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Biotecnologia Biotecnologie

La contaminazione da Bisfenolo A (BPA) e l’uso del biotappo

By Redazione 29 Agosto 2016 718

Dott. Cristian Fioriglio,
Biologo, Tecnologo alimentare, Polizia di Stato, Catania

Scopo della ricerca

È stato dimostrato che la contaminazione da Bisfenolo A (BPA), un componente potenzialmente pericoloso presente nelle plastiche alimentari, dipende maggiormente dalla temperatura del cibo che dal grado di usura del contenitore. Questa l’interessante conclusione cui è giunto un team di ricercatori della University of Cincinnati (USA), impegnato a misurare le quantità di Bisfenolo A presente nei policarbonati. Il prof. Scott Belcher e il suo gruppo di ricerca hanno scoperto che l’esposizione di bottiglie di plastica, vecchie e nuove, con della semplice acqua bollente aumenta di circa 55 volte il rilascio di Bisfenolo A, un composto organico in grado di imitare il comportamento di alcuni estrogeni (i principali ormoni sessuali femminili).
«Studi precedenti avevano dimostrato come, messe a dura prova con temperature molto alte e incisioni sulla loro superficie, le bottiglie di plastica rilasciassero grandi quantitativi di BPA.
Partendo da queste esperienze, abbiamo provato a misurare l’emissione di Bisfenolo A che potrebbe verificarsi con un utilizzo normale di questi materiali, cercando di capire quali potessero essere le principali cause responsabili del rilascio di BPA» ha dichiarato il prof. Belcher, che ha guidato la ricerca. Prima di compiere i loro esperimenti in laboratorio, i ricercatori hanno cercato di capire per quali scopi vengano normalmente utilizzate le bottiglie di plastica e per quanto tempo, prima di essere definitivamente buttate o riciclate. È così emerso un dato sorprendente: anche a distanza di sei/sette anni dalla loro produzione, le bottiglie di plastica rilasciano lo stesso ammontare di BPA rispetto ai contenitori appena prodotti. La principale causa che comporta la contaminazione da BPA non è però data dall’età delle bottiglie, ma dalla temperatura del liquido riversato al loro interno. Maggiore è il calore sviluppato, maggiori sono i quantitativi di BPA rilasciati dai policarbonati che costituiscono la bottiglia. Per giungere a questo risultato, i ricercatori hanno analizzato per sette giorni consecutivi alcune comunissime bottigliette di plastica per l’acqua, vecchie e nuove, simulandone un normale utilizzo. Tutte le bottiglie hanno rilasciato gli stessi quantitativi di BPA, senza alcuna sostanziale differenza. I livelli di Bisfenolo A sono sensibilmente aumentati quando le bottiglie sono state sottoposte a temperature molto alte. In questo caso, i BPA hanno contaminato l’acqua a velocità sempre più alte, da 15 a 55 volte rispetto alle condizioni standard misurate precedentemente. Da 0,2-0,8 nanogrammi per ora, si è passati a 8-32 nanogrammi ogni sessanta minuti.

Il Bisfenolo A, largamente presente nelle bottiglie riciclabili, nel rivestimento delle lattine in alluminio e nei tubi dell’acqua, si comporta nell’organismo come un estrogeno, inducendo reazioni spesso inaspettate nel sistema endocrino. Il composto è infatti in grado di imitare gli ormoni naturali, secreti dalle ghiandole endocrine e utilizzati da molti organismi come regolatori di numerose attività fisiologiche. La letteratura scientifica contempla da tempo effetti anche gravi causati dai BPA sullo sviluppo cerebrale di numerose specie animali. Effetti diretti sull’uomo non sono, invece, mai stati dimostrati. Le bottiglie di plastica per l’acqua non vanno mai esposte a temperature eccessivamente alte o all’azione diretta dei raggi solari. Quando è necessario acquistare nuovi contenitori in plastica per gli alimenti è buona norma leggere attentamente le etichette, prestando particolare attenzione alle temperature massime sopportate dal materiale plastico. Piccoli accorgimenti, forse banali, ma molto utili per la nostra salute. Secondo un recente studio condotto da alcuni ricercatori del Dipartimento di Ecotossicologia Acquatica dell’università di Francoforte, l’acqua minerale in bottiglie di plastica contiene xenostrogeni, sostanze di sintesi che imitano l’azione degli estrogeni. Responsabili della contaminazione sarebbero le sostanze chimiche con cui sono fabbricati i contenitori di plastica. I risultati della ricerca sono stati pubblicati il 10 marzo scorso sulla rivista Environmental Science and Pollution Research. Gli scienziati Martin Wagner e Jörg Oehlmann hanno analizzato 20 note marche di acqua minerale che si trovano normalmente nei supermercati tedeschi, 9 in bottiglie di vetro, 9 in bottiglie di plastica (PET) e 2 in contenitori Tetrapak. I campioni d’acqua sono stati sottoposti prima ad analisi in vitro con un metodo chiamato YES (Yeast Estrogen Screen), poi sono stati sottoposti ad un secondo test in vivo con una conchiglia di acqua dolce, il Potamopyrgus antipodarum [1], che si comporta come “sentinella” poiché è particolarmente sensibile all’azione degli estrogeni, anche se non è ancora chiaro il loro meccanismo d’azione sui gasteropodi. I ricercatori hanno trovato tracce di xenoestrogeni nel 60% dei campioni esaminati – 12 marche su 20 – equivalenti ad un’attività massima di 75.2 ng/l dell’ormone 17β-estradiolo. L’acqua confezionata in bottiglie di vetro è risultata meno estrogenica di quella in contenitori di plastica (rispettivamente il 33% e il 78% del totale). Anche i campioni di acqua confezionata con materiali misti hanno rivelato alte dosi di xenoestrogeni. Nel test in vivo, i ricercatori hanno fatto riprodurre circa 100 esemplari di Potamopyrgus antipodarum in ogni bottiglia d’acqua. Dopo 56 giorni di esposizione, i gasteropodi “allevati” nelle bottiglie di plastica avevano prodotto un numero di embrioni doppio rispetto a quelli conservati nelle bottiglie di vetro. I risultati incrociati di questi due test dimostrerebbe, secondo gli scienziati, che i contenitori di plastica rilasciano evidenti tracce di xenoestrogeni, con effetti potenzialmente dannosi per l’organismo. Le prime, sistematiche, indagini scientifiche sugli effetti nocivi degli ormoni di sintesi sull’apparato endocrino risalgono al 1996, quando Theo Colborn e Dianne Dumanosky pubblicarono quello che sarebbe presto diventato un bestseller: “Il nostro futuro rubato” [2]. Da allora, gli studi sulle sostanze chimiche potenzialmente dannose per il nostro apparato endocrino (i cosiddetti “distruttori endocrini” o EDT, Endocrine Disrupting Chemicals) si sono moltiplicati, anche se questo tema è ancora oggi molto controverso, dal momento che nelle malattie ormonali sono spesso coinvolti molti fattori. Negli ultimi anni, comunque, sono aumentati gli studi che dimostrano la correlazione fra disordini dell’apparato endocrino ed esposizione agli xenoestrogeni, anche se gli scienziati non sono ancora in grado di chiarirne il meccanismo d’azione. L’esposizione dell’organismo agli interferenti endocrini può avvenire per inalazione, per contatto (pensiamo ai prodotti usati per l’igiene personale), oppure con l’alimentazione. La contaminazione dei prodotti alimentari è stata trattata con particolare attenzione dalla ricerca scientifica, che ha puntato l’attenzione soprattutto sui processi di lavorazione industriale, dove sempre più spesso trovano impiego sostanze conservanti o coloranti con effetti estrogenici. Meno attenzione, invece, è stata dedicata alla contaminazione del prodotto alimentare attraverso la confezione. Sono molti, infatti, gli additivi utilizzati per migliorare la resistenza dei materiali o mantenerne brillanti i colori: stabilizzatori, antiossidanti, pigmenti. In particolare, gli additivi ricavati dalla plastica, per esempio il bisfenolo, hanno la caratteristica di rilasciare sostanze chimiche nel prodotto alimentare che avvolgono. Il consumo di acqua minerale in bottiglia, quindi, comporta un’esposizione agli xenoestrogeni con una potenza ormonale pari a quella degli estrogeni steroidei naturalmente presenti in molti alimenti come la birra e la soia. La differenza sostanziale è che mentre gli ormoni contenuti in questi alimenti sono endogeni, quelli dell’acqua minerale sono rilasciati dalle sostanze chimiche utilizzate per fabbricare le bottiglie di plastica. Secondo gli scienziati tedeschi, è possibile ipotizzare tre cause principali di contaminazione dell’acqua minerale. Gli xenoestrogeni potrebbero essere già presenti nell’acqua di sorgente. Nei casi analizzati da Wagner e Oehlmann, però, non sembrano esserci prove di una estrogenicità intrinseca. Queste sostanze chimiche potrebbero anche derivare da contaminazioni delle falde idriche con estrogeni di sintesi, come il 17alfa-estradiolo o altri prodotti farmaceutici, ma non ci sono prove che supportano questa teoria. Una seconda spiegazione è che la contaminazione avvenga durante i processi industriali, dove è frequente l’uso di estrogeni di sintesi (ftalati, oli essenziali, disinfettanti, etc.), indipendentemente dalla confezione utilizzata. Gli esperimenti condotti dai ricercatori di Francoforte sembrano dimostrare, invece, che la maggior parte degli estrogeni contenuti nelle acque minerali analizzate provenga proprio dalla confezione. Lo confermerebbe anche il fatto che di 4 acque provenienti dalla stessa sorgente ma imbottigliate in confezioni diverse (vetro e plastica), quelle in bottiglie di plastica contengono una quantità di xenoestrogeni nettamente superiore alle altre. È stato verificato l’effetto prodotto dalle elevate temperature sul PET simulando quanto accade durante il trasporto e lo stoccaggio dell’acqua in bottiglia prima della vendita. Sono state analizzate le bottiglie in PET di n.5 differenti acque minerali in commercio. Secondo quanto stabilito dal Regolamento (UE) N. 10/2011 del 14 gennaio 2011, da ogni bottiglia è stato prelevato un campione di uguale dimensione, peso e spessore. I campioni sono stati incubati a 40°C, 50°C e 75°C. Dopo 3 e 7 giorni di incubazione i campioni sono stati di nuovo pesati e analizzati al durometro per verificarne lo spessore. Come riportato nella Tabella, l’incubazione dei campioni di PET ha comportato la riduzione del loro peso tra il 40% e il 50%; lo spessore medio è diminuito del 3% a 40°C, del 9% a 50°C, del 10% a 75°C dopo 3 giorni di incubazione e dell’11% dopo 7 giorni a 40°C. L’esposizione per molti giorni a temperature elevate ha comportato la riduzione del peso e l’assottigliamento del PET, indicando la capacità delle elevate temperature di modificare la struttura del polimero e, pertanto, la possibilità di rilascio di sostanze indesiderate. I dati confermano che il PET non va esposto a temperature elevate, cosa che invece avviene spesso durante il trasporto e lo stoccaggio dell’acqua specialmente nelle stagioni calde. Si ravvisa, pertanto, la necessità di verificare le condizioni di trasporto e stoccaggio delle acque in bottiglie di PET prima che esse vengano messe in commercio.

Attività operativa: E’stata campionata la temperatura con sonde tipo PT 100 accreditate LAT, all’interno dei camion telonati di diverse aziende addette al trasporto e stoccaggio di bevande della Sicilia. Infatti è stata misurata la temperatura nei cassoni posteriori dei mezzi di trasporto telonati in condizioni di pieno carico di pallets di acqua a loro volta confezionati con imballaggio di terza categoria (pedana con sopra brick cellophanato che avvolge 6 bottiglie in PVC o PET, polietilene in cellophnae ad avvolgere la piramide di a pallets) il tutto sotto la copertura di plastica del telone del cassone che avvolge tutto l’ambiente. Nei periodi estivi e quando il sole è allo Zenith cioè tra le 12 e le 14,00 ora in cui si ha la massima espressione dei raggi solari l’interno di un pallet di acqua nelle condizioni sopra riportate di stoccaggio, riesce a raggiungere e superare 80°C. inoltre tale condizione compromette strutturalmente anche la stessa tenacità del polimero PET, infatti si è potuto dimostrare che tali temperature riescono con la lunga esposizione a deformare la bottiglia esposta precedentemente ad elevate temperature, comportandosi così, come una plastica “porosa”. Considerando che una plastica se ha la capacità di assorbire avrà anche quella di cedere, si è voluto approfondire tale argomento giustificando cosi come le ingenti quantità di sostanze inquinanti si ritrovano in numero 55 volte superiore il rilascio di inquinanti. L’effetto dell’inquinante non svanisce al successivo ripristino delle temperature delle bottiglie, come d esempio frigoriferi, o altro. Mentre si è potuto constatare che pur raffreddandosi la bottiglia di PET perde le proprie caratteristiche imitando un assottigliamento dello spessore.

Perchè il Biotappo

Oggigiorno, l’industria del preconfezionato consente di collocare un prodotto o una sostanza, alimentare o di altra natura, in appositi contenitori pronti per la vendita e la consumazione review. Effettuato il confezionamento dei prodotti, i contenitori, con il prodotto in essi contenuto, devono però essere trasportati dal luogo di confezionamento nel luogo di distribuzione o vendita. Se il prodotto confezionato non è altamente termosensibile, il trasporto dei contenitori avviene in ambienti non coibentati e, alcune volte, esposti alla luce naturale. In questi casi, durante il trasporto, i contenitori sono esposti al calore atmosferico. Ciò comporta un riscaldamento sia dei contenitori, sia dei prodotti in essi contenuti. Il riscaldamento dei contenitori può comportare il rilascio di composti chimici da parte di questi ultimi al raggiungimento di temperature critiche. Quanto detto può verificarsi, a titolo esemplificativo, nel caso in cui i contenitori siano realizzati in materiale polimerico. Qualora i prodotti confezionati siano sostanze liquide, i composti chimici rilasciati dai contenitori al raggiungimento della temperatura critica si disperdono in dette sostanze, alterandole. Il problema sopra esposto è particolarmente sentito nel caso in cui i prodotti confezionati siano di natura alimentare. La dispersione dei suddetti composti chimici nei prodotti alimentari può infatti costituire un pericolo per la salute dei consumatori. Un esempio significativo che consente di comprendere la gravità del problema è dato dalle bottiglie realizzate in una plastica cosiddetta “alimentare” (come ad esempio il polietilene) e contenenti bevande. Le bottiglie di questa tipologia vengono solitamente trasportate mediante autocarri in ambienti non coibentati ed esposti alla luce naturale. Quando gli autocarri percorrono, ad esempio, una strada assolata durante la stagione estiva, la temperatura delle bottiglie può raggiungere e superare 80 °C. A questa temperatura, il materiale plastico in cui sono realizzate le bottiglie rilascia Bisfenolo A, che si disperde irreversibilmente nella bevanda. Molti studi scientifici hanno dimostrato come il Bisfenolo A sia pericoloso per la salute. Terminato il trasporto, le bottiglie vengono collocate nei centri di distribuzione e lì tornano alla temperatura ambiente. Il Bisfenolo A non altera il gusto di una bevanda in cui è disperso, né l’aspetto delle bottiglie e delle bevande in esse confezionate. Un consumatore non è pertanto in grado di stabilire, ad esempio al momento dell’acquisto, se una bottiglia in plastica alimentare abbia raggiunto, durante il trasporto della stessa, una temperatura tale da comportare il rilascio di Bisfenolo A.
Scopo della presente invenzione è quello di superare gli inconvenienti suddetti indicando un contenitore comprendente almeno una porzione che, al raggiungimento di una determinata temperatura, subisca un cambiamento irreversibile percepibile da un utilizzatore del contenitore.
Oggetto della presente invenzione è un contenitore comprendente almeno una porzione visibile da un utilizzatore del contenitore, in cui, secondo l’invenzione, il contenitore comprende, almeno in corrispondenza della suddetta porzione, mezzi di assorbimento di un intervallo di frequenze della luce naturale variabile irreversibilmente al raggiungimento di una temperatura di viraggio. L’assorbimento di un determinato intervallo di frequenze della luce naturale fa sì che la suddetta porzione del contenitore assuma un determinato colore. Al raggiungimento della temperatura di viraggio, una variazione dell’intervallo di frequenze assorbite determina pertanto una variazione del colore posseduto dalla suddetta porzione. I mezzi di assorbimento comprendono, preferibilmente, un colorante termosensibile applicato in corrispondenza della suddetta porzione o disperso nella stessa, il quale cambia irreversibilmente colore al raggiungimento della temperatura di viraggio. Quest’ultima corrisponde, preferibilmente, ad una temperatura giudicata critica per il materiale in cui è realizzato il contenitore, come ad esempio 80° C per una bottiglia realizzata in plastica alimentare. In altre parole, quando il contenitore raggiunge la temperatura di viraggio, la suddetta porzione cambia colore irreversibilmente. L’irreversibilità assicura che, anche se il contenitore, dopo aver raggiunto o superato la temperatura di viraggio, si raffredda portandosi ad una temperatura inferiore a quella di viraggio, la suddetta porzione non cambia più colore. Vantaggiosamente, un utilizzatore del contenitore consapevole del colore che deve possedere la suddetta porzione se non è stata raggiunta la temperatura di viraggio, guardando la suddetta porzione può immediatamente rendersi conto se il contenitore abbia mai raggiunto o superato detta temperatura. Altro oggetto d’invenzione è un tappo applicabile ad un contenitore in corrispondenza di un’apertura dello stesso, comprendente almeno una porzione visibile da un utilizzatore del contenitore quando il tappo è applicato a quest’ultimo, in cui, secondo l’invenzione, il tappo comprende, almeno in corrispondenza della suddetta porzione, mezzi di assorbimento di un intervallo di frequenze della luce naturale variabile irreversibilmente al raggiungimento di una temperatura di viraggio.

Conclusione sintetica

Per prevenire a potenziali patologie a carico del sistema endocrino per la continua ed involontaria esposizione al rischio di ingestione di sostanze inquinanti, il Dott. Cristian FIORIGLIO ha inventato un tappo o parti della bottiglia in plastica contenente acqua, che consente dall’esterno della confezione la garanzia al consumatore di acquistare un alimento salubre o di essere di fronte ad un potenziale alimento pericoloso. Con la collaborazione di un’azienda del Nord Italia specializzata su vernici speciali, si è riusciti ad ottenere una vernice cangiante irreversibilmente ad una “data” temperatura critica, quale temperatura registrata e ritenuta pericolosa durante i campionamenti effettuati. Si è quindi avuta la possibilità di creare un prototipo di BioTappo totalmente trasparente che permettesse di distinguere il colore della vernice istantaneamente al consumatore in modo da verificare se l’alimento contenuto all’interno avesse viaggiato per lungo tempo ad esposizioni critiche di temperature tali da compromettere la salubrità e pertanto attentando indirettamente alla salute del consumatore.

Ortopedia

Le fratture dell’arto superiore e aspetti riabilitativi

By Redazione 29 Agosto 2016 883

Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Maggiore – Bologna

Premessa

Le fratture dei grandi segmenti scheletrici, spesso legate ad eventi traumatici definiti ad alta energia, vengono quasi esclusivamente trattate chirurgicamente e spesso in regime di emergenza/urgenza.
Ma vi è un elevato numero di fratture che più comunemente, nell’ambito specialistico ortopedico di pronto soccorso, vengono trattate in modo conservativo e, quando questo trattamento di scelta non da un buon risultato, vengono a loro volta affrontate chirurgicamente.
Queste fratture sono state definite, da molti autori, lesioni minori, non per minore importanza, ma in quanto fratture gestibili con trattamento di pronto soccorso nella stragrande maggioranza dei casi.
Prenderemo in esame l’arto superiore, dove le fratture delle falangi e dei metacarpi della mano, le fratture di polso, le fratture di capitello radiale, le fratture del collo dell’omero, rappresentano patologie traumatiche che quotidianamente sono all’osservazione dello specialista ortopedico.
Come citato, il trattamento di tali fratture è frequentemente di tipo conservativo, in quanto la riduzione della frattura, se eseguita da mani esperte, porterà sempre ad una riduzione anatomica. L’immobilizzazione, eseguita con apparecchi gessati, bendaggio, tutori o steccature, porterà a guarigione, ma a patto che i presidi siano posizionati in modo corretto.
Nella pratica quotidiana del trattamento delle fratture vi è anche la programmazione della gestione temporale di tali casi; i controlli clinici ed rx-evolutivi sono necessari per monitorare nel tempo la riduzione della frattura.

Fisiologia e Tipizzazione

Fratture metacarpali e falangee: la mano è una struttura altamente complessa e rappresenta per l’uomo la prensione e il tatto e, data la perfezione della sua motilità, delle articolazioni delle quattro dita con il pollice, da luogo al movimento di opposizione e quindi ad uno dei movimenti più completi del corpo umano, diventando così l’organo di esecuzione dei movimenti.
La motilità delle ultime quattro dita con il dito opponente è talmente perfetta che determina, sincrono con la vista e il cervello, il senso di profondità e dimensionalità delle cose, risultando l’organo ideale per la percezione sensoriale e per la definizione e il controllo delle informazioni.
Una grave alterazione di questo equilibrio, in particolar modo la
adattabilità della forma della mano alle cose, determina una modificazione anche nella percezione delle cose e una successiva alterazione della funzionalità cervello-arto superiore.
Fratture della filiera carpica, metacarpali e falangee non trattate adeguatamente, possono determinare un grave disequilibrio, compromettendo la normale vita di relazione dell’individuo.
Le fratture di polso: la frattura di Colles e, in minor numero, la frattura di Goyrand, sono le fratture del polso più frequenti, provocate da caduta accidentale, con trauma in inversione-flessione o eversione-estensione. L’anziano è il soggetto più colpito, la donna più dell’uomo, spesso a causa della instabilità dello stesso e per la fragilità ossea. La frattura comporta una interruzione del profilo osseo a livello della epifisi distale del radio e della stiloide ulnare.
L’articolazione del polso è, per definizione, l’“articolazione distale dell’arto superiore”.
Il suo ROM (range of motion) è distinto, oltre che dalla flessione ed estensione, anche dal 3° grado di libertà, la prono-supinazione, che permette alla mano, durante i movimenti flesso-estensori, di orientare la stessa verso ogni angolazione, così da permettere la prensione di qualunque oggetto in qualunque direzione attraverso anche la abduzione-adduzione della radio-ulnare distale con la radio-carpica.
Fratture del capitello radiale: il gomito è la “articolazione intermedia” dell’arto superiore; è una struttura complessa perché unisce il movimento di leva, fra avambraccio e omero, al movimento di prono-supinazione del radio sull’ulna. L’omero sull’ulna rappresentano la unica vera articolarità, la flesso-estensione, mentre il radio ruota sul condilo per permettere la rotazione (prono-supinazione).
Comunemente le fratture di capitello sono da trauma indiretto, cioè l’energia impressa nel trauma del polso, viene scaricata verso il capitello e, sovente, tali fratture, se poco sintomatiche, possono essere misconosciute. E’ importante, quindi, l’attenta valutazione del paziente in ogni suo distretto dell’arto superiore.
Le fratture composte del capitello impongono un trattamento di immobilizzazione di breve durata, spesso anche senza l’uso di gomitiere o tutori. Quelle scomposte necessitano di un intervento chirurgico di osteosintesi, quando il capitello è riparabile, di protesi, quando il capitello è fratturato in maniera scomposta e comminuta.
Fratture della testa dell’omero: l’articolazione scapolo-omerale è anch’essa a 3 gradi di libertà ed è posizionata prossimalmente rispetto alle precedenti. Questi 3 gradi permettono all’omero di ruotare in flesso-estensione (antero-posteriore), in abduzione-adduzione e agire su un asse verticale, cioè una intersecazione che si sviluppa fra il piano frontale e sagittale.
L’importanza della scapolo-omerale deriva da questi movimenti, quasi sempre effettuati in modo sincronizzato; l’alterazione della sincronia che esiste fra abduzione, intra ed extra-rotazione è altamente invalidante.
Le fratture più comuni in tale sede sono le fratture della testa omerale (collo chirurgico e collo anatomico), spesso associate al distacco del trochite.

Trattamento

Ci soffermeremo prevalentemente sulle fratture che necessitano di un trattamento di tipo incruento e cioè di immobilizzazione, che se prolungata oltre i fisiologici bisogni riparativi, può indurre una rigidità post-trattamento rendendo assolutamente necessario l’approccio riabilitativo per dare ripristino alla funzionalità del segmento e ricondurre il paziente nelle migliori condizioni di recupero.
Le fratture operate, se la osteosintesi è stabile, possono essere quasi sempre lasciate libere, o al limite supportate da un tutore rimovibile o da splint protettivi, comunque con la possibilità di essere asportati quando si è in ambiente casalingo o comunque in ambiente protetto. Ne consegue che lo stesso concetto riabilitativo viene praticamente applicato già nell’immediato post-chirurgico.

Fratture falangee e metacarpali

Sono lesioni frequentissime. Rappresentano il numero più elevato di lesioni fratturative, distorsive e legamentose che si presentano alla osservazione del medico di pronto soccorso, ma allo stesso tempo sono le fratture più spesso sottovalutate. E tale sottostima porta sempre a risultati scarsi e invalidanti, compromettendo la funzionalità di un arto di estrema importanza, come già scritto nel paragrafo della tipizzazione delle fratture.
Se un osso è piccolo non significa che sia meno importante. Questo argomento è estremamente vasto e verrà trattato in modo più approfondito in un successivo elaborato.
La frattura di un metacarpo o di una falange, sia prossimale, intermedia o distale, richiede il trattamento più adeguato, conservativo o chirurgico che esso sia, per restituire la funzionalità completa ad un segmento scheletrico che, se mal funzionante, porterà ad un peggioramento della qualità della vita.
Da qui, sulla scia di trattamenti medici a volte inadeguati, ne deriva la prioritaria importanza della valutazione del medico Fisiatra e della successiva riabilitazione assistita, attiva e passiva, spesso associata all’uso di splint adeguatamente preformati da mani di esperti fisioterapisti e terapisti occupazionali, che si prendono carico della recupero funzionale del paziente traumatizzato.

Caso clinico 1

Frattura gravemente scomposta e ruotata del 3° distale del 5° metacarpo della mano sinistra.
In considerazione dell’età della paziente non viene data un’indicazione chirurgica, ma ci si limita ad applicare un apparecchio gessato riuscendo a mantenere una modesta variazione del quadro radiografico iniziale.
Dopo 35 giorni si asporta il gesso. Il callo osseo è scarso e l’articolazione, data la lunga immobilizzazione e l’età avanzata della paziente è rigida e dolente.
Non vengono applicati né altri gessi, stecche o tutori.
La valutazione fisiatrica opta per una paziente che deve essere lasciata libera ed iniziare immediatamente una rieducazione funzionale associata a magneto-terapia. Dopo altri 30 giorni e due cicli riabilitativi, si evidenzia un callo osseo comunque valido e una motilità dell’arto quasi equivalente al contro laterale. (figura 1)

Fratture di polso

Frattura molto frequente, soprattutto nell’età senile.
La donna è più colpita dell’uomo e l’incidenza aumenta anche nel cambiamento delle stagioni, raggiungendo il picco nei periodi invernali, a causa della instabilità stessa dell’anziano.
Il meccanismo fratturativo è dato sempre da una iperestensione dell’arto, come atto di difesa nella fase della caduta. Il polso è dolente e tumefatto, con atteggiamento a “baionetta” o “dorso di forchetta”, nelle più comuni fratture di Colles.
Questa non è una frattura della radio-carpica, ma una lussazione della articolazione radio-ulnare distale.
Il trattamento, se conservativo, deve avere lo scopo di dare un perfetto ripristino della articolazione.
Un disallineamento del polso provocherà una alterazione della funzione della mano sull’avambraccio.
La riduzione dovrà essere eseguita con massima attenzione, gli spostamenti dorsali e volari dei frammenti, la rotazione dorsale, la radializzazione e l’ingranamento, andranno superati e ridotti per portare la riduzione al più anatomico atteggiamento.

Caso clinico 2

Frattura di Colles, scomposta, in giovane uomo.
Riduzione manuale e posizionamento di gesso brachio-antibrachio-metacarpale (BAM). Riduzione ottimale nella proiezione antero-posteriore, ma disallineata in latero-laterale, con estensione dorsale ed ingranamento della epifisi distale del radio. Il trattamento non viene modificato e a 30 giorni viene asportato il gesso.
L’Rx non mostra una esuberanza di callo osseo, nonostante la giovane età.
L’epifisi distale del radio mantiene una viziata consolidazione in iperestensione.
In considerazione del caso clinico la decisione è quella di lasciare libero il paziente ed iniziare una precoce riabilitazione assistita, anche in visione del fatto che, se pur con il dolore provocato dalle manovre di mobilizzazione, l’osso può essere parzialmente rimodellato proprio da tali manovre assistite.
Il risultato finale, a 30 giorni e dopo 20 sedute di rieducazione funzionale è eccellente.
La motilità è completa e il dolore superato. (figura 2)

Frattura del capitello radiale

Fratture quasi esclusivamente determinate da un trauma indiretto, arto esteso, trauma al polso che scarica la propria energia verso il gomito, determinando la frattura dello stesso.
Le lesioni sono spesso associate e, non di rado, il dolore della frattura di polso maschera la lesione al gomito, restando misconosciuta con rischio di esiti invalidanti.
Per questo motivo l’approccio clinico al paziente deve essere attento e completo, perché a meno che non vi sia una lussazione franca del capitello, spesso non si determinano deformità tali da far percepire all’operatore tale frattura.
Il capitello, come già detto, stabilizza il gomito e l’avambraccio attraverso il contatto radio-omero contrastando i movimenti in valgo; la omero-ulnare permette la flesso-estensione del gomito nella sua conformazione a cerniera, la radio-omerale permette la prono-supinazione dell’avambraccio, da qui l’importanza del capitello nel doppio ruolo di due movimenti indipendenti.
La frattura, grande o piccola che sia, determina uno squilibrio in ambedue i movimenti.

Caso clinico 3

Caduta accidentale in cui la paziente riporta la frattura del capitello radilale con completa dislocazione del frammento in sede retro-condilare.
L’indicazione al trattamento può essere solo chirurgica, in quanto una frattura completa e comminuta al colletto del capitello determina una totale devascolarizzazione dello stesso.
Secondo la via di Boyd si esegue intervento di capitellectomia, sostituzione con protesi di capitello e reinserimento dei collaterali con ancoretta.
Nel post-operatorio tutore raggi-braccio e indicazione ad una precoce mobilizzazione. Indicazione assolutamente corretta, ma che spesso non porta a risultati immediati causa dolorabilità persistente che provoca spesso una rigidità, sia funzionale, che psicologica del paziente.
Il dolore spesso ferma la terapia. Il paziente, a volte, si accontenta anche del risultato appena discreto.
In questa occasione l’insistenza nell’eseguire movimenti assistiti, attivi e passivi forzati, ha dato risultato eccellente (figura 3)

Fratture della testa dell’omero

Le fratture della testa dell’omero o fratture dell’omero prossimale, sono molto comuni. Vari studi portano la percentuale a circa il 7% di tutte le fratture, colpendo prevalentemente l’anziano spesso affetto da osteoporosi.
La dinamica è prevalentemente rappresentata da una caduta con arto superiore in estensione e un trauma indiretto che, scaricando l’energia lungo l’asse, provoca la frattura. Su 100 casi di fratture dell’omero prossimale, l’80-85% è rappresentato da fratture composte o ingranate, che necessitano quasi esclusivamente di trattamento incruento e per un periodo di immobilizzazione non più lungo di 3-4 settimane.
Le classificazioni più usate nelle fratture della testa dell’omero sono la classificazione di Neer (classificazione a 4 frammenti) e la classificazione AO e usate in quella tipologia fratturativa che necessita quasi sempre di un trattamento chirurgico.
Per questo motivo le fratture composte non necessitano di una reale classificazione, portando a buona guarigione la lesione con il solo trattamento conservativo.
La pianificazione del trattamento è sempre condizionata da una diagnosi che deve esser il più accurata possibile.

Caso clinico 4

Caduta accidentale con trauma indiretto spalla sinistra. Frattura del collo dell’omero ingranata in varo. Indecisione se intervenire chirurgicamente con riduzione ed ostesintesi con placca. Si procede con trattamento conservativo: bendaggio desault per 30 giorni. La frattura si mantiene stabile. A fine cura il callo osseo è buono, ma la scarsa compliance della paziente porta
all’instaurarsi di una rigidità articolare da non uso.
Previa visita fisiatrica si decide per intenso programma rieducativo assistito, forzato. Il risultato finale darà ragione a questa scelta, dimostrando che un valido protocollo riabilitativo, se ben eseguito, porta sempre ad un risultato ottimale.

Osservazioni

Esiste una vastissima letteratura che descrive le più attuali tecniche ortopediche, sia chirurgiche, che conservative, atte a trattare le fratture più comunemente viste, ma l’intento di questo lavoro non vuole essere un’unica discussione dedicata alla validità di un intervento o del trattamento conservativo in quanto tale.
Si vuole invece esprimere un concetto a più ampio raggio, teso a colmare quel vuoto che spesso è presente nel post-chirurgico o nel post-trattamento conservativo, e cioè la mancanza di una vera informativa al paziente sul processo di guarigione e che coinvolga, nel processo evolutivo, figure ad alta specializzazione che devono intervenire quando il lavoro dell’ortopedico si è esaurito, come il Fisiatra e il Fisioterapista.
Spesso un eccellente lavoro chirurgico viene reso vano dall’assenza di un percorso riabilitativo adeguato successivo al primo trattamento; questo accade sovente a causa di linee guida spesso improvvisate, quasi empiriche, dalla mal risposta del paziente all’esigenza di continuare le cure presso altra struttura o con altra figura professionale.
La pratica ortopedica, che sia chirurgica o non chirurgica, è ricostruttiva e deve portare alla stabilizzazione ossea del segmento scheletrico danneggiato ma esaurito questo primo passaggio con la guarigione della frattura, ci si deve dedicare alla rieducazione del segmento danneggiato, per riportare la funzionalità meccanica il più vicino possibile alla perfezione iniziale pre-traumatica.
Terminologie come cinematica, isometria, isotonia, sinergia, frizione profonda, release mio-fasciale, stimolazione elettrica, ionoforesi e altro ancora non appartengono all’entourage dell’ortopedico, ma ad altre categorie di professionisti.
Da qui nasce l’esigenza assoluta di una approccio alla lesione del paziente completo e multidisciplinare, quale:
1) primo trattamento ortopedico,
2) valutazione fisiokinesiterapica,
3) trattamento riabilitativo.
La creazione di un pool medico e fisioterapico è essenziale per non rendere vano né il lavoro del primo, né quello dei successivi professionisti.
Da qui ne scaturisce il concetto di una triade professionale che debba prendersi cura del paziente affetto da patologie di tipo muscolo-scheletrico e tale concetto è pienamente espresso nella figura 5.

La terapia riabilitativa ha l’importanza fondamentale di permettere il recupero della capacità funzionale del paziente, lo deve aiutare nel reinserimento nell’ambiente, permettendone la totale adattabilità a tutto ciò che lo circonda.
Da qui gli obbiettivi prioritari dati dalla coordinazione delle figure specialistiche che lo circondano, il chirurgo, il fisiatra e il fisioterapista, che insieme devono creare la corretta strategia per ottenere il risultato di una restituito ad integrum del paziente stesso:
a) La ripresa funzionale del segmento scheletrico danneggiato
b) Prevenire la possibilità di una limitazione funzionale
c) Aumentare le capacità degli altri segmenti non colpiti dal trauma
d) L’attenta istruzione all’impiego di tutti gli strumenti e delle ortesi che necessitano nel periodo riabilitativo, in quanto deputate a ripristinare la funzione
e) Il riadattare il paziente al suo ambiente, quello in cui vive, in modo da consentirgli la ripresa della propria autonomia.
Il reciproco rispetto delle professionalità e degli obiettivi comunitari prefissati conducono solo ad eccellenti risultati, un tempo considerati impensabili.

Endocrinologia

Il ruolo della chirurgia bariatrica nella remissione del diabete di tipo 2

By Redazione 29 Agosto 2016 273

Dott. Gennaro Saldalamacchia,
Specialista in diabetologia e malattie del ricambio, Specialista in patologia clinica, Specialista in medicina interna,

U.O.C. di Diabetologia, responsabile del Centro per la prevenzione e cura del Piede Diabetico – Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia AOU Policlinico “Federico II“ – Universita’ di Napoli

Referente regionale della Regione Campania del Gruppo di Studio Nazionale Podopatia Diabetica delle società SID-AMD

Introduzione

La rapida pandemia del diabete è riconosciuta come una delle più grandi minacce per la salute pubblica globale del nostro tempo. Alla luce delle complicanze micro e macrovascolari associate a questa malattia, nonché della morbilità e mortalità conseguenti, le spese personali, sanitarie e sociali sono enormi.
Inoltre, nonostante i continui progressi nella terapia farmacologica in questo ambito, meno della metà dei pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 raggiunge gli obiettivi terapeutici necessari per ridurre i rischi di complicanze a lungo termine; soprattutto per il controllo glicemico, gli interventi sullo stile di vita sono deludenti a lungo termine.
Di fronte a queste sfide, è necessario che le opzioni terapeutiche che possono interdire il processo di malattia e integrare gli attuali interventi debbano essere rapidamente utilizzate nella pratica clinica.
La chirurgia bariatrica rappresenta una valida opzione terapeutica nel trattamento dell’obesità, essendo in grado di indurre una significativa e stabile perdita di peso con miglioramento o scomparsa delle comorbidità associate all’obesità. In particolare, numerose evidenze scientifiche documentano un drammatico miglioramento dell’omeostasi glicemica dopo interventi di chirurgia bariatrica, sebbene sia difficile stabilire se si tratti di risoluzione o remissione del diabete. Inoltre restano ancora da chiarire i precisi meccanismi fisiopatologici alla base del miglioramento del diabete. L’interesse per l’impiego della chirurgia metabolica è cresciuto negli ultimi dieci anni, alimentato da evidenze sperimentali che dimostrano che intervenire sull’anatomia gastrointestinale in modo simile a quanto avviene nella chirurgia bariatrica può influire direttamente sull’omeostasi del glucosio, non solo attraverso la perdita di peso. I tentativi di chiarire l’esatto meccanismo grazie al quale la chirurgia metabolica migliora il diabete hanno coinvolto ipotesi su cambiamenti degli ormoni intestinali, sul metabolismo degli acidi biliari, sull’assorbimento e sul metabolismo intestinale di nutrienti,sulla flora intestinale, e su altri fattori.
Tuttavia, nonostante le recenti raccomandazioni per espandere l’uso della chirurgia bariatrica a persone affette da diabete mellito tipo 2, fino ad oggi, la chirurgia non è stata considerata come un un’opzione reale.
Di conseguenza, la maggior parte dei medici e dei pazienti non sono adeguatamente informati circa le indicazioni, i vantaggi e le limitazioni della chirurgia metabolica.

Tecniche chirurgiche

Negli ultimi anni, la chirurgia bariatrica si sta affermando come valido strumento per indurre una significativa e stabile perdita di peso con miglioramento o scomparsa delle co-morbidità associate all’obesità.
Sia negli USA che in Europa lo sviluppo e la diffusione di tali interventi chirurgici ha raggiunto proporzioni notevoli .
Esistono tre principali categorie di interventi bariatrici: restrittivi, malassorbitivi e misti (restrittivo-malassorbitivi).

Fanno parte delle tecniche restrittive il bendaggio gastrico regolabile (BGR), la gastroplastica verticale (GPV) e la gastrectomia verticale o sleeve gastrectomy (GV). Tali procedure si caratterizzano per una riduzione della capacità gastrica mediante creazione di una piccola “pouch”(tasca) gastrica i cui meccanocettori di parete vengono stimolati dagli alimenti attivando i centri ipotalamici deputati alla riduzione dell’appetito . Il mantenimento del senso di sazietà dipende dal grado di stretching della parete gastrica che avviene più precocemente quanto più piccola è la “pouch”. E’ quindi comprensibile come le norme dietetico-comportamentali fornite ai pazienti che hanno subito restrizione gastrica siano fondamentali non solo per il raggiungimento del senso di sazietà, ma anche per il mantenimento del volume di restrizione e pertanto della perdita di peso. Da ciò si evince come la compliance del paziente “responsabile” e l’accettazione di restrizioni dietetiche, svolga un ruolo fondamentale per la riuscita di questa tipologia di intervento. Tra le più diffuse procedure restrittive vi è il bendaggio gastrico regolabile (BGR). Esso si realizza attraverso il posizionamento di una protesi in silicone attorno allo stomaco con creazione di una tasca gastrica prossimale di circa 20-30 ml. La protesi è regolabile, si ha cioè la possibilità di stringere o allargare il passaggio tra lo stomaco al di sopra e quello al di sotto del bendaggio attraverso l’insufflazione di una camera collegata ad una valvola, posizionata nel sottocute, attraverso un catetere.
Tale procedura è mini-invasiva, in quanto porta alla costituzione di una partitura gastrica orizzontale non definitiva, e può essere eseguita attraverso via laparoscopica. Una partitura gastrica verticale definitiva con la sola sutura (intervento secondo Mason) o con sutura-sezione (intervento secondo MacLean) dello stomaco è rappresentata dalla cosiddetta gastroplastica verticale (GPV). Tale procedura prevede la realizzazione di una tasca gastrica, la cui capacità varia da 15 a 25 ml ottenuta mediante una sutura o sutura/sezione verticale lungo la piccola curvatura gastrica e comunicante con il restante stomaco attraverso un piccolo canale calibrato mediante una banderella protesica non regolabile e di materiale variabile (Marlex, Dacron, Silastic). Tale procedura presenta oggi minore diffusione rispetto ad altri interventi restrittivi in quanto è un intervento più complesso e di difficile esecuzione per via laparoscopica, oltre che per la maggiore incidenza di complicanze.
Un intervento che sta acquisendo una crescente importanza è la gastrectomia verticale (GV) o sleeve gastrectomy (gastrectomia a manica), tecnica originariamente sviluppata da Johnston in Inghilterra e successivamente adottata negli Stati Uniti e in Europa. Essa consiste in una gastrectomia verticale, praticata lungo la grande curvatura, con cui si asporta completamente il fondo gastrico lasciando uno stomaco residuo di 60-150 ml. L’integrità della regione antro-pilorica e dell’innervazione vagale viene preservata. Tale procedura non è reversibile. Il meccanismo d’azione non è solamente di restrizione del volume ma più complesso e articolato libido-portugal.com. E’ stato, infatti, evidenziato che il transito alimentare nel neo-stomaco è molto veloce, con ingesti che arrivano precocemente all’intestino, stimolando risposte ormonali di sazietà. Questa procedura viene eseguita laparoscopicamente in pazienti con IMC superiore a 50 per ridurre i rischi aggiuntivi della chirurgia laparotomica. La riduzione di peso è sufficiente a migliorare lo stato generale di salute ed a riportare il paziente in una fascia di rischio operatorio più bassa. E’ stata, inoltre, adottata come unica procedura per pazienti con BMI < 40 kg/m2 dove si è dimostrata efficace nel follow-up a 5 anni. Poiché il piloro è conservato, la GV minimizza il rischio di Dumping Sindrome ma risulta gravata dal rischio di inadeguata perdita di peso o recupero successivo di peso. Nell’ambito delle procedure malassorbitive, il primo intervento praticato è stato il by-pass digiuno-ileale, considerato ormai obsoleto e fortemente criticato per l’elevata morbidità e mortalità. Questa tipologia di pratica chirurgica è stata soppiantata dalla diversione bilio-pancreatica (DBP). Tale tecnica è rappresentata da una gastrectomia distale con una lunga ricostruzione ad Y secondo Roux dove la gastro-entero anastomosi viene confezionata utilizzando l’ileo distale e completata in genere con una colecistectomia per la prevenzione della frequente litiasi post-operatoria. La DBP determina una ritardata commistione del cibo con le secrezioni bilio-pancreatiche con permanente riduzione della digestione e, pertanto, dell’assorbimento dei cibi ad alto contenuto calorico (grassi ed amidi), assicurando così un mantenimento della perdita di peso a lungo termine. La DBP ha un ampio range di applicazione attraverso la variazione della lunghezza dei vari segmenti intestinali e, pertanto, può creare vari gradi di malassorbimento intestinale di amidi, grassi e proteine. In tal modo la procedura può essere adattata alle caratteristiche di ciascun paziente allo scopo di ottenere il miglior risultato possibile in termini di calo ponderale riducendo al minimo le complicanze (36). I cosiddetti interventi misti associano alla riduzione del volume gastrico, la derivazione intestinale ottenendo vari gradi di malassorbimento. Tra questi il by-pass gastrico (BPG) sulla scia dell’esperienza maturata negli USA, è senza dubbio l’intervento che ha avuto maggiore diffusione in Europa visti gli ottimi risultati sul calo ponderale nel lungo termine. Tale procedura consiste nella separazione definitiva dello stomaco con creazione di una piccola tasca gastrica di 25-30 ml. La pouch viene anastomizzata con un’ansa digiunale sezionata tra 60-120 cm dal legamento di Treitz, mentre il tratto bilio-pancreatico viene anastomizzato tra 100-150 cm a valle dell’anastomosi gastro-digiunale. La perdita di peso si ottiene grazie alla restrizione gastrica ed alla riduzione dell’assorbimento che è tanto maggiore quanto più a valle è lo sbocco delle secrezioni bilio-pancreatiche. Il BPG induce un minor disagio alimentare per il paziente rispetto alle riduzioni gastriche pure e una minor incidenza di effetti collaterali e complicanze rispetto alla DBP.

Ormoni gastrointestinali ed omeostasi glicemica

Il sistema neuroendocrino intestinale è costituito da un complesso network di neuroni specializzati e cellule endocrine che regolano una serie di funzioni tra cui l’appetito, il metabolismo glucidico e l’omeostasi energetica.
Si definiscono “incretine” i peptidi rilasciati dal tratto gastrointestinale in risposta all’ingestione di nutrienti, che partecipano al mantenimento dell’omeostasi glucidica postprandiale attraverso la stimolazione della secrezione insulinica, l’inibizione della secrezione di glucagone e il rallentamento dello svuotamento gastrico . Questi peptidi hanno, inoltre, profonde interrelazioni con la rete neuropeptidergica presente a livello del sistema nervoso centrale, e segnatamente a livello ipotalamico, contribuendo alla regolazione del bilancio energetico e del peso corporeo.
Alla famiglia delle incretine appartengono secretina, VIP, PACAP, glucagone, peptidi glucagonosimili (GLP-1, GLP-2, glicentina, oxyntomodulina, GIP). Tuttavia, circa l’80% dell’effetto incretinico viene attribuito a due soli ormoni: il Gastric Inhibitory Polypeptide o, più modernamente, Glucose-mediated insulinotropic polypeptide (GIP) ed il Glucagon-like peptide 1 (GLP-1).
Il GLP-1 è rilasciato dalle cellule L localizzate nell’ileo distale e nel colon mentre il GIP è prodotto dalle cellule K site principalmente a livello duodenale (15). Le incretine, prontamente secrete in risposta al pasto, hanno un’emivita relativamente breve (3-7 minuti) perché rapidamente inattivate dall’enzima dipeptidil-peptidasi-4 (DPP-IV). A livello pancreatico, tali ormoni stimolano la secrezione insulinica glucosio-mediata. L’effetto insulinotropo delle incretine fu originariamente descritto da Creuzfeldt e Ebert i quali osservarono che la risposta insulinica dopo un carico orale di glucosio era maggiore rispetto a quella conseguente ad un carico e.v. a parità di livelli plasmatici di glucosio.
Studi successivi in vitro ed in vivo hanno dimostrato che sia il GIP sia il GLP-1 stimolano la biosintesi e la secrezione insulinica esplicano un effetto trofico sulle β-cellule stimolandone la proliferazione ed inibendo nel contempo l’apoptosi, come evidenziato da studi su roditori .Studi recenti hanno dimostrato che il blocco dei recettori per il GLP-1 espressi sulle β-cellule determina un aumento dell’apoptosi .
Altri effetti del GLP-1 sono la riduzione della secrezione di glucagone, l’aumentato uptake e storage del glucosio nel tessuto adiposo e muscolare, e la diminuita gluconeogenesi epatica. Infine, il GLP-1 agisce a livello gastrico rallentando lo svuotamento gastrico ed a livello cerebrale esplicando una funzione neuroprotettiva e riducendo il senso di appetito.
Si può, dunque, affermare che le incretine giocano un ruolo importante nel controllo della glicemia postprandiale e dei suoi meccanismi di regolazione che sono: la riduzione della produzione epatica di glucosio e l’aumento dell’utilizzazione del glucosio a livello dei tessuti insulino-dipendenti e, segnatamente, del muscolo scheletrico.

Alterazioni del sistema incretinico nel diabete tipo 2

Recenti dati sperimentali suggeriscono che, oltre al difetto beta-cellulare e alla resistenza insulinica, un altro fattore potrebbe essere rilevante nella patogenesi del diabete tipo 2: la riduzione dell’effetto incretinico per difetto della secrezione o dell’azione degli ormoni gastrointestinali.
In pazienti con DM2, l’effetto incretinico risulta diminuito e la secrezione di GLP-1 dopo l’assunzione di un pasto è ridotta rispetto ai soggetti di controllo. Non è noto se tale alterazione sia primitiva o secondaria all’effetto tossico dell’iperglicemia a livello delle cellule intestinali in linea con il ben noto fenomeno della “glucotossicità”. Al contrario, i livelli del GIP (sia a digiuno che post-prandiali) sono normali o addirittura aumentati rispetto ai soggetti sani suggerendo la presenza di una condizione di GIP-resistenza. La somministrazione di GLP-1 esogeno riduce la glicemia ,mentre l’infusione di GIP esogeno, anche ad alte dosi, non modifica la secrezione insulinica . Alla luce di queste osservazioni è stato ipotizzato un ruolo terapeutico del ripristino dei livelli di GLP-1 con l’obiettivo di migliorare la funzione pancreatica attraverso l’aumento della secrezione insulinica e la riduzione dei livelli di glucagone. Recentemente è stata introdotta nella pratica clinica una nuova categoria di farmaci detti incretino-mimetici (analoghi del GLP-1 ed inibitori del DPP-4) che sono risultati efficaci nel migliorare il compenso glicemico e nell’indurre un modesto calo ponderale nei pazienti con diabete tipo 2.

Chirurgia bariatrica e decremento ponderale

L’efficacia delle procedure bariatriche sulla perdita di peso è stata valutata da Buchwald in una recente metanalisi.
A meno di 2 anni dall’intervento chirurgico la perdita di peso totale, ovvero senza distinzione tra le varie procedure, era di 36,6 kg corrispondenti ad un Excess Body Weight Loss (EBWL) di 53.8% mentre a distanza 2 anni o più era di 41,6 kg ovvero 59% EBWL. Inoltre, la diversione bilio-pancreatica è associata al più alto e duraturo calo ponderale; l’effetto sul peso diminuisce gradualmente nel bypass gastrico fino a raggiungere il minimo nel bendaggio gastrico (Tabella 2).

E’ stato rilevato, inoltre, che la perdita di peso ottenuta con BGR avviene in maniera graduale, passando dal 35% di perdita dell’eccesso di peso a 6 mesi, al 40% a 12 mesi e 50% a 24 mesi (39). Il BPG invece, induce una sostanziale perdita dell’eccesso ponderale (60-70%) (39); infine la DBP ha un impatto drammatico sulla perdita di peso nei primi 12 mesi post-operatori e più graduale nei mesi successivi.
Riguardo al drammatico miglioramento dell’omeostasi glicemica dopo interventi di chirurgia bariatrica, è difficile stabilire se si tratti di risoluzione o remissione del diabete, essendo ancora controversa la corretta definizione dei due termini, ed eterogenei gli strumenti di valutazione di tali fenomeni.
Per risoluzione si intende la scomparsa di sintomi e segni di malattia e, nel caso del diabete, la risoluzione dopo chirurgia bariatrica viene definita come glicemia <100 mg/dl e HbA1c <6%, in assenza di terapia farmacologica. Tuttavia, in molti studi, soprattutto nel follow-up a lungo termine, è stata valutata la sola glicemia basale. Per remissione si intende, invece, il miglioramento, ma non la scomparsa, dei sintomi e dei segni di malattia, e quindi, nel caso specifico, una riduzione della glicemia a digiuno, dell’HbA1c e del dosaggio dei farmaci, oppure la presenza di un intervallo libero dai sintomi di malattia, cioè gli stessi criteri riportati per la risoluzione, ma per un periodo di tempo limitato. Negli ultimi anni numerosissimi autori hanno dimostrato che sia procedure restrittive che malassorbitive sono capaci di migliorare il compenso glicemico o di guarire la malattia diabetica, ancor prima che si realizzi un significativo calo ponderale. E’ interessante notare che la reversibilità del diabete è stata descritta anche in un esiguo gruppo di soggetti normopeso (<30 kg/m2) affetti da diabete tipo 2 dopo intervento di diversione bilio-pancreatica (DBP) . E’ stato documentato che l’effetto della chirurgia bariatrica sul miglioramento/risoluzione del diabete è molto diverso a seconda della tecnica chirurgica adoperata, passando dal 94% in pazienti sottoposti a DBP allo 81,6% dopo BPG, al 81,4% con la GPV e al 55% con il bendaggio gastrico (38) (Tabella 3).

La percentuale di remissione del diabete, quindi, aumenta passando dalla chirurgia restrittiva a quella malassorbitiva pura, in parallelo con la riduzione dell’eccesso ponderale. E’ da notare che nei vari studi esaminati, i pazienti che non andavano incontro a remissione dopo le procedure bariatriche avevano una durata di malattia più lunga, suggerendo un maggior grado di esaurimento funzionale della β-cellula, probabilmente non più reversibile; tuttavia, in tutti si verificava un miglioramento dell’omeostasi glicemica ed una riduzione del dosaggio dei farmaci ipoglicemizzanti.
La percentuale di remissione/miglioramento dell’omeostasi glicemica è influenzata da molteplici fattori (familiarità, severità della patologia, presenza di complicanze, intensità del trattamento); infatti particolarmente importanti come fattori predittivi di remissione del diabete tipo 2 sono risultati i livelli pre-chirurgici di HbA1c e, soprattutto, la circonferenza vita e l’assenza di trattamento insulinico.
Sono state finora redatte diverse linee guida per l’utilizzo appropriato della chirurgia bariatrica nel trattamento dell’obesità in generale e del diabete tipo 2 associato ad obesità. Secondo le più recenti linee guida è candidato alla chirurgia bariatrica il paziente obeso (IMC ≥40 kg/m2 o >35 kg/m2 in presenza di co-morbidità) che ha fallito ripetuti tentativi dietetico-comportamentali e/o farmacologici per la terapia dell’obesità. La chirurgia bariatrica quindi deve essere considerata un trattamento appropriato per la cura del diabete tipo 2 associato ad obesità e complementare alle terapie mediche nel ridurre il rischio micro-vascolare e cardiovascolare. Secondo tali linee guida vi è: “eleggibilità” alla chirurgia bariatrica allorquando il paziente diabetico con IMC >35 kg/m2 non raggiunge una significativa perdita di peso e non risulta adeguatamente compensato (HbA1c <7%) con intervento sullo stile di vita (+/- utilizzo di metformina); “priorità” alla chirurgia bariatrica quando il paziente diabetico presenta un’obesità di terzo grado oppure di secondo grado associata ad uno scadente compenso glicemico (HbA1c > 7.5%) nonostante l’ottimizzazione della terapia convenzionale, un progressivo incremento ponderale o quando sono presenti altre comorbidità quali l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia o le apnee notturne.
Diversi studi sperimentali sono in corso per valutare l’opportunità di ampliare le indicazioni di tale terapia anche a pazienti con minore grado di obesità.

Meccanismi di risoluzione del diabete tipo 2 dopo chirurgia bariatrica

I meccanismi responsabili della remissione del diabete dopo chirurgia bariatrica sono oggetto di un’intensa attività di ricerca. E’ noto che la glicemia è la risultante di un perfetto equilibrio tra la sensibilità insulinica a livello dei tessuti periferici e la secrezione insulinica, intesa come quantità e timing dell’attività β-cellulare. E’ verosimile, quindi, che la chirurgia bariatrica possa influenzare uno o entrambi gli eventi fisiopatologici.
In una recente revisione sistematica della letteratura che ha esaminato un totale di 450 pazienti per un periodo di osservazione di circa 25 anni, è stato evidenziato che le procedure bariatriche sono capaci di determinare un notevole aumento dell’insulino-sensibilità (incremento dell’indice HOMA di circa il 50%), apprezzabile già poche settimane dopo l’intervento, quando la riduzione del peso corporeo è ancora modesta (circa 10%).Per quanto riguarda la secrezione insulinica, dopo chirurgia bariatrica si osservano due fenomeni apparentemente opposti . Da un lato, si ha una riduzione del “set-point” della capacità secretoria della β-cellula, che si traduce in una riduzione del tasso di secrezione e dell’insulinemia a digiuno così come dell’output totale di insulina in risposta ad uno stimolo per effetto di un miglioramento della sensibilità insulinica. Dall’altro lato, si osserva un aumento del comportamento dinamico della β-cellula, che si traduce in un aumento degli indici secretori quali l’HOMA-β, la risposta insulinica acuta (AIR) e l’indice insulinogenico, ad indicare un recupero della responsività della β-cellula al glucosio. Un altro meccanismo alla base del miglioramento sia della secrezione insulinica che della sensibilità insulinica è la riduzione delle gluco- e lipotossicità che consegue al rapido miglioramento del quadro metabolico. Numerosi studi hanno rilevato come la remissione del diabete tipo 2 dopo interventi di chirurgia bariatrica, soprattutto malassorbitiva o mista, sia un evento estremamente precoce che si realizza ancor prima che si determini un significativo calo ponderale. E’ verosimile, dunque, che il rapido miglioramento dell’insulino-sensibilità e/o della secrezione insulinica e lo stato euglicemico che consegue all’intervento bariatrico non siano del tutto spiegati dal calo ponderale ma siano frutto, piuttosto, di altri meccanismi “intervento-specifici” ed indipendenti dal decremento ponderale. Uno dei meccanismi ipotizzati risiederebbe nel riarrangiamento della normale anatomia dell’intestino che comporta un transito accelerato dei nutrienti, e l’esposizione dell’intestino distale a materiale alimentare parzialmente indigerito con conseguente ripristino di una più fisiologica risposta incretinica che nel diabete tipo 2 e nell’obesità risulta fortemente ridotta. Più recentemente molti altri meccanismi sono stati chiamati in causa: la riduzione del tessuto adiposo proinfiammatorio; modifiche nell’attività delle afferenze vagali digestive; la down-regulation di fattori anti-incretinci non ancora identificati dovuta all’esclusione dell’intestino prossimale dal transito di nutrienti; la riduzione della secrezione di ghrelina ; la riduzione dei livelli plasmatici a digiuno e postprandiali di glucagone . Inoltre è sempre più evidente come l’intestino, in particolare il tratto duodeno-digiunale, sia molto più che un organo deputato alla digestione e all’assorbimento ma prenda parte in maniera preponderante alla regolazione dell’equilibrio metabolico.
Rajas et al. hanno dimostrato la presenza di Glucosio-6-fosfatasi e fosfoenolpiruvato carbossikinasi, enzimi chiave della gluconeogenesi epatica, anche nel piccolo intestino dell’uomo, soprattutto nel duodeno. Più recentemente è stata documentata un’aumentata gluconeogenesi intestinale in topi sottoposti ad enterogastroanastomosi, una tecnica bariatrica più facilmente realizzabile in modelli animali ma molto simile ad un mini-bypass gastrico. Si potrebbe postulare che anche nell’uomo il bypass del “foregut “induca un’aumentata gluconeogenesi intestinale e che questo meccanismo possa ridurre l’intake di nutrienti e la produzione epatica di glucosio, aumentare la sensibilità insulinica e migliorare così l’omeostasi glicemica. Sempre in modelli animali è stata dimostrata dopo BPG una soppressione dell’ assorbimento intestinale di glucosio con una riduzione dell’uptake di glucosio del 63% unitamente ad una down-regulation del co-trasportatore Na+/glucosio che risulta responsabile della maggior parte dell’uptake di glucosio ed iper-espresso in pazienti affetti da diabete tipo 2 . Infine, dopo bypass del foregut, per effetto delle modifiche dell’acidità gastrica e di un accorciamento dell’intestino tenue, si verificano sostanziali cambiamenti del microbiota intestinale che conducono ad un aumento delle specie dei Gammaproteobatteri anaerobi, in particolare di Enterobatteri generalmente più rappresentati nel grosso intestino, con una riduzione nella quota di metanogeni . Questo può associarsi ad una maggiore produzione di acidi grassi a corta catena (SCFAs) che sono noti ridurre la gluconeogenesi epatica e, in modelli animali, stimolare la secrezione degli enterormoni . Infine, recentemente Furet et al hanno documentato che accanto agli adattamenti del microbiota intestinale indotti dalla condizione starvation-like determinata dalla chirurgia bariatrica, si verificano, indipendentemente dall’intake calorico, una serie di ulteriori variazioni della flora batterica intestinale direttamente correlate alla riduzione dello stato infiammatorio e della resistenza insulinica .In figura 1è schematizzata la possibile ipotesi che lega i diversi meccanismi implicati nel miglioramento dell’omeostasi glicemica dopo bypass del foregut.

In conclusione, sebbene la precoce remissione del diabete tipo 2 dopo interventi di chirurgia bariatrica sia ormai ben documentata, i meccanismi alla base di tale fenomeno non sono stati completamente elucidati. Inoltre, mentre la remissione del diabete conseguente agli interventi malassorbitivi o restrittivi-malassorbitivi (DBP e BPG) è stata ampiamente esplorata, pochi dati esistono riguardo alle tecniche restrittive di più recente ideazione come la sleeve gastrectomy. L’ipotesi che entrino in gioco meccanismi specifici strettamente correlati alla tecnica chirurgica utilizzata impone non solo un attento studio degli effetti delle singole procedure ma anche il raffronto tra esse.

Psicologia

Stress e patologia, le regolazioni omeostatiche e le modificazioni neurobiologiche a livello centrale dovute all’ azione prolungata o cronica di stressor ambientali

By Redazione 29 Agosto 2016 112

Dr. Vittorio Catalano, Attività indipendente nell’ ambito della psicologia clinica ad approccio analitico, delle neuroscienze, del coaching psicologico ed in ambito psicoeducazionale, focalizzati sulla cura, la prevenzione, e la promozione della salute psicosociale, Cagliari

Nella normalità dettata in parte dagli stereotipi sociali sul nostro sistema interazionale e sensoriale, è abitudine, classificare gli eventi descrivendoli con ricchezza di particolari ed omissioni. Il cervello infatti sceglie quasi automaticamente quali stimoli o situazioni rappresentare, sfocando l’attenzione sul resto del quadro. Questo avviene attraverso l’elaborazione di tutte le esperienze vissute e delle attribuzioni valoriali, ed è utilizzato anche per allertare e prevenire disagio e pericoli. Un esempio esaustivo di questo funzionamento sono le fobie, l’ansia anticipatoria o da prestazione. In questi casi non c’é pericolo e non ci sarà, ma bastano, solo un insieme di stimolazioni che riattivano memorie di pericolo, ad attivare tutta una serie di risposte fisiologiche, che inducono a reagire come se il pericolo fosse reale. L’aumento del battito cardiaco e della pressione arteriosa, servono, infatti, per pompare più sangue, cioè, per dare maggiore energia al nostro corpo, e per portarlo soprattutto ai muscoli e al cervello. Quest’ultimo, dovrà essere ben irrorato di sangue e ossigeno, che arriva dall’aumento della frequenza respiratoria, necessaria per poter prendere la giusta decisione velocemente; i muscoli si tendono per essere più vigorosi e pronti ad un eventuale scontro fisico o alla fuga; la sudorazione aumenta per rinfrescare il corpo e renderlo più scivoloso, quindi meno afferrabile; la vescica ha bisogno di essere svuotata, per rendere l’organismo il più leggero possibile; rallenta la nostra funzione digerente (nausea), per concentrare tutte le energie del corpo dove servono maggiormente. Ognuno dei sintomi dell’ansia, che tanto ci fanno stare male, ha un significato e un valore ben preciso, non solo non dannoso per l’essere umano, ma, utile ed indispensabile alla sua sopravvivenza. Questa modificazione psicofisiologica, può essere a seconda della quantità dell’energia impiegata, negativa o positiva, con diverse sfumature: a seconda dal grado di aerousal-attivazione, possiamo avere risposte, che vanno dallo stato del coma, ad un picco di ansia estremamente positiva che permette una migliore organizzazione intrapsichica e un elevato livello di energia fisica, fino ai disturbi da ansia generalizzata, al panico e al trauma. Inoltre, è stato dimostrato che lo stesso grado abbastanza elevato di tensione ansiosa, unito ad un alto punteggio di vigore-attività, produce uno stato di attivazione facilitante in individui che devono svolgere un compito, mentre se un alto punteggio di tensione ansiosa, si accompagna ad un basso livello di vigore-attività, lo stato di attivazione risulta paralizzante.
Diversi studi hanno dimostrato come una preparazione mirata a un evento stressante protegge gli individui dagli effetti dello stress, riduce l’insicurezza, aumenta il senso di controllo e induce risposte automatiche di reazione all’ evento stressante. I ricercatori analizzando le manovre di salvataggio di piloti addestrati al salvataggio simulato, hanno osservato che in situazioni reali, i piloti praticavano manovre differenti da quelle provate nel training, descrivendole come utili. Hytten(1989) ritiene che gli addestramenti abbiano avuto l’effetto di incrementare la tranquillità e la positività negli equipaggi. Lo stato di attivazione che chiamiamo tensione ansiosa, in condizioni normali, è uno stato di attivazione di carica psicologica e organica, che ci consente di affrontare i problemi e di risolverli, ed è una tensione positiva e creativa, alla base dell’intelligenza. Gli eventi ambientali possono produrre pero’, stressor reiterati o cronici che per gli esseri umani non sono sostenibili. Lo stress cronico, determina uno sviluppo eccessivo, delle regioni del cervello coinvolte nelle risposte di ansia e di paura (amigdala), e, uno contemporaneo ipo-sviluppo di connessioni neurali in altre regioni cerebrali. Esperimenti condotti tipicamente su cavie, hanno dimostrato l’esistenza di una correlazione tra particolari tipi di stress precoce, e alcune disfunzioni del sistema endocrino, in particolare sull’asse HPA (ipotalamico-pituitario-adrenalinico), implicato nella regolazione del funzionamento delle ghiandole endocrine e degli ormoni dello stress (tra i quali corticotropina e glucocorticoidi). Il prof. Grigori Enikolopov in un esperimento che voleva indagare gli effetti di episodi di stress sociale in adolescenza, è riuscito ad evidenziare come un evento cronico induceva nei topi giovani un atteggiamento che i neurobiologi hanno definito di “sconfitta sociale”,che correlava con alti livelli di ansia, una diminuzione dell’interazione sociale, e dell’abilità di comunicare con altri animali giovani. Inoltre si osservava anche una minore crescita di cellule nervose (neurogenesi) in una porzione dell’ippocampo conosciuta per il suo coinvolgimento nella depressione: la zona subgranulare del giro dentato.

La Neuroplasticità

Si riteneva fino a poco tempo che il cervello umano, che consiste di circa 100 miliardi di cellule neurali, non potesse generarne nuove (neurogenesi). Il vecchio modello presumeva che ognuno di noi nascesse con un numero finito di cellule neurali alla cui morte non seguiva rigenerazione. Invece, é stato dimostrato che alcune aree del cervello possono generare cellule nuove. Inoltre si credeva che il cervello umano avesse piccole capacità per sviluppare nuovi percorsi neuronali. Questa vecchia teoria pensava che la nostra capacità di rigenerazione neuronale rallentasse bruscamente intorno all’età di 20anni, e si fermasse intorno all’età di 40. I nuovi studi hanno dimostrato attraverso l’uso del PET, e la tecnologia di scansione del cervello MRI, che le nuove cellule neuronali sono generate durante tutta la vita, così come i nuovi percorsi neuronali. Anche gli anziani sono in grado di creare cambiamenti misurabili nella organizzazione del cervello. Questi cambiamenti non sono sempre facili, ma può accadere attraverso la focalizzazione concertata su un’area difetto. Gli studi nel campo della neurobiologia della memoria, condotti nella prima metà del 20° secolo, hanno dimostrato che l’apprendimento o anche semplicemente incontrare qualcosa di nuovo innesca una serie di cambiamenti molecolari nei neuroni e in alcuni geni, che gli scienziati chiamano geni precoci immediati (IEGs), attivati per produrre trasformazioni a lungo termine nel cervello. Un gruppo di neurobiologi Russi e Americani, tra cui Dmitry Smagin, Tatyana Michurina, e Grigori Enikolopov (MIPT), hanno dimostrato sperimentalmente che l’aggressione ha un’influenza sulla produzione di nuove cellule nervose nel cervello. Confrontare l’attività dell’amigdala e dell’ippocampo, ha permesso agli scienziati russi, attraverso il monitoraggio della proteina codificata c-fos, tramite dei prelievi dalle cavie, di tracciare l’influenza dell’aggressione, su due strutture chiave contemporaneamente. La letteratura aveva già suggerito che nei topi aggressivi e socialmente attivi, vengono prodotti nuovi neuroni nell’ippocampo e che in gruppi di topi appositamente allevati con maggiore aggressività, il livello di neurogenesi è superiore, rispetto ai topi selezionati sulla base di aggressività ridotta.

Pediatria

La febbre senza localizzazione del bambino: attenti alla Kawasaki!

By Redazione 29 Agosto 2016 3144

Prof. Alfredo Guarino, Professore Ordinario di Pediatria, Direttore della scuola  di Specializzazione in Pediatria, Dipartimento di Scienze mediche traslazionali, Università Federico II Napoli

Prof.ssa Eugenia Bruzzese, Professore Aggregato di Pediatria, Unità Operativa di  Malattie Infettive Pediatriche

Il sintomo più frequente di infezione in età pediatrica è rappresentato dalla febbre. La febbre associata a uno o più sintomi e/o segni clinici consente nella maggior parte dei casi di orientarsi verso una specifica eziologia per lo più un’infezione respiratoria o intestinale o di altri organi o apparati. La febbre da sola, soprattutto se di durata superiore ai 4-5 giorni può essere anche segno di altre malattie infiammatorie, autoimmuni e/o neoplastiche. Una prima distinzione nell’approccio al bambino con febbre isolata è basata sulla durata. Si distinguono la febbre senza localizzazione (FSL) e la febbre di origine sconosciuta. La prima è tipicamente caratterizzata da un esordio acuto, con puntate di iperpiressia più volte nella giornata, talvolta associata a condizioni cliniche compromesse e generalmente di breve durata (non più di 3-4 giorni al momento della prima osservazione). La definizione classica di FSL è una malattia acuta febbrile la cui eziologia non è identificabile sulla base della storia e dell’EO e la cui durata è inferiore a 8 giorni.
La febbre di origine sconosciuta invece si presenta con un andamento più subdolo, talvolta con picchi isolati durante la giornata e almeno inizialmente non è associata ad altri segni di coinvolgimento d’organo. La definizione di febbre di origine sconosciuta richiede come criterio temporale una durata superiore a 8 giorni. Il pattern eziologico delle due condizioni è diverso. L’eziologia largamente prevalente dell’FSL è un’infezione. La FUO ha una pattern in cui oltre alle infezioni sono frequenti malattie reumatologiche e oncologiche che vanno aumentando con l’aumento dell’età del bambino. E’ logico quindi che l’ approccio diagnostico/terapeutico ai due tipi di febbre risulti completamente diverso. Nel caso della febbre senza localizzazione è urgente stabilire se si tratta di un’infezione batterica e la conseguente indicazione alla terapia antibiotica .nonché l’ urgenza dell’intervento. Una febbre isolata ad esordio acuto e insorta negli ultimi 2 o 3 giorni al momento dell’intervento medico potrebbe essere la manifestazione iniziale o complicarsi rapidamente con un’infezione batterica grave come ad esempio una meningite, una polmonite una pielonefrite. Esistono in letteratura degli “score” basati sia su sintomi clinici che su risultati di indagini di laboratorio (esame emocromocitometrico, proteina C reattiva , procalcitonina) e radiologici (la banale radiografia del torace) che consentono al medico di orientarsi verso un’infezione batterica grave.

La valutazione clinica eventualmente associata allo screening per IBG fornisce uno strumento valido per “pesare” il rischio di IBG e intervenire con un ricovero ospedaliero e/o con terapia antibiotica subito. Di fronte ad un bambino con FSL si può applicare lo screening per infezioni batteriche gravi, che è in grado di individuare correttamente fino al 97% dei casi . Se comunque il medico ha già optato per la somministrazione di antibiotici, può essere superfluo l’esecuzione delle indagini stesse. Un algoritmo proposto dall’Accademia Americana di Pediatria eè riporato di seguito. Con un sano pragmatismo viene applicato lo score di Yale con un valore soglia di 16 per valutare come elevato il rischio di IBG e viene considerao esplicitamente – come criterio inserito nell’algoritmo “l’affidabilità dei genitori”. Nell’ipotesi di dubbi sull’affidabilitàò dei genitori nel valutare il decorso dei sintomi e informare tempestivamente il medico, l’algoritmo prevede misure di intervento più aggresive con lo scopo di instaurare misure efficaci di prevenzione.
Il bambino a maggior rischio di infezione batterica grave è il lattante di età inferiore a 3 mesi per il quale generalmente è indicato il ricovero e se necessario un trattamento antibiotico per via sistemica.

La valutazione clinica eventualmente associata allo screening per IBG fornisce uno strumento valido per “pesare” il rischio di IBG La storia naturale del bambino con FSL e i dati epidemiologici indicano che nella stragrande maggioranza di casi la genesi della FSL è da ricondurre ad un’infezione virale. L’età sotto i 3 anni, la stagione invernale, la frequenza in asili di infanzia o in comunità o la presenza di fratelli o sorelle che frequentano la scuola sono indicatori di rischio di infezione virale. La febbre può essere l’unico sintomo al momento della prima osservazione e solo successivamente possono comparire segni e sintomi di accompagnamento che chiariscono la genesi virale di un’infezione – del tratto respiratorio. Nel bambino con febbre ed in particolare nel lattante , la presenza di segni di coinvolgimento respiratorio come ad esempio la presenza di rinite e tosse, orientano più frequentemente per un eziologia virale, mentre la febbre in assenza di questi sintomi o di altri indicatori anche solo epidemiologici di infezione virale devono far prendere in considerazione l’ipotesi di un infezione batterica. L’attesa della comparsa dei segni di accompagnamento tuttavia deve essere valutata relativamente al rischio di un’evoluzione rapida verso un’infezione batterica grave, in particolare di meningite. Se la meningite è condizione grave, essa è tuttavia molto più rara di altre infezioni batteriche, tra cui la (ingiustamente) temutissima polmonite. In pratica di fronte ad un bambino con FSL il medico ha scelte diverse e molto difficili: 1 l’attesa di un evoluzione in guarigione o in una patologia d’organo,2. l’uso dello screening clinico-laboratoristico-radiologico3 una terapia antibiotica empirica 4 il ricovero in ospedale. Non sempre però la febbre in un lattante seppur associata alla presenza di infiammazione (aumento dei leucociti ed in particolare dei neutrofili, aumento della proteina C reattiva, della pro calcitonina) è espressione di un’infezione batterica grave. Va considerata infatti la possibilità di una malattia di Kawasaki. (MK). La MK è una vasculite acuta sistemica che colpisce i vasi di medio calibro di tutti i distretti dell’organismo, autolimitata, ad eziologia sconosciuta, probabilmente multifattoriale, che colpisce prevalentemente lattanti e bambini nella prima infanzia. È caratterizzata da febbre ad esordio acuto e a ≥ 4 dei seguenti segni o criteri clinici: iperemia congiuntivale bilaterale, eritema delle labbra e della mucosa orale, anomalie delle estremità, rash e linfoadenopatia cervicale. Il requisito necessario per la diagnosi di malattia di Kawasaki è la presenza di febbre per almeno 5 giorni. Sono frequenti ma non specifiche alcune alterazioni degli esami di laboratorio e in particolare un elevato e rapido incremento dei marcatori di infiammazione (PCR; VES e procalcitonina) e leucocitosi neutrofila. La diagnosi di MK si basa sulla presenza dei suddetti criteri clinici e non esistono altre caratteristiche cliniche patognomoniche o un test diagnostico specifico,mentre va ribadito che la febbre per almeno 5 giorni è criterio obbligato per la diagnosi di MK. La complicanza più temibile è rappresentata dagli aneurismi coronarici che si osserva nel 15%-25% dei casi e che sono per definizione gravi sul piano clinico e che possono comparire anche a distanza di mesi dalla (apparente) risoluzione della fase acuta della malattia. Il rischio di coronarite è ridotto in modo radicale (fino a meno del 5%) se i pazienti sono trattati con immunoglobuline per via venosa entro il decimo giorno dall’esordio della febbre. Pertanto è essenziale identificare la MK al fine di poter instaurare la prevenzione con immunoglobuline della coronarite. La diagnosi di MK può essere resa difficile dal fatto che i segni della MK non sono simultanei. Spesso la congiuntivite non viene riconosciuta perché è già scomparsa al momento della prima osservazione, le alterazioni orali sono aspecifiche cosi come la presenza di linfonodi (in genere un solo linfonodo laterocervicale di elevato volume). In segno caratteristico ma tardivo è la desquamazione della cute delle mani o dei piedi (vedi Figura).

In letteratura tuttavia è segnalato un numero crescente di bambini che presenta rilievo ecocardiografico di alterazioni delle coronarie (dilatazione, aneurismi) senza soddisfare pienamente i criteri diagnostici classici anche nelle prime fasi di malattia. Questi bambini vengono diagnosticati come MK sulla base delle alterazioni coronariche che sono considerate patognomoniche. La diagnosi di MK in forma incompleta si riferisce ai pazienti che, in associazione alla febbre, non presentano il numero sufficiente di criteri diagnostici. Tale forma di MK è più frequente nei bambini al di sotto dei 12 mesi, pertanto dovrebbe essere sospettata in ogni lattante con febbre da più di 7 giorni ed infiammazione sistemica documentata, senza una causa spiegabile. E’ quindi facile capire che proprio in questi casi la diagnosi può avvenire in ritardo oppure quando si sono già presentate le complicanze a carico delle coronarie.
La diagnosi differenziale comprende diverse patologie infettive prevalentemente virali come le infezioni da adenovirus, enterovirus, CMV, EBV, HSV, Parvovirus B19, HHV 6, che possono presentarsi con febbre e uno o più sintomi presenti anche nella MK ma anche differenti patologie non infettive all’esordio come l’artrite idiopatica giovanile e la panarterite nodosa. Un altro segno clinico di presentazione della MK che può indurre in errore diagnostico è rappresentato da una linfadenopatia laterocervicale che associata ai segni di infiammazione sistemica può essere diagnosticata come linfadenite acuta batterica. In questo caso la mancata risposta alla terapia antibiotica deve far ipotizzare un eziologia differente da un’infezione batterica. Nelle forme incomplete la diagnosi è ovviamente chiara quando si evidenzia la dilatazione delle coronarie o addirittura la presenza di aneurismi ma l’obiettivo di una diagnosi precoce è proprio quello di evitare tale complicanza e quindi è importante, nel forte sospetto clinico ed in presenza di una sintomatologia che non recede in seguito a terapie specifiche (in particolare terapie antibiotiche nel caso per esempio di un lattante con febbre ed aumento degli indici infiammatori), effettuare un ciclo di Immunoglobuline per via endovenosa. E’ stato sottolineato che la diagnosi di MK è spesso difficile per vari motivi:
1. i criteri clinici possono comparire in tempi diversi e talvolta essere così fugaci da non essere rilevati, 2. i segni clinici sono comuni a molte altre malattie,3. i dati di laboratorio sono aspecifici e 4. infine la diagnosi è ancora più complicata quando il quadro clinico è incompleto o atipico. Una vera e propria “trappola” sul piano diagnostio terapeutico tenendo conto che le maggiori difficoltà diagnostiche sono rappresentate dal fatto che alcuni bambini sviluppano complicanze coronariche senza soddisfare i criteri diagnostici di MK, la malattia ha un’espressione clinica polimorfa e che manifestazioni cliniche diverse da quelle “tipiche” possono essere il primo sintomo. Le conseguenze di una mancata diagnosi sono potenzialmente gravissime, perche viene ritardato o omesso un trattamento efficace nella prevenzione della complicanza grave invalidante e non raramente fatale. La diagnosi precoce è quindi essenziale, perché la prognosi della malattia è legata alla precocità del trattamento. Pertanto, nel sospetto di MK, è fondamentale ricercare nell’anamnesi l’eventuale presenza di segni o sintomi compatibili con la diagnosi e consigliare il ricovero ospedaliero per eseguire gli accertamenti diagnostici necessari.
La terapia va iniziata nei primi 10 giorni e preferibilmente entro i primi 7, ancora prima quando sono presenti 3-4 criteri oltre la febbre o se sono presenti alterazioni del diametro delle coronarie, espressione di danno coronarico. In assenza di danno coronarico documentato, un trattamento eseguito prima del quinto giorno di malattia non sembra prevenire le sequele cardiologiche. E’ inoltre possibile che un trattamento troppo precoce possa rendere necessaria un’ulteriore somministrazione di Immunoglobuline per via venosa o che vengano trattati per MK pazienti che hanno un’altra malattia febbrile che mima la MK.
Il lattante febbrile con aumento degli indici infiammatori, in assenza di altri elementi che facciano sospettare un’infezione batterica grave o una sepsi, o che non abbia risposto ad un trattamento antibiotico ad ampio spettro, e che non abbia evidenze di danno coronarico, va tuttavia considerato a elevato rischio Questo lattante ha infatti un rischio elevato di una forma incompleta di MK e di complicanze cardiache che potrebbe giustificare un trattamento con immunoglobuline per via endovenosa , sempre dopo 5 gg dall’esordio della sintomatologia febbrile.
In conclusione è quindi molto probabile che un pediatra più volte nella sua vita professionale si trovi di fronte alla trappola della FSL e al rischio di non diagnosticare una MK . Molte vertenze professionali sono nate da casi del genere anche perché spesso la coronarite è complicanza tardiva (ma inequivocabile) di una pregressa MK. Si ritiene probabile che non pochi casi di infarto del miocardio in pazienti giovani siano la conseguenza di danni coronarici a loro volta legati a MK contratte in età infantile e mai diagnosticate.
Ed infine la gestione del bambino con FSL è impegnativa per il medico. A fronte di criteri chiari e inequivocabili che includono la precisa definizione della condizione, la valutazione con criteri consolidati e l’applicazione di algoritmi validati e autorevoli, esistono tuttavia lcune “trappole” per il medico (e per il bambino, che vanno considerate. La malattia di Kawasaki va sempre considerata perché e difficile da diagnosticare, ha complicanze gravi ma prevenibili. Bisogna pensarci sempre.

Ortopedia

Focus on sulle ultime applicazioni delle onde d’urto

By Redazione 29 Agosto 2016 233

Dott. Sergio Russo,
Medico Funzionario Tecnico presso il Dipartimento di Ortopedia, Traumatologia, Chirurgia d’Urgenza e Microchirurgia del Policlinico Universitario Federico II di Napoli

Introduzione

Le ultime applicazioni mediche della terapia ad onde d’urto (extra corporeal shock wave therapy o E.S.W.T) sono decisamente recenti e risalgono a questi ultimi anni. Talune di esse sono ancora in fase avanzata di sperimentazione clinica.
Questa innovativa metodica si basa sull’utilizzo di onde pressorie ad alta energia, sia del tipo focalizzate che non e il meccanismo d’azione si basa sulla sensibilità delle strutture viventi, cellule e tessuti, di adattarsi alle brusche variazioni pressorie cui sono sottoposte. Attraverso principi d’azione che ben vengono interpretati mediante la meccano-biologia, esse modificano le proprie attività metaboliche per sopravvivere e adattarsi allo stress energetico cui sono sottoposte durante la somministrazione di treni di onde pressorie di variabile potenza (eswt).
La conoscenza sempre più approfondita di tali meccanismi ha portato negli anni recenti a costruire modelli ideali di trattamento, vera e propria sorta di ingegneria tissutale, che hanno poi trovato un riscontro reale nella clinica applicata.
Sono stati in questo modo concepite terapie innovative che, tra la iniziale incredulità ed anche la preconcetta ostilità di parte della classe medica, hanno decisamente rivoluzionato le più varie specialità. Prima tra esse l’ortopedia e la riabilitazione. Oggi è di comune conoscenza anche per il pubblico la possibilità di una efficace terapia non chirurgica per le fratture non consolidate, cosiddette pseudoartrosi, mediante terapia con onde d’urto o addirittura il trattamento dei disturbi vascolari e delle necrosi ossee con percentuali di successo che vanno ben oltre il 76% dei casi trattati (1-2-3). Quello ortopedico è stato il primo campo di applicazione delle onde d’urto al di fuori di quello urologico in cui è nata questa terapia negli anni ’80 ma i riscontri conseguiti hanno portato rapidamente ad estendere la metodica terapeutica in vari altri settori e massimamente là dove il disturbo vascolare del microcircolo rappresenta uno dei fattori scatenanti della patologia in oggetto.

Storia ed evoluzione

L’utilizzo delle e.s.w. in ortopedia rappresenta lo “sdoganamento” ufficiale della tecnica dall’ litotrissia urologica. Dai primi studi clinici su fratture non consolidate effettuati dal medico bulgaro Valcanhov ad oggi, la metodica si è notevolmente affinata procedendo di pari passo con l’evoluzione dei protocolli terapeutici e delle apparecchiature ad onde d’urto. (4-1)
Gli evidenti risultati ottenuti nella terapia delle pseudoartrosi però non potevano essere più spiegate con la semplice teoria meccanica della cruentazione a cielo chiuso del focolaio di frattura non consolidato (5-6). Dimostrazione evidente era fornita dalle significative modifiche della intensità del segnale alla RMN che stava a testimoniare un incremento della vascolarizzazione nell’area di trattata mento (3).
Il passo successivo fu la naturale conseguenza di questa osservazione: il trattamento dei disturbi vascolari del tessuto osseo.
Fu così che presso il Dipartimento di Ortopedia dell’ Università Federico II di Napoli iniziarono i primi studi sulla terapia con esw nella necrosi del polo prossimale dello Scafoide Carpale, nella malattia di Kienbock , nell’edema osseo transitorio e nella necrosi della testa del femore. (3-4-5)
Da questi primi studi, basati sulla teoria vascolare, sono seguite ricerche sperimentali nelle più varie specialità mediche. Una disamina aggiornata ed esaustiva di quelle che sono gli ultimi campi di applicazione e di ricerca clinica non è semplice per il vasto fiorire di questi .
Ci limiteremo pertanto ad esaminare gli ultimi sviluppi in campo cardiologico ed uro-andrologico.

Cardiologia

A seguito dei positivi risultati ottenuti nel trattamento delle necrosi ossee la grossa suggestione scientifica che ne derivò fu quella di poter indurre, mediante questa metodica, la rivascolarizzazione anche nel miocardio ischemico .
Era il 1995 e questa nostra idea fu a lungo discussa con il dott. Marlighaus e il dott. Haine , fisici svizzero/tedeschi grandi esperti della fisica e della biologia delle onde d’urto. Fu, però, solo negli ultimi anni ’90 che iniziarono all’Università di Napoli i primi studi clinico-sperimentali in cardiologia e ad oggi sono stati pubblicati una serie di lavori prevalentemente sviluppati in Giappone dal gruppo del prof. Shimokawa dell’Università di Tokio.
Furono utilizzate apparecchiature ad onde d’urto nate per l’ortopedia ed opportunamente modificate all’uopo mediante modifiche tra cui la forma e le dimensioni del cuscino di accoppiamento della sorgente di sw, e l’uso di più sofisticate apparecchiature eco-color-doppler in-line per un monitoraggio continuo dell’area bersaglio durante il trattamento. Fu così che nacque la Cardiac Shoch Wave Therapy (CSWT) (5-6-7). Utilizzando una finestra intercostale, sotto guida ecografica, è possibile oggi trattare il miocardio ischemico con una serie di indicazioni approvate in vari paesi che fanno uso di questa sofisticata metodica. In Italia il primo e forse il più avanzato Centro di CSWT è quello dell’Università di Verona.
Indicazioni controindicazioni
La terapia a onde d’urto trova indicazione nella cardiopatia ischemica cronica, in presenza di angina refrattaria, ossia angina cronica stabile in classe CCS III-IV, con evidenza di ischemia miocardica reversibile in almeno un segmento miocardico nonostante terapia medica ottimale praticata da almeno 6 settimane, senza indicazione a rivascolarizzazione miocardica né chirurgica né percutanea.
Vanno considerati criteri di esclusione:
– un evento coronarico acuto entro i tre mesi precedenti,
– angina instabile,
– trombosi intracavitarie,
– endocardite/miocardite/pericardite in atto,
– instabilità emodinamica
– valvulopatie severe.
Vanno generalmente esclusi anche i pazienti cardio- trapiantati, le donne in gravidanza e i pazienti con aspettativa di vita inferiore ad un anno.

Trattamento

Il protocollo di terapia elaborato per dispositivo dotato di una sorgente di onde d’urto posizionata su un braccio flessibile di tipo elettromeccanico e di un trasduttore ad ultrasuoni montato in-line alla sorgente, in modo tale da permettere una visualizzazione continua e in tempo reale della zona d’interesse nonché la precisa focalizzazione delle onde d’urto nel segmento miocardico bersaglio oltre a monitorare la finestra di ingresso dei treni di sw.
Le onde d’urto vengono rilasciate in tempi brevissimi: 1-2 millisecondi dal complesso QRS, in modo tale da ricadere solo nel periodo refrattario assoluto del ciclo cardiaco.
La regione d’interesse viene individuata mediante l’ecocardiografo e suddivisa idealmente in tre aree, ciascuna delle quali viene trattata in settimane diverse, quindi la stessa area viene trattata per 3 sedute in una settimana.
Il protocollo comunemente utilizzato prevede tre cicli completi di terapia ad intervalli di almeno tre settimane l’uno dall’altro. Ciascun ciclo è di una settimana ed è composto da tre sedute a distanza di almeno 48 h l’una dall’altra.
Per ogni settimana di trattamento viene trattata con tre sedute consecutive un’area ischemica diversa, partendo da quelle più periferiche e spostandosi nei cicli successivi verso la zona centrale della regione di interesse.
In ogni seduta vengono trattati da 5 a 10 punti (spots) diversi all’interno dell’area bersaglio, a seconda dell’estensione della regione di interesse, con l’applicazione di 200 shocks/spot ad energia costante. Il livello di energia delle onde d’urto utilizzato per la terapia cardiaca è compreso tra 0,08 e 0,2 mJ/mm2 e gradualmente aumentato fino al valore massimo di 0,2 mJ/mm2.
Durante la procedura il paziente è in posizione supina e i parametri vitali monitorizzati in continuo.
Nei vari studi pubblicati il follow-up a 30 giorni prevede la ripetizione del test di ischemia eseguito al momento dell’arruolamento nonché valutazione clinica di classe funzionale NYHA, CCS score, uso di ISDN sl/settimana, episodi di angina/settimana e la compilazione del questionario SAQ, l’esame ecocardiografico completo (8)
In questi lavori la valutazione clinica evidenzia per ciascun paziente, a 30 gg dal termine di un ciclo completo di terapia, un trend generale di miglioramento per tutti i parametri esaminati.
In termini di classe funzionale NYHA, sono riscontrabili variazioni significative, nel senso di una riduzione di 1-2 punti della classe funzionale di appartenenza in buona parte dei pazienti trattati.
Inoltre il 90% dei pazienti che presentavano episodi anginosi manifesta, parimenti, miglioramenti clinici come dimostrato dalla riduzione della classe CCS di partenza, come pure si verifica una notevole riduzione del numero di episodi di angina/settimana.
Tutto ciò si traduce in un rilevante miglioramento della limitazione fisica e della qualità della vita.

Uro-andrologia

L’uso delle sw in urologia ha trovato nuova linfa vitale nella terapia della disfunzione erettile. Questa rappresenta una patologia molto comune nei pazienti oltre i 50 anni e/o sofferenti di particolari patologie metaboliche.
Definita quale “la più grande rivoluzione nella terapia della disfunzione erettile dall’introduzione del Viagra” consente di prevenire la disfunzione erettile (DE), ai suoi primi segni, restituendo al paziente una sessualità soddisfacente e spontanea. Essa consente di abbandonare i farmaci e risulta efficace anche nei pazienti più gravi che non rispondono a gli stessi, sia orali che per iniezione intracavernosa.
Questo è reso possibile utilizzando onde d’urto lineari o “defocalizzate” a bassa intensità che vengono erogate sui corpi cavernosi del pene.
Le sperimentazioni, iniziate più di 15 anni fa sugli animali, hanno infatti fornito l’evidenza che le onde d’urto a bassa intensità stimolano nel tessuto trattato la creazione di nuove reti di vasi sanguigni (9-10).
Il processo, chiamato neoangiogenesi, conduce alla formazione di un nuovo sistema vascolare negli organi esposti alle onde d’urto e quindi una ripresa della funzione erettile testimoniata dall’incremento del flusso di sangue nel tessuto erettile che consente il raggiungimento e il mantenimento della piena erezione.

Il protocollo terapeutico prevede che le onde d’urto vengano applicate con un apposito manipolo che ben si adatta all’anatomia del pene.
Esse vengono erogate in 5 punti diversi del pene (apice destro e sinistro, corpo cavernoso destro e sinistro, crura (parte distale del corpo cavernoso).
Si erogano per ogni singola sessione circa 300 onde d’urto in pochi minuti con energia pari a 0,9 mJ/mm2 con un incremento progressivo fino ad un massimo di 0.16mj/mm2.
Lo schema seguito prevede il trattamento due volte a settimana per 3 settimane o una volta a settimana per 6 settimane seguito dopo 3 settimane da un nuovo ciclo se necessario.
Per una massima efficacia qualsiasi sia lo schema adottato il trattamento richiede l’applicazione di almeno 9.000 onde d’urto pari ad una energia che può variare da 0,01 ÷ 0,16 mJ/mm2.
I risultati riportati nei vari studi pubblicati sono stati ampiamente soddisfacenti e, cosa non trascurabile, di lunga durata.

Diritto Sanitario

Emotrasfusione e insorgenza di infezione. La struttura sanitaria non può invocare lo stato di necessità

By Redazione 29 Agosto 2016 70

Avv. Angelo Russo,
Avvocato Cassazionista, Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario – Catania

Il fatto

Nel 1980, durante lo svolgimento del servizio di leva, F. S. veniva ferito gravemente da un colpo d’arma da fuoco partito, in maniera accidentale, dal fucile di un commilitone.
Trasportato ed operato d’urgenza presso l’Ospedale Piemonte e Regina Margherita di Messina, veniva sottoposto a diverse trasfusioni.
Nel 1980 venne diagnosticata al F. S. la comparsa di epatite acuta; nel 1986 gli veniva riconosciuta dal Ministero della Difesa pensione privilegiata per l’infermità contratta a causa di servizio e gli veniva corrisposto un successivo importo nel 1988 a titolo di equo indennizzo; nel 1994 veniva riscontrata, oltre alla presenza di epatite C, l’insorgenza di cirrosi epatica associata ad ipertensione portale; nel 1995 faceva domanda per il riconoscimento dell’indennizzo di cui alla legge n. 210 del 1992, che gli venivariconosciuto nel 1996. Le condizioni del F. successivamente si aggravano e nel 2001 veniva inserito in lista per un trapianto di fegato.
 In data 20.4.2001 (nei cinque anni dall’emissione del decreto di riconoscimento dell’indennizzo, ma oltre i cinque anni dalla presentazione della domanda amministrativa) egli notificava atto stragiudiziale di messa in mora contro il Ministero della Salute, il Ministero della Difesa e contro l’Assessorato alla Sanità della Regione Sicilia, per il risarcimento dell’intero danno riportato conseguente all’intervento chirurgico e alle emotrasfusioni alle quali era stato in quella occasione sottoposto.  Nel 2002, F.S. conveniva in giudizio il Ministero della Salute, il Ministero della Difesa e l’Assessorato alla Sanità Regione Sicilia chiedendo che fossero condannati a risarcirgli il danno patrimoniale e non, riportato a seguito della contrazione di epatite C, evoluta in cirrosi epatica, in conseguenza delle numerose trasfusioni alle quali era stato sottoposto presso l’Ospedale Piemonte e Regina Margherita. La domanda era volta a far valere la responsabilità sia contrattuale che extracontrattuale del Ministero della Salute, la responsabilità ex artt. 2043, 2049 2050 e 2051 c.c. del Ministero della Difesa e la responsabilità contrattuale dell’ospedale.
Il Tribunale di Palermo, all’esito del giudizio di primo grado, dichiarava prescritta l’azione risarcitoria nei confronti del Ministero della Salute e rigettava l’azione contrattuale nei confronti dell’ospedale.  L’appello veniva rigettato tranne che in relazione alle spese di lite, delle quali veniva disposta la compensazione. La Corte d’Appello di Palermo, con la sentenza n. 584/2013 del 27 marzo 2013:
 - Confermava la sentenza di primo grado quanto alla prescrizione delle azioni extracontrattuali nei confronti del Ministero della Salute e dell’ospedale, fissandone la decorrenza alla data del 19.4.1994, in cui al F. venne diagnosticata la cirrosi epatica, o al più tardi alla data di proposizione della richiesta di indennizzo ex lege n. 210 del 1992.
 - Dichiarava prescritta l’azione extracontrattuale rivolta contro l’ospedale (e comunque infondata nel merito perchè gli obblighi di vigilanza e di controllo erano ritenuti sussistenti in capo al Ministero della Salute).
– Dichiarava prescritta l’azione extracontrattuale proposta nei confronti del Ministero della Difesa, facendo decorrere la prescrizione dal 1985, ovvero dal riconoscimento della insorgenza delle patologie per causa di servizio.
 - Rigettava la domanda di responsabilità contrattuale nei confronti dell’ospedale precisando che il controllo sul sangue infetto spettava al Ministero e non alla singola struttura ospedaliera che riceveva le sacche di sangue già controllate a monte e, comunque, rilevava che l’intervento chirurgico venne eseguito con la massima urgenza in stato di necessità (il militare venne ricoverato in ospedale con la diagnosi di ingresso di ferita d’arma da fuoco alla fossa iliaca dx con scoppio del cieco, perforazioni multiple ileali, frattura dell’ala iliaca dx con stato di shock), a rischio concreto di perdere la vita del paziente, in una situazione, quindi, in cui non era consentito ai sanitari di indugiare per verificare la corretta provenienza del sangue la cui trasfusione era necessaria per tenere in vita il paziente. 
Compensava le spese di lite tra le parti in ragione delle incertezze giurisprudenziali sul tema delle emotrasfusioni.  

La decisione

 Con il primo motivo di ricorso si sostiene che l’ospedale, in base agli obblighi normativamente a suo carico, avrebbe dovuto e potuto, prima degli interventi chirurgici, testare le sacche di sangue raccolte dai donatori stessi dell’ospedale o provenienti da centri ematologici esterni, senza attendere per l’esecuzione dei controlli la singola operazione e quindi senza rischiare di trovarsi in situazione di urgenza.  Errava, quindi, la Corte di Appello – secondo i ricorrenti – laddove ha affermato che, essendo stata eseguita l’operazione d’urgenza, l’ospedale si è trovato a dover intervenire immediatamente, in stato di necessità e quindi non erano esigibili i controlli.
 Con il secondo motivo, i ricorrenti deducevano che erroneamente la Corte di Appello aveva escluso la responsabilità extracontrattuale dell’ospedale per l’omesso controllo sulle sacche di sangue e non aveva considerato l’attività di raccolta del sangue, che è di competenza territoriale, e non accentrata, come attività pericolosa.
Con il terzo motivo, i ricorrenti sostenevano che gravasse sull’ospedale l’onere di dover provare di aver utilizzato, benché in condizioni di emergenza, sacche ematiche controllate e contestavano che rispondesse, contrattualmente, la struttura sanitaria, se il medico abbia eseguito una trasfusione di sangue non testato a seguito della quale il paziente ha contratto la malattia.
Con il quarto motivo, infine, i ricorrenti deducevano che, erroneamente, la corte d’appello non aveva ritenuto applicabile nei confronti dell’ospedale e della sua responsabilità contrattuale, il termine ordinario di prescrizione decennale, decorrente, secondo i ricorrenti, solo dal 1994, ovvero da quando fu diagnosticata con chiarezza in capo al F. non solo il contagio di epatite ma anche la presenza di cirrosi epatica.
 Secondo la Suprema Corte “non si può correttamente sostenere che una struttura ospedaliera, allorchè effettui una operazione d’urgenza, operi in stato di necessità, e pertanto sia sciolta da ogni obbligo di rispetto delle ordinarie regole di prudenza, canalizzate all’interno della strutture ospedaliere in dettagliati protocolli medico chirurgici ai quali i sanitari operanti nella struttura si devono attenere, e che pertanto, in ragione della particolare urgenza in cui l’equipe medica si trovò ad intervenire per salvare la vita al F., che venne condotto in ospedale con una ferita da arma da fuoco e una grave emorragia in corso, essi non dovessero esercitare alcun controllo in ordine alla provenienza e alla affidabilità delle sacche di sangue, dalla cui somministrazione incontestatamente derivò, in capo al paziente, la contrazione id una grave forma di epatite C degenerata dopo alcuni anni in cirrosi epatica”.
 Perchè sia ravvisabile lo stato di necessità, previsto dall’art. 2045 c.c., come causa di esclusione della responsabilità civile, è richiesta – secondo la Corte – “la sussistenza della necessità di salvare sè od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona”. La norma implica, invero, “che un soggetto si venga a trovare fortuitamente, a prescindere dalla sua volontà e dalla sua possibilità di esercitare un controllo sulla situazione in atto, in questa imprevista ed imprevedibile situazione, all’interno della quale soltanto si giustifica il compimento da parte sua di scelte, altrimenti sanzionate dai canoni della responsabilità civile, purchè finalizzate alla necessità di salvare sè od altri dalla imprevista e imprevedibile situazione di pericolo.
L’elemento della imprevedibilità è dunque strettamente connaturato al sorgere della causa di giustificazione, dovendo altrimenti una situazione di pericolo esser affrontata e risolta nei modi ordinari senza richiedere o giustificare un intervento da parte di un soggetto che sia al contempo lesivo di altri diritti”.
 Rapportandoci alla necessità di intervenire d’urgenza con un intervento chirurgico, per salvare la vita di un’altra persona, lo stato di necessità può sussistere, secondo il ragionamento della Suprema Corte, e può essere idoneo a scriminare la responsabilità del soggetto che, in ragione di esso, non abbia potuto adottare le normali cautele “quando il soggetto che si trovi costretto ad effettuare l’intervento chirurgico si trova fuori da una adeguata struttura sanitaria e non sia in grado di raggiungerla, mettendo altrimenti a repentaglio la vita della persona in pericolo”.
In questo caso chi interviene non potrà usufruire dei controlli preventivi e degli standard di sicurezza e di igiene che sono imposti all’ospedale per il suo ordinario funzionamento, sia come struttura di cura che come struttura chirurgica.
 Laddove, invece, l’intervento chirurgico, per quanto in chirurgia d’urgenza e quindi non programmato, avviene all’interno di una struttura a ciò deputata e quindi professionalmente organizzata proprio, tra l’altro, per poter affrontare interventi d’urgenza in condizioni di sicurezza, non è configurabile lo stato di necessità, perchè l’urgenza stessa deve necessariamente essere prevista e programmata e al suo verificarsi scatta o deve scattare l’adozione di specifici protocolli, tra i quali la predisposizione di sacche di sangue già controllate.
 Proseguendo nell’iter argomentativo, la Corte sottolinea che: “Nei compiti di una struttura ospedaliera organizzata ed operante sul territorio, rientra, tra gli altri, la programmazione, ai fini dell’adeguata gestione, delle situazioni di emergenza, che si deve tradurre in una apposita organizzazione interna finalizzata proprio alla professionale ed organizzata gestione dell’emergenza, con appositi protocolli, la previsione di turni in chirurgia di tutte le qualifiche professionali coinvolte, la disponibilità all’occorrenza delle sale operatorie con priorità su interventi che possono attendere, l’approvvigionamento preventivo di risorse ematiche verificate o comunque la predeterminazione delle modalità di un approvvigionamento aggiuntivo straordinario ove necessitato dalla situazione di emergenza”.
 La conseguenza, secondo il Supremo Consesso, è che, in ogni caso, deve escludersi che una struttura sanitaria, che esegua all’interno di essa un intervento chirurgico di urgenza, agisca in stato di necessità e possa di conseguenza essere ritenuta non responsabile ex art. 2045 c.c., dei danni riportati dai pazienti ove gli stessi abbiano subito un danno ingiusto e che, anche all’interno di tale situazione, si applicano le ordinarie regole di ripartizione dell’onere probatorio in materia di responsabilità della struttura sanitaria: a fronte della contrazione da parte di un paziente di epatite post trasfusionale, grava sulla struttura ospedaliera l’onere di provare di aver eseguito, sul sangue somministrato, tutti i controlli all’epoca dei fatti previsti.

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