido, nonostante questo, continua la fisioterapia basata su mobilizzazioni passive. A fine trattamento si presenta dal chirurgo con un blocco in flessione di circa 25°. (fig n 5)

Tongiani-5Il paziente si reca da un esperto in chirurgia della mano il quale gli propone, assieme ad un collega, l’intervento di ricostruzione della base di F2 con trapianto da uncinato (fig.6-7-8-9) Dopo 5 mesi effettua l’intervento di ricostruzione con emi uncinato con l’intento di ripristinare la completa funzionalità della mano.

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Trattamento Riabilitativo

Il paziente esce dalla sala operatoria con un bandaggio e valva gessata di protezione con polso libero e IFP-IFD libere. A 1 settimana post operatoria iniziamo un programma di mobilizzazione attiva e di Place and Hold rimuovendo la valva ogni due ore per eseguire esercizi di flessione globale delle dita ed estensione limitata per evitare sub lussazioni. Una volta sgonfiata l’articolazione, iniziamo la seduta con 15 minuti di caldo e 10 minuti di stretching in flessione globale delle dita. Sessioni da 10 movimenti con esercizi per la ricerca dell’AROM analitico, globale e differenziato ed esercizi di motricità fine e destrezza. Al controllo l’articolazione appare ancora lievemente rigida sia a livello delle MF che IFP pertanto inseriamo elettrostimolazione in tavola canadese e confezioniamo uno splint dinamico pro flessione (fig 10). Lo splint viene indossato per 8 ore al giorno consecutive e viene rimosso ogni 2 ore per effettuare esercizi di mobilità attiva globale e analitica sia in flessione che in estensione. Una volta recuperata la flessione della MF, cambiamo splint pro flessione delle IFP ( statico progressivo) per recuperare gli ultimi gradi e proseguiamo con gli esercizi ed elettrostimolazione (fig 11).

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Risultati Post – Riabilitativi

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Mobilità della MF, IFP e IFD del paziente dopo il primo intervento.

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Conclusioni

Considerando il re-intervento e i 6 mesi passati dall’evento lesivo possiamo considerare che i risultati ottenuti sia operatori che riabilitativi siano stati soddisfacenti ed equiparabili con gli studi di riferimento. Il paziente non presenta alcun deficit funzionale nello svolgere le attività della vita quotidiana e del tempo libero. La fig. 12 mostra la flessione globale a 1 anno dall’intervento mentre la figura 13 mostra l’estensione.

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Management Sanitario

Foto ModicaAvv. Aldo Modica – avvocato d’azienda – manager e consulente per aziende sanitarie private ed imprese turistiche ed alberghiere.

Che cos’è una Casa di Cura se non un albergo dove si curano gli ospiti?

Il turismo sanitario (medical tourism o health travel nelle accezioni anglosassoni) è un settore in grande sviluppo in grado di generare nuove opportunità anzitutto per i pazienti, che grazie alla globalizzazione dell’offerta sanitaria e turistica possono accedere, sempre più facilmente, a cure specialistiche anche in Paesi diversi da quello di residenza. Non affronteremo qui le tematiche relative all’outgoing santario (turismo sanitario low cost, “viaggi della speranza”, e quant’altro…) ma piuttosto porremo l’attenzione alle possibilità di sviluppo dell’incoming turistico-sanitario.

I valori economici in gioco nel mercato mondiale del Turismo Sanitario sono impressionanti, come dimostra una recente ricerca della Deloitte. Per la 35a edizione della Fiera Internazionale del Turismo in Spagna, a FITUR 2015, una delle più grandi fiere del turismo mondiale insieme al WTM (World Trade Market) di Londra, è stato creato, per la prima volta, uno spazio autonomo dedicato al Turismo della Salute. Un nuova area, denominata “Fitur Salud” dove, nell’occasione, è stato appunto presentato uno studio, realizzato dalla società di consulenza internazionale Deloitte per la FNCP (Federación Nacional de Clínicas Privadas), il corrispondente spagnolo dell’italiana AIOP. Secondo questo studio nei paesi nei paesi recettori di turisti sanitari il volume d’affari registrato è superiore ai 7.400 milioni di dollari (circa 6.523,5 milioni di euro) dei quali un 51% riguarda le Americhe ed un 42% l’Europa. Secondo questo studio esistono due tipologie di di turismo sanitario, quello della “medicina avanzata” (con paesi come Stati Uniti, Germania, Regno Unito Francia o Italia) ed uno “low cost” (Thailandia, India Malesia, Ungheria, Repubblica Ceca, Polonia o Turchia).

Sia la domanda che l’offerta di servizi sanitari rientranti nella sfera del Turismo Sanitario, riguardano prestazioni cliniche e chirurgiche cosiddette di elezione e dunque programmabili nel tempo, e non riguardano quasi mai prestazioni sanitarie d’urgenza. I “turisti sanitari” sono pazienti che ricercano sopratutto la possibilità di usufruire di servizi che sono la risultante di; migliori tecnologie, personale maggiormente specializzato, organizzazione più efficiente, tempistiche ridotte rispetto al paese di origine, il tutto con la possibilità aggiuntiva di unire le cure ad un soggiorno in località turistiche attrattive. È altresì vero, come abbiamo detto, che esiste una grande mobilità sanitaria con motivazione prevalentemente economica, sopratutto verso i paesi dell’Est Europa e del Sud Est asiatico che perseguono politiche “low cost” di attrazione, però difficilmente replicabili in occidente, a causa di aspetti legati, ad esempio, al più alto costo dei materiali, o del lavoro (la cui qualità è però in entrambi i casi, mediamente, migliore).

Il Turismo Sanitario è, non solo per i numeri, una grande occasione di sviluppo per il servizio sanitario italiano nel suo complesso, e per l’ospedaltà privata in particolare. L’OMS infatti considera il SSN italiano come uno dei migliori al mondo per la qualità delle prestazioni mediche garantite, per la varietà di strutture pubbliche e private con reparti clinici di altissima specializzazione e per le numerose eccellenze riconosciute a livello mondiale. L’Italia può quindi diventare una meta di eccellenza per il turismo sanitario internazionale, perché offre la doppia possibilità di trascorrere un periodo di relax in rinomate località di attrazione turistica e quella di curare una patologia.

Per ciò che riguarda il mercato europeo, in particolare, bisogna inoltre ricordare, come già sancito dalla giurisprudenza europea (sentenze Kohll e Decker del 1998) che i cittadini UE possono beneficiare delle cure erogate in uno Stato membro anche se non preventivamente decise, e qualora sostenuta una spesa, ottenere un rimborso della stessa. Infatti, come previsto dal Regolamento n.883 del 2004, i cittadini UE e i residenti hanno pari dignità per quanto riguarda i diritti e gli obblighi previsti dalla legislazione nazionale. Dal 4 dicembre 2014 è inoltre operativa la direttiva 2011/24/Ue che consente ai cittadini europei di muoversi ed usare liberamente i servizi sanitari dei Paesi aderenti.

Combinare l’offerta sanitaria e quella turistica è economicamente e qualitativamente conventiente per tutti i soggetti coinvolti, sia per gli utenti che per le imprese che partecipano alla creazione della catena di valore dell’offerta turistico sanitaria, infatti: i pazienti sono spesso accompagnati da familiari o amici; gli interventi che non richiedono lunghe degenze consentono di usufruire di un periodo, post operatorio, di riposo in hotel; è più piacevole soddisfare i propri bisogni di salute in contesti gradevoli; si creano meccanismi virtuosi derivanti da un marketing territoriale frutto di sinergie positive; le prenotazioni non sono soggette a fattori legati alla stagionalità; i pazienti-turisti sono in genere buoni consumatori e con ottime potenzialità di acquisto; e per ciò che riguarda le Case di Cura si tratta di introiti extra budget.

Il boom del medical tourism ha fatto sorgere negli U.S.A., già da diversi anni, organizzazioni no profit, come la Medical Tourism Association (www.medicaltourismassociation.com) nata in Florida, e società di servizi come la Healt Flight Solution. (www.healthflightssolutions.com).

Nel luglio del 2013 si è costituito in Spagna il Cluster Spagnolo del Turismo della Salute (Spaincares) che raggruppa le entità turistiche e sanitarie più rappresentative del paese iberico: Federación Nacional de Clínicas Privadas (FNCP), Asociación Nacional de Balnearios (ANBAL), Federación Empresarial de la Dependencia (FED), Confederación Española de Hoteles y Alojamientos Turísticos (CEHAT), Confederación Española de Agencias de Viajes (CEAV). E questo perché si è compreso come un paese ricco di attrazioni turistiche e di eccellenze sanitarie (come anche in Italia) può mettere a sistema efficacemente le proprie risorse con un grande ritorno economico e qualitativo a beneficio di imprese e pazienti.

Anche in Italia stanno infatti nascendo inziative analoghe, sia pure ancora in fase di sviluppo. Tra queste, ad esempio, “Italiastarbene”, che ha avuto il plauso e la volontà di sostegno del ministro della salute, attraverso una lettera del 31 ottobre 2014, e che è dedicato alla promozione delle migliori strutture ospedaliere italiane che offrono servizi nel settore della salute, delle cure e del benessere, e che fornisce tutta una serie di informazioni e servizi turistici correlati al soggiorno dei pazienti.

È notizia di questi giorni che il gruppo sanitario italiano Humanitas ha di recente firmato un accordo con Global Medical Solutions (parte di Emirates Advanced Investment Group-EAIG) e Daman, la compagnia assicurativa sanitaria controllata dal Governo di Abu Dhabi. In particolare, oltre 3 milioni di titolari di assicurazione sanitaria Daman potranno liberamente richiedere prestazioni sanitarie presso una delle strutture controllate da Humanitas in Italia. Grazie all’accordo si aprirà il primo canale ufficiale e strutturato di “turismo sanitario” dagli EAU, Emirati Arabi Uniti, (e dagli altri Paesi del Golfo in cui opera Daman) verso l’Italia.

Ed allora è evidente come, da un lato il turismo sanitario può rappresentare un utile fattore di crescita per le strutture sanitarie pubbliche e per i sistemi regionali, considerando anche le importanti ricadute sia sul piano economico che di relazioni internazionali, d’altro lato è un’opportunità di crescita per le strutture private che possono attingere ad altri canali commerciali, oltre quello pubblico, sempre più ristretto in questi tempi di continua revisione della spesa sanitaria.

Per approfittare di questi nuovi mercati bisogna cominciare a lavorare in tal senso: conoscere i flussi turistici; creare pacchetti sanità–turismo in linea con i target potenziali; sviluppare una strategia on line che sappia ascoltare l’utenza creando interesse e coinvolgimento; partecipare ad eventi di settore turistico e non solo sanitario; convenzionarsi con le compagnie assicurative che operano in circuiti internazionali; curare gli aspetti relativi all’organizzazione interna, ai processi, alle procedure di accoglienza; abbattere le barriere linguistiche; valorizzare le proprie eccellenze (professionali, tecnologiche, ecc.); stabilire e consolidare contatti sinergici con operatori del settore turistico-alberghiero.

Non è difficile, e volendo utilizzare una metafora gastronomica (altra eccellenza Italiana), oggi televisivamente di moda, possiamo dire che gli ingredienti ci sono già tutti, l’Italia è il paese con il maggior numero di siti UNESCO, le bellezze artische e naturali italiane sono conosciute ed apprezzate in tutto il mondo, esistono già numerosissime riconusciute realtà di eccellenza sanitaria in tutto il territorio nazionale, ed ogni casa di cura ha le sue piccole ma grandi eccellenze. Bisogna aver la voglia di mettere insieme questi ingredienti e cominciare a cucinare queste nuove pietanze. Resta da chiedersi quanti siano gli imprenditori disposti a “sporcarsi le mani in cucina”, e quanti quelli che preferiscano “rimaner seduti al tavolo apparecchiato”, ma sempre più povero, del Servizio Sanitario Nazionale.

Reumatologia

bentivegnaDott. Mario Bentivegna, Reumatologo specialista in terapia del dolore e Coordinatore Rete Reumatologica Provinciale ASP 7 Ragusa.

Le malattie reumatologiche sono patologie cronico-degenerative che comprendono malattie diverse in termini di manifestazioni cliniche e sono aggravate da disabilità crescente e comorbilità sistemiche. Il dolore reumatologico è sicuramente di origine periferica, infatti appartiene ad una delle cinque caratteristiche basilari della flogosi (dolor, calor, tumor, rubor, functio laesa), è probabilmente in fase iniziale tipo nocicettivo per poi lentamente trasformarsi in dolore cronico centrale (1, 2).

Si stima che in Italia ne soffrano oltre 5 milioni di persone e di queste una grossa percentuale è colpita da forme a progressiva disabilità.

Il dolore muscoloscheletrico rappresenta la prima motivazione che induce il paziente a rivolgersi al reumatologo, ma ciò nonostante, per molti anni, la comunità scientifica, specie quella reumatologica, ha posto scarsa attenzione a questo sintomo, ritenendolo conseguenza della patologia di base e non meritevole di attenzione propria e indipendente. (3)

E’ bene sottolineare che il dolore, spesso, quando la patologica si cronicizza assume un ruolo non più di sintomo, ma esso stesso diventa patologia da trattare.

Studi condotti nei paziente fibromialgici hanno permesso di riconoscere molteplici modificazioni neurofisiologiche nei meccanismi di percezione, trasmissione e, soprattutto, processazione delle afferenze nocicettive a livello del sistema nervoso centrale. Il permanente stato di eccitabilità periferica, potrebbe essere la causa dell’insorgenza di una condizione di dolore cronico con interessamento del sistema nocicettivo. (4-5)

Piu’ del 50% dei pazienti che soffrono di dolore in corso di patologie reumatologiche, lamentano una attenzione insufficiente al sintomo “dolore” come outcome primario da trattare. Infatti è ampiamente accertato che il dolore cronico benigno se non trattato adeguatamente e rapidamente, può diventare una malattia in sé, spesso intrattabile e anche irreversibile. (6)

L’ Artrite Reumatoide (AR) è la patologia reumatologica più ampiamente coinvolta nell’esprimere come sintomo principale il dolore. E’ una artropatia infiammatoria ad elevata prevalenza, con un sostanziale impatto sulla qualità di vita, efficienza lavorativa ed utilizzo di risorse umane. I pazienti affetti da AR solitamente riconoscono il dolore articolare come il principale problema legato alla patologia in quanto determina disagio psicologico ed alterazioni del sonno, e può essere causa di disabilità più importante del danno strutturale. I trattamenti attuali si concentrano sulla soppressione dell’infiammazione, ma raramente sono efficaci completamente sulla componente algica. (7-8)

Diversi sono stati i progressi nel trattamento del dolore artritico negli ultimi 40 anni: per primo l’introduzione del trattamento protesico totale nella pratica clinica di routine, per secondo lo sviluppo delle terapie biotecnologice che sopprimono l’attività infiammatoria di fondo; ultimo, ma non per ultimo, la maggiore diffusione e la consapevolezza, anche nella classe medica, dell’importanza dell’utilizzo dei farmaci antidolorifici ad azione centrale nel trattamento del dolore cronico benigno. (9-10)

Altro gruppo di patologie di pertinenza reumatologica che riconosce nel dolore uno dei suoi sintomi principali è quello delle spondilo-artriti. Sia la spondilite anchilosante che l’artropatia psoriasica provocano un dolore cronico diffuso con refluenze negative sulla qualità di vita dei pazienti. Spesso il mancato riconoscimento del dolore come sintomo prodromico di una spondiloartrite provoca un ritardo nella diagnosi e nella conseguente terapia specifica con aggravamento nella progressione delle anchilosi vertebrali o delle erosioni articolari. E’ la lombalgia il sintomo da attenzionare bene; una diagnosi differenziale tra lombalgia cronica meccanica o lombalgia infiammatoria è fondamentale per intraprendere una terapia specifica volta a bloccare l’evoluzione della malattia e ridurre al minimo il danno articolare. (11-12)

Le artriti microcristalline si caratterizzano per un dolore acuto dovuto ad una reazione infiammatoria intensa e grave entità provocando una notevole impotenza funzionale e disabilità. Rappresentano un gruppo di artropatie infiammatorie con maggiore prevalenza nella popolazione e spesso sono non diagnosticate in tempo e non curate in maniera adeguata. (13-14-15)

La patologia, forse più diffusa, ma anche poco attenzionata, in quanto definita come “condizione caratterizzata da dolore articolare secondario ad usura, per la quale nessuna causa è evidente” è l’artrosi. E’ una patologia che ultimamente è stata riscoperta nei suoi contenuti patogenetici e terapeutici, ed il cui sintomo principale, il dolore, ha subito un nuovo inquadramento in termini di sintomo da trattare in fase precoce come momento iniziale di un processo infiammatorio che trova fattori causali non solo nella cartilagine, nell’osso o nella membrana sinoviale, ma anche in un’ampia varietà di condizioni ambientali, genetiche o biomeccaniche. (16 – 17)

Il grande capitolo ove i medici del settore come i reumatologi, gli algologi, i psicologi ed altri incontrano le vede difficoltà nella gestione del paziente è quello delle fibromialgia, specie quella primaria.

La sindrome fibromialgica è una condizione patologica in cui il dolore diventa sintomo e malattia; ne è la causa e la conseguenza e non mostra la sua vera faccia in termini di evidenze chiare per porre una diagnosi strumentale e/o di laboratorio. Sono solo elementi indiretti di carattere epidemiologico e clinico che ci fanno porre la diagnosi di sindrome fibromialgica primaria con criteri di esclusione di altre patologie; o di fibromialgia secondaria, se quest’ultima è associata ad altre patologie reumatologiche. (18-19)

E’ ampiamente condivisa l’idea che per combattere il dolore cronico vi sia bisogno di nuove molecole con farmacodinamiche e farmacocinetiche innovative. Tuttavia una migliore comprensione del meccanismo d’azione dei farmaci già disponibili potrebbe aumentare la loro efficacia attraverso un uso clinico più appropriato, meglio se in combinazione, nella consapevolezza che il dolore cronico resta un problema molto serio e largamente irrisolto per pazienti, famiglia, società e medici.

BIBLIOGRAFIA

1. Atzeni F, Cazzola M, Benucci M, Di Franco M, Salaffi F, Sarzi-Puttini P, Chronic widespread pain in the spectrum of rheumatological diseases. Best Pract Res Clin Rheumatology 2011; 25165-71.

2. Atzeni F, Sallì S, Benucci M, Di Franco, Alciati A, Sarzi-Puttini P, Fibromyalgia and arthritides. Reumatismo 2012; 64:286-92.

3. Cazzola M, Atzeni F, Boccassini L, Cassisi G, Sarzi-Puttini P Fisiopatologia del dolore in Reumatologia. Reumatismo 2014; 66 (1): 5-15.

4. Phillips K, Clauw DJ, Central pain mechanism in chronic pain states – maybe it is all in their head. Best Pract Res Clin Rheumatology, 2011; 25:141-54

5. Lutz J, Jager L, de Quervain D, Krauseneck T, Padberg F, Wichnaleck M et al. White and gray matter abnormalities in the brain of patients with fibromyalgia. Arthritis Rheumatology 2008; 58:3960-69.

6. Kuner R, Central mechanisms of pathological pain. Nat Med 2010; 16: 1258-66.

7. Khan NA, Spencer HJ, Abda E, Aggarwal A, Alten R, Ancuta C, et al Determinants of discordance in patients and physicians rating of rheumatoid arthritis disease activity. Arthritis Care Res. 2012; 64:206-14

8. Kvien TK. Epidemiology and burden of illness of rheumatoid arthritis. Pharmacoeconomics, 2004; 22:1-12

9. Smolen JS, Landewè R, Breedveld FC, Buch M, Burmester G, Dougados M et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs; 2013 update. Ann Rheum Dis 2014 73: 492-509

10. Keefe Fj, Affeck G, Levebra JC, Starr K, Calwell DS, Tennen H. Pain coping strategies and coping efficacy in rheumatoid arthritis : a daily process analysis. Pain 1997; 69: 35-42

11. Van Der Linden S, Van Der Heijde D, Ankylosing spondylitis: clinical features. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24:663-76

12. Kazis LE, Meenan RF, Anderson J. Pain in the rheumatic diseases. Investigation of a key health status component. Arthritis Rheum 1983;26:107-22

13. So A, New knowledge on the pathophysiology and therapy of gout. Z Rheumatol 2007; 66: 562-7

14. Busso N, So . Mechanism of inflammation in gout. Arthritis Res Ther 2010. 12: 206

15. Punzi L, Scanu A, Ramonda R, Oliviero F. Gout as autoinflammatoy disease: new mechanisms for more appropriated treatment target. Autoimmun Rev 2012; 12: 66-71

16. Dieppe PA, Lohmander LS. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Lancet. 2005; 365: 965-73

17. Hunter DJ, McDougall JJ, Keefe Fj, The symptoms of osteoarthritis and the genesis of pain. Med Clin North Am. 2009; 93:83-100

18. Philips K, Clauw DJ, Central pain mechanism in chronic pain states – maybe it is all in their head. Best Pract Res Clin Rheumatology. 2011; 25: 141-54.

19. Clauw DJ. Fibromyalgia: update on mechanism and management. J. Clin Rheumatology. 2007; 13:102-9.

Fisioterapia

Dott.ssa Margherita Chiechio, fisioterapista Libera professionista presso ODA (Opera Diocesana Assistenza), Catania

Introduzione

Flessibilità, stabilità, mobilità e adattamento sono solo alcune delle caratteristiche appartenenti ad uno degli organi recettoriali più importanti del nostro apparato locomotore: il piede.

Il suo corretto appoggio rappresenta una condizione necessaria per una postura bilanciata, per il mantenimento dell’equilibrio durante la stazione eretta e, per una corretta deambulazione. Anatomicamente presenta una forma triangolare, in cui è possibile distinguere tre superfici: una inferiore, costituita dalla volta e sospesa tra tendini e legamenti plantari; una posteriore, occupata dai muscoli flessori delle dita e dagli estensori della caviglia; una antero-superiore, attraversata dagli estensori delle dita e dai flessori della caviglia.

Le forze che agiscono su di esso sono diverse e di notevole entità. Durante la stazione eretta il peso del corpo è trasferito all’arto inferiore e, quindi, all’astragalo attraverso l’articolazione tibio-tarsica. Da qui, le forze vengono trasmesse ai tre punti di appoggio della volta del piede: l’appoggio anteriore esterno, l’appoggio anteriore interno e l’appoggio posteriore, costituito dal calcagno. Normalmente, in assenza di movimento, è quest’ultimo a sopportare circa la metà del peso corporeo.

Durante la deambulazione tali forze risultano ancora più alte, essendovi momenti in cui un solo piede è effettivamente poggiato al suolo. Assume, poi, il ruolo di leva strutturale, necessaria per effettuare il passo e procedere durante il cammino, generando forze di propulsione, ed è proprio in questo processo che emerge il suo ruolo di ammortizzatore elastico, permesso soprattutto dalla tensione dei muscoli della volta plantare.

Possiede, ancora, grandi capacità di adattamento, che gli permettono di affrontare anche i terreni più aspri, per garantire la massima stabilità durante il movimento. Risulta semplice capire come per poter svolgere questa ampia gamma di funzioni sia necessaria una complessa sinergia tra le superfici ed i sistemi che rendono possibile un puntuale equilibrio statico e dinamico del piede. Di queste strutture fa parte la caviglia, definita da molti come l’articolazione regina del complesso articolare del retro piede (Fig.1a-b).

Le ossa coinvolte nell’articolazione, così come suggerisce il nome tibio-peroneo-astragalica, sono la tibia ed il peroneo superiormente (medialmente e lateralmente) e l’astragalo, osso del piede, inferiormente. Si tratta di una troclea, essendo le superfici articolari cilindrinche, e presenta, grazie anche alla rotazione assiale del ginocchio, tre gradi di libertà.

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I mezzi di unione della tibiotarsica sono rappresentati dalla capsula articolare e dai legamenti di rinforzo.

Il legamento collaterale mediale si divide in quattro fasci, due dei quali si portano anteriormente, legamento tibiotalare anteriore e legamento tibionavicolare, mentre due posteriormente, legamento tibiocalcaneale e legamento tibiotalare posteriore. Il legamento colletarale laterale si divide, invece, in tre fasci distinti, dando origine al legamento talofibulare anteriore, al calcaneofibulare ed al talofibulare (Fig.2).

Sulla caviglia vengono convogliate le forze relative al peso corporeo (poi trasmesse alla puleggia astragalica), aumentate dall’energia cinetica che si determina nel corso del cammino (si pensi alle forze a cui è soggetta negli sport in cui è prevista la corsa o frequenti salti). Sono stati condotti studi matematici che mostrano le forze ed i momenti agenti sulla caviglia nelle varie fasi del cammino e durante il mantenimento della stazione eretta.

Nel caso in cui tali momenti dovessero eccedere potrebbero verificarsi lesioni di diversa entità a carico dell’articolazione, fino alla rottura, sia per quanto riguardi la componente tendinea sia per quel che concerne quella legamentosa. A tal proposito, la maggior parte dei traumi interessanti la caviglia sono di tipo distorsivo, tra il 10-30% delle lesioni muscolo-scheletriche. Il più delle volte si tratta di distorsioni per eccessivi movimenti d’inversione.

I motivi sono essenzialmente tre: muscolare, dovuto ad un deficit dei muscoli peronieri, non attivati nei tempi previsti per stabilizzare la caviglia durante i movimenti d’inversione; osseo, essendo il malleolo tibiale più corto rispetto al peroneale; legamentoso, dovuto alla maggiore robustezza del legamento deltoide (legamenti collaterali mediali).

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Il caso esposto a seguito riguarda, appunto, un esito di trauma distorsivo per il quale la paziente è stata trattata tramite l’Approccio Variabile (AV), tecnica proposta dall’Approccio Terapeutico Combinato (ATC).

Tale metodica si propone di mettere al centro del trattamento riabilitativo il ragionamento clinico e di oltrepassare la dicotomia che interessa, sempre in campo riabilitativo, il mondo ortopedico e quello neurologico. La tecnica, invece, pone come proprio pilastro il muscolo ed ancora più precisamente il fuso neuromuscolare, visto nella sua duplice veste di recettore informato ed informatore, e per questo unico nella sua specie.

Caso Clinico

Il caso clinico descritto in questo articolo tratta di un soggetto di 40 anni, affetto da tetraparesi spastico-distonica che, a seguito di un trauma, ha riportato una distorsione di primo grado alla caviglia sinistra. Nonostante l’andatura paraparetospastica di tipo anserino tipica della paziente, e la costante fluttuazione del tono muscolare da normo a iper-plastico, la deambulazione avviene in maniera autonoma, con un’organizzazione motoria di tipo diplegico a carattere IV forma, asimmetrica e a prevalente impegno sinistro.

Nello specifico, la stazione eretta è mantenuta a ginocchia leggermente flesse, caviglia dorsi-flessa e tronco esteso; la deambulazione avviene con atteggiamento tendenzialmente propulsivo, a ginocchia flesse con contatto iniziale di avampiede e possibile contatto successivo di tallone, tronco tendenzialmente retro posto con allargamento dell’arto superiore dx completamente abdotto e l’arto superiore sx esteso ma più accostato al tronco, inoltre bisogna evidenziare la presenza di movimenti distonici distalmente agli arti inferiori con inversione spontanea e plantiflessione del piede bilateralmente.

Appare chiaro come, nelle condizioni sopra esposte, la fisiologica sinergia tra i sistemi sia compromessa in modo irreversibile ma non per questo la funzione ne risulta inficiata in termini di stabilità. Ciò ha da sempre permesso alla paziente un alto livello di autonomie e di performance fisiche tra le quali attività sportiva non agonistica ed acqua-gym.

Trattamento Riabilitativo

Il trauma distorsivo , provocato da un accidentale e brusco movimento di inversione del piede, è riferito dalla paziente il giorno dopo l’accaduto, in sede ambulatoriale, durante una delle periodiche sedute fisioterapiche che vengono effettuate a trimestri alterni a causa della condizione clinica di base.

Il sintomo principe accusato è un dolore sordo nell’area perimalleolare laterale della caviglia sinistra, manifesto durante la dorsi-flessione del piede ed esacerbato sotto carico.

Durante il primo incontro, temendo di aggravare la propria condizione, la paziente rifiuta un trattamento rivolto a tale distretto, per cui si procede con tecniche di trattamento mirate alla patologia di base (tetraparesi). Al secondo incontro, a distanza di due giorni, la sintomatologia risulta invariata, nonostante l’utilizzo di antiinfiammatori. Non tollerando più il dolore, la paziente richiede di intervenire direttamente sulla caviglia.

Effettuata, allora, l’analisi struttura-funzione (ASF), emerge un deficit funzionale della componente muscolo-legamentosa del comparto laterale, che genera un’instabilità articolare.

Si pone come obiettivo il recupero della disfunzione valutata, considerando sempre la funzione come la risultante di una complessa ed articolata sinergia tra diversi sistemi.

Il primo intervento è effettuato nelle posizioni sia prona che supina e in assenza di carico, ricercando stabilità in termini di tenuta muscolare ed, in particolare, andando a stimolare i fusi neuromuscolari dei muscoli della loggia laterale della gamba, attraverso manovre dirette sul muscolo, con prese specifiche, rivolte sia alla componente muscolare che a quella articolare in tempi adeguati, variando alcuni parametri della stimolazione in termini di direzione, punti di applicazione, velocità, resistenza, ritmo e varie combinazioni tra i diversi parametri, allargando così, notevolmente,il ventaglio delle possibilità di intervento sul muscolo stesso.

Il tutto guidati da un continuo “feed back clinico”. L’aspetto interessante è dato dalla possibilità di stimolare il muscolo non solo con la richiesta di tenute in catena chiusa o secondo l’asse di movimento dettato dalle articolazioni, come di solito avviene.

L’AV infatti consente diversi e innovativi “accessi” sul muscolo che si traducono nella possibilità, per il paziente, di dare “risposte ” muscolari che tradizionalmente, con la semplice richiesta di movimento, risultano estremamente difficili se non quanto impossibili. Nello specifico, sono stati effettuati interventi e manovre, svolti in catena cinetica chiusa, ricercando ” tenuta” muscolare, che si sono posti come obiettivo la stabilizzazione dell’articolazione tibio-peroneo-astragalica “richiedendo” alla muscolatura delle risposte utili al fine di poter prendere coscienza dell’arduo compito propriocettivo che si cela dietro all’aspetto motorio, apparentemente banale, di questa importante articolazione.

L’alto controllo richiesto e la particolare finezza e specificità della tecnica, ha richiesto molta concentrazione, da parte sia del terapista che della paziente, affinché il risultato ottenuto sia un vero e proprio dialogo tra le componenti prese in considerazione singolarmente e nel modo più selettivo possibile. La selettività è l’aspetto più importante e difficile, le richieste devono essere chiare, mirate e soprattutto guidate verso la risposta desiderata poiché il paziente il più delle volte si trova in difficoltà ad affrontare una conoscenza così specifica del proprio corpo.

La difficoltà di richieste è stata progressiva partendo dalla semplice individuazione e attivazione dei muscoli della loggia laterale della gamba e senza richiedere coinvolgimento articolare fino ad esercizi più complessi che declinavano l’attenzione su più aspetti come la tenuta muscolare alla caviglia, il controllo del ginocchio ed infine una partecipazione attivo-passiva sulla mobilizzazione delle componenti dell’avampiede, il tutto contemporaneamente.

La possibilità comunque, per il paziente di affrontare e superare i “quesiti propriocettivi” diretti al muscolo con questa tecnica, consente allo stesso di migliorare la propria consapevolezza “senso-percettivo-motoria” che si traduce in un miglior controllo automatico del distretto interessato e spesso in una diminuzione del sintomo algico, come nel nostro caso di caviglia. Alla rivalutazione, a termine della seduta della durata di circa 20 minuti, la paziente riferisce la scomparsa del sintomo algico durante la dorsi-flessione, mentre permane se sottoposta a carico.

Al successivo incontro, a distanza di due giorni, il quadro clinico ottenuto rimane invariato. Si propone, quindi, il trattamento con la paziente in ortostatismo e sottoponendo la caviglia al carico, col fine di ricreare, moderatamente, la sintomatologia, ed applicando l’AV. Conclusa la seduta, i cui tempi sono raddoppiati rispetto alla precedente, la paziente riferisce una totale remissione del dolore ed una sensazione di maggiore stabilità durante la deambulazione.

Conclusioni

Il fuso neuromuscolare si presta ad un importante compito recettoriale e recettivo; talvolta la disorganizzazione di tale struttura (nel caso specifico a seguito del trauma) provoca una risposta motoria scorretta che attiva le componenti in asinergia. I risultati ottenuti nella paziente tramite la tecnica dell’AV possono essere considerati eccellenti considerando la patologia di base, la remissione del sintomo e la sensazione di maggiore stabilità percepita a fine seduta come un “sentire più mio” il distretto coinvolto.

A successivi follow-up a distanza di una settimana e poi a distanza di due, in occasione delle sedute prescritte in ciclo, la paziente continua a riferire la sensazione percepita, a confermare la remissione del sintomo e riferisce inoltre un maggiore controllo sul piede durante la deambulazione come un “non devo pensare a camminare nel modo corretto”.

BIBLIOGRAFIA

Anastasi G. et al., Trattato di Anatomia Umana, Milano, Edi.Ermes, 2010
Gilroy, MacPherson, Ross, Atlante di Anatomia – Prometheus, 2014
Kisner C., Colby L.A., Esercizio Terapeutico: Fondamenti e Tecniche III Edizione Italiana, Padova, Piccin, 2014
Kandadji I.A., Fisiologia Articolare, Monduzzi, 1994

Sitografia
http://www.fisioterapiabusetto.it/upload/1/images//news/LE-DISTORSIONI-DELLA-CAVIGLIA.pdf
http://tesi.cab.unipd.it/25963/1/pdf_tesi.pdf
http://www.pd.infn.it/casimir/Dinamica%20del%20Corpo%20Umano.pdf