Attualità


Dott. Giuseppe Di Mauro
Presidente della SIPPS


Dott.ssa Susanna Esposito, Direttore dell’Unità di Pediatria ad Alta Intensità di Cura della Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano e Presidente WAidid

I pediatri della Sippse WAididstilano le regole d’oro per genitori e figli. Al bando le abbuffate, meno tempo agli smartphone, più sport e solidarietà. Occhio alle infezioni, ma attenzione all’uso degli antibiotici.

Roma – Buone feste all’insegna della consapevolezza alimentare, dell’attività fisica e della sicurezza. E’ l’augurio della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale rivolto alle famiglie attraverso un decalogo di “sani comportamenti” per grandi e piccini. L’intento dell’iniziativa è stimolare nel bambino importanti messaggi educativi in tema di alimentazione, organizzazione del tempo, sicurezza dentro e fuori le mura domestiche casa. Senza dimenticare il giusto clima con cui vivere  la festa del Natale e l’inizio del nuovo anno.
“Le feste di Natale e Capodanno – avverte il Giuseppe Di Mauro, Presidente della SIPPS – sono un’occasione di vacanza, ritrovo e divertimento ma possono e devono essere anche spunto di buoni propositi. Ecco dunque che il Gruppo di lavoro sulla genitorialità della SIPPS ha trasformato dieci regole in un vero e proprio poster già distribuito presso numerose scuole e negli ambulatori dei pediatri”. “Le festività – aggiunge Piercarlo Salari, pediatra e membro della SIPPS – devono essere a misura di bambino. È giusto che ci siano i momenti esuberanti, di gioco e distrazione, ma nel rispetto delle esigenze dei piccoli, che, per esempio, hanno il proprio bisogno fisiologico di sonno e non devono essere esposti a stimoli sonori dannosi”. Questo il decalogo della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale.  Qualche trasgressione dopo i 15-18 mesi può essere concessa, ma non si deve trascurare che l’organismo del bambino ha bisogno di regolarità. Al bando, quindi, la monotonia e i sovraccarichi di ogni genere: “Cerchiamo – avvertono dalla Sipps – di trovare e mantenere sempre una giusta mediazione”.  Sulle tavole imbandite dare un giusto risalto alla frutta, che apporta sempre un tocco di colore e allegria, e, pur nel rispetto delle tradizioni regionali, non far mancare ai bambini un giusto apporto di fibre, vitamine e sali minerali. Evitare gli eccessi: molti bambini, ogni anno, giungono in pronto soccorso per pasticci alimentari e abbuffate o per la classica “indigestione”. Gli eccessi, inoltre, riguardano tutti gli aspetti dell’alimentazione (sale, grassi, calorie) e della quotidianità.  Per i bambini è fondamentale diversificare le attività.  Per quelli che vanno a scuola, poi, incombe sempre l’onere dei compiti: un giusto assetto delle giornate – precisano dalla Sipss – consente di sbrigare con gradualità anche gli impegni meno piacevoli, apprezzando così tutti i momenti ed evitando l’acquisizione di abitudini difficili e non meno faticose da correggere. Scegliere, poi, giocattoli a norma e dunque certificati dal marchio CE e prestare attenzione al loro corretto utilizzo. La sicurezza riguarda poi anche la pratica di sport, che impone il rispetto di norme basilari (comportamentali, gradualità, eventuale appoggio a un istruttore) e l’utilizzo di opportune dotazioni protettive, e alcune abitudini purtroppo ogni anno funestate da incidenti, come quella dei fuochi di fine anno.  I bambini – proseguono i pediatri – si incantano davanti a cartoni animati, computer e videogiochi, senza poi contare quelli che ormai hanno sempre lo smartphone sotto le dita. Un paio d’ore trascorse ogni giorno all’aria aperta e il ritrovo con i coetanei possono essere una semplice strategia perché non diventino schiavi del divano e del mondo virtuale. Poi seguono altri avvertimenti.  Leggere sempre con attenzione le etichette degli alimenti anche per trasferire questa buona abitudine ai bambini, rendendoli consapevoli di ciò che mangiano, a partire per esempio dalle calorie. Da non trascurare, ovviamente, le etichette e il foglietto illustrativo dei farmaci, al fine di promuoverne l’utilizzo corretto e di invogliare a chiedere sempre consiglio al pediatra in caso di dubbio.  Lo stato d’animo dei genitori influenza quello dell’intero nucleo familiare. “Purtroppo le cronache dei giornali – prosegue il decalogo della Sipss – evidenziano come le vacanze diventino un pretesto di sfogo di conflitti e tensioni. È invece fondamentale che i genitori evitino di discutere di fronte ai propri bambini e colgano le vacanze come un momento di convivialità e di unione rispettosa di tutti i componenti della famiglia”.
Un’analogo appello alla consapevolezza viene lanciato anche dalla WAidid, l’Associazione Mondiale per le Malattie Infettive e i Disordini Immunologici. “Il Natale crea sempre un’atmosfera speciale – sottolinea Susanna Esposito, Direttore dell’Unità di Pediatria ad Alta Intensità di Cura della Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano e Presidente WAidid – e per i bambini lo è ancor di più.
E’ in questo periodo in cui le scuole sono chiuse e gli orari diventano più flessibili, raccomandiamo ai genitori di prestare molta
attenzione all’alimentazione dei propri figli, rispettando sempre i loro orari e abitudini e di prevenire eventuali raffreddori o episodi febbrili, avendo cura del loro abbigliamento soprattutto durante le passeggiate all’aria aperta o in montagna. In questo periodo, per esempio, è molto diffuso il virus respiratorio sinciziale, causa principale della bronchiolite, infezione virale acuta che colpisce in particolare le basse vie aeree dei bambini di età inferiore ai due anni, con maggior prevalenza nei primi 6 mesi di vita. Subito dopo Natale, poi, assisteremo al massimo picco dell’epidemia influenzale”. Queste alcune delle regole d’oro stilate daWAidid. Il menù di Natale deve essere buono ma anche sano: evitare cibi troppo elaborati e limitate il consumo di salame e insaccati vari che, insieme alle conserve di frutta e verdura fatte in casa, possono essere all’origine di intossicazioni importanti come il botulismo. Nel preparare il cenone di Natale, adottare una serie di comportamenti corretti e prudenti: lavare bene le mani prima di manipolare qualsiasi alimento; cuocerebene i cibi in modo che anche le parti interne raggiungano una temperatura di 70 gradi e consumarli subito dopo la cottura, senza farli freddare per poi riscaldarli.
Fare attenzione alle uova crude e alle verdure non lavate: con questi alimenti uno dei rischi più frequenti è la salmonellosi, mentre i derivati di uova crude sono alimenti responsabili delle intossicazioni da Staphylococcusaureus.  Pericolo allergie e manifestazioni gastrointestinali con pesce e molluschi crudi che possono essere portatori di un parassita, l’Anisakis, nocivo per l’essere umano. Riguardo l’abbigliamento dei bambini adottare regole di buon senso: non coprirli troppo e non scoprirli velocemente quando c’è il sole, meglio vestirli a strati. Le basse temperature tipiche di questa stagione e una termoregolamentazione meno efficiente nel bambino comportano maggiori rischi di malattie da raffreddamento.
In caso di primi sintomi di infezioni respiratorie si raccomanda di evitare il contatto con altre persone, soprattutto se malati cronici, bambini al di sotto dei due anni di età o anziani. “L’uso degli antibiotici nei casi di infezioni virali è inutile – si legge ancora nel decalogo della WAidid – e dannoso per la propria salute e per quella della comunità, contribuendo all’aumento del fenomeno dell’antibioticoresistenza. Gli antibiotici vanno sempre prescritti dai medici dopo un’accurata visita”.
Infine se Babbo Natale regala ai bimbi un cucciolo di cane o gatto, rispettare scrupolosamente il calendario vaccinale e le norme di igiene.

Fisioterapia

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Dott.ssa Elisa Tongiani, Terapista Occupazionale, specialista in riabilitazione della mano e della spalla.

Introduzione
La stabilità articolare della spalla è il risultato dell’interazione di numerosi fattori. Gli elementi di stabilizzazione si dividono in due principali categorie: gli stabilizzatori attivi e gli stabilizzatori passivi che insieme partecipano al mantenimento statico e dinamico del centro di rotazione ideale dell’omero nei confronti della glena. Fra questi possiamo considerare degli elementi strutturali statici, come il cercine glenoideo, i legamenti gleno omerali, l’intervallo dei rotatori, la capsula articolare, la versione glenoidea e la morfologia della glenoide, il liquido e la negatività della pressione intrarticolare e degli elementi dinamici, rappresentati principalmente dai muscoli della cuffia dei rotatori, dai tendini bicipite e dal movimento scapolo toracico.
Esistono numerose classificazioni dell’instabilità gleno omerale; attualmente si fa maggior riferimento alla suddivisione composta dai tre gruppi: TUBS (pazienti instabili per cause traumatiche), AMBRI (pazienti generalmente lassi con instabilità multi direzionale) e AIOS (pazienti con instabilità acquisita conseguente a gesti sportivi ripetuti).
Questi tre gruppi ben noti e studiati, possono essere affiancati da un’altra tipologia di pazienti rappresentata dai “lussatori volontari”.
Questo gruppo di pazienti presenta un quadro di instabilità che sfrutta contrazioni volontarie anormale di alcuni gruppi muscolari (prevalentemente il gran dorsale per la lussazione posteriore e il gran pettorale per quella anteriore), che si evidenziano anche durante l’esame clinico. Tale aspetto è fondamentale e questa categoria di pazienti non è assolutamente candidata ad un intervento chirurgico poiché la volontarietà del gesto continuerà a riproporsi anche in fase postoperatoria rendendo
l’intervento inutile.
Alla base di tale situazione vi è in genere una condizione predisponente di iperlassità costituzionale (fig 1 a) che di per sé non sarebbe patologica se si esprimesse in un eccesso di traslazione che mantenesse comunque stabile la testa dell’omero nel centro di rotazione della glena.

fig 1A

L’iperlassità diviene sintomatica e condizione patologica nel momento in cui l’eccesso di traslazione supera la capacità di mantenere la testa omerale all’interno del centro glenoideo.
Al di là di questo, non è detto che tutte le spalle iperlasse diventino instabili o che necessariamente vi debba essere alla base una lesione anatomo patologica; infatti i pazienti che appartengono a questa categoria non solo sono dotati di iperlassità costituzionale e scarso tono muscolare (fattore predisponente) ma hanno un’ottima capacità di controllo dei movimenti gleno omerali e scapolo toracici e sono in grado volontariamente, in modo attivo o passivo di traslare l’articolazione.
Contrariamente a quanto avviene per le lussazioni traumatiche (TUBS), dove la percentuale maggiore di dislocazione è anteriore (per il 94% dei casi), in questo caso assistiamo ad un maggior numero di pazienti in grado di dislocare la testa dell’omero postero-inferiormente (foto1); una percentuale minore è in grado di deprimere inferiormente l’omero ( foto 2) e solo una piccola parte è in grado di dislocare l’articolazione anteriormente (foto 3).

foto1-2-3-

Le maggiori capacità di traslare la testa omerale posteriormente hanno una spiegazione anatomo patologica che interessa le componenti capsulolegamentose, ossee e muscolari.
La capsula posteriore non è rinforzata dai legamenti come quella anteriore e rappresenta quindi una struttura capsulare esile e sottile e nettamente più debole di quella che in maniera circolare avvolge l’articolazione gleno omerale anteriormente.
Alcuni studi hanno dimostrato che una retroversione della superficie glenoidea rappresenta un fattore favorente (ma non causa primaria) di microinstabilità posteriore.*1
Gli stabilizzatori dinamici posteriori della spalla, rappresentati dai muscoli sottospinato e fasci posteriori del deltoide, sono in numero minore e meno forti rispetto alle componenti anteriori (sottoscapolare, CLB, deltoide anteriore, gran pettorale), determinando così una minore stabilità posteriore.

ASPETTI CLINICI E CARATTERISTICHE CHE ACCOMUNANO I LUSSATORI:
La capacità di controllo dell’instabilità volontaria può variare da persona a persona: alcuni soggetti sono in grado di lussarsi soltanto creando una catena cinetica chiusa (con le mani unite o in appoggio su di una superficie) (fig 4) altri invece deprimono la spalla, iperangolano la scapola ed eseguendo una anteposizione di spalla associata ad intrarotazione (foto5), altri ancora hanno la capacità di dislocare la testa omerale in qualunque posizione il braccio si trovi.

fig 4 fig 5 dislocazione posteriore in catena cinetica aperta

I lussatori volontari sono in grado di manifestare l’instabilità sia su richiesta che a proprio piacimento e normalmente riescono nell’intento eseguendo sempre lo stesso movimento e contraendo sempre gli stessi gruppi muscolari (gran dorsale o gran pettorale).
Durante il movimento di elevazione anteriore di spalla, è possibile notare (dai 45°ai 90°) una depressione a livello dei fasci anteriori del deltoide, segno tangibile dello spostamento postero-inferiore dell’omero (foto 6). Tale segno è maggiormente visibile nei pazienti particolarmente magri.
Questa depressione anteriore normalmente si associa ad una prominenza posteriore (foto 7), apprezzabile soprattutto osservando il soggetto di schiena. Per effetto della contrazione volontaria di alcuni muscoli, la spalla può risultare inoltre più bassa rispetto alla contro laterale.
Ponendoci lateralmente al paziente si può riscontrare un’ iperangolazione della scapola (foto 8); molti lussatori volontari posteriori sono in grado di accentuare i movimenti della scapola sia direttamente, mediante il reclutamento di alcuni muscoli del cingolo scapolo –omerale, che indirettamente, con la messa in tensione della porzione posteriore della capsula articolare, prodotta dalla traslazione posteriore della testa dell’omero.*4

fig 6 depressione sui fasci anteriori del deltoide

Foto 6 depressione sui fasci anteriori del deltoide

fig 7 prominenza posteriore

Foto 7 prominenza posteriore

fig 8 iperangolazione della scapola

Foto 8 iperangolazione della scapola

Un’altra caratteristica che possiamo osservare è la presenza di un “ClicK” articolare: se chiediamo al paziente di elevare le braccia anteriormente e posizioniamo le mani nella porzione posteriore della spalla, durante la fase di discesa del braccio possiamo apprezzare il Click, segno di ritorno dell’omero nella posizione fisiologica. Una volta raggiunta la posizione del braccio lungo il fianco, il paziente può eseguire una piccola circonduzione o uno spostamento del gomito dal fianco, allo scopo di riposizionare l’omero; questo gesto viene riprodotto molte volte durante il giorno (divenendo in molti casi un tic ) poiché il paziente riferisce di trovare un sollievo o un benessere. (Fig. 9)

fig 9

Foto 9

Ovviamente tali gesti illudono il sollievo poiché in realtà il continuo ripetersi del movimento anomalo determina un insistente sfregamento delle superfici articolari e un assiduo allungamento della capsula posteriore.
In alcuni pazienti è possibile riscontrare un’instabilità posizionale. La continua ripetizione dei movimenti atipici produce infatti un’elevata lassità e usura delle superficie articolari (foto 10) così da far sì che il soggetto non sia più in grado di controllare il movimento che da volontario diventa posizionale. In questo caso l’instabilità si manifesta ad angoli maggiori del movimento di elevazione. A fine corsa il peso del braccio e la forza di gravità favoriscono lo spostamento verso il basso della testa omerale. ( Fig 11)

fig 10 usura della superficie articolare

Foto 10

fig 11 instabilità posizionale

Foto 11

VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE
I sintomi clinici di una instabilità posteriore volontaria spesso sono sfumati, il paziente infatti non avverte dolore durante i movimenti lussatori volontari, ma tende ad avere un leggero fastidio nella zona posteriore della spalla e del trapezio omolaterale, dolore che può essere spiegato dal ripetuto movimento anomalo eseguito durante la giornata.
Il dolore e la perdita di forza viene più spesso menzionato dal paziente durante molti gesti della vita quotidiana in cui il braccio si trova in rotazione interna, e/o in appoggio su di una superficie; queste posture facilitano lo spostamento della testa dell’omero dal centro di rotazione, determinando tale sintomatologia.
La valutazione inizia sempre con l’osservazione del paziente, il quale durante il racconto della storia clinica può già manifestare gesti ripetuti volontari (circonduzioni della spalla ripetute e/o allontanamento del gomito dal fianco e/o appoggi su una superficie come la coscia o il fianco associati a movimenti di rotazione). Questa prima valutazione non si basa ovviamente su test validati e standardizzati, ma ci offre una prima e importantissima indicazione al problema, che viene spesso sottovalutata da diversi ortopedici poiché condizione poco conosciuta.
Successivamente si considerano i test validati per l’instabilità posteriore, i quali hanno il compito di stabilire l’escursione della testa dell’omero nei confronti della superficie glenoidea, valutando le strutture stabilizzatrici passive.

  • Test del Cassetto posteriore: si esegue con il paziente a busto eretto, con il braccio rilassato lungo il fianco; l’operatore con una mano stabilizza la scapola e con l’altra, afferrando la testa dell’omero, effettua una spinta posteriore. (fig 12)

fig 12 test del cassetto

fig.12

  • Jerk test: si esegue con il paziente a busto eretto, dopo aver posizionato il braccio del soggetto in anteposizione di 90° ed intrarotazione, l’operatore con una mano spinge il braccio posteriormente, mentre con l’altra fissa la scapola. ( fig 13 )

fig 13 jerk test

fig.13

  • Test di O’Brien: si effettua con il braccio esteso, anteposto di 90°, addotto di 10° e intraruotato. Da questa posizione si invita il paziente a spingere verso l’alto contro la resistenza manuale dell’operatore ( fig 14).

fig 14 test di o'Brien

fig 14

Se il test è positivo, si avrà dolore e perdita di forza; i sintomi devono essere ben interpretati poiché l’ esecuzione del test coinvolge altre strutture come il cercine anteriore, il CLB, il sovraspinato e l’articolazione acromion claveare.
Occorre ripetere il test con il braccio extra ruotato per valutare meglio l’eventuale positività del cercine anteriore. Questo Test, con opportune modifiche, può essere effettuato anche in pazienti con instabilità. L’operatore in questo caso accentua lo spostamento posteriore della testa dell’omero mediante la spinta della mano sull’omero (posizione A), opponendosi poi alla spinta verso l’alto del paziente. Se l’omero è decentrato rispetto alla glena, il paziente avvertirà un calo di forza associato o meno alla presenza del dolore.
Successivamente il test viene ripetuto favorendo la corretta posizione dell’omero mediante la stabilizzazione manuale dell’operatore (posizione b).
In questo caso il paziente avvertirà una maggior forza, e l’assenza del dolore è conferma di una sintomatologia legata all’instabilità e non ad una lesione del cercine, tendinite del CLB, patologia Acromion claveare.

fig 15 test di o'brien con accentuazione dello spostamento della testa omerale e con riposizionamento della testa omerale

foto 15

  • Test di Kim*(2): si esegue con il paziente seduto e braccio in abduzione di 90°. L’esaminatore eleva passivamente il braccio di altri 45° applicando una forza diretta verso il basso e posteriormente con un carico assiale al gomito. Questo test valuta l’instabilità postero-inferiore ed è positivo se si evoca una sublussazione associata a dolore. Quando la sublussazione è ricorrente, il paziente avverte un dolore piuttosto sfumato posteriormente e una sensazione di scatto e/o crepitio.*(3) Il test di Kim prevede una sensibilità per l’instabilità posteriore del 97% se si associa ad una positività del Jerk test. * 6

A tutti questi test aggiungiamo un’ ulteriore e personale valutazione che intende verificare la volontarietà del paziente al gesto lussante.
Si chiede al soggetto di elevare il braccio attivamente e si osservano la presenza della fossetta anteriore, la prominenza posteriore e l’iperangolazione della scapola. Oltre a tale analisi, l’operatore appoggia una mano sulla spalla e una sull’avambraccio e controlla gli spostamenti della
testa omerale e l’attivazione dei muscoli.
Successivamente l’operatore esegue passivamente lo stesso gesto di elevazione anteriore e controlla se si riscontrano due tipi di situazioni:
1) non si riproduce più la lussazione (in questo caso accertiamo la teoria della volontarietà precedente del paziente);
2) il paziente non rilasserà il braccio completamente e continuerà a reclutare i muscoli che gli facilitano lo spostamento (anche in questo caso è certa la volontarietà).
Per quanto riguarda le indagini strumentali, possiamo avvalerci di numerosi dispositivi a seconda di quello che si vuole indagare. Nel caso di instabilità volontaria, sono utili le radiografie con la proiezione ascellare sotto stress poiché ci fornisco indicazioni sulla direzione e sul grado di instabilità. *5
Per valutare se vi sono lesioni della superficie articolare della glenoide è utile la TAC.
La RMN si rivela utile per meglio indagare sulle parti molli, come ad esempio una lesione di Kim o una lesione di Bankart posteriore.
La RMN in dinamica ci ha permesso di valutare ancor meglio la volontarietà del paziente ai gesti lussanti. Abbiamo infatti reclutato dieci pazienti con tale patologia e li abbiamo sottoposti ad una RMN in movimento. I soggetti sono stati valutati in piedi con il braccio lungo il fianco e successivamente la stessa valutazione è stata eseguita nella posizione in decubito supino. I soggetti con una capsula posteriore particolarmente lassa hanno mostrato uno spostamento significativo della testa omerale rispetto alla glena.

fig 17

Gli stessi soggetti sono stati valutati eseguendo il movimento di elevazione del braccio, sia in maniera attiva, reclutando la propria muscolatura, sia in maniera passiva con l’aiuto dell’esaminatore. In tutti e dieci i soggetti si è evidenziato uno spostamento della testa dell’omero nei confronti della glena durante il movimento attivo e nessuno spostamento durante il movimento passivo.

fig 18 movimento di anteposizione passiva(A) e movimento di anteposizione attiva (B)

Concludendo, possiamo confermare la volontarietà del gesto, poiché se fosse involontario la lussazione si verificherebbe anche durante il movimento effettuato dall’operatore; un secondo aspetto è legato invece al grado di spostamento della testa dell’omero durante la variazione dalla posizione in piede alla decubito supina, dovei soggetti che hanno “giocato” maggiormente con la spalla sono quelli che evidenziano una maggiore elasticità della capsula posteriore.

VALUTAZIONE DELLA FORZA
Oggi giorno risulta essere indispensabile valutare con strumenti validati i pazienti affetti da patologie, al fine di stabilire un programma personalizzato e monitorare periodicamente le varie fasi del recupero.
A tale proposito il nostro staff utilizza lo strumento valutativo “Total shoulder” (foto 19), dispositivo validato da uno studio condotto presso l’istituto di Scienze dello Sport di Roma, mediante l’utilizzo di elettromiografia ad ago.
Il sistema utilizza un software dedicato che rileva e registra, con modalità isometrica, i valori di forza e potenza espressi dal paziente durante la prova specifica, permettendo di acquisire dati su:
 forza (paragonata al braccio contro laterale)
 resistenza
 equilibrio muscolare (fra rotatori interni ed esterni dello stesso braccio).

fig 19

I parametri che abbiamo come riferimento sull’equilibrio muscolare (importante nelle instabilità) di una spalla sana, sono i seguenti:i muscoli rotatori interni, nelle posizioni di -20°,0° e + 20° devono essere più forti del doppio rispetto ai rotatori esterni. Nelle instabilità anteriori normalmente non abbiamo questo rapporto, infatti riscontriamo generalmente un deficit del sottoscapolare del grande pettorale e del grande rotondo.
Testando tutte le instabilità posteriori abbiamo notato comunque un deficit della muscolatura anteriore e questo risultato ci ha fatto riflettere sulla possibile spiegazione. Gli stessi soggetti valutati con RMN in dinamica sono stati chiamati per effettuare un test isometrico con Total shoulder, applicando una modifica che potesse spiegare la nostra intuizione. I pazienti hanno svolto la 1° valutazione con il braccio addotto al fianco, il gomito flesso a 90° e su nostra richiesta hanno effettuato una spinta isometrica in intrarotazione e in seguito in extrarotazione con il braccio di leva posizionato a -20°, 0° e +20°.

fig 20 posizioni

Dopo circa 15 minuti hanno ripetuto il medesimo test ma con l’operatore che teneva in sede la testa dell’omero.

fig 21 test eseguito senza posizionamento della testa omerale e con posizionamento

Foto 21: test di forza eseguito senza posizionamento della testa omerale sulla glena e con posizionamento.

I primi dati che sono emersi hanno evidenziato che, con la testa dell’omero in sede, la forza tende ad aumentare in rotazione interna soprattutto quando il braccio di leva è posizionato a + 20° di rotazione interna. La spiegazione più plausibile è fornita dal fatto che più il braccio si trova in intrarotazione, più la
testa dell’omero viene spinta posteriormente e al contrario, più il braccio si trova in rotazione esterna, maggiormente viene centrato sulla glena.
Ovviamente dieci pazienti testati non forniscono uno studio scientifico ma possono fornirci iniziali spunti di riflessione e accorgimenti da sfruttare durante le attività della vita quotidiana.
Il nostro intento sarà comunque quello di valutare un cospicuo numero di pazienti al fine di ottenere dati più oggettivi e avere risposte maggiormente scientifiche.

TRATTAMENTO
Il protocollo prevede la sospensione di posture e abitudini che amplificano il problema e non ultimo il potenziamento specifico della spalla. Particolare accento viene posto sul rinforzo dei muscoli rotatori esterni (sottospinato e piccolo rotondo), della porzione posteriore del deltoide e di tutta la muscolatura periscapolare. Lo scopo è quello di stimolare gli stabilizzatori dinamici a compensare i carenti sistemi di stabilizzazione statica. Anche i muscoli anteriori (fasci anteriori del deltoide, pettorale, sottoscapolare e
bicipite) saranno coinvolti nel protocollo di recupero, ma con serie e ripetizioni minori rispetto ai muscoli posteriori. Le ampiezze dei movimenti saranno ridotte soprattutto nei movimenti di rotazione interna per evitare lo slittamento della testa omerale nella porzione posteriore della glena.

fig 22 esercizio di rotazione esterna con riduzione dell'ampiezza del movimento

Determinate posture e movimenti possono sollecitare negativamente la stabilità articolare gleno omerale. Il protrarsi della posizione scorretta elasticizza ulteriormente le strutture capsulo-legamentose innescando un circolo vizioso. Molti fattori scatenanti rientrano quindi nell’ambito delle posture che si assumono abitualmente nell’arco della giornata.
L’articolazione del gomito e della spalla possono essere sollecitate negativamente da posizioni in appoggio o in trazione protratte nel tempo.
Alcuni semplici esempi sono rappresentati dallo studio o dal lavoro seduti in scrivania, la guida dell’auto con il gomito mantenuto sul bracciolo o sul ripiano del finestrino, o la lettura di un libro comodamente sdraiati in posizione prona sul divano o sul lettino del mare. Il protrarsi della posizione, per il rispetto del principio della maggior economicità del gesto, tenderà a ridurre l’impiego muscolare a scapito di un maggior coinvolgimento capsulolegamentoso.
Oltre agli appoggi e alle trazioni anche semplicemente portare una borsa, sostenere in braccio un neonato, o ancor più semplicemente stare in piedi con gli arti rilassati lungo il fianco possono rappresentare sollecitazioni potenzialmente dannose.
Alle persone asintomatiche, con un buon tono muscolare e strutture legamentose non lasse, ci vuole tempo prima che tutte le posizioni in appoggio o in trazione manifestino un sintomo. Nei pazienti strutturalmente
predisposti, la comparsa del sintomo è tanto più rapida quanto più hanno sollecitato negativamente le strutture.

Tutte le altre posture da evitare sono:

fig 23 braccio anteposto intraruotato e gomito in appoggioogni postura a braccio anteposto e
intraruotato con gomito in appoggio

fig 24 braccio teso in appoggiogni postura in cui il braccio
teso risulta in appoggio

fig 25posizioni in decubito laterale
con braccio teso ( A ) o in
posizione prona ( B ) c n
braccio anteposto

fig 26massaggio o
riposizionamento dell’omero

fig 27posizione seduta afferrando il
ginocchio con l e man i. L a
spinta anteriore della gamba
esercita una trazione della
spalla

fig 28tenere il telefono all’orecchio

fig 29mano in appoggio al fianco

fig 30esercizi di stretching con braccio anteposto
e intraruotato

CONCLUSIONI
I motivi che spingono queste persone a compiere gesti anomali negandone la volontarietà, possono essere molteplici; per i più giovani può voler significare mettersi al centro dell’attenzione nei confronti di amici o familiari , per altri la spiegazione può attribuirsi a problematiche lavorative o di rimborso assicurativo e in piccola parte a condizioni psichiatriche.
Qualunque siano i motivi o le cause dell’instabilità, non è consigliabile risolvere tale problema con un intervento chirurgico poiché risulterebbe totalmente inefficace. Una volta terminato l’intervento il paziente riprenderà i propri gesti anomali volontari ricadendo in un circolo vizioso. Il riconoscimento di queste “prodezze” in ambito ortopedico, purtroppo in molti casi non avviene ed il paziente è sottoposto a numerosi interventi chirurgici con risultati scarsissimi.

Management Sanitario

foto_A._RosaProf. Angelo Rosa, Vice-Direttore Operativo, Docente di Human, Resource Management, LUM School of Management – Università LUM Jean Monnet

 

 

Con l’inversione della piramide demografica e il progressivo invecchiamento della popolazione, vi è stata l’esigenza, da parte del Servizio Sanitario Nazionale, di una metamorfosi nell’organizzazione dell’Area delle Cure Primarie.
In particolare, con l’incremento delle malattie croniche e l’aumentata prevalenza di polipatologia, in Italia, si è avuta l’esigenza di esaminare, con particolare attenzione, le criticità e i rimedi che in prima facie, possono essere sviluppati con delle ottimizzazioni delle risorse che, complessivamente, possono essere allocate sul settore sanitario dell’intero sistema Paese.
L’Italia risulta essere il Paese dell’Unione Europea con il maggior numero di persone anziane: i dati indicano che l’Indice di Vecchiaia è, nel nostro Paese, il più alto, con valori che raggiungono in alcune Regioni livelli estremamente elevati (ai primi posti troviamo, infatti, Liguria, Toscana, Emilia Romagna,
Friuli Venezia Giulia, Umbria e Piemonte).
Di conseguenza, l’ottimizzazione del trattamento per questa fascia di popolazione diventa, dunque, un’esigenza ad alta priorità.
Tale mission, però, non fa che scontrarsi con due aspetti che non possono essere sottovalutati. Innanzitutto, il progressivo modificarsi del contesto sociale con un aumento delle persone sole, da una parte, e della povertà, dall’altra, non fanno altro che aumentare la non autosufficienza e la fragilità del cittadino al punto tale di avere quasi “un obbligo morale” di presa visione del fenomeno e della conseguenziale necessità di trovare figure specializzate di assistenza domiciliare che mirino a prestazione di carattere sanitario integrato ad interventi di natura socio assistenziale.
Il tutto, poi, deve essere contestualizzato ai fattori produttivi del SSN, ovverosia alla sua tangibile diminuzione delle risorse, legate alla situazione attuale di crisi economica e di recesso nazionale, a fronte, di converso, del costante incremento del fabbisogno e di assorbimento di risorse del SSN.
Pertanto, questi bisogni devono, necessariamente, trovare risposta nel nuovo riassetto organizzativo del territorio, al fine di rendere fruibile ed equo – sostenibile il modello di Sanità che deve basare la sua progettualità futura in un rinnovamento dei propri servizi territoriali.
Ed è proprio con la Legge n. 189/2012 che si è voluto normativizzare il riassetto delle Cure primarie, con la necessità, di riorganizzare la medicina generale e tutte le figure professionali al fine di poter adoperare un sinallagma basato sull’epidemiologia della popolazione che possa garantire, in larga scala, le situazioni di cronicità, complessità, fragilità e la non autosufficienza con un tipo di assistenzialità continua, assicurata, soprattutto, da team professionistiche e, di converso, con la capillare diffusione sul territorio degli studi dei MMG e dei PDF e la modalità ordinaria “on demand” di medicina d’attesa.
La riorganizzazione delle Cure Primarie, nel suo sviluppo ed integrazione organizzativa, deve attuarsi su due livelli essenziali: a livello orizzontale – con la creazione di team, mono e multi professionali – che verticale – con sistemi assistenziali integrati con l’ospedale; il tutto poi, implementato con sistemi informativi integrati, strumenti di clinical governance ed auditing, la ridefinizione del sistema della domiciliarità e residenzialità, le attività di sostegno alla fragilità, e interesse alle patologie croniche.
Affinché, possa pragmatizzarsi tale riassetto organizzativo in modo tale che il cittadino possa, ictu oculi, avere contezza immediata, e non mediata, dell’assistenza primaria nei processi assistenziali, vi è la necessità di realizzazione dei cd. “distretti funzionalmente forti”.
Il Distretto rappresenta quel punto di riferimento organizzativo e gestionale attraverso il quale si deve propendere a fidelizzare il cittadino circa la qualità e la sicurezza dei servizi erogati nel territorio.
È una struttura aziendale con ruolo organizzativo, gestionale e di esemplificazione allo svolgimento delle attività socio – sanitarie del territorio di competenza, dotandosi di strumenti gestionali quali la programmazione operativa (il budget) ed un sistema informativo socio sanitario integrato che renda interoperabili i sistemi informativi dei Medici ad ampio spettro
Nell’ambito del Distretto, affinché possa ritenersi validamente efficace, è necessario, innanzitutto, ridefinire i diversi gradi di responsabilità nell’esercizio delle proprie attività; i Distretti e le Cure Primarie hanno necessità di un’atttività di tipo “push” per far si che il cambiamento culturale avvenga. Vi è quindi la necessità delle conoscenze di aree vaste quali: assistenza alla persona e al suo nucleo familiare; implementazione di percorsi, nell’ambito della continuità assistenziale, nelle aree delle cronicità e disabilità complesse (malattie sociali croniche, malattie psichiatriche, malati nella fase terminale della vita, dipendenze, malattie dismetaboliche, malattie cardiovascolari-respiratorie,…); promozione, educazione sui principi di benessere psico-fisico e sociale a tutti i livelli (individuale, familiare e della
comunità); sviluppo di conoscenze nell’ambito della gestione della comunicazione, della conduzione dei gruppi, dell’attività di consulenza e strategia per favorire la migliore organizzazione; promuovere lo sviluppo del lavoro nell’Area delle cure primarie sociali e territoriali/distrettuali attraverso l’equipe multidisciplinare e multiprofessionale con azioni mirate come la pianificazione, gli interventi, il monitoraggio e la valutazione; modelli di lavoro che utilizzano le migliori evidenze scientifiche e le migliori pratiche cliniche attraverso la ricerca infermieristica.
Tutto questo cambiamento che sicuramente miete e mieterà disallineameni e opposizioni necessità di una nuova cultura organizzativa che parte proprio dalla formazione, attraverso la formazione e l’apertura cultrale si può arrivare al cambiamento….. Cominciate col fare ciò che è necessario, poi ciò che è possibile. E all’improvviso vi sorprenderete a fare l’impossibile (San Francesco d’Assisi).

Ortopedia

3a73040

Prof. Sergio Russo – Università deli Studi di Napoli Federico II, Dipartimento di Chirurgie Specialistiche, Nefrologia.

Dott. G. Busco e Dott. G. Mosillo

 

 

 

Artrosi del polso
L’artrosi di polso rappresenta circa l’8% di tutte le localizzazioni dell’arto superiore e si può presentare come forma primaria e forma secondaria.
La forma primaria è molto rara e in letteratura vengono considerate come uniche localizzazioni la scafoide-trapezio-trapezoide (STT) (12) e la piramidale-pisiforme (PT) (13). Rimane di dubbia  nterpretazione l’artrosi STT isolata senza interessamento della TM come fora primaria dato che sarebbero i continui episodi di sublussazione rotatoria dinamica dello scafoide responsabili di una sinovite della STT e in seguito dei cambiamenti cartilaginei che portano all’artrosi (14) . Anche per l’artrosi della PT, questa sembra più spesso secondaria ad un danno capsulo-legamentoso (data la sua lassità) secondario ad episodi ricorrenti di sovraccarico funzionale del flessore ulnare del carpo (FUC) (15). Pertanto queste valutazioni portano a considera
re l’artrosi di polso come essenzialmente una forma secondaria (16)(17).
La forma secondaria è quella più largamente diffusa, con prevalente localizzazione all’articolazione radio-carpica e medio-carpica. Nella patogenesi le cause più frequenti sono i traumatismi e le malattie metaboliche. Da un punto di vista generale, le forme secondarie a traumi sono le più frequenti e l’evento traumatico agisce determinando lesioni legamentose che portano nel tempo ad instabilità croniche o più spesso e lesioni fratturative che esitano in malconsolidazione e di conseguenza portano ad incongruenza articolare. Lo squilibrio meccanico che si crea in queste situazioni porta nel tempo ad alterazioni degenerative della cartilagine. A livello dell articolazione radio-carpica la lesione legamentosa
più frequente è a carico del legamento scafo-lunato. Questa lesione determina una disgiunzione tra scafoide e semilunare, una migrazione prossimale del capitato ed un collasso carpale progressivo e ingravescente nel tempo che prende il nome di SLAC ( Scapho-Lunate Advanced Collapse) (Fig. 4A) (18).

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Fig. 4A

Un ulteriore quadro di collasso carpale è determinato dalla pseudoartrosi dello scafoide carpale, dove il frammento del polo prossimale dello scafoide fratturato è l’elemento d’instabilità tra scafoide e semilunare; si realizza così un quadro radiografico chiamato SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) dove la pseudoartrosi dello scafoide rappresenta la causa iniziale e scatenante del collasso stesso (Fig. 4B)(18)(19).

2

Fig. 4B

Anche negli stadi avanzati della malattia di Kienboeck (IIIB-IV) per il collasso del semilunare si assiste ad una progressiva migrazione prossimale del corpo con lesioni artrosiche a carico della rado-carpica e/o medio-carpica. Nelle fratture di polso con interessamento articolare, se residua uno “scalino” della superficie articolare, superiore a 2mm questo porta ad una risalita prossimale della faccetta ulnare del radio per il semilunare o “ die-Punch-fragment” (20).
La conseguenza finale è un disassamento carpale della prima filiera ed un conflitto di questa con l’epifisi dell’ulna. Tra le malattie metaboliche, la condrocalcinosi o pseudo-gotta e la gotta sono le principali cause di artropatie degenerativa. Sono patologie da deposito di cristalli di acido urico per la gotta e di pirofosfato di calcio per la condrocalcinosi a carico di pazienti generalmente in età avanzata.L’evento patologico cartteristico è rappresentato dalla disgiunzione del legamento scafo-lunato con conseguente collasso carpale. L’evoluzione delle alterazioni degenerative conseguenti all’istabilità legamentosa e la presenza di calcificazioni si manifestano per la condor-calcinosi sotto il nome di SCAC (Scaphoid Chondrocalcinosis Advanced Collapse) attraverso stadi differenti (21)(22). Per la medio-carpica gli esiti di frattura di polso con viziosa consolidazione in estensione portano ad una istabilità dinamica non dissociativa: infatti, con il polso in flessione il semilunare e il capitato tendono a porsi lungo l’inclinazione dorsale dell’epifisi del radio e mentre il semilunare si estende, il capitato si flette nel tentativo di portare la mano in posizione neutra (23).
Anche le lussazioni perilunari e tran-scafoperilunari non correttamente ridotte sono responsabili di alterrazioni degenerative a carico della capitolunata con un’incidenza che va oltre il 50%. (24). La sindrome da conflitto ulno-carpale da plus di ulna può essere causata da un esito di frattura di polso con accorciamento del radio, da lesione dei legamenti della RUD o della membrana interossea come nella lesione di Essex-Lopresti. Infine, la radioulnare distale può andare incontro ad artrosi nei casi di instabilità cronica con sub-lussazione dell’epifisi dell’ulna; le alterazioni degenerative avvengono per contatto patologico della testa dell’ulna contro la parte più distale dell’incisione sigmoidea (25).

Artropatie flogistiche
Le strutture articolari e para-articolari del polso e della mano sono molto spesso compromesse in corso di malattie reumatiche. In certe patologie, come l’artrite reumatoide, l’interessamento della mano è elettivo e prioritario; spesso, assume caratteristiche peculiari tali da indirizzare il reumatologo verso la giusta diagnosi anche in fasi molto precoci della malattia. Le patologie articolari di tipo infiammatorio, o reumatismi infiammatori, sono condizioni morbose con diversa ezipatogenesi (autoimmune, infettiva, dismetabolica ecc.) che hanno in comune la presenza a livello articolare dei segni e dei sintomi classici provocati dalla flogosi della membrana sinoviale : “ rubor, calor, dolor, tumor e functio lesa”.
Alcune artropatie flogistiche hanno una patogenesi autoimmune e costituiscono il primo capitolo della classificazione delle malattie reumatiche. Le più frequenti sono le: “ Artriti croniche primarie dell’adulto”,
rappresentate dall’artrite reumatoide con le sue varianti e dalle spondiloartriti e artriti sieronegative, tra cui l’artrite psoriasica e le artriti reattive. Le artropatie flogistiche hanno in comune un’ importante sintomatologia locale e generale causata dai mediatori della flogosi sinoviale che la differenzia dalle patologie esclusivamente degenerative. Il sintomo articolare preminente è il dolore. Le caratteristiche del dolore di tipo infiammatorio sono l’insorgenza spontanea, la continuità, la maggiore intensità durante il riposo e l’aggravamento con sforzi intensi. Al contrario, il dolore delle artropatie degenerative inizia col carico e si riduce a riposo. Al dolore si associa la rigidità articolare, più pronunciata dopo una lunga inattività, in particolare al mattino, dopo il riposo notturno, generalmente di
lunga durata (alcune ore), differenziandosi da quello di breve durata (alcuni minuti) delle forme degenerative come l’artrosi. Segni caratteristici delle fasi acute delle artriti sonbo il rossore e il calore della cute sovrastante l’articolazione e la tumefazione articolare causata dal versamento, dalla proliferazione della membrana sinoviale e dall’edema dei tessuti molli periarticolari. Spesso il processo flogistico si estende alle strutture paraarticolari, in particolare ai tendini, alle borse e alle entesi che mostrano gli stessi segni obiettivi. La limitazione funzionale è dovuta nelle prime fasi della malattia alla contrattura muscolare antalgica che consegue alla compromissione articolare flogistica; nelle fasi successive è causata dalle alterazioni articolari e para-articolari oltre che dalla ipotrofia muscolare. Il paziente affetto da artrite ha spesso alterazioni del tono dell’umore (depressione, irritabilità, ansia, etc.) e sintomi sistemici come astenia, malessere, febbre, anoressia e dimagrimento. Le citochine prodotte dai linfociti e dai macrofagi sinoviali attivati dal processo flogistico sono responsabili anche dell’innalzamento degli indici ematici di flogosi, rappresentati dalla VES e dalle proteine della fase acuta (PCR, fibrinogeno, globuline, etc.).

L’Artrite Reumatodie è una malattia infiammatoria cronica sistemica che colpisce elettivamente le articolazioni diartroidali. La gravità e l’evolutività della flogosi sinoviale causa erosioni e distruzione dei capi ossei articolari con conseguenti anchilosi e deformità (Fig. 5). Le articolazioni delle mani e dei polsi sono quelle più frequentemente e gravemente coinvolte nella malattia.
Predilige il sesso feminile con un rapporto di 3:1 ma nell’età avanzata i due sessi vengono colpiti in manierta analoga. L’esordio avviene a qualsiasi età, ma il picco di incidenza è tra i 40-60 anni (26). La causa dell’artrite reumatoide è sconosciuta anche se è riconosciuta una patogoenesi autoimmunitaria.

3

Fig. 5 A

All’inizio la flogosi reumatoide è caratterizzata dalla congestione vasale con essudaione di liquidi e proteine nel contesto della membrana sinoviale, e dall’inflitrazine cellulare costituita prevalentemente da linfociti,
plasmacellule e macrofagi. Segue la proliferazione dei sonoviociti A e B, delle cellule endoteliali (neoangiogenesi) e dei linfoblasti contenuti nello stroma della membrana sinoviale con progressiva comparsa di una ipertrofia villosa (“il panno sinoviale”). Quest’ultimo coinvolge la cartilagine articolare e l’osso epifisario dando origine a fenomeni regressivi e distruttivi. Le erosioni ossee si localizzano preferenzialmente nelle zone in cui l’osso non è rivestito da cartilagine. Anche il midollo osseo è coinvolto nella flogosi; ne risulta un processo di osteolisi irregolare responsabile dell’aumentata radiotrasparenza dell’osso iuxta-articolare. La flogosi può estendersi poi anche a tendini, borse e legamenti, con progressiva distruzione, anchilosi e deformità articolari. Il coinvolgimento del polso è estremamente frequente in corso di artrite reumatoide. Secondo Tubiana (27), esso riguarda il 35% dei malati in fase precoce e fino al 75% in fase tardiva, con interessamento bilaterale nel 95% dei casi. In base alla specifica localizzazione di esordio del processo sinovitico-erosivo, il polso reumatoide può sviluppare deformità diverse, classificate da Tubiana in deformità di tipo ulnare, centrale e radiale (27). Tale distinzione è didatticamente utile, sebbene nella realtà clinica la situazione risulti spesso complicata per la sovrapposizione di vari tipi di defomità. Ne conseguno aspetti radiografici nei quali la perdita dei normali rapporti radio-ulno-carpici, quantificabili con semplici metodiche di studio (misura della traslazione ulnare, della deviazione radiale e della riduzione di altezza del carpo), e complicata dalla presenza di una istabilità inter- ed intracarpica
(28).
La deformità di tipoulnare è la più frequente e si sviluppa a causa della progressiva insufficieza dei sistemi di stabilizzazione radio-ulno-carpici (complesso della fibrocartilagine triangolare, capsua articolare radio-ulnare distale e radio-ulno-carpica, fionda di Kuhlmann, sistemi retinacolari dei flessori e degli estensori). Tale complesso di strutture ligamentose, indebolito dal processo sinovitico, diviene incapace di stabilizzare il compartimento ulnare del polso: il versante ulnare del carpo tende a scivolare volarmente ed è responsabile dell’atteggiamento in supinazione del polso e della mano, mentre l’estremità distale dell’ulna risulta sublussata dorsalmente, anche in relazione all’insufficienza capsulo-legamentosa della radio-ulnare distale che favorisce la lussazione volare del radio. L’interessamento reumatoide della radioulnare distale, inoltre, altera il movimento di prono-supinazione con conseguenti ripercussioni funzionali: la stabilità dell’articolazione radioulnare distale risente peraltro del grado di prono-supinazione, che condiziona prese di diverso valore funzionale (29). E’ da tener presente che in corso di artrite reumatoide, il deficit della prono-supinazione può dipendere anche dal contestuale interessamento dell’articolazione radio-ulnare
prossimale: ciò condiziona il restringimento ad un range di movimento via via più ristretto con meccanismi di presa alterati. Indipendenza d e l coinvolgimento radio-ulno-carpico, l’extensor carpi ulnaris, causa la perdita delle proprie connessioni retinacolari, si lussa volarmente ed ulnarmente rispetto al caput ulnae, divenendo di fatto un flessore del carpo di cui contribuisce a mantenere ed aggravare la lussazione volare e la supinazione.
L’evoluzione ulteriore di questo processo è contraddistinta dalla progressiva traslazione ulnare del carpo che, con il venir meno dei mezzi di stabilizzazione, esaspera la sua naturale tendenza alla deriva ulnare, con progressiva migrazione del semilunare oltre l’interlinea radio-ulnare, favorita anche da una contestuale deviazione radiale del carpo.In tale traslazione, può non venire obbligatoriamente coinvolto lo scafoide il quale, in caso di rottura del ligamento interosseo scafo-lunare (piuttosto frequente in questo stadio) tende a rimanere in sede, trattenuto dai legamenti radiocarpici del compartimento radiale, qualora non ancora coinvolto dalla patologia. Oltre alla traslazione ulnare di parte o dell’intera filiera prossimale, il carpo subisce una deviazione globale del suo asse in senso radiale, detta “deviazione radiale del carpo”. Questa ulteriore modificazione anatomo-funzionale viene determinata dall’azione ancora valida degli estensori radiali del carpo e favorita dalla traslazione ulnare del carpo. Ne consegue un atteggiamento a zig-zag sul piano frontale, che determina un potenziamento notevole dell’azione ulnarizzante dei flessori delle dita, ponendo quindi le basi per la successiva deformità digitale “a colpo di vento”. E’ ben evidente in questo caso come lo sviluppo delle deformità del polso sia parte integrante delle successive alterazioni anatomiche a carico delle metacarpofalangee. Un ulteriore fenomeno, come già accennato, è rapprsentato dalla rottura dei tendini estensori, indeboliti dal processo sinovitico ed erosi in conseguenza dello scorrimento sulle superfici scheletriche irregolari delle estremità distali dell’ulna e del radio. Nella deformità di tipo ulnare, la prima rottura tendinea si manifesta spesso a carico dell’extensor digiti minimi, che trascina con se l’estensore comune del quinto e quarto dito in corrispondenza del caput ulnae lussato. Sono di seguito coinvolti gli altri estensori comuni con progressivo interessamento in senso ulno-radiale. Tali rotture si producono in corrispondenza del margine distale dell’epifisi radiale: la rottura dell’extensor pollicis longus si produce abitualmente a livello del tubercolo di Lister.
Nella deformità di tipo centrale, l’impegno sinoviale interessa il ligamento radio-scafo-lunare ( lrgamento di Testut e Kuentz) e trova giustificazione nella ricca vascolarizzazione di quest’ultimo. L’erosione ossea da parte della membrana sinoviale si manifesta con la presenza di lesioniradiograficamente evidenti in proiezione AP al confine fra le faccette articolari scafoidea e lunata del radio (28). L’invasione del legamento di Testut è seguita dalla rottura del ligamento interosseo scafo-lunare. Queste lesioni, accompagnate da un graduale cedimento del complesso ligamentoso radiocarpico, determinano una diastasi scafo-lunare con progressiva traslazione ulnare e volare del semilunare. Successivamente il capitato tenderà a porsi in estensione, avvicinandosi progressivamente alla superficie articolare radiale: si produrrà, nelle fasi più avanzate una riduzione d’altezza del carpo. Tale
riduzione determina un deficit secondario relativo dei muscoli estrinseci agenti sul carpo e sulle dita. Questo alterato equilibrio a favore della muscolatura intrinseca, costituisce una concausa della deformità a “collo di cigno” delle dita. L’incrementata azione dei muscoli interossei e lombricali favorisce una condizione di “intrinsic plus”, con flessione delle articolazioni metacarpofalangee ed estensione delle interfalangee prossimali, mentre sulle articolazioni interfalangee distali prevale l’azione dei tendini flessori profondi, potenziata dell’estensione del carpo (30).
Nella deformità di tipo radiale, più rara, il processo sinovitico esordisce a livello del legamento radio-scafo-capitato (intorno al quale lo scafoide effettua le sue escursioni rotatorie), con erosioni precoci a carico del corpo dello scafoide e della stiloide radiale. La progressione delle lesioni a carico del radio , dello scafoide e più tardi del trapezio determina globalmente una riduzione d’altezza del versante radiale del carpo, mentre l’insufficienza dei legamenti radio-carpici e l’interessamento progressivo della stiloide radiale favoriscono, anche a causa della forza preponderante dei tendini flessori in rapporto agli estensori, la sublussazione volare del carpo con atteggiamento in pronazione. La instabilità del complesso scafo-lunare e la sublussazione rotatoria dello scafoide si accompagnano alla protrusione volare del tubercolo scafoideo nel tunnel carpale, a livello del cosiddetto “critical corner”, dove si può produrre in alcuni casi la rottura secondaria del tendine flexor pollicis longus e a volte del flessore profondo dell’indice. I modelli di deformità reumatoide descritti permettono di schematizzare i meccanismi evolutivi della patologia a carico delpolso, quantunque nella realtà clinica, come già accennato, esistano forme intermedie o complesse, che si associano a deformità di vario tipo, capaci di complicare il quadro clinico/radiografico(28).Per quanto riguarda l’evoluzione naturale a livello del polso della malattia non trattata chirurgicamente, essa può evolvere, esauriti i processi sinovitici, verso l’instabilità della RUD , o verso l’artrofibrosi delle ossa del carpo, esitando in alcuni casi in artrodesi spontanee (tra le quali assai vantaggiosa dal punto di vista funzionale risulta quella radio-lunare). In tale evenienza, che si accompagna al progressivo miglioramento del quadro doloroso, il deficit funzionale globale è variabile a seconda delle deformità assunte dal carpo e via via strutturate, ed è reso tanto più grave quanto più importanti risultano le lesioni riportate dalle catene digitali. Qualora non si produca tale evoluzione in senso anchilosante, in seguito alla distruzione di tutte le strutture capsuloligamentose e del grave collasso carpale, si determina una lussazione volare instabile e dolorosa, accompagnata da rotture tendinee a carico dei flessori e degli estensori.

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Psicologia

catalanoDott. Vittorio Catalano – Attività indipendente nell’ ambito della psicologia clinica ad approccio analitico, delle neuroscienze, del coaching psicologico ed in ambito psicoeducazionale, focalizzati sulla cura, la prevenzione, e la promozione della salute psicosociale. Cagliari

 

 

L’esperimento carcerario di Stanford condotto dal professor Zimbardo, è prova tangibile di come lo stigma e la deumanizzazione agiscano sulla vita delle persone, sulla loro integrità, sulla loro salute, e su come questi
meccanismi siano presenti anche nella quotidianità dei nostri contesti sociali. Un gruppo di studenti universitari, risultati equilibrati psichicamente e sani fisicamente, sono i soggetti della ricerca la cui durata è di quindici giorni. Tutti sanno che si tratta di una prigione simulata, tutti danno il loro consenso quando vengono divisi in due gruppi: le guardie e i detenuti. Già dal primo giorno, i comportamenti degradanti dei detenuti privati del nome ma identificati con numeri, sono pesanti. Aumentano di giorno in giorno le umiliazioni, i partecipanti sembrano completamente assorbiti dai loro ruoli fittizi, tanto che i “detenuti” dimenticano che possono lasciare l’esperimento quando vogliono. Gli studenti si sono trasformati in guardie spietate e detenuti abusati. La prigione è diventata reale! Alcuni “detenuti” vengono dimessi per le loro problematiche condizioni psicologiche, subentrano dei sostituti. L’esperimento viene sospeso dopo solo una settimana, perché la situazione dentro al “carcere” sta andando fuori controllo. Questa fucina di depersonalizzazione ha dimostrato sul campo, come un contesto chiuso e deprivante, possa alterare il concetto di sé, oltre che la relazione col mondo, e la percezione emotiva di esso. In che modo possono, queste scoperte, essere correlate ad un vissuto traumatico ed ad un esperienza di deprivazione alimentare, lo spiega, intervistato dopo la fine dell’esperimento, il numero 416.
“ Ho cominciato ad avere l’impressione di perdere la mia identità. La persona che chiamo Clay, la persona che mi ha messo in questo posto, la persona che si è offerta volontaria per entrare in questo carcere, perché per me era un carcere, per me è ancora un carcere, non lo considero un esperimento o una simulazione: è un carcere gestito da uno psicologo invece che dallo stato. Ho cominciato ad avere l’impressione che l’identità, la persona che ero, che aveva deciso di andare in carcere, fosse lontana da me, fosse remota, che in fin dei conti non fossi io. Io ero il “416”. Ero davvero il mio numero, e il 416 doveva decidere cosa fare, ed è stato allora che ho deciso di digiunare. Ho deciso di digiunare perché era l’unica ricompensa che le “guardie” ti davano. Minacciavano sempre di non farmi mangiare, ma dovevano darti da mangiare. E’ cosi ho smesso di mangiare. Allora ho avuto una specie di potere su qualcosa, perché avevo trovato l’unica cosa su cui non potevano farmi niente. Alla fine sarebbero stati nella merda se non mi avessero fatto mangiare. E cosi, essere capace di digiunare significava umiliarli”.

Che cosa è la sindrome da rifiuto pervasivo (PRS)?
La Sindrome da rifiuto pervasivo è una condizione patologica giovanile che coinvolge diversi livelli di rifiuto in ambiti diversi, accompagnati da un drammatico ritiro sociale ed una resistenza decisa al trattamento, che porta ad una condizione gravemente invalidante e potenzialmente pericolosa per la vita. Non ci sono prove di una malattia organica. Nel 1997, Thompson & Nunn hanno suggerito specifici criteri diagnostici per questo ‘nuova’ sindrome. Ci può essere un rifiuto profondo e pervasivo per mangiare, bere, camminare, parlare o prendersi cura di se stessi. Non ci sono attualmente condizioni organiche o psichiatriche a spiegare la sintomatologia. I criteri diagnostici per la sindrome da rifiuto pervasivo (Thompson & Nunn, 1997) sono:
 Chiaro rifiuto del cibo e la perdita di peso
 Ritiro sociale e il rifiuto della scuola
 Rifiuto parziale o totale in due o più dei seguenti settori: movimento, comunicazione, attenzione alla cura di sé
 Resistenza attiva e arrabbiata del paziente verso chi cerca di aiutarlo o incoraggiarlo
 Nessuna condizione organica per spiegare la gravità o il tipo dei sintomi
 N essuna altra malattia psichiatrica che potrebbe migliorare la comprensione dei sintomi

La differenziazione da altre malattie
I pazienti con sindrome da rifiuto per vasivo, possono avere molte caratteristiche in comune con altre condizioni patologiche. Il rifiuto attivo, arrabbiato, deliberato e consapevole di impegnarsi in qualsiasi attività è, tuttavia, una caratteristica peculiare. Come, la sindrome da rifiuto pervasivo differisce da altri disturbi psichiatrici funzionali o organici?

Anoressia nervosa – il rifiuto non è limitato o concentrato sul cibo e la paura di un immagine corporea grassa, anche le distorsioni percettive non sono una caratteristica importante. La motivazione è il rifiuto del cibo piuttosto che la perdita di peso e altri metodi di perdita di peso non sono generalmente evidenti.
 Mutismo Selettivo – I pazienti con sindrome da rifiuto pervasivo di solito sono selettivamente muti, si rifiutano di andare a scuola e non stanno facendo bene in altre attività.
 Disturbi Somatoformi – c’è il rifiuto di partecipare ad attività e il comportamento di ricerca d’ aiuto sembra essere assente.
 Depressione – rallentamento psicomotorio e disturbi del sonno non sono preminenti e le variazioni di umore da un contesto ad un altro è comune con il trattamento.
 Disturbi catatonici – l’ immobilità non è associata con marcato ritardo psicomotorio generalizzato o aumento del tono muscolare, la mancanza di parola è di solito selettiva e il ritiro sociale non è associato con
ipervigilanza, allucinazioni, deliri o eccitazione imprevedibile.

Trattamento
Le fasi iniziali del trattamento riguardano come tutti i disturbi alimentari acuti, il contenimento, e, il garantire la sicurezza e il miglioramento della salute fisica. Per il trattamento efficace della sindrome da rifiuto pervasivo, gli interventi devono essere integrati e comprendere i fattori fisici, sociali e psicologici. Il ricovero è quasi sempre necessario. Un piano di riabilitazione multidisciplinare integrato e, chiaramente sviluppato e documentato, è essenziale. L’ alimentazione artificiale è di solito richiesta in caso di completo
rifiuto di ogni assunzione orale. Il recupero comporta un molto graduale processo di riabilitazione. Di solito i sintomi che compaiono prima, sono gli ultimi a risolversi. Ad esempio, se il rifiuto del cibo è stato uno dei primi segni, il mangiare normale di solito non riprenderà fino alla risoluzione degli altri sintomi. Il mutismo ha spesso una risoluzione rapida. La maggior parte dei pazienti affetti da sindrome da rifiuto pervasivo raggiungono il recupero completo o quasi completo con una terapia adeguata. I tempi di recupero possono essere correlati alla durata della malattia. Casi acuti possono vedere il recupero completo durante le prime settimane di ricovero, anche se generalmente il recupero richiede circa un anno. Malattie di diversi anni possono aver bisogno di più di due anni per raggiungere buoni progressi.
L’identificazione precoce così come l’attenzione al contesto emotivo, sociale, familiare e le problematiche fisiche sono il focus determinate. Un approccio integrato e integrante, rivolto sia al sé del paziente, alle sue relazioni con il mondo, tanto che al vissuto della fisicità, e dell’emotività repressa ed esplosiva, risulta importante e preferibile, alla classica relazione duale.

Angiologia

foto-letizia-iabichellaDott.ssa Maria Letizia Iabichella, Medico Angiologo Presidente Helios Med Onlus – International Health Cooperation, Italy

 

 

 

 

Dalla scoperta dei vasi sanguigni alla descrizione della fisiologia capillare corrono oltre 300 anni di storia della medicina. Un passaggio assai affascinante per uno studente di medicina è capire la respirazione cellulare e poi scoprire che nulla si trasformerebbe in vita se l’ossigeno non raggiungesse dei piccoli organismi per produrre energia.
Crediamo che questa sia un’immagine stimolante per presentare il Microcircolo Cutaneo (fig. 1), che dalla ricerca clinica1 abbiamo introdotto nella pratica clinica2.

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(fig. 1)

Nella Pratica Clinica: – Laser Doppler – Tensiometria trascutanea di O2 e di CO2 – Biomicroscopia sono le metodiche di indagine del Microcircolo Cutaneo.
Il Laser Doppler: misura la perfusione cutanea e la sua riserva micro vascolare. È una misura semiquantitativa della reattività microvasale. Il Laser Doppler (LD) permette una stima affidabile della pressione arteriosa sistolica all’alluce (parte più distale del circolo arterioso), specie nei pazienti dove l’ecocolor Doppler ha documentato un ridotto flusso macrovascolare periferico. Misura3 la perfusione del tessuto cutaneo e della sua riserva microcircolatoria. Stima, inoltre, l’entità della neuropatia e della neurite ischemica. E’, pertanto, un valido strumento non invasivo per lo studio mirato dei pazienti arteriopatici ed arteriopatici diabetici, candidati alla riabilitazione vascolare o anche prima dell’amputazione d’arto. Il LD permette di valutare in acuto l’efficacia di un trattamento chirurgico, farmacologico o riabilitativo e in cronico permette il monitoraggio della loro efficacia nel tempo. Risulta la prima delle tre indagini per lo studio della microcircolazione, riproducibile e ripetibile (fig. 2), per la valutazione della reattività microvascolare. E’, pertanto, indicato nella diagnosi differenziale dei disordini vascolari funzionali (senza danno tessutale) e non, come la malattia di Raynauld, il cui fenomeno, spesso può anche essere secondario ed associato in una connettivopatia (per es. la sclerodermia) ad un danno tessutale.

2

(fig. 2)

L’importanza dello Studio Metabolico Tessutale
Lo Studio Metabolico Tessutale, effettuato mediante la tensiometria transcutanea della pressione parziale di ossigeno (TcpO2) e di anidride carbonica (TcpCO2), misura l’ossigenazione e l’acidosi a livello cutaneo. Nella fisiologica respirazione cellulare l’O2 viene ceduto ai tessuti cutanei mentre la CO2 viene rilasciata dai tessuti. La TcpO2-TcpCO2 misura, pertanto, la disponibilità (o riserva) di ossigeno e la produzione di anidride carbonica (capnia) che sono responsabili del fisiologico (o alterato) scambio di metaboliti o cataboliti (nutrienti o tossine) a livello microvasculotessutale cutaneo. E’, dunque, una metodica di indagine funzionale del microcircolo cutaneo.
TcpO2-TcpCO2: misura l’ossigenazione e l’acidosi tessutale E’ una misura molto precisa del metabolismo tessutale.
Se l’ossigeno, che arriva ai tessuti, diminuisce si ha ipossia (deficit di ossigeno) e, di conseguenza, la CO2 aumenta determinando inizialmente un grado di acidosi tessutale relativa (o reversibile), ovvero che può risolversi se è rispristinato un adeguato apporto di sangue al tessuto. Se l’ipossia permane l’acidosi tessutale diventa assoluta (o irreversibile) e si ha la necrosi tessutale, di cui l’ulcera (vedi fig. 3) e la gangrena sono la manifestazione cutanea clinicamente più evidente. Tale indagine diagnostica microcircolatoria non invasiva permette al medico vascolare di capire se il tessuto cutaneo è in fase di compenso o scompenso metabolico. Il quadro clinico del paziente risulta, pertanto, ben definito nel suo grado di emergenza o di elezione verso procedure farmacologiche, riabilitative o di riabilitazione vascolare chirurgica o endovascolare. Se laboratorio microvascolare possiede valori ripetibili e riproducibili4, tale metodica, insieme al laser Doppler, ha un importante valore diagnostico (fig. 3) ed anche prognostico predittivo delle
complicanze nella patologia vascolare come, per esempio, l’ulcera cutanea5.
La Biomicroscopia (BM) permette la valutazione morfologica e quantitativa del circolo nutrizionale cutaneo (fig. 4).

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(fig. 4)

N o t a p i ù comu n eme n te i n camp o r e uma to l o g i co come i n d a g i n e morfologica, nella ricerca vascolare risulta di più difficile approccio. Fagrell, già nel 1962, definiva il ruolo prognostico della BM – in termini di sensitività e specificità – nella predittività del rischio di necrosi cutanea nei pazienti affetti da arteriopatia periferica. Nella nostra routine clinica la BM è un esame quantitativo6 oltre che qualitativo (morfologico). Valutiamo mediante la BM, infatti, il grado di microangiopatia tessutale, derivante dal deficit di flusso nel circolo nutrizionale cutaneo. La microangiopatia tessutale è espressione della normale struttura alterata dei capillari e del loro ridotto numero che impedisce l’efficace nutrizione ai tessuti. Essa clinicamente correla, infatti, con il rischio di ulcerazione cutanea, oltre che nelle arteriopatie croniche, diabetiche e non, soprattutto nella diagnosi del tromboembolismo acuto arterioso. La BM risulta, nella nostra esperienza, un insostituibile ausilio diagnostico nel Raynauld, nelle vasculiti (per es., Sjögren e APLS) e nella forma aspecifica della malattia di Kawasaki nell’età pediatrica. E’ promettente anche il suo ruolo in ambito flebologico, quale metodica non invasiva idonea a quantificare le alterazioni morfoquantitative nella malattia venosa cronica, specie nella sua manifestazione con ulcera cutanea7. Il microcircolo cutaneo è come una finestra attraverso la quale possiamo guardare alcuni problemi clinici per capire se abbiamo una semplice disfunzione o un danno patologico a cui dover rispondere. Il microcircolo cutaneo è, dunque, il punto di osservazione più facile da cui valutare il grado di compromissione tessutale in particolari quadri clinici. Le indagini non invasive del microcircolo cutaneo per alcune patologie risultano dirimenti, cioè risolutive, rispetto alla corretta condotta clinicoterapeutica da intraprendere (fig. 5).

4

(fig. 5)

Sono, pertanto, un valido supporto nella buona pratica clinica8, per poter opportunamente controllare nel tempo alcune difficili patologie cliniche e per affrontare responsabilmente alcune pesanti decisioni cliniche quale ad esempio è l’indicazione all’amputazione di un arto.
Come
Prima di effettuare nella pratica clinica le indagini del microcircolo cutaneo è necessario un inquadramento clinico strumentale di base e specialistico del problema clinico in osservazione.
Quando
E’ buona condotta clinica dare indicazione allo studio del microcircolo cutaneo sia quando sorge un dubbio clinicodiagnostico, sia nei casi in cui è necessaria una ulteriore informazione quantitativa della stima del danno tessutale, poichè altre metodiche diagnostiche di primo (ecocolor Doppler) e secondo (angiografia, TC, RMN, etc.) livello non sono in grado di fornire.
Perché
La valutazione del microcircolo cutaneo in molti casi clinici è dirimente nella diagnosi, nel trattamento terapeutico efficace da instaurare e, non di trascurabile importanza, nel monitoraggio della progressione (o quiescenza) di alcune problematiche patologiche ed il loro monitoraggio terapeutico.

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