Dott. Giampiero I. Baroncelli Dirigente Medico di I Livello patologie extra-scheletriche.U.O. Pediatria I, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana.

Dott.ssa Roberta De Tata e Dott.ssa Aurora Giannoni

In questi ultimi 5 anni vi è stato un aumento esponenziale degli studi sulla vitamina D soprattutto per quanto riguarda le potenziali azioni extrascheletriche e la definizione di una condizione di ipovitaminosi D nel bambino e nell’adulto. I risultati ottenuti non consentono ancora di stabilire con certezza un possibile ruolo della vitamina D nella prevenzione di alcune patologie che non coinvolgono direttamente il tessuto osseo, mentre rimane evidente il ruolo della vitamina D sul metabolismo osseo. La definizione di ipovitaminosi D in età pediatrica potrebbe consentire un miglior approccio alla diagnosi e alla prevenzione di tale condizione.

Definizione di ipovitaminosi D in età pediatrica

La valutazione dello stato vitaminico D di un individuo si basa sulla determinazione dei livelli circolanti di 25-idrossivitamina D (25OHD) che rappresenta il metabolita epatico della vitamina D ed il suo maggior metabolita circolante. Le concentrazioni di 25OHD sono influenzate sia dalla esposizione solare del soggetto che dalla assunzione di vitamina D con gli alimenti o tramite prodotti farmacologici. Tale metabolita rappresenta il “gold standard” per stabilire se lo stato vitaminico D di un individuo risulta nella norma o se è ridotto o aumentato (Baroncelli, 2011).

Con il termine di ipovitaminosi D si intende una condizione caratterizzata da ridotti valori di 25OHD rispetto ad un valore di riferimento. Tuttavia, la soglia al di sotto della quale un soggetto è da considerarsi affetto da ipovitaminosi D rimane ancora oggetto di notevole discussione. Secondo alcuni studi, nel soggetto adulto, sarebbero consigliate concentrazioni di 25-OH-D >30 ng/ml per assicurare un ottimale assorbimento intestinale di calcio ed il mantenimento di normali livelli di paratormone (PTH), del tono muscolare e della densità minerale ossea (Holick, 2007). Alcuni AA suggeriscono di utilizzare la soglia di 30 ng/ml per definire una condizione di ipovitaminosi D anche nel bambino e nell’adolescente (Holick, 2011). Le indicazioni dell’Accademia Americana di Pediatria (AAP) (American Academy of Pediatrics, 2012), dell’Istituto Americano di Medicina (IOM) (Ross, 2011), della Commissione Lawson Wilkins della Società di Endocrinologia Pediatrica (Misra, 2008) e dell’ESPGHAN (Braegger, 2013) suggeriscono invece che concentrazioni di 25OHD ≥20 ng/ml siano sufficienti a garantire una ottimale salute ossea per tutto il periodo dell’età pediatrica, mentre valori inferiori a tale soglia definirebbero una condizione di ipovitaminosi D. L’ipovitaminosi D può essere più o meno grave fino a configurarsi una condizione di vera e propria deficienza di vitamina D che generalmente si accompagna ad un incremento dei valori di PTH fino a quadri franchi di rachitismo da deficit di vitamina D (Misra, 2008). Una condizione opposta all’ipovitaminosi D è l’ipervitaminosi D che si caratterizza per la presenza di concentrazioni di 25OHD >100 ng/ml fino a quadri di intossicazione da vitamina D, che si associano sempre a ipercalcemia sintomatica, e che sono caratterizzati da valori di 25OHD >150 ng/ml (Misra, 2008). In figura 1 sono riportate le definizioni dello stato vitaminico D in età pediatrica.

Figura 1. Definizione di stato vitaminico D in età pediatrica. *Valori ottimali 20-50 ng/ml

Fabbisogni raccomandati e soggetti a rischio di ipovitaminosi D

In Tabella 1 sono riportati i fabbisogni raccomandati giornalieri di vitamina D ed il livello massimo tollerabile di assunzione al di sopra del quale potrebbero insorgere eventi avversi nell’età pediatrica secondo l’AAP (American Academy of Pediatrics, 2012), la IOM (Ross, 2011), la Commissione della Società Americana di Endocrinologia (Misra, 2008), la Società Italiana di Nutrizione Umana (Società Italiana di Nutrizione Umana, 2014) e l’ESPGHAN (Braegger, 2013). Il fabbisogno minimo consigliato di vitamina D è di 400 UI/die nel primo anno di vita e di 600 UI/die nei bambini e negli adolescenti.

I soggetti ed i pazienti affetti da condizioni patologiche maggiormente esposti al rischio di ipovitaminosi D sono riportati in tabella 2. In particolare, risultano a rischio di ipovitaminosi D tutti i lattanti allattati al seno, soprattutto se nati da madri con ipovitaminosi D, e non supplementati con vitamina D. Per quanto riguarda le condizioni patologiche, in linea generale, tutti i pazienti affetti da malattie croniche sono a rischio di ipovitaminosi D. L’obesità potrebbe rappresentare una condizione predisponente all’ipovitaminosi D, ma le indicazioni e le eventuali dosi di vitamina D da somministrare in questi soggetti non sono definite.

Dosi di vitamina D per la prevenzione dell’ipovitaminosi D

Tutti i soggetti potenzialmente a rischio di ipovitaminosi D dovrebbero essere sottoposti a valutazione dello stato vitaminico D, soprattutto se affetti da patologie croniche (Scirè, 2011). In generale, le dosi di vitamina D da somministrare per la prevenzione dell’ipovitaminosi D si basano sui fabbisogni raccomandati per l’età. Tali apporti sono sufficienti per assicurare concentrazioni circolanti di vitamina D >20 ng/ml. Tuttavia, nei pazienti con malattie croniche i dosaggi di vitamina D per la prevenzione dell’ipovitaminosi D sono generalmente superiori alle dosi raccomandate nel soggetto sano, essendo comprese tra 800 e 1200 UI/die (Scirè, 2011). Il dosaggio di vitamina D spesso deve essere personalizzato.

La supplementazione con vitamina D, anche senza sottoporre il soggetto a valutazione dello stato vitaminico D, è fortemente indicata sia nei nati sani a termine che nei nati pretermine. Nei nati a termine è consigliata la supplementazione con almeno 400 UI/die in tutto il primo anno di vita (Baroncelli, 2011). Secondo alcuni AA, in soggetti a rischio di ipovitaminosi D (allattati al seno con scarsa compliance con la supplementazione con vitamina D, soggetti di pelle scura soprattutto se vivono ad elevate latitudini, soggetti affetti da patologie croniche, istituzionalizzati) sarebbe opportuno continuare la supplementazione con vitamina D con almeno 600 UI/die anche nel secondo anno di vita (American Academy of Pediatrics, 2012; Baroncelli, 2011; Braegger, 2013; Ross, 2011).

Secondo le ultime indicazioni della AAP (Abrams, 2013) nei nati pretermine con peso alla nascita <1500 g sono sufficienti 200-400 UI/die di vitamina D sia durante il periodo di ospedalizzazione che dopo la dimissione a domicilio, mentre se il peso alla nascita è >1500 g è sufficiente lo stesso dosaggio di vitamina D utilizzato per i nati a termine.

In tabella 3 sono riportate le indicazioni generali per una corretta prevenzione dell’ipovitaminosi D nel neonato e nel lattante sano.

Sebbene non vi siano indicazioni ben codificate, per la prevenzione ed il trattamento dell’ipovitaminosi D nel bambino dopo i due anni fino al termine dell’adolescenza possono essere utilizzate formulazioni di vitamina D in fiale o flaconi per uso orale con somministrazioni quindicinali, mensili o trimestrali. Anche in questi casi la supplementazione con vitamina D dovrebbe essere personalizzata sulla base delle concentrazioni circolanti di 25OHD. Tale procedura risulta essere particolarmente indicata nei pazienti affetti da malattie croniche e nei soggetti con scarsa compliance con la somministrazione quotidiana di vitamina D.

Conclusioni

La conoscenza dei fabbisogni raccomandati di vitamina D, dei valori di riferimento di 25OHD durante l’età evolutiva e delle condizioni patologiche che possono associarsi più frequentemente ad ipovitaminosi D hanno un ruolo cruciale nella pratica clinica quotidiana del pediatra.

La somministrazione di adeguati dosaggi e formulazioni di vitamina D in base all’età rappresenta un aspetto importante sia per l’efficacia che per i costi della supplementazione.

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