Ortopedia

Dr. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Maggiore – Bologna

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Le fratture del piatto tibiale vengono così definite perché interessano la porzione superiore della tibia, avente la forma, in visione sia sul piano trasversale che coronale e sagittale, di due piatti, uno mediale e uno laterale.
La porzione superiore della tibia si allarga verso l’alto per, poi, articolarsi con il femore. All’interno della articolazione lo strato di tessuto cartilagineo, i menischi e i legamenti crociati, intervengono nella perfetta motilità della struttura.
L’articolazione del ginocchio è una struttura altamente complessa, formata dal femore distale superiormente, dalla tibia prossimale inferiormente e dalla rotula, che scorre sui condili del femore nell’atto della flessione.
La complessità di tale articolazione è data dalla presenza di strutture nobili cartilaginee e legamentose, che spesso sono coinvolte nella frattura della tibia prossimale.
La sua importanza deriva dal fatto che è una struttura portante, con movimento definito ad “un grado di libertà”, e cioè che si muove in flessione ed estensione.
Il secondo movimento, definito “accessorio”, è la sua motilità sull’asse longitudinale, quando il ginocchio viene mantenuto in posizione flessa.
L’articolazione del ginocchio è sottoposta ad enorme carico e sollecitazioni, quindi la priorità, rimane quella di conservare la sua stabilità, data dall’apparato legamentoso, e la sua motilità, data dalla perfetta congruenza della parte ossea femore-patellare-
rotulea.
Una grave modificazione della rima articolare porterà ad una situazione di disequilibrio nel movimento del ginocchio, a dolori continuativi e ad artrosi precoce.
Causalgia:
Nella stragrande maggioranza dei casi queste fratture sono provocate da traumi stradali, sportivi e sul lavoro.
Negli anni ‘60 e ‘70 rappresentavano il 1,5% delle fratture di tutto l’apparato scheletrico. Molti autori riportano ancora adesso questa tipologia di frattura come l’1% di tutte le fratture, ma la società moderna, con la modificazione delle abitudini di vita quotidiane e l’intensificazione del traffico stradale, associato anche all’aumento delle attività sportive spinte sempre più ai limiti, ha sicuramente portato l’incidenza di tale lesione a valori molto più elevati.
Le fratture di gamba, nella traumatologia della strada, rappresentano oggi circa il 34% delle fratture e di queste il 70% coinvolgono il piatto tibiale.
Come incidenza il sesso maschile è il più colpito, con un rapporto di circa 60/40.
Il meccanismo fratturativo può essere:
– indiretto, con arto esteso e scarico dell’energia dal tallone fino al ginocchio.
– diretto cioè il cosiddetto “trauma da cruscotto”, in caso di incidente stradale, spesso associato alla frattura di rotula o dell’acetabolo. Il trauma diretto da caduta in moto o bicicletta può portare, anche, a frattura “esposta”, con lacerazione dei tegumenti, esposizione dei segmenti ossei all’ambiente esterno e, di conseguenza, a una contaminazione batterica della lesione che potrà sfociare in una futura infezione.
Tutte queste fratture possono essere definite sempre “complesse”.
La complessità deriva sia dalla zona scheletrica interessata, con le sue strutture nobili che possono essere coinvolte (legamenti collaterali, crociati, menischi), sia dal tipo di lesione.
La frattura del piatto tibiale mediale, laterale, comminuta o con distacco della spina tibiale ha sempre tempi di guarigione non brevi e causa al paziente rischio di rigidità articolare e di artrosi precoce, sia che venga o non venga operata.

Classificazione

La classificazione più comunemente usata è la classificazione di Schatzker (tab.1) e la classificazione AO.
Un tempo le fratture del piatto tibiale erano semplicemente classificate in 3 tipi:

1) Fratture oblique

2) Fratture con infossamento

3) Frattura comminuta di uno o di entrambi gli emipiatti

In questa sessione useremo la classificazione di Schatzker, la più adottata in questo ambito traumatologico.

Metodo:

Si sono analizzati alcuni casi di frattura del piatto tibiale, non come statistica numerica, ma come rappresentazione didattica sul trattamento da eseguire in occasione di tali fratture.
Sono fratture che necessitano sempre del trattamento più adeguato, di un planning operatorio preciso, con i mezzi di sintesi più adeguati, in quanto una mal-union porterà in futuro ad una cattiva guarigione, con tutti i relativi problemi (dolore, instabilità, artrosi secondaria, deviazione in varo-valgo) legati alla metodica chirurgica errata.
L’analisi viene condotta sulle fratture più ampiamente diffuse, quelle del piatto tibiale esterno, le fratture tipo Schatzker I, II, III e IV, senza, però, abbandonare lo sguardo verso quelle più complesse, V e VI.

L’esame clinico:

Fondamentale per il planning terapeutico è l’assolutamente attenta valutazione dei tessuti molli. Una sofferenza della cute, anche in frattura chiusa, può seriamente compromettere un’indicazione chirurgica. La già presente sofferenza della pelle può peggiorare dopo incisione in sede d’intervento e determinare un ulteriore aggravamento con successiva crisi vascolare e necrosi secondaria dei tessuti. Spesso, poi, una volta incisa la cute, la stessa non riesce ad essere chiusa a fine intervento.
In questi casi è preferibile procrastinare l’intervento a quando la cute non sia più tanto tesa, tenendo l’arto in scarico per alcuni giorni. Le grinze che si formano sulla cute a risoluzione dell’edema sono l’indicazione del momento migliore per operare.
In questi traumi è, poi, sempre presente un importante emartro, che tende a mascherare, nell’ambito dell’esame clinico, i frammenti ossei fratturati.
La valutazione della stabilità articolare va accertata, sia clinicamente che, se necessario, in modo strumentale, con RMN.
La tipologia fratturativa va sempre inquadrata in modo completo con una diagnostica approfondita tramite TAC, che permette di eseguire delle ricostruzioni di tipo tridimensionale del focolaio di frattura.
In tal modo la decisione sull’approccio, chirurgico o conservativo, è facilitata.
Ed è utile ricordare che già alla fine degli anni ‘50 l’atteggiamento chirurgico cominciava a prevaricare il trattamento conservativo, nei confronti di tali fratture.
Il trattamento conservativo in gesso era ed è a tutt’oggi, riservato alle fratture semplici, composte e a basso rischio di scomposizione e quasi sempre nei pazienti molto anziani o allettati.
Lo stesso apparecchio gessato, tanto amato dai nostri maestri, è stato ormai abbandonato per essere sostituito dalle ginocchiere ortopediche a 6 punti, articolate che svolgono, in questi casi, un lavoro egregio di immobilizzazione della frattura.
La priorità per il chirurgo rimane sempre quella di dare la composizione il più anatomica possibile alle fratture del piatto tibiale. Le lesioni associate, quali le lesioni meniscali o legamentose, possono essere trattate chirurgicamente in un secondo tempo, sempre a seconda di quale tipo di chirurgia si applichi.
Non si deve dimenticare, poi, che tali lesioni sono spesso il risultato di un trauma ad alta energia, a volte associate a fratture in altri distretti corporei, a traumi cranici, a traumi toracici e addominali.
Vi possono essere pazienti da trattare in urgenza, sia con lesione esposta o lesione chiusa. La precoce stabilizzazione di una frattura diminuisce sensibilmente i vari fattori di rischio embolico, di anemizzazione e di sindromi ischemiche secondarie al trauma.
Lo scopo dell’intervento chirurgico è quello di riportare la congruenza articolare, l’affrontamento dei monconi di frattura il più vicino possibile alla forma originale, in quanto, gravi scalinature o cattive riduzioni porteranno ad esito invalidante per il paziente.
Le via di accesso chirurgiche alla tibia prossimale sono quelle classicamente usate da tutti i chirurghi ortopedici, la laterale e la mediale. La laterale è la più usata in considerazione del fatto che la frattura del piatto tibiale esterno è più frequente della mediale, data, spesso, da un trauma in abduzione, schiacciamento dell’emipiatto tibiale esterno sul condilo femorale e con associata la lesione del legamento collaterale interno.
Ma la regola cardine che non va assolutamente mai dimenticata è che il ginocchio è una grande struttura articolare portante, su cui grava la maggior parte del peso corporeo e svolge, assieme al piede e alle articolazioni coxo-femorali, le importanti fasi del cammino.
Sul piano frontale, le superfici articolari dell’estremo prossimale della tibia sono quasi perpendicolari all’asse longitudinale della diafisi tibiale. Non va, quindi, mai dimenticato che il piatto tibiale funge come da “tetto” alla diafisi della tibia e così, come il tetto di una casa, ha colonne e assi portanti che, quando lesionate, faranno crollare la struttura. Le colonne portanti, per il piatto tibiale sono rappresentate dalle pareti corticali della diafisi. Una frattura del piatto compromette completamente la struttura articolare, che come le strutture lesionate di una casa, faranno crollare la stessa.

La soluzione a questo problema è, quindi, una riduzione anatomica, eventualmente con innesto di osso morcellizzato per sopperire alla perdita di spongiosa che collassa su se stessa nel momento del trauma e fissazione chirurgica con placca anatomica.
A volte è necessaria la doppia via di accesso quando si ha frattura del piatto mediale e laterale, oppure vie di accesso ORIF (open reduction internal fixation) con placche LCP (locking compression plate) o via di accesso poco invasiva LISS, seguendo sempre i principi AO di: 1) riduzione anatomica, 2) fissazione stabile, 3) preservazione dell’apporto ematico, 4) Mobilizzazione precoce dell’arto operato.

Nei disegni presentati viene riportato quello che è il concetto di “struttura portante”, colonne laterali, assi portanti e tetto, schema semplice, ma efficace da applicare nella ricostruzione chirurgica di un piatto tibiale fratturato.

Fig. 1: Strutture articolari indenni

Fig. 2: frattura emipiatto tibiale esterno Tipo 1 di Schatzker

Fig 1/2° : Le colonne laterali portanti e gli assi portanti che sorreggono il tetto

Fig 2/2°: La rottura delle assi portanti con cedimento strutturale della colonna laterale e caduta del tetto

Fig 3: Ricostruzione del tetto e ripristino con colonna di supporto laterale (placca), mantenuta da viti diafisarie bi-corticali, e viti da spongiosa in sede prossimale, che fungono da assi portanti del tetto.

Casi clinici

Caso 1

56 yo, female. Trauma della strada. Auto contro pedone. Trauma in abduzione del ginocchio destro. Frattura del piatto tibiale laterale tipo Schatzker II.
Controllo radiografico standard in 2 proiezioni, controllo TAC con ricostruzione 3D della frattura.
Intervento di osteosintesi con placca, con via di accesso laterale, riduzione della frattura e borraggio osseo con osso morcellizzato.
Nel post-operatorio arto in scarico per 1-2 giorni, rimozione del drenaggio aspirante in 2° giornata. Ginocchiera ortopedica articolata, bloccata a 15-20° di flessione. Divieto di carico diretto per 60 giorni. A 2 settimane dall’intervento sblocco della ginocchiera per permettere un precoce inizio della mobilizzazione dell’arto.
A circa 2 mesi inizio carico assistito e sempre progressivo. Il tutto con l’accompagnamento di una buona riabilitazione fisiokinesiterapica.
Nelle fratture che mostrano una grande stabilità data da una osteosintesi perfetta, si può procedere anche nell’immediato post-
operatorio all’uso del Kineteck. La guarigione, con carico completo o con una sola stampella, si ha in genere dal 3° mese.

Caso 2

26 yo, Female, trauma della strada. Frattura piatto tibiale laterale sinistro, Schatkzer tipo 2

Caso 3

L.I. 54 yo, male. Incidente sul lavoro. Trauma in valgo con frattura del piatto tibiale laterale e affossamento. Schatkzer tipo 2.
Intervento con via di accesso laterale, riduzione della frattura, borraggio osseo con osso di banca e sintesi con placca.
Agli Rx di controllo, in proiezione laterale, si notano le viti da spongiosa al piatto tibiale che potrebbero apparire lievemente più corte del dovuto.
Il controllo a 5 mesi mostra, invece, una perfetta guarigione con un allineamento prefetto della frattura. Ripresa completa della motilità

Caso 4

S.S. 62 yo, male. Trauma della strada. Frattura ad alta comminuzione del piatto tibiale mediale e laterale destro. Schatkzer tipo 6.
Intervento di osteosintesi in due tempi, via di accesso laterale e via di accesso mediale. Buona composizione dei frammenti di frattura. Innesto osseo con osso di banca morcellizzato.
L’architettura delle 2 colonne e degli assi portanti è stata correttamente ripristinata e con un approccio chirurgico assolutamente idoneo a tale tipo di frattura.

Caso 5

B.D., 50 yo, male. Politraumatizzato. Truma sul lavoro. Multiple fratture scheletriche, di cui alcune esposte e trattate in urgenza con fissazione esterna.
Agli arti inferiori frattura chiusa della metafisi prossimale della tibia e della testa del perone a destra e frattura del piatto tibiale laterale Schatkzer tipo 1.
Dopo attenta valutazione delle zone interessate, con una emodinamica stabile, si decide di stabilizzare subito le fratture chiuse.
Alla tibia destra frattura comminuta, AO 41-B1 al piatto tibiale e 42-A2 alla metafisi prossimale, l’equivalente di una Schatkzer tipo 6 e si esegue una ORIF con placca anatomica laterale. All’esame Rx si evidenzia buona riduzione del focolaio di frattura con conservato valgismo. A sinistra frattura Schatkzer tipo 1; si esegue una sintesi con placca a T, anche qui con anatomica
riduzione.

Caso 6

G.B. 60 yo, male. Trauma diretto ginocchio destro. Frattura tipo Schatkzer 6.
Riduzione e osteosintesi con placca laterale e innesto di osso morcellizzato. Riduzione molto buona. Il tipo di frattura poteva indurre alla applicazione di una placca mediale, atta a compattare il frammento interno che nel post-operatorio sembra lievemente scalinato.
Nel controllo radiografico a 5 mesi si evidenzia la completa consolidazione della frattura ed un rispetto della fisiologica angolazione femoro-tibiale.
Nel controllo a 1 anno, la frattura non è più percepibile e la naturale evoluzione di tali lesioni ha portato ad una minima varizzazione di 2 gradi del segmento interessato.

Conclusioni

Le fratture del piatto tibiale rappresentano un evento frequente pari all’ 1,5 % di tutte le fratture; nei follow-up l’età media è 49,8 anni, quindi, pazienti in età lavorativa.
Le fratture non trattate secondo gli specifici canoni della moderna osteosintesi possono portare a situazioni altamente invalidanti. Spesso il destino di fratture guarite in mal-union sarà sviluppare un’artrosi secondaria, con limitazione grave alla funzione, e avere come destino un protesi totale di ginocchio (PTG). Le fratture esposte, con successiva infezione, porteranno ad una serie di trattamenti a lunghissimo termine; quelle con perdita di sostanza ad artodesi secondarie.
Nell’ambito di questa discussione sulle fratture chiuse del piatto tibiale, prevalentemente di tipo Schatkzer I, II, III e IV (le tipo V e VI sono più complesse e a volte lasciano esiti più importanti), rimane assolutamente prioritaria la perfetta riduzione della frattura e una osteosintesi adeguata al tipo di frattura, ripristinando quella congruenza che si è venuta a perdere nell’evento del trauma. Da qui il concetto di ricostruzione del tetto, concetto di tipo ingegneristico, applicato alle strutture osse corporee per restituire alla struttura la stessa solidità che aveva ab initio e la successiva ripresa della motilità per un ritorno precoce e completo alle quotidiane attività.

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Endocrinologia

Dr. Gennaro Saldalamacchia,
Specialista in diabetologia e malattie del ricambio, Specialista in patologia clinica, Specialista in medicina interna,

U.O.C. di Diabetologia, responsabile del Centro per la prevenzione e cura del Piede Diabetico – Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia AOU Policlinico “Federico II“ – Universita’ di Napoli

Referente regionale della Regione Campania del Gruppo di Studio Nazionale Podopatia Diabetica delle società SID-AMD

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Introduzione

Il piede diabetico è una sindrome nella quale neuropatia, ischemia e infezione conducono ad alterazioni anatomo-funzionali tali da condurre a possibile amputazione. 
La cura del piede dipende in maniera cruciale dallo stretto legame fra il paziente, la sua famiglia, il medico di base, il diabetologo, il chirurgo, l’ortopedico, l’infermiere, il podologo e le strutture sociali di supporto.
La gestione cioè deve essere multidisciplinare.
C’è una significativa evidenza sul fatto che la creazione di un gruppo multidisciplinare di cura del piede, comporta una riduzione dei tassi di amputazione. A un modello organizzativo si chiede di consentire l’identificazione adeguata dei soggetti da trattare, di curarli nel modo migliore conosciuto e di controllare i costi di gestione di malattia, da ciò ne deriva che l’organizzazione del lavoro è una pre-condizione indispensabile all’erogazione appropriata di un’adeguata assistenza e, dal punto di vista dei risultati di salute, l’organizzazione razionale delle competenze integrate può permettere di esaltare il valore dei singoli interventi terapeutici.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità e l’International Diabetes Federation, si sono posti come obiettivo di arrivare a ridurre il tasso delle amputazioni del 50%. La strategia d’intervento comprende la prevenzione, l’educazione del paziente, il trattamento multidisciplinare delle ulcere del piede e uno stretto controllo metabolico, che può ridurre il tasso di amputazione dal 50% all’85%. Le amputazioni degli arti inferiori sono quasi sempre precedute da un’ulcera (85%), la cui prevalenza è pari a 0,6-0,8%. E’ stato stimato che la probabilità di un diabetico di incorrere in una lesione al piede nell’arco della propria vita sia pari al 15%. Le evidenze scientifiche hanno dimostrato che lo screening per il piede diabetico è in grado di ridurre il rischio di amputazioni maggiori.
Il diabete rappresenta la prima causa di amputazione non traumatica nel mondo occidentale. Si calcola che circa il 25% dei soggetti con diabete nel corso della propria vita avrà problemi a carico dei piedi, e un terzo di questi pazienti andrà incontro ad amputazione. Le complicanze del diabete agli arti inferiori, rappresentano attualmente la causa più frequente di amputazione degli arti inferiori, nonché il problema clinicamente più complesso nell’ambito della diabetologia. Il 15% dei pazienti con diabete durante la propria vita avrà esperienza di un’ulcera del piede. Le ulcere del piede sono i principali fattori predittivi di una futura amputazione degli arti inferiori. La percentuale di pazienti che presentano una patologia del piede, al momento della diagnosi, è di circa il 18.4% e risulta quasi raddoppiata a distanza di 10 anni https://edlekarna.com/koupit-genericka-viagra/. Il 12-15% di diabetici sviluppa lesioni ulcerative degli arti inferiori, il 40% ha una genesi ischemica pura, il 35% neuroischemica, il 13% neuropatica , mentre il 9% è dovuta a infezione locale. Circa il 50% delle amputazioni interessano pazienti diabetici. La prevalenza di ulcere del piede varia tra il 4 e il 10% della popolazione diabetica. Nei pazienti diabetici di tipo 1 la prevalenza è compresa tra l’1,7 e il 3,3 %. Nei pazienti diabetici di tipo 2 la prevalenza è tra il 5 e il 10%. L’ 85 % delle amputazioni delle estremità inferiori associate al diabete sono precedute da ulcere del piede. Infatti, il 14-24% circa delle persone con un’ulcera necessita di un’amputazione. Il 40-60% di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori sono eseguite su pazienti affetti da diabete. L’American Diabetes Association ha calcolato che il 5-15% circa dei diabetici andrà incontro nella sua vita ad amputazione, con un incidenza annua del 6 per mille,una frequenza 15 volte superiore a quella della popolazione generale. La rilevanza di questo problema è stata codificata dall’ADA che ha inserito la valutazione del piede nello standard curativo del diabetico come elemento di speciale attenzione.
Il piede diabetico è un problema economico di rilevanti proporzioni, specie nel caso in cui un’amputazione comporti prolungati periodi di ospedalizzazione e di riabilitazione, nonché maggiore necessità di assistenza a domicilio e di servizi sociali.
Studi di numerose strutture sanitarie di grandi dimensioni hanno rivelato che i pazienti affetti da diabete rappresentano il 3-4% della popolazione e fanno uso del 12–15% delle risorse di assistenza sanitaria.
Le complicanze che interessano il piede sono, senza dubbio, quelle che fanno pagare il tributo maggiore; È noto che i pazienti diabetici hanno un rischio aumentato di cardiopatia ischemica, cecità, insufficienza renale, amputazioni degli arti inferiori.
Uno studio effettuato su 110.637 diabetici di tipo 2 evidenzia come dopo 10 anni di malattia l’incidenza delle complicanze si raddoppi.

Screening dei fattori di rischio

I pazienti con diabete mellito devono essere sottoposti a un esame completo del piede almeno una volta all’anno e con maggiore frequenza quelli a elevato rischio di ulcerazione. Nei pazienti a elevato rischio l’ispezione dei piedi deve essere effettuata a ogni visita. Al momento dello screening devono essere individuati i fattori di rischio per il piede diabetico. Il controllo successivo può essere programmato in base al rischio o alla presenza di lesioni.

Particolare attenzione ai pazienti con:
– diabete di lunga durata
– complicanze di natura neuropatica e/o vascolare
– sesso maschile
– scompenso glicemico
– età avanzata, visus ridotto, ridotta mobilità articolare, scarsa igiene personale.
– precedenti amputazioni e/o storia di ulcere ai piedi
– uso di scarpe inappropriate

Il più importante fattore di rischio per lo sviluppo dell’ulcera del piede è la presenza di neuropatia sensitivo-motoria periferica la quale, riducendo la sensibilità, predispone a ripetuti traumi meccanici del piede.
All’esame obiettivo del piede si valutano anche eventuali deformità la conformazione della pianta (piede cavo, piede piatto), delle dita (piede egizio, quadro, greco), della posizione del piede (piede talo, piede equino, varo, valgo), ed eventuali atteggiamenti delle dita (alluce valgo, dita ad artiglio, dita a martello).
Numerosi studi hanno dimostrato l’importanza dell’appoggio plantare e della biomeccanica nella genesi dell’ulcera . Le deformità al piede si determinano per una alterazione della struttura e della funzione di tessuti del piede essenziali per il movimento e la postura (ossa, tendini, fasce e muscoli) dovuta principalmente alla neuropatia periferica, alla glicosilazione non enzimatica delle proteine, alla comparsa di neuroartropatia di Charcot, a pregresse amputazioni e all’età. Queste deformità portano a un alterato appoggio plantare con zone di ipercarico e zone sottoposte a sfregamenti ripetuti. Sono segni clinici specifici di alterato carico e sollecitazione della pelle le ipercheratosi che nei diabetici tendono a essere particolarmente spesse e perdono il significato protettivo che hanno nei non diabetici e si comportano quindi come un corpo estraneo.
Al di sotto di tali zone di ipercheratosi si sviluppano spesso delle cavità che vengono mascherate dalle callosità e tendono a svilupparsi verso l’interno generando delle ulcere che procedono asintomatiche, a causa della neuropatia sensitiva, finché non si infettano o non si aprono all’esterno con perdita di liquidi siero/ematici. Vi sono chiare evidenze che la riduzione della pressione plantare è un presidio fondamentale per la prevenzione dell’ulcera e il trattamento delle ipercheratosi.
Diverse misure si sono dimostrate efficaci nel ridurre la formazione delle callosità, in particolare l’utilizzo di plantari di scarico e scarpe adatte e la rimozione frequente dell’ipercheratosi. In Italia è prevista la prescrizione gratuita di un paio di scarpe protettive ogni 12 mesi e di un plantare su misura ogni 6 mesi per tutti gli individui con una invalidità civile riconosciuta di almeno il 34%. La chirurgia correttiva delle deformità e la stabilizzazione articolare si è dimostrata utile nel fermare il processo evolutivo della malattia permettendo una corretta ortesizzazione del piede con riduzione delle recidive ulcerative e delle amputazioni maggiori. Le deformità del piede, che spesso si accompagnano a una grave instabilità articolare, sono quindi un importante fattore di rischio per la formazione di ulcere che possono portare a processi infettivi dei tessuti profondi con elevato rischio di amputazione maggiore specie se a esse si associa la vasculopatia periferica. Una pregressa amputazione conferisce un altissimo rischio di mortalità (68% in 5 anni) e aumenta di 3 volte il rischio di una nuova ulcerazione.
L’esame del piede deve includere la valutazione anamnestica di pregresse ulcere e amputazioni, l’ispezione, la palpazione dei polsi, la valutazione della alterazione delle capacità di protezione e difesa: percezione della pressione (con il monofilamento di Semmes-Weinstein da 10 g) e della vibrazione (con diapason 128 Hz o con il biotesiometro). Lo screening per l’arteriopatia periferica dovrebbe prevedere la valutazione della presenza di claudicatio, la rilevazione dei polsi tibiali e la misurazione dell’indice caviglia/braccio (ABI).
In seguito all’anamnesi e all’esame obiettivo del piede, ciascun paziente può essere inserito in una determinata categoria di rischio, che dovrebbe determinare la conseguente terapia (Tab.1).

L’educazione terapeutica

L’educazione del paziente e la formazione del personale sanitario è parte integrante della strategia preventiva del piede diabetico.
Quest’ultima dovrebbe promuovere nel paziente comportamenti auto-protettivi e fornirgli gli strumenti per poter prevenire ed eventualmente trattare efficacemente le condizioni di rischio per lo sviluppo e l’evoluzione della patologia del piede.
Le competenze di educazione sanitaria prevedono conoscenza, competenza, capacità comunicativa e di adattamento alle risorse.
L’infermiere ha un ruolo fondamentale nella complicanza del piede, sia nella prevenzione primaria che in quella secondaria dei soggetti a rischio di ulcerazione e/o di amputazione. Nel programma di educazione non bisogna soltanto fornire informazioni, ma anche stimolare e motivare i pazienti ad un controllo continuo dei loro piedi. Gli interventi educativi possono essere esercitati durante la pratica medica quotidiana, mentre il paziente controlla la sua glicemia, oppure in attesa dell’arrivo del diabetologo.
E’ questo un momento di estrema importanza, in cui il rapporto tra paziente e infermiere si intensifica sempre di più, in cui il paziente si confida liberamente. L’infermiere deve saper riconoscere questi aspetti psicologici, capire che il diabetico necessita di un ambiente quasi familiare nel quale poter discutere i possibili problemi, i dubbi, gli interrogativi che quotidianamente gli si presentano. Deve inoltre saper sfruttare il tempo per informare ed educare il paziente, rendendolo consapevole dei rischi cui potrebbe andare incontro.
Il rapporto di fiducia che si instaura tra paziente e infermiere, che può richiedere molto tempo, rappresenta il deterrente che spinge il primo a cambiare modalità di comportamento.
Bisogna ricordare che per il paziente non ben informato, può passare del tutto inosservata una lesione al piede, che potrebbe essere invece l’inizio di un’ulcera. Spesso accade che il soggetto interessato, che ha deformità del piede, porta scarpe troppo strette che, per la presenza di una neuropatia non fanno sentire dolore.
Bisogna ricordare che per il paziente non ben informato, può passare del tutto inosservata una lesione al piede, che potrebbe essere invece l’inizio di un’ulcera.
Il paziente può essere educato a una corretta cura del piede insegnandogli a prevenire i danni del piede privo di sensibilità e a individuare le lesioni tempestivamente. Ecco ad esempio i consigli a cui deve essere istruito il paziente:
– controllare spesso i piedi, in modo da evidenziare subito piccole ferite o arrossamenti sospetti che necessitano di ulteriori attenzioni
– lavare i piedi ogni giorno in acqua tiepida e asciugarli bene, soprattutto tra le dita
– mantenere sempre la pelle morbida e liscia con l’uso, se necessario, di creme idratanti
– evitare l’uso di forbici per la cura del piede e preferire l’uso di una limetta per le unghie
– non usare fonti di calore dirette sui piedi
– non camminare scalzi
– usare scarpe comode a pianta larga, chiuse, possibilmente in pelle (non usare zoccoli e sandali)
– usare sempre le calze, possibilmente di cotone di lana, facendo attenzione alle cuciture interne (se ci sono è meglio indossarle
a rovescio)
– evitare l’uso di medicazioni ingombranti o di cerotti irritanti per la pelle
– evitare pediluvi, disinfettanti, tintura di iodio e alcol perché disidratano la pelle
– non tagliare né bucare bolle o vescicole
– evitare di fumare
– praticare sport, programmato e regolare; l’esercizio fa bene ai piedi e migliora la circolazione
– raccontare al medico se compare una sensazione di
– formicolio o se si nota dolore ai polpacci durante il movimento
– in caso di ferita,lavarla con un sapone disinfettante, applicarvi un po’ di mercurocromo, coprire con una garza sterile e un cerotto di carta; infine mostrarla al medico il prima possibile
Istruire il paziente a individuare i segni di pericolo a carico del piede come gonfiore, modifica del colore delle unghie, di un dito o di una zona del piede, dolore o pulsatilità, presenza di cute spessa e dura o callosa, presenza di soluzione di continuo della cute, quali screpolature vesciche o ferite, presenza di formicolio, variazione di sensibilità tra un piede e l’altro; comparsa di dolore al polpaccio durante la deambulazione.
La prevenzione del piede diabetico, verte essenzialmente oltre che sull’educazione di cui già abbiamo parlato, sullo screening dei fattori di rischio e sulla correzione delle condizioni ad alto rischio.

Piedi a rischio

Piede diabetico neuropatico

Neuropatia

La neuropatia periferica e vegetativa sono le più frequenti complicanze associate al piede diabetico, poiché non solo danno luogo a una riduzione della sensibilità ma predispongono anche a ripetuti traumi al piede, frequente causa delle lesioni cutanee.
La neuropatia interessa circa il 20-40% dei diabetici e tale prevalenza aumenta con la durata della malattia e in presenza di uno scarso compenso metabolico. Nello studio UKPDS, il 12,3% dei diabetici era già affetto alla diagnosi da tale complicanza, che interessava un terzo dei pazienti dopo 12 anni di follow-up . Le alterazioni della cute (secchezza ed edema) dovute alla neuropatia vegetativa e la riduzione della sensibilità favoriscono l’ulcerazione. Inoltre, la neuropatia determina modificazioni dell’appoggio plantare, con formazione di ipercheratosi. Con cadenza almeno annuale tutti i diabetici adulti dovrebbero essere sottoposti a un esame completo del piede per identificare una condizione di rischio: notizie anamnestiche di precedenti ulcere, sintomi di neuro o arteriopatia, diminuzione del visus, uso di tabacco e un esame obiettivo condotto in luogo ben illuminato per valutare l’integrità della cute, la presenza di deformità. L’esame neurologico raccomandato è finalizzato alla identificazione della perdita della sensibilità protettiva (LOPS – Loss Of Protective Sensation).
La riduzione della percezione della pressione tattile con monofilamento di 10 g e della sensibilità vibratoria sono i test più sensibili e specifici di rischio di ulcere podaliche .
La forma di neuropatia più frequente e di maggior interesse è la polineuropatia distale simmetrica, definita come un danno a carico del sistema nervoso periferico, somatico o vegetativo, attribuibile unicamente al diabete. Questa complicanza è alla base del piede neuropatico e determina la compromissione di tutte e tre le componenti: sensitiva, motoria e vegetativa. La neuropatia sensitiva è caratterizzata da una progressiva evoluzione con l’interessamento di tutte le modalità di senso. Ad un’iniziale e graduale riduzione della sensibilità vibratoria, segue la perdita della sensibilità dolorifica fino a completa anestesia del piede. L’insensibiltà dei piedi agli stimoli dolorosi li rende estremamente vulnerabili nei confronti di agenti esterni, come ad esempio temperature particolarmente elevate, corpi estranei presenti dentro la scarpa, scarpe eccessivamente consumate o inadeguate per dimensione o forma.
Anche la neuropatia motoria riveste un ruolo significativo nella genesi del piede neuropatico, in quanto è la diretta responsabile delle alterazioni morfo-strutturali e funzionali del piede. Tale patologia colpisce principalmente i muscoli intrinseci del piede e la sua manifestazione clinica si caratterizza con la perdita del tono e la progressiva atrofia di questi muscoli. Si assiste, pertanto, ad un iperestensione delle falangi con configurazione di dita ad artiglio o a martello, alluce valgo, teste metatarsali prominenti e piede cavo.
Queste deformazioni comportano un’alterazione del pattern del passo e lo sviluppo di aree di abnorme carico pressorio con comparsa di ipercheratosi quale meccanismo di difesa, ne consegue la formazione del callo. Il callo costituisce un corpo estraneo, traumatizzando i tessuti cutanei e sottocutanei, contribuisce ad aumentare ulteriormente la pressione locale a carico della cute. La diretta conseguenza del trauma è la formazione di raccolta a contenuto sieroso o siero-ematico che si estende progressivamente in profondità per poi aprirsi all’esterno determinando l’ulcera.
La neuropatia distale comprende anche la neuropatia autonomica che riveste un ruolo importante nella patogenesi del piede diabetico. Questa si manifesta con ridotte o assenti secrezioni sudoripare, che provocano pelle secca e screpolature. Infatti, il sistema nervoso vegetativo influenza la vascolarizzazione cutanea e quindi, indirettamente il trofismo della cute. La riduzione della sudorazione legata alla neuropatia vegetativa, favorisce la fissurazione della cute e l’accrescimento di batteri e miceti. Le ulcere sono spesso conseguenza di fattori estrinseci al piede privo di sensibilità, come per esempio un trauma esterno, che si manifestano insieme a fattori intrinseci, come un aumento del carico sul piede.
L’ulcera neuropatica è classicamente localizzata sotto le teste metatarsali, ma può anche presentarsi a livello delle dita. È tipicamente circondata da un orletto calloso, non provoca generalmente dolore e si approfonda in maniera variabile nei tessuti sottostanti la cute. Assai spesso l’ulcera neuropatica è preceduta da altre alterazioni rilevabili all’esame clinico del piede che suggeriscono la presenza di una neuropatia periferica; esse sono: l’atrofia dei piccoli muscoli del piede, polsi periferici scoccanti con turgore delle vene dorsali del piede, cute calda ma nel contempo secca, ispessimenti ungueali e onicomicosi.
Bisogna tener presente che la stessa ulcerazione del piede può essere l’unico elemento visibile di una neuropatia, in totale assenza di ogni altro sintomo pregresso di neuropatia.

Piede diabetico ischemico

Tradizionalmente la neuropatia periferica è stata considerata responsabile del piede diabetico, in realtà i dati epidemiologici dimostrano una elevata prevalenza della vascolopatia periferica nei pazienti diabetici e in particolare associata o no a neuropatia periferica essa è presente nel 50% dei casi di lesioni agli arti inferiori.
La vasculopatia periferica predispone alla comparsa dell’ulcera e si associa a un’incidenza 2-4 volte più elevata di amputazioni. La visita del piede deve quindi includere anche lo screening per la vasculopatia periferica basato sull’anamnesi e sull’esame clinico dei polsi del piede. I pazienti con neuropatia possono presentare vasculopatia agli arti inferiori asintomatica, dato che la claudicatio nel diabetico è spesso inesistente o mascherata dalle parestesie e dolori neuropatici, rendendo quindi necessario il ricorso ad approfondimenti diagnostici. Tra questi, il più utilizzato è l’indice pressorio tra caviglia e braccio (ABI) che, tuttavia, può risultare falsamente aumentato nei diabetici a causa dell’indurimento delle arterie, secondario alla calcificazione della media. In presenza di un ABI alterato, è indicato un approfondimento, con altre tecniche non invasive, come l’ecocolordoppler degli arti inferiori, l’ossimetria transcutanea e la pressione sistolica all’alluce (o l’indice alluce/braccio: TBI): esse sono più specifiche e possono meglio definire l’entità della vasculopatia. L’ischemia critica dell’arto inferiore (CLI, Critical Limb Ischemia) è una condizione tipica di pazienti con dolore a riposo cronico o pazienti con lesioni ischemiche della cute, ulcere o gangrena. Il termine CLI deve essere usato solo in relazione a pazienti con patologia ischemica cronica, definita dalla presenza di sintomi da più di 2 settimane. La diagnosi di CLI deve essere confermata dalla pressione alla caviglia (inferiore a 50 mmHg), o dalla pressione sistolica all’alluce (inferiore a 30 mmHg) o dall’ossimetria transcutanea (valore limite L’arteriografia, esame invasivo, non va mai considerato come tecnica diagnostica di per se, ma rappresenta la prima fase dell’approccio terapeutico; essa potrà essere proposta a scopo diagnostico esclusivamente nei casi in cui le altre metodiche abbiano fallito nella definizione della topografia della malattia arteriosa steno-ostruttiva. L’angioplastica periferica per l’elevata applicabilità, la minore invasività, la bassa incidenza di complicazioni e la ripetibilità si è dimostrata una tecnica di prima scelta nel trattamento dell’arteriopatia diabetica. A conferma di questo dato, il trial BASIL, che ha coinvolto 452 pazienti con severa ischemia agli arti inferiori (42% dei quali affetti da diabete), ha dimostrato come sia l’intervento di bypass sia l’angioplastica ottengano la stessa sopravvivenza libera da amputazione in un follow-up di 5,5 anni. Inoltre, con le attuali tecniche percutanee anche la ricanalizzazione distale delle arterie tibiali e del piede, spesso indispensabile nella AOP del paziente diabetico, risulta attuabile ed efficace nel favorire la guarigione delle ulcere e la prevenzione delle amputazioni.
Il piede ischemico è determinato dal quadro di vasculopatia periferica, che si manifesta con la comparsa di ulcere ischemiche e/o gangrena. All’esame obiettivo il piede ischemico è caratterizzato da cute fredda, secca, lucida e atrofica con assenza di peli e lamina ungueale distrofica. È presente un’iposfigmia dei polsi tibiale posteriore e/o pedidio, mentre possono essere presenti quelli popliteo e femorale. La semeiotica permette di riscontrare altri segni come il colorito rosso cianotico quando il piede viene posto in posizione declive e un tipico pallore del piede quando viene sollevato. Le caratteristiche cliniche dell’arteriopatia occlusiva periferica, dei pazienti diabetici, si differenzia rispetto a quelli non diabetici. Infatti, nei diabetici è più frequente, più precoce, più rapidamente progressiva, non risparmia le donne anche in età fertile; è prevalentemente distale e bilaterale, le pareti arteriose sono frequentemente calcifiche e le occlusioni prevalgono rispetto alle stenosi. Dal punto di vista diagnostico si utilizza, ancora oggi, la classificazione di Lèriche-Fontaine, basata essenzialmente sulla presenza o meno del dolore e/o di lesione. Essa si suddivide in 4 stadi: il primo stadio è asintomatico mentre nel secondo compare il sintomo dolore (claudicatio) durante la deambulazione. Il terzo stadio è quello in cui si manifesta il dolore anche durante lo stato di riposo e, infine, il quarto stadio prevede la comparsa di lesioni trofiche. Benché questa classificazione sia molto diffusa, la sua applicazione nella popolazione diabetica è di difficile utilizzo, in quanto nei pazienti spesso coesiste la presenza di neuropatia diabetica, che a causa del deficit sensitivo, può rendere difficile la corretta diagnosi di claudicatio. Infatti in molti pazienti diabetici la diagnosi di arteriopatia viene posta al momento in cui si manifestano alterazioni trofiche delle dita dovute all’ipossia dei tessuti, quindi con estremo ritardo rispetto alla sua insorgenza. La correzione dell’ischemia distrettuale a livello degli arti inferiori, sia in condizioni croniche che in condizioni critiche, rappresenta un cardine fondamentale per la terapia del piede diabetico ischemico, e nello stesso tempo, costituisce una pre-condizione indispensabile per la ripresa dei processi di riparazione tessutale.

Terapia

Secondo gli standard di cura SID-AMD 2016, I diabetici con ulcere in atto o pregresse devono essere trattati da un team multidisciplinare, con esperienza nella gestione delle ulcere al piede, per prevenire la ricomparsa delle ulcere e le amputazioni.
L’organizzazione dell’assistenza ai pazienti con una lesione del piede dovrebbe essere strutturata su tre livelli:
1° livello (screening e diagnosi); 2° livello (medicazioni, piccola chirurgia, scarico delle lesioni neuropatiche plantari); 3° livello (ricovero per infezioni gravi o ischemia critica, procedure di rivascolarizzazione distali, chirurgiche ed endoluminali, interventi di chirurgia ortopedica, sia di urgenza sia di elezione). Un’ulcerazione del piede è presente nell’85% dei casi di amputazione e la pregressa amputazione predispone a una ulteriore ulcerazione e amputazione. Nel caso di ulcere neuropatiche plantari, in assenza di ischemia, è dimostrato che il trattamento con un apparecchio deambulatorio di scarico in gesso o fibra di vetro è più efficace di tutte le altre modalità di scarico delle lesioni (calzature a suola rigida, scarpa di Barouk, tutori rimovibili come l’Aircast).
La guarigione dell’ulcera è favorita dalla presenza di un ambiente umido. L’approccio corretto prevede una gestione globale e coordinata della lesione cutanea (Wound Bed Preparation: sbrigliamento, gestione dell’essudato e dell’infezione, stimolazione della granulazione e della riepitelizzazione) finalizzata a rimuovere le barriere locali alla guarigione. Una migliore comprensione dei meccanismi patogenetici che stanno alla base del rallentamento della guarigione e della cronicizzazione delle ferite nei pazienti diabetici permetterà di mettere a punto delle medicazioni avanzate in grado di migliorare i livelli di cura. Tra le misure terapeutiche va annoverata l’ossigeno terapia iperbarica sistemica nel trattamento delle ulcere ischemiche. Una metanalisi della Cochrane del 2012 su tale terapia conclude “in pazienti con ulcere diabetiche al piede la terapia iperbarica migliora la guarigione delle ulcere nei tempi brevi ma non nei tempi lunghi; i trial hanno vari difetti nel disegno e/o nelle conclusioni e questo fa si che non siamo sicuri dei risultati”. Tra le tecniche innovative va segnalata la terapia a pressione negativa (vacuum-assisted closure), che attraverso la creazione di una pressione negativa sulla ferita, si è rivelata un trattamento sicuro ed efficace in grado di accelerare il processo di guarigione e di ridurre, rispetto alle cure standard, la frequenza di reamputazioni. E’ indicato il ricorso al ricovero ospedaliero urgente in tutti i pazienti che presentino uno dei seguenti quadri clinici: ischemia critica; infezione grave. E’ utile richiedere la consulenza di un team multidisciplinare esperto nella cura del piede appena possibile, entro le 24 ore, quando si evidenza un’ulcera o infezione a carico del piede al fine di mettere in atto le seguenti azioni:
trattamento in urgenza delle infezioni severe (flemmone, gangrena, fascite necrotizzante), appropriata gestione dell’ulcera, sbrigliamento, trattamento chirurgico dell’osteomielite, medicazione, avvio della terapia antibiotica sistemica (spesso di lunga durata) per le celluliti o le infezioni ossee, scarico delle lesioni, studio e trattamento dell’insufficienza arteriosa, studio radiologico (tradizionale e RMN), eventuale biopsia ossea in caso di sospetta osteomielite e ottimizzazione del compenso glicemico.
Vi è indicazione alla rivascolarizzazione in un paziente diabetico con PAD nei seguenti casi:
– presenza di claudicatio invalidante e/o dolore a riposo
– riscontro di lesione trofica in presenza di una TcPO2 30 mmHg), è indicato l’uso di un apparecchio deambulatorio di scarico, in gesso o fibra di vetro, a contatto totale (TCC).
Nella fase acuta del piede di Charcot, in attesa della sua risoluzione e al fine di evitare le deformità, è indicato l’impiego di un tutore rigido associato allo scarico assoluto del piede per un periodo variabile da 3 a 6 mesi. Non ricorrere all’amputazione maggiore sino a che non sia stata effettuata una dettagliata valutazione vascolare e sia presente una o più delle seguenti condizioni: un dolore ischemico a riposo che non possa essere gestito con analgesici o ricorrendo alla rivascolarizzazione un’infezione che metta in pericolo di vita e che non possa essere trattata in altro modo un’ulcera che non tenda a guarire, nonostante corretti interventi terapeutici, e che sia accompagnata da un disagio più grave di quello conseguente a un’amputazione. La diagnosi di infezione può essere posta in presenza di almeno 2 classici sintomi o segni di infiammazione (rossore, gonfiore, dolore, indurimento/edema o calore) oppure di secrezione purulenta. Si raccomanda di prescrivere una terapia antibiotica per tutte le ulcere infette ma bisogna tener presente che questo spesso non è sufficiente se non è accompagnato da un appropriato trattamento dell’ulcera. Si raccomanda di non trattare con antibiotici le ulcere non infette, per evitare le resistenze. La pressione negativa è indicata come terapia nel trattamento delle ulcere diabetiche non ischemiche. Gli innesti autologhi di tessuto o colture cellulari riducono i tempi di guarigione delle ulcere neuropatiche, specie se localizzate in sede dorsale. Nei pazienti con pregressa ulcera è indicata la prescrizione di ortesi (calzature idonee e plantari su misura) per la prevenzione delle recidive. E’ tuttavia necessario considerare la possibile attenuazione dei segni dell’infezione nei soggetti diabetici. Andrebbero sempre ospedalizzati tutti i pazienti con una infezione severa e tutti i pazienti che pur avendo una infezione moderata presentano fattori complicanti (arteriopatia severa agli arti inferiori o scarse possibilità di assistenza domiciliare) o sono incapaci di seguire a domicilio le indicazioni terapeutiche per motivi psicologici o per condizione sociale. La diagnosi può essere posta clinicamente, mentre l’esame microbiologico è utile per impostare una terapia antibiotica mirata.

Osteomielite

Un’osteomielite può essere presente nel 20% delle ulcere con infezione lieve o moderata e nel 50-60% di quelle con infezione severa. Ogni ulcera infetta con un test PTB (Probe To Bone) positivo o nella quale vi sia osso esposto è molto probabile che sia complicata da una ostemielite. E’ sempre consigliabile effettuare una radiografia del piede quando si sospetta un interessamento osseo in quanto, pur avendo una bassa sensibilità e specificità per confermare o escludere una osteomielite, è utile per seguirne l’evoluzione nel tempo. Recenti metanalisi dimostrano che la risonanza magnetica è l’indagine con la maggiore accuratezza per evidenziare una osteomielite nel piede diabetico. La conferma definitiva di una osteomielite si ha solo con un esame colturale dell’osso interessato. Anche l’utilizzo di innesti e di colture cellulari può aumentare la percentuale di guarigione e ridurre i tempi di riparazione soprattutto delle ulcere dorsali.

Fisiatria

Dr. Roberto Trifirò,
Dirigente Medico Fisiatra, Dipartimento di Riabilitazione, Responsabile servizio di Medicina Riabilitativa Integrata, “ambulatorio per la inoculazione di tossina botulinica” – ASP Messina

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Le neurotossine botuliniche, proteasi zinco-dipendenti prodotte da un batterio grampositivo anaerobio, denominato Clostridium Botulinum, possono produrre più sierotipi di tossina.
Fin’ora ne sono stati identificati sette, denominati con le lettere dell’alfabeto: A, B, C, D, E, F e G.
Tutte le tossine, hanno una sequenza aminoacidica e un meccanismo d’azione simile e sono responsabili, nell’uomo e in diverse specie animali, del Botulismo.
Tale condizione, causa una paralisi muscolare flaccida, che può portare a morte per paralisi dei muscoli respiratori.
Le neurotossine sono sintetizzate in forma di singola catena polipeptidica inattiva di 150 KDa e si ritrovano associate a proteine non tossiche, definite come proteine accessorie, per formare un complesso che si libera all’esterno, in seguito all’autolisi batterica. Queste proteine accessorie servono a stabilizzare le neurotossine, conferendo al complesso una certa resistenza alla proteolisi ed alla denaturazione indotta dalle temperature o da un pH acido.
In presenza di un pH alcalino questi complessi si liberano.
A questo punto numerose proteasi, tissutali o dello stesso Clostridium Botulinum, tagliano la singola catena polipeptidica dando origine ad una forma di tossina “a doppia catena”: una “catena pesante” (catena H) di 100 KDa ed una “catena leggera” di 50 KDa, unite tra loro mediante un ponte disolfuro.

A questo punto la diffusione della neurotossina (complesso H-L) avviene prevalentemente per via ematica, fino a raggiungere i terminali nervosi colinergici periferici, dove blocca il rilascio delle vescicole di acetilcolina.
Più precisamente, una volta raggiunta la sinapsi colinergica la tossina botulinica si lega a recettori situati sulla membrana presinaptica e viene internalizzata attraverso un meccanismo di endocitosi che si realizza mediante il riconoscimento ed il legame alla metà N-terminale della catena pesante H.
Una volta internalizzata, la catena L passa nel citosol dove va ad esplicare la sua azione attraverso un meccanismo proteolitico su alcune proteine dell’apparato di neuroesocitosi, conosciute come “snare complex”, che sono implicate nel rilascio delle vescicole sinaptiche di acetilcolina. I diversi sierotipi di tossina botulinica esercitano la loro azione mediante un meccanismo zinco-dipendente che blocca il sistema “snare-complex” in maniera irreversibile, ma che è però selettivo e specifico per ogni sierotipo. In particolare le tossine di tipo B, D, F e G tagliano la proteina “VAMP”, le tossine di tipo A ed E la proteina “SNAP-25” e la tossina di tipo C le proteine “sintaxina” e “SNAP-25”.

La conseguenza fisiopatologica dell’azione delle neurotossine botuliniche è quindi la morte funzionale delle sinapsi colinergiche con denervazione muscolare. I meccanismi fisiopatologici reattivi e conseguenti a tale intossicazione appaiono simili a quelli che si manifestano in seguito alla denervazione muscolare completa da lesione neurogena assonotmesica, anche se non del tutto sovrapponibili.
La conseguenza comune della inattivazione di una di queste tre proteine è il blocco irreversibile del rilascio di Ach a livello delle terminazioni nervose periferiche colinergiche con accumulo di vescicole addossate alla membrana, incapaci di liberare
all’esterno il loro contenuto, come si rileva al microscopio elettronico nei muscoli trattati con tossina botulinica.
E’ infatti possibile rilevare, già dopo pochi giorni, un aumento della superficie sinaptica nella fibra muscolare ed il fenomeno dello “sprouting” da parte di fibre nervose adiacenti, nel tentativo di compensare la denervazione muscolare.
In questo particolare caso, tuttavia, la conservazione anatomica di un assone presinaptico (anatomicamente integro) con metabolismo cellulare intatto fa sì che lo sprouting possa avvenire precocemente anche da parte della stessa fibra bloccata.
In media, dopo circa tre mesi la funzionalità della sinapsi neuromuscolare si ricostituisce nello stesso punto originario, mentre gli assoni di sprouting provenienti da fibre vicine, non bloccate dalla tossina, degenerano.
Clinicamente l’effetto della inoculazione della tossina botulinica si traduce dunque in una paralisi flaccida, che tende a recuperare lentamente e progressivamente nel tempo, fino ad un recupero completo di funzione.
L’inoculazione locale con tossina botulinica nel muscolo appare pertanto efficace, sicura e completamente reversibile, non portando a modificazioni significative nella organizzazione sinaptica originale.
Alla luce di queste osservazioni è stato proposto, a partire dai primi anni ottanta del secolo scorso, l’impiego della tossina in campo clinico per il trattamento di un numero sempre maggiore di condizioni patologiche in cui il rilascio del mediatore colinergico sia coinvolto nella patogenesi della malattia.
In particolare, sono i disturbi del movimento, le patologie che costituiscono la principale indicazione al trattamento infiltrativo con la tossina botulinica. Distonie quali il blefarospasmo, il torcicollo spasmodico, le distonie degli arti o generalizzate, le distonie task-specifiche, hanno visto realizzarsi un drammatico cambiamento nella qualità di vita dei pazienti grazie all’impiego della tossina nel trattamento sintomatico dell’iperattività muscolare. Anche nell’emispasmo facciale, che pure non riconosce un’origine distonica, la tossina botulinica costituisce oggi la terapia di prima scelta rispetto alla risoluzione chirurgica del conflitto vascolo-nervoso, spesso all’origine della malattia.
Il numero delle indicazioni al possibile impiego del trattamento infiltrativo è progressivamente cresciuto nel tempo coinvolgendo conseguentemente branche della specializzazione medica anche molto distanti tra loro: oculistica (strabismo), dermatologia (iperidrosi e trattamento degli esiti di chirurgia della cute), urologia (iperattività del detrusore).

La tossina botulinica nella spasticità

Una delle indicazioni più importanti, anche considerando l’elevato numero di pazienti potenzialmente suscettibile di trattamento, è costituita dall’ipertono spastico che rappresenta un elemento costante delle cosiddette sindromi da lesione del motoneurone superiore.
Indipendentemente dall’eziologia (incidenti cerebrovascolari acuti, paralisi infantili da ecncefalopatia perinatale, malattie degenerative o infiammatorie del sistema nervoso centrale), l’aumento del tono muscolare e la ipereflessività osteotendinea che lo sottendono rappresentano un grave ostacolo al recupero funzionale del paziente e comunque ne inficiano la qualità di vita in maniera significativa.
Il blocco transitorio della giunzione neuromuscolare, indotto dalla tossina, può controbilanciare questa condizione di squilibrio e quindi favorire le possibilità del paziente e del caregiver di sfruttare le funzionalità residue e migliorare l’outcome del trattamento riabilitativo praticato.
L’indicazione per l’uso della tossina botulinica è costituita, quindi, da un eccessivo tono muscolare che ostacoli le residue capacità funzionali e conduca nel tempo allo sviluppo di contratture fisse.
Il paziente “ideale” è quello che presenta non più di due o tre muscoli da trattare al fine di conseguire l’obiettivo prefissato del trattamento. Anche i pazienti con contratture fisse possono, comunque, rispondere positivamente a una combinazione di infiltrazioni di tossina botulinica ed applicazioni seriali di apparecchi gessati.
Va sempre comunque ricordato che la terapia botulinica non rappresenta un evento a sé stante, ma deve essere sempre integrata in uno schema terapeutico multidisciplinare, in cui la riduzione del tono muscolare è solo un punto di partenza lungo il cammino della riabilitazione motoria.
Inoltre la chiave di riuscita del trattamento, consiste nell’individuazione di un obiettivo specifico, cui mirare e su cui commisurare l’efficacia del trattamento stesso.
L’obiettivo individuato va ovviamente chiarito e discusso con il paziente o con chi è addetto all’assistenza, onde evitare false aspettative e illusioni.
Il primo e forse più importante target che ci si prefigge di raggiungere nel trattamento è il miglioramento delle funzioni residue. Se la spasticità in estensione fornisce le basi per sostenere la stazione eretta, con il meccanismo altrimenti noto con il nome di “stampella miotattica”, l’eccessiva estensione del piede con intrarotazione e flessione plantare costituisce un notevole impedimento per il corretto dinamismo del cammino.
Lo stesso vale per gli arti superiori, dove un ipertono muscolare delle componenti flessorie impedisce il controllo della motilità fine e preclude l’utilizzo della mano.
Vi sono poi una serie di azioni quotidiane, che possono essere notevolmente migliorate agendo sul miorilassamento locale: ad esempio consentendo un utilizzo più appropriato della sedia a rotelle o dei presidi di ortesi con netto risparmio di fatica.
Un altro aspetto su cui la tossina botulinica può avere un impatto positivo è l’assistenza del paziente affetto da spasticità.
Le limitazioni determinate da posture forzate, come l’adduzione dell’arto superiore o la flessione dell’avambraccio, rendono difficile anche il solo compito di vestizione. L’igiene delle parti intime è fortemente vincolato dall’ipertono in adduzione delle gambe, così come la flessione forzata delle dita condiziona una macerazione della cute, possibile fonte di infezione. In tutte queste condizioni il trattamento con tossina botulinica può intervenire in modo determinante anche quando l’unica indicazione del trattamento è il miglioramento dell’assistenza dei pazienti. Anche il miglioramento del comfort può costituire un obiettivo del trattamento infiltrativo locale con tossina botulinica. La comparsa di spasmi dolorosi è una componente pressoché costante della spasticità, che limita in modo drammatico la qualità di vita dei pazienti. In questo ambito i risultati che si possono ottenere sono veramente notevoli. Diretto in questo senso è anche il miglioramento di una componente essenziale della vita quale il sonno, che risulta ostacolato nei pazienti spastici dal mantenimento forzato e prolungato di posture fisse, dagli spasmi, spesso indotti anche solo dal posizionamento in clinostatismo e secondo alcuni, dalla mancata inibizione motoneuronale fisiologica del sonno. Un ultima indicazione non meno importante, del trattamento con la tossina botulinica è costituita dalla prevenzione e dal trattamento delle complicanze muscoloscheletriche: retrazioni tendinee, calcificazioni muscolari e tendinee, limitazioni dell’escursione articolare fino all’anchilosi, che sono strettamente correlate al mantenimento continuo e prolungato di posture forzate.
L’eliminazione di queste ultime rappresenta un sicuro mezzo di prevenzione, anche quando le alterazioni, quali lussazioni o sublussazioni articolari, si sono già instaurate. Il trattamento locale con tossina botulinica può comunque rivestire un ruolo importante nella terapia.

Follow up e valutazione dell’Outcome

Per ogni tipo di intervento in medicina, la misura e la valutazione del risultato ottenuto è determinante per il proseguimento o meno del trattamento stesso. Ciò vale anche per il trattamento della spasticità, per la quale tuttavia la valutazione deve essere strettamente legata allo scopo che ci si era prefissi all’inizio del trattamento. A risultati anche brillanti in termini tecnici, possono non corrispondere, variazioni funzionali sufficienti per l’obiettivo che ci si era preposti. A volte invece può succedere che ad un risultato apparentemente limitato, se giudicato in termini squisitamente tecnici, corrisponda un importante beneficio per il paziente. Ad esempio nel caso del trattamento del quadricipite femorale coinvolto in spasmi dolorosi, l’infiltrazione con dosi massicce di tossina botulinica difficilmente riesce a ridurre la spasticità di questo muscolo in modo clinicamente apprezzabile. Tuttavia se, dopo il trattamento sono diminuiti gli spasmi dolorosi, il beneficio apportato al paziente risulta essere notevole e tale da modificare la qualità di vita dello stesso.
Per queste ragioni è estremamente difficile elaborare una scala globale di valutazione della spasticità che soddisfi contemporaneamente le esigenze di valutazione tecnica, clinica, di impatto sul paziente (inteso come qualità della vita), o su chi deve assisterlo. Si devono pertanto valutare separatamente i diversi aspetti che riguardano il piano terapeutico con scale o misure semplici e al contempo affidabili, selezionate all’inizio del trattamento.
Il primo aspetto da valutare è la resistenza passiva dell’arto spastico al tentativo di mobilizzazione. La valutazione di questo parametro è squisitamente clinica e per forza di cose, soggettiva. Universalmente riconosciuta come la più semplice da somministrare è la scala di Ashworth, in 4 punti, (o la sua variante proposta da Bohannon e Smith, in 5 punti per l’aggiunta del livello 1+) applicabile a più distretti muscolari. Su di essa si basano numerosi studi di efficacia della tossina botulinica.
La misura dell’escursione articolare è una pratica molto nota al medico riabilitatore ed ai Terapisti della Riabilitazione. Si applica un goniometro “a lungo braccio” lungo il decorso dei segmenti corporei, di cui misurare l’escursione. Tale misurazione viene definita goniometria articolare e si valuta in condizioni di riposo, alla massima escursione passiva ed alla massima escursione attiva. Il parametro ottenuto è un valore numerico facilmente confrontabile nel tempo.
Numerosissime sono poi le scale di valutazione motoria, in cui la reale difficoltà di applicazione è rappresentato dalla amplissima variabilità dei quadri clinici. Per questo si è scelto di non applicare scale di valutazione motoria per l’arto superiore, se non occasionalmente e con il criterio di selezione individuale del paziente. Più facile è invece la valutazione motoria dell’arto inferiore, la cui dinamica funzionale globale è rappresentata dal cammino. Si applica un test semplicissimo, eseguibile in pochi minuti in tutti i centri e facilmente riproducibile: il T.A.T. (Timed ambulation test) che è la misura del tempo impiegato per compiere un tragitto rettilineo di 10 metri. Ideale sarebbe la valutazione del cammino con la “gait analysis” ma questa è una metodica disponibile in pochi centri e ad alto impiego di risorse. Per una valutazione più completa ed accurata delle modalità di esecuzione dei movimenti sia di deambulazione, che dell’esecuzione di compiti più complessi, è utile una videoregistrazione. Infine, considerando il fatto che il paziente spastico è un paziente complesso, spesso è utile misurare nel tempo le condizioni che più incidono nel garantire una soddisfacente qualità di vita. A tale scopo è molto utilizzata la Barthel ADL Index, che esprime, in una scala a 10 items, organizzati in 4 livelli, la misura delle funzioni fondamentali della vita quotidiana.

Controindicazioni

Allo stato attuale, non vi sono studi sugli effetti a lungo termine dell’uso della tossina botulinica nei bambini. Secondo la maggior parte degli autori, i bambini di età inferiore ai 18 mesi non dovrebbero essere comunque considerati candidati idonei al trattamento infiltrativo. Un altro fattore che può rappresentare una controindicazione al trattamento è la presenza di contratture ormai stabilizzate. Una possibile eccezione a questa regola è l’impiego della tossina ai fini di facilitare il successivo impiego di apparecchi gessati. Anche la presenza di una condizione di diffuso ipertono muscolare, limita la possibilità di utilizzare l’effetto miorilassante della tossina, a causa dei dosaggi troppo elevati richiesti da tale condizione. In questi casi tuttavia la controindicazione è relativa in quanto la tossina può essere utilizzata per trattare gli aspetti focali più invalidanti di una spasticità generalizzata.

Dosaggio, complicanze e effetti collaterali

Esistono delle linee guida, elaborate dai membri dello Spasticity Study Group, relative alle dosi di tossina botulinica utilizzabili per ogni singolo muscolo nel corso di un trattamento infiltrativo.
E’ rara l’evenienza, che la terapia botulinica possa determinare complicanze o effetti collaterali nel paziente. Una temperatura febbrile può comparire nel corso dei primi tre giorni dopo l’infiltrazione. Una dose eccessiva può causare debolezza muscolare o un temporaneo deficit di forza. Questi effetti, in ogni modo, non durano mai più di due settimane. Il dolore nel sito dell’infiltrazione, l’irritazione cutanea e la formazione di piccoli ematomi sono evenienze comuni, ma non rivestono un’importanza tale da influire sulla scelta della terapia.
L’esperienza acquisita in più di 20 anni di trattamento consente di affermare, in definitiva, che la terapia con tossina botulinica rappresenta un mezzo non soltanto efficace ma anche assolutamente sicuro per il trattamento delle spasticità focali, osservabili nell’ambito delle sindromi da lesione del motoneurone superiore.
Dal 2° semestre del 2014, presso il Dipartimento di Riabilitazione dell’ASP di Messina, è stato avviato un progetto pilota con l’obiettivo di utilizzare la tossina botulinica anche in ambito ambulatoriale e/o domicilare, favorendo cosi l’ampliamento della base di utilizzo del farmaco e la capillarita’ della sua distribuzione sul territorio. A differenza inoltre di quanto avviene usualmente in ambito neurologico, il paziente viene subito inserito in un programma riabilitativo personalizzato, con la possibilità di sfruttare al massimo l’effetto miorilassante della tossina e di valutare nel tempo l’outcome del trattamento. Una conferma indiretta della validità di questo progetto riabilitativo, potrebbe essere considerata la percentuale di dropout, cioè di abbandono, dei pazienti dal protocollo: tale percentuale si aggira abitualmente intorno al 25%.
Presso il Servizio di Medicina Riabilitativa Integrata, “ambulatorio per la inoculazione di tossina botulinica”, sono stati finora trattati 176 pazienti, di cui: 77 presso l’ambulatorio di Messina, 71 c/o l’ambulatorio di Oreto-Barcellona P.G, 15 c/o l’ambulatorio di Capo D’Orlando, 6 c/o l’ambulatorio di Santa Teresa Di Riva e 7 presso il proprio domicilio. Quattro pazienti sono deceduti per cause naturali, mentre altri 15 hanno sospeso volontariamente il trattamento, di cui 3 per manifestazioni cliniche che, a loro dire, avrebbero peggiorato il loro stato di salute e 7 per mancata soddisfazione del risultato.
I restanti 5 pazienti, non hanno fornito alcuna spiegazione.
La percentuale di abbandono volontario del trattamento infiltrativo-riabilitativo si aggira pertanto intorno al 9%, una percentuale significativamente inferiore rispetto alla media.
Pur trattandosi di dati parziali e che necessitano di ulteriori conferme, gli stessi rappresentano una buona base di partenza per sviluppare ulteriormente l’attuale progetto.

Diritto Sanitario

Avv. Angelo Russo,
Avvocato Cassazionista, Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario – Catania

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Con la recente sentenza n. 6209 del 31 marzo 2016, la delicata materia della responsabilità della struttura sanitaria, in relazione ai gravissimi danni subiti da un neonato al momento del parto, si arricchisce di un ulteriore tassello.
La questione centrale sottoposta all’attenzione dei Giudici di Legittimità concerneva, in particolare, l’onere probatorio e le conseguenze dell’irregolare stesura e tenuta della cartella clinica.
La neonata, al momento del parto, subiva un’asfissia prenatale con conseguenti lesioni tali da determinare tetraparesi e danni neurologici permanenti.
I genitori chiedevano il risarcimento dei danni alla struttura ospedaliera.
Il Tribunale, in primo grado, e la Corte di Appello, tuttavia, respingevano la domanda, ritenendo di non ravvisare specifiche negligenze né durante la fase pre-parto, né durante la fase post–partum.
In assenza, quindi, della prova del nesso causale tra l’intervento del personale della struttura ed il danno sofferto dalla neonata, la domanda di risarcimento non aveva trovato accoglimento.
La sentenza della Corte di Cassazione ribalta il ragionamento dei Giudici di merito accogliendo il motivo di ricorso sull’omesso esame di un fatto decisivo per il giudizio e, precisamente, l’esistenza di “vuoti temporali” ed omissioni nella cartella clinica.
A sostegno dell’accoglimento del ricorso, la Suprema Corte ribadisce, ancora una volta, che la responsabilità medica (dapprima qualificata extracontrattuale) è stata incanalata nell’alveo della responsabilità contrattuale con la correlata inversione dell’onere probatorio, decisamente meno favorevole per il danneggiante.
La natura contrattuale della responsabilità comporta, infatti, che l’obbligo di fornire la prova liberatoria che l’inadempimento è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile grava sulla struttura e sui sanitari.
L’esatta compilazione e tenuta della cartella clinica, inoltre, rappresenta, sottolinea la Corte, un obbligo che incombe sulla struttura, la cui violazione comporta un danno per il paziente.
La Corte evidenzia, peraltro, l’importanza di questo documento, fondamentale per la compiuta ricostruzione dei fatti e per la corretta valutazione del profilo causa – effetto dell’evento.
Erroneamente, quindi, secondo la Suprema Corte, la Corte d’Appello non ha tenuto in considerazione un vuoto temporale di sei ore nelle annotazioni in seno alla cartella clinica, arco temporale coincidente col periodo in cui la paziente subiva i danni.
La Corte di Cassazione, sul punto, non può non fare emergere la contraddizione insita nell’affermare che la paziente era stata correttamente monitorata e che, tuttavia, se fosse stata ben monitorata, la cartella clinica avrebbe dovuto contenere maggiori elementi di valutazione.
Dal ragionamento seguito dalla Corte emerge che, in questo modo, si addossano sul paziente le conseguenze processuali della non regolare stesura e conservazione della cartella clinica con inversione dell’onere probatorio che, invece, dovrebbe gravare sulla struttura sanitaria, ossia su chi ha l’obbligo di tenere correttamente la documentazione clinica.
La sentenza in commento si colloca nell’attuale indirizzo interpretativo che ha avuto origine con la pronunzia della Corte n. 11316/2003 e che, da oltre 12 anni, è seguito dalla giurisprudenza di legittimità.
Indirizzo che sottolinea che le omissioni imputabili alla struttura sanitaria nella redazione della cartella clinica assumono rilevanza sia sotto l’aspetto eziologico sia come difetto di diligenza ex art. 1176, comma secondo, cod. civ. e, quindi, quale inesatto adempimento della prestazione professionale richiesta.
Non può, in conclusione, ancora una volta, non ribadirsi la necessità di un approccio sempre più incisivo e completo sulle complesse tematiche afferenti la regolare tenuta della cartella clinica la cui esatta compilazione è, sovente ma erroneamente, ritenuto aspetto di secondaria importanza.

Medicina Estetica

Dott.ssa Mariantonia Albano, Dott.ssa Carla Di Luise, Dott.ssa Valeria Servodidio,

Specializzande in Medicina Fisica e Riabilitativa presso l’AOU Federico II, corso di formazione sull’utilizzo delle onde d’urto radiali nella pratica clinica – Napoli

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Ormai da decenni in ambito urologico, ortopedico e fisiatrico, la terapia con onde d’urto (detta anche Extracorporal Shock WaveTherapy, EWST) rappresenta un trattamento efficace e non invasivo per diverse condizioni patologiche.
Le onde d’urto, impulsi sonori con caratteristica forma ad onda, sono generate in un mezzo acquoso e in grado di trasmettere energia al tessuto su cui agiscono provocando una stimolazione meccanica diretta in grado di determinare effetti terapeutici.
L’effetto che esse sono in grado di sortire varia a seconda del tipo di tessuto su cui agiscono, e questo è alla base dell’ampio utilizzo che se ne può fare in medicina.
Il meccanismo d’azione delle onde d’urto non è completamente noto ed è attualmente ampiamente dibattuto. Alcuni degli effetti delle onde d’urto, come per esempio quello sui calcoli renali, sono dovuti alla loro azione meccanica diretta, altri invece sono il risultato dell’attivazione di una serie di meccanismi cellulari e molecolari ancora in corso di definizione.
Recenti studi hanno evidenziato che il trattamento con ESWT è in grado di stimolare la neoangiogenesi a livello dei tessuti interessati, attraverso la liberazione di alcuni fattori, tra i quali principalmente il VEGF. Infatti, Peng et al. hanno dimostrato che le onde d’urto possono determinare un aumento della produzione di VEGF da parte dell’endotelio, grazie a studi condotti su cellule endoteliali umane della vena ombelicale. Inoltre, è stato dimostrato come il trattamento con ESWT a livello cardiaco possa portare ad un aumento dell’espressione dei fattori VEGF-A e VEGF-B e dei ligandi delle chemochine CXCL1, CXCL2 e CXCL3 e ad un decremento dell’espressione di mediatori dell’apoptosi cellulare, stimolando quindi la formazione di nuovi vasi, così come avviene anche quando vengono stimolati gli osteoblasti.
Sulla base del meccanismo di propagazione dell’onda si distinguono in onde d’urto focalizzate, che si basano sui principi fisici classici (elettricoidraulico, elettromagnetico e piezoelettrico), e in onde d’urto defocalizzate. In questo secondo gruppo rientrano le onde d’urto balistiche o radiali (a pressione), che non essendo focalizzate, non riescono a concentrare l’energia in profondità, ma restano superficiali e si disperdono attraverso la cute in senso radiale. Queste ultime stanno sempre più diffondendosi nella medicina estetica, soprattutto per il trattamento degli inestetismi cutanei, sia per scopi rigenerativi (ferite, ustioni, ulcere) che per fini estetici (lipodistrofia, cellulite, linfedema).
Tra le loro applicazioni, riveste sicuramente un ruolo di rilievo il trattamento della cellulite. Quest’ultima, il cui nome scientifico è panniculopatiaedemato-fibro-sclerotica, deriva da un’alterazione del derma e dell’ipoderma. Essa rappresenta una condizione determinata da un aumento delle riserve di grasso a livello della regione glutea e della zona adduttoria delle cosce. Le donne sembrano essere maggiormente predisposte allo sviluppo della cellulite rispetto agli uomini. Secondo una review pubblicata nel 2013 da Della Casa et al. essa viene definita come un “fenomeno fisiologico o con basi fisiologiche, caratteristico della donna, di origine multicausale che molti fattori possono scatenare, perpetuare o peggiorare”.
Si ritiene che essa sia il risultato della somma di diversi fattori, tra cui alterazioni del microcircolo, modifiche nell’ architettura della matrice intercellulare, squilibri ormonali, nonché fattori genetici e stile di vita.
Indipendentemente dalla sua etiologia, questo problema ha un forte impatto cosmetico e psicologico.
Grazie all’utilizzo delle onde d’urto in medicina estetica è possibile trattare in modo efficace, in breve tempo e in modo del tutto non invasivo questa condizione, con risultati non solo a breve termine ma che anzi si incrementano fino a 6 mesi dopo la sospensione della terapia, infatti Christ et al, hanno condotto uno studio nel 2008 in cui si è dimostrato che l’elasticità cutanea migliora del 73% durante la terapia e rispettivamente del 95% e 105% al follow-up a tre e sei mesi.

Sembra che l’effetto del trattamento con onde d’urto sulla cellulite sia da attribuire a un aumento della permeabilità di membrana dell’adipocita che favorirebbe il passaggio di macromolecole, tra cui le fosfolipasi, enzimi responsabili del catabolismo degli acidi grassi. Inoltre, migliorando il microcircolo, esso determina un aumento del drenaggio del trasudato interstiziale, mentre attraverso la stimolazione meccanica del tessuto stimola un rimodellamento della matrice extracellulare (aumento della produzione di collagene ed elastina da parte dei fibroblasti) e proliferazione, trasporto e differenziazione delle cellule staminali, portando ad un ringiovanimento cutaneo.
L’azione sulle cellule adipose è quella che determina gli effetti più immediati, mentre quella che si ha a livello del microcircolo porta ad effetti a lunga durata.

Le onde d’urto, essendo un trattamento non invasivo, permettono di trattare molteplici aree corporee e di aumentare la compliance del paziente, che spesso le preferisce all’intervento chirurgico.

Dai numerosi studi presenti in letteratura si può evincere che, non solo il trattamento con le onde d’urto risulta essere efficace nella riduzione della cellulite e nel rimodellamento corporeo, ma che la sua associazione con attività fisica potenzia drasticamente gli effetti di quest’ultima.

Ad esempio Siems e collaboratori hanno condotto uno studio su 26 donne con lipedema e cellulite con età media di 45 anni, che sono state trattate con onde d’urto balistiche. Le pazienti sono state sottoposte a 3-6 sessioni di trattamento, ognuna delle quali constava di 1000 colpi ad una potenza di 0,16 mJ/mm2. Al termine del ciclo di trattamento è stato osservato un effetto antisclerotico.
Invece Christ et al. hanno trattato 59 donne con cellulite di grado 2-3 con onde d’urto radiali. Le pazienti sono state divise in due gruppi. Per entrambi i gruppi sono stati trattati glutei e regione mediale delle cosce con 3200 colpi alla potenza di 0,25 mJ/mm2. La differenza tra i due gruppi era la durata del trattamento: rispettivamente 6 e 8 settimane (con un intervallo tra una sessione e l’altra di 4-5 giorni).
Al termine del ciclo di trattamento sono state valutate l’elasticità cutanea e la struttura del tessuto connettivo (mediante l’utilizzo del DermaScan). Nelle pazienti del primo gruppo si è osservato un aumento dell’elasticità cutanea del 46%, mentre in quelle del secondo gruppo si è arrivato ad un incremento della stessa del 72%. In entrambi i gruppi si è evidenziato un miglioramento della struttura del tessuto connettivo sottocutaneo al termine del trattamento.

Sebbene i parametri del trattamento sono decisi in base alle caratteristiche del soggetto da trattare e dei risultati che si vogliono ottenere, in linea generale si è soliti praticare sessioni bisettimanali per almeno 6-8 settimane, con una potenza di erogazione che varia da caso a caso.
L’effetto delle onde d’urto non si limita alla cellulite, ma viene sfruttato anche per altri inestetismi cutanei. Proprio in virtù del rimodellamento del tessuto sottocutaneo che esse possono indurre, trovano sempre più applicazione nei trattamenti degli inestetismi del viso, combattendo i segni del tempo in maniera non invasiva ed efficace.

Altre innovazioni nel campo dell’estetica correlate al ruolo delle onde d’urto riguardano la possibilità di misurare i risultati ottenuti tramite adipometro, un apparecchio basato su ultrasuoni che consente una misurazione rapida, ripetibile ed efficace del pannicolo adiposo di determinate aree corporee da trattare, consentendo quindi un’oggettiva valutazione dei risultati ottenuti.

Fisioterapia

Dott.ssa Barba Elena,
Fisioterapista, Reparto di Medicina lungodegenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

Dott. Giuliani Gian Carlo,
Medico, Specialista in Medicina Interna, Responsabile Reparto di Medicina Lungodegenza Casa di Cura “Villa Iris” – Pianezza (To)

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Con il termine Terapie fisiche si intendono quei trattamenti sanitari che utilizzano, per scopi curativi, l’energia fisica prodotta da apposite apparecchiature elettromedicali. Tali Terapie rappresentano uno strumento in più, oltre ai farmaci, che il personale sanitario ha per la propria lotta al dolore inutile, specie quello cronico. Malattie osteoarticolari e altre patologie mediche che presentino dolore e infiammazione possono così essere meglio curate, integrando le altre terapie mediche.
Nell’ambito del processo di valutazione della appropriatezza e dell’efficacia dei percorsi diagnostico-terapeutici all’interno del reparto di Medicina post-acuzie (o lungodegenza) della Casa di Cura “Villa Iris” di Pianezza (To) si è deciso:
– sia di definire le caratteristiche della popolazione costituita dai pazienti che hanno usufruito (anche) di un trattamento di Terapia fisica nel corso della degenza
– sia di valutare i risultati ottenuti dalla principale Terapia fisica utilizzata, vale a dire la TENS.

Chi sono i pazienti che usufruiscono di tali Terapie?

Valutando le 5.000 cartelle cliniche raccolte in apposita banca dati negli ultimi 10 anni si evidenzia come il 6 % dei Pazienti usufruisca di tali Terapie, stante le indicazioni mediche (in particolare 300 su 5.000 pazienti). Nel confronto (effettuato tramite le principali Scale di Valutazione) con i pazienti che non beneficiano di tale Terapia, i pazienti sottoposti a Terapie fisiche (vedere Tabella n° 1):
presentano una ben più bassa mortalità (2,8% circa vs 26,42% circa) ma richiedono una degenza più lunga (67,22 gg. vs 52,69 gg.);
sono più giovani (79,16 anni vs 80,96 anni circa) e prevalentemente femmine (30% vs 38,36% dei maschi);
migliori sono le condizioni di salute (Norton all’ingresso di 14,89 vs 12,71) e il livello di autonomia ADL, sempre all’ingresso (11,45 vs 13,74);
minore è il numero di patologie attive presenti (4,37 vs 4,51 dei non trattati) nonché la comorbilità alla scala CIRS (11,21 vs 12,30);
minore è anche il rischio per caduta alla scala Conley (3,49 vs 4,16) nonché minore risulta anche il deterioramento cognitivo (con 2,66 errori all’SPMSQ vs 4,75 dei non trattati);
la percentuale di non autosufficienti (77,80% vs 90,70%);
maggiore è il consumo di farmaci antidolorifici (42,80%vs 29,82%);
minore è la percentuale dei pazienti cateterizzati all’ingresso (14,80% vs 27,64%) nonché quella dei pazienti con lesioni da pressione (10,80% vs 22,82%);
non presentano differenti percentuali in termini di nuove lesioni da pressione (1,20% vs 3,36%) e/o di nuove cadute (12,80% vs 11,41%);
tutte i gruppi di patologie sono rappresentati, ma mentre nel gruppo dei non trattati predominano le neoplasie, nei gruppi dei pazienti trattati con Terapie fisiche predominano quelle ortopediche. I pazienti oncologici, comunque, anch’essi usufruiscono di tale trattamento in discreta %, rientrando anch’esso nell’ambito della terapia del dolore;
in particolare nei pazienti trattati risultano più frequenti diabete mellito e sindromi depressive (mentre in quelli non trattati lo sono le neoplasie e le demenze senili) presentando inoltre minori bisogni di tipo infermieristico e assistenziale (con 9,92 alla scala Iris Lun vs 17,11):
circa l’evoluzione della degenza chi necessita di Terapie fisiche più frequentemente rientra al domicilio e meno frequentemente viene inserito in RSA
Quasi tutti questi confronti sono dotati di significatività statistiche particolarmente elevate, definendo così 2 popolazioni particolarmente differenti tra loro, pur all’interno di un campione di pazienti anziani fragili e comorbidi. Di queste la prima, quella trattata con Terapie fisiche, è composta da pazienti più giovani, prevalentemente femmine, meno compromesse sul piano cognitivo, più autonome e meno comorbide, dotate di minori rischi per lesioni e cadute, meno cateterizzate e meno decubitate all’ingresso, che rientrano più facilmente al domicilio e meno vengono inserite in RSA, ricorrendo maggiormente ad una terapie del dolore, presentando però minori bisogni infermieristici e assistenziali.
A differenziare maggiormente le 2 popolazioni abbiamo (in ordine decrescente): il livello cognitivo, le condizioni generali, il tasso di mortalità, i bisogni infermieristici e l’autonomia nelle ADL.
L’insieme di questi dati sottolinea come:
– esista una reale utilità dell’utilizzo di tali terapie anche in quei reparti non riabilitativi ma che ricoverano anziani fragili post-acuti che necessitano, per un ottimale rientro al domicilio, anche di un trattamento di riattivazione per il recupero dell’autonomia accompagnato da una riduzione del dolore inutile; – tale bisogno di cure antidolorifiche sia prevalente a carico dei pazienti geriatrici che risultano meno deteriorati sul piano cognitivo e meno compromessi su quello fisico, oltre che più giovani e collaboranti;
– le cure antidolorifiche risultino maggiormente proponibili laddove sia possibile una adeguata e affidabile valutazione quantitativa del dolore;
– la presenza di sintomi riconducibili a una sindrome depressivo-ansiosa condizioni significativamente la presenza e le caratteristiche del dolore;
– contrariamente a quanto si possa intuitivamente pensare, le patologie più frequentemente accompagnate da dolore non siano quelle oncologiche bensì quelle osteo-articolari.
Prendendo in considerazione i dati generali del reparto che evidenziano differenze tra la popolazione dei pazienti che assume farmaci antidolorifici (dai dati simili a quelli della popolazione che pratica terapie fisiche) e la popolazione che non assume farmaci per il dolore (dai dati simili a quelli della popolazione che non pratica terapie fisiche), si deve sottolineare come le peculiarità dei pazienti che praticano Terapie fisiche rappresentano una estremizzazione di quelli dei pazienti che praticano una terapia farmacologica antidolorifica.

Nella Tabella 1 è comunque possibile valutare le differenze tra le popolazioni, nonché le significative statistiche di tale confronto.

Efficienza della T.E.N.S.

Tra le principali Terapie fisiche, quella più nota risulta essere la TENS, ossia stimolazione elettrica nervosa transcutanea (Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation), una tecnica medica complementare utilizzata per controllare alcune condizioni dolorose acute e croniche con finalità analgesico-antalgiche, particolarmente efficace per il trattamento di molte patologie neuronali,
osteo-articolari, dei legamenti e dei tendini.

La TENS consiste nell’applicazione sulla cute di lievi impulsi elettrici, che attivano fibre nervose di grosso diametro riducendo la percezione del dolore. Stimolando le fibre nervose con impulsi TENS di frequenza appropriata si possono neutralizzare gli impulsi del dolore, i quali non giungendo al nostro cervello non verranno percepiti. Allo stesso tempo, questi impulsi TENS stimolano il nostro corpo a produrre sostanze che hanno gli stessi effetti della morfina, completando l’azione analgesica con totale scomparsa della sintomatologia dolorosa.

Durante l’applicazione della TENS il paziente avvertirà una costante e piacevole sensazione di formicolio che dovrà essere mantenuta per tutta la durata della seduta. Perché questo avvenga si dovrà agire regolando l’intensità di stimolazione degli impulsi per evitare una certa assuefazione allo stesso stimolo elettrico evitando, però, di aumentare troppo l’intensità, rischiando di provocare anche minime contrazioni muscolari, compromettendo in tal modo i risultati.

La TENS è indicata in diverse patologie dolorose: dorsalgie, lombalgie, dolore da fratture, traumi fisici acuti, neuropatia diabetica, neuropatia herpetica, epicondiliti, tendiniti, cervicalgie, epitrocleite, cervicobrachialgie, sindrome del tunnel carpale, gotta, così come in patologie mediche tipo la claudicatio e l’incontinenza urinaria.
È tassativamente controindicata in pazienti portatori di pace maker, nelle donne in stato di gravidanza, se si è affetti da epilessia, da disturbo del ritmo cardiaco, da gravi malattie della pelle, da lesioni da pressione o ferite. Risulta, infine, sconsigliato utilizzare la TENS sulla parte anteriore del collo, in quanto potrebbe causare uno spasmo laringeo.

L’effetto antalgico è immediato, ma tende a esaurirsi altrettanto velocemente dopo 4/5 ore, risultando necessario, per avere un’importante risoluzione del problema, effettuare un ciclo di 10-15 ma anche fino a 20 sedute della durata di almeno 30 minuti ciascuna.

La TENS provoca pochi effetti collaterali, ma occasionalmente può causare degli arrossamenti nel punto in cui vengono applicati gli elettrodi.

All’interno della popolazione che ha usufruito di Terapia fisica ben 180 dei 300 pazienti hanno usufruito di una terapia con la TENS, per un totale di 220 trattamenti, con una media di 1,22 sedi trattate a paziente.

Per la valutazione del dolore e di tale terapia è stata utilizzata una versione ridotta e revisionata del “questionario per il follow-up del dolore” del “Medical College of Wisconsin”. Per la compilazione di tale test, l’operatrice dovrà raccogliere le impressioni dei pazienti relativamente a entità e durata del dolore e delle loro evoluzioni a seguito del trattamento.
Le voci da compilare sono, oltre quelli anagrafici, il reparto di appartenenza, il trattamento praticato e la zona interessata:

A) l’entità dolore nella sua fase migliore (individuando il parametro numerico segnalato dal paziente come corrispondente all’entità del proprio dolore nella sua fase migliore e compreso tra 0 e 10);

B) l’entità dolore nella sua fase peggiore (individuando il parametro numerico segnalato dal paziente come corrispondente all’entità del proprio dolore nella sua fase peggiore e compreso tra 0 e 10);

C) generalmente l’entità del dolore (individuando il parametro numerico segnalato dal paziente come corrispondente all’entità del proprio dolore generalmente presente e compreso tra 0 e 10);

D) la durata del dolore – ore al giorno, (individuando il Parametro Numerico segnalato dal Paziente come corrispondente al numero di ore giornaliere in cui è presente il proprio dolore e compreso tra 0 e 24);

E) la capacità del paziente di reazione al dolore (individuando il parametro numerico segnalato dal paziente come corrispondente alla capacità del paziente di reagire al dolore e compreso tra 0 e 10).

Altri parametri considerati sono: i giorni di trattamento effettuati, il giorno di inizio benefico, l’eventuale utilità di altra Terapia fisica e il giorno di massimo beneficio.

I pazienti arruolati che hanno praticato almeno un Ciclo di TENS sono stati 180, Femmine 120 e Maschi 60.

Questi i risultati ottenuti, presenti nelle Tabelle 2, 3, 4 e 5 (relativamente alle popolazioni studiate) e nella Tabella 6 (relativamente alle sedi di trattamento).

Dolore percepito e risultati per distribuzione di sesso

Nella Tabella n°2 è possibile valutare i risultati ottenuti alla somministrazione del “Questionario per il follow-up del dolore” (popolazione totale)

Nella Tabella n°3 è possibile valutare i risultati ottenuti alla somministrazione del “Questionario per il follow-up del dolore” (popolazione femminile)

Nella Tabella n°4 è possibile valutare i risultati ottenuti alla somministrazione del “Questionario per il follow-up del dolore” (popolazione maschile)

Nella Tabella n°5 è possibile valutare i risultati ottenuti alla somministrazione del “Questionario per il follow-up del dolore” [confronto popolazione Maschile (M) vs popolazione femminile (F)].

L’insieme dei dati ottenuti evidenzia come:

– Circa la popolazione arruolata predominino le femmine con una % particolarmente più elevata rispetto ai maschi (66,6% vs 33,34%), percentuali simili alla popolazione generale ricoverata giornalmente in tale tipo di reparto, anche se deve sottolineare come in età geriatrica spesso la presenza di dolore venga tenuta nascosta da parte del paziente, specie di sesso maschile, per paura di perdita del proprio ruolo sociale, per paura di provvedimenti medici o assistenziali ecc …
– Particolarmente elevato sia il punteggio dichiarato relativamente alla percezione del sintomo dolore localizzato in una particolare zona del corpo. Dobbiamo però ricordare come si tratti di pazienti poco-nulla deteriorati e come il dolore, in quanto sintomo soggettivo, debba, in linea generale, essere creduto da parte degli Operatori Sanitari.
– Prevalgano (come logica) i punteggi relativi al dolore nella sua fase peggiore, seguiti da quelli dell’entità generale e, infine, da quelli della fase migliore.
– Tutte e 3 le valutazioni del dolore subiscono, al termine del trattamento, una riduzione particolarmente significativa sul piano statistico, apparentemente prevalente (in ordine decrescente) al dolore medio, quindi al dolore in fase peggiore e poi al dolore in fase migliore.
– Tale fenomeno risulta, pur ricordando l’elevata significatività statistica dei dati ottenuti, maggiore nelle femmine che nei maschi.
– Relativamente alle differenze tra i 2 sessi si sottolinea come i punteggio del dolore siano più elevati nei maschi rispetto alle femmine, ma come tale differenza sia statisticamente significativa solo nel caso del punteggio del dolore nella sua fase migliore nella fase pre-trattamento (p<0,05). - La durata del dolore diminuisce in maniera particolarmente significativa al termine del trattamento, apparentemente meglio nel sesso femminile rispetto a quello maschile. - L’esperienza del dolore permette alla popolazione in generale, ma in realtà alle sole femmine di poter dichiarare di sentirsi “più capace di saper reagire al dolore” (p<0,05), pur presentando minori capacità generali di reazione. - Relativamente al numero di sedute praticate non vi sono differenze tra i 2 sessi, risultando superiori ai 13 giorni di trattamento. - Relativamente al giorno di iniziale beneficio le femmine lo raggiungono prima dei maschi (5,74 gg vs 6,54, con un p di significatività statistica <0,05). - Relativamente al giorno di massimo beneficio le femmine lo raggiungono prima dei maschi, ma questa volta non in maniera significativa (10,32 gg. vs 10,87). - Relativamente alla necessità di successiva ulteriore terapia fisica (8% circa dei casi) non si segnalano differenze significative tra i 2 sessi. Concludendo, l’esame dei (pochi) casi valutati ci indica come tale terapia fisica risulti utile nell’ambito delle cure rivolte ai pazienti con dolore, che reagiscono alla stessa in maniera particolarmente significativa. Talora tale beneficio risulta essere molto, quasi troppo, significativo, ma non dobbiamo dimenticare come una qualunque terapia fisica presenti una componente di “aspetti aspecifici” più elevata rispetto a un comune farmaco, in quanto viene anche percepita e sentita, viene somministrata direttamente sulla sede del dolore e tranquillizza circa eventuali effetti collaterali, interferenze o eventi avversi possibili, invece, con una terapia farmacologica. Il dolore pare percepito peggio dai maschi, che ottengono lo stesso, dopo il trattamento, buoni risultati, pur dichiarando di riuscire a sopportarlo meglio fin dall’inizio. Le femmine, invece, risultano essere più capaci di sopportare il dolore al termine del trattamento, una volta conclusa l’esperienza del dolore locale.

Dolore percepito e risultati per sede di trattamento

Relativamente alle sedi di trattamento quelle maggiormente coinvolte sono risultate essere innanzitutto la colonna vertebrale (soprattutto zona lombo-sacrale e cervicale e meno quella dorso-lombare), seguita dalle articolazioni di spalla e ginocchio e, a seguire, dagli arti e da altre, occasionali, localizzazioni.

Valutando i punteggi ai singoli items del Questionario per il follow-up del dolore per le sedi con almeno 20 casi, si ottengono i risultati presenti nella Tabella n° 6.

Tabella n°6: Punteggi del “Questionario per il follow-up del Dolore” a seconda della sede trattata.

L’analisi di tali dati indica non solo il raggiungimento di elevata significatività nei risultati ottenuti dalla TENS nel confronto tra prima e dopo il trattamento, ma anche come la colonna vertebrale sia la zona che maggiormente necessiti di trattamenti, provochi dolori quantitativamente maggiori rispetto alle altre sedi, ottenendo anche i risultati statisticamente migliori, specialmente nel tratto lombare/lombo-sacrale. Non esistono differenze tra il numero di sedute praticate per ogni sede, mentre la sede dorsale/dorso-lombare raggiunge prima un beneficio e quella lombare/lombo-sacrale lo raggiunge dopo, mentre il massimo beneficio viene raggiunto per primo dal rachide cervicale e per ultimo da quello lombare/lombo-sacrale. Il dolore dorsale/dorso-lombare, infine, risulta quello più difficile da sopportare.

L’insieme dei dati raccolti e qui esposti, pur nella loro ridotta casistica, ci segnalano l’utilità dell’utilizzo delle Terapie fisiche (TENS in particolare) anche nei pazienti anziani fragili, potendosi anche sfruttare la loro “componente aspecifica” presente in ogni trattamento, componente che risulta spesso particolarmente utile in un sintomo costituito da più componenti in continua evoluzione quale il dolore (inutile).