Ortopedia

Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Maggiore – Bologna

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Premessa

Le fratture dei grandi segmenti scheletrici, spesso legate ad eventi traumatici definiti ad alta energia, vengono quasi esclusivamente trattate chirurgicamente e spesso in regime di emergenza/urgenza.
Ma vi è un elevato numero di fratture che più comunemente, nell’ambito specialistico ortopedico di pronto soccorso, vengono trattate in modo conservativo e, quando questo trattamento di scelta non da un buon risultato, vengono a loro volta affrontate chirurgicamente.
Queste fratture sono state definite, da molti autori, lesioni minori, non per minore importanza, ma in quanto fratture gestibili con trattamento di pronto soccorso nella stragrande maggioranza dei casi.
Prenderemo in esame l’arto superiore, dove le fratture delle falangi e dei metacarpi della mano, le fratture di polso, le fratture di capitello radiale, le fratture del collo dell’omero, rappresentano patologie traumatiche che quotidianamente sono all’osservazione dello specialista ortopedico.
Come citato, il trattamento di tali fratture è frequentemente di tipo conservativo, in quanto la riduzione della frattura, se eseguita da mani esperte, porterà sempre ad una riduzione anatomica. L’immobilizzazione, eseguita con apparecchi gessati, bendaggio, tutori o steccature, porterà a guarigione, ma a patto che i presidi siano posizionati in modo corretto.
Nella pratica quotidiana del trattamento delle fratture vi è anche la programmazione della gestione temporale di tali casi; i controlli clinici ed rx-evolutivi sono necessari per monitorare nel tempo la riduzione della frattura.

Fisiologia e Tipizzazione

Fratture metacarpali e falangee: la mano è una struttura altamente complessa e rappresenta per l’uomo la prensione e il tatto e, data la perfezione della sua motilità, delle articolazioni delle quattro dita con il pollice, da luogo al movimento di opposizione e quindi ad uno dei movimenti più completi del corpo umano, diventando così l’organo di esecuzione dei movimenti.
La motilità delle ultime quattro dita con il dito opponente è talmente perfetta che determina, sincrono con la vista e il cervello, il senso di profondità e dimensionalità delle cose, risultando l’organo ideale per la percezione sensoriale e per la definizione e il controllo delle informazioni.
Una grave alterazione di questo equilibrio, in particolar modo la
adattabilità della forma della mano alle cose, determina una modificazione anche nella percezione delle cose e una successiva alterazione della funzionalità cervello-arto superiore.
Fratture della filiera carpica, metacarpali e falangee non trattate adeguatamente, possono determinare un grave disequilibrio, compromettendo la normale vita di relazione dell’individuo.
Le fratture di polso: la frattura di Colles e, in minor numero, la frattura di Goyrand, sono le fratture del polso più frequenti, provocate da caduta accidentale, con trauma in inversione-flessione o eversione-estensione. L’anziano è il soggetto più colpito, la donna più dell’uomo, spesso a causa della instabilità dello stesso e per la fragilità ossea. La frattura comporta una interruzione del profilo osseo a livello della epifisi distale del radio e della stiloide ulnare.
L’articolazione del polso è, per definizione, l’“articolazione distale dell’arto superiore”.
Il suo ROM (range of motion) è distinto, oltre che dalla flessione ed estensione, anche dal 3° grado di libertà, la prono-supinazione, che permette alla mano, durante i movimenti flesso-estensori, di orientare la stessa verso ogni angolazione, così da permettere la prensione di qualunque oggetto in qualunque direzione attraverso anche la abduzione-adduzione della radio-ulnare distale con la radio-carpica.
Fratture del capitello radiale: il gomito è la “articolazione intermedia” dell’arto superiore; è una struttura complessa perché unisce il movimento di leva, fra avambraccio e omero, al movimento di prono-supinazione del radio sull’ulna. L’omero sull’ulna rappresentano la unica vera articolarità, la flesso-estensione, mentre il radio ruota sul condilo per permettere la rotazione (prono-supinazione).
Comunemente le fratture di capitello sono da trauma indiretto, cioè l’energia impressa nel trauma del polso, viene scaricata verso il capitello e, sovente, tali fratture, se poco sintomatiche, possono essere misconosciute. E’ importante, quindi, l’attenta valutazione del paziente in ogni suo distretto dell’arto superiore.
Le fratture composte del capitello impongono un trattamento di immobilizzazione di breve durata, spesso anche senza l’uso di gomitiere o tutori. Quelle scomposte necessitano di un intervento chirurgico di osteosintesi, quando il capitello è riparabile, di protesi, quando il capitello è fratturato in maniera scomposta e comminuta.
Fratture della testa dell’omero: l’articolazione scapolo-omerale è anch’essa a 3 gradi di libertà ed è posizionata prossimalmente rispetto alle precedenti. Questi 3 gradi permettono all’omero di ruotare in flesso-estensione (antero-posteriore), in abduzione-adduzione e agire su un asse verticale, cioè una intersecazione che si sviluppa fra il piano frontale e sagittale.
L’importanza della scapolo-omerale deriva da questi movimenti, quasi sempre effettuati in modo sincronizzato; l’alterazione della sincronia che esiste fra abduzione, intra ed extra-rotazione è altamente invalidante.
Le fratture più comuni in tale sede sono le fratture della testa omerale (collo chirurgico e collo anatomico), spesso associate al distacco del trochite.

Trattamento

Ci soffermeremo prevalentemente sulle fratture che necessitano di un trattamento di tipo incruento e cioè di immobilizzazione, che se prolungata oltre i fisiologici bisogni riparativi, può indurre una rigidità post-trattamento rendendo assolutamente necessario l’approccio riabilitativo per dare ripristino alla funzionalità del segmento e ricondurre il paziente nelle migliori condizioni di recupero.
Le fratture operate, se la osteosintesi è stabile, possono essere quasi sempre lasciate libere, o al limite supportate da un tutore rimovibile o da splint protettivi, comunque con la possibilità di essere asportati quando si è in ambiente casalingo o comunque in ambiente protetto. Ne consegue che lo stesso concetto riabilitativo viene praticamente applicato già nell’immediato post-chirurgico.

Fratture falangee e metacarpali

Sono lesioni frequentissime. Rappresentano il numero più elevato di lesioni fratturative, distorsive e legamentose che si presentano alla osservazione del medico di pronto soccorso, ma allo stesso tempo sono le fratture più spesso sottovalutate. E tale sottostima porta sempre a risultati scarsi e invalidanti, compromettendo la funzionalità di un arto di estrema importanza, come già scritto nel paragrafo della tipizzazione delle fratture.
Se un osso è piccolo non significa che sia meno importante. Questo argomento è estremamente vasto e verrà trattato in modo più approfondito in un successivo elaborato.
La frattura di un metacarpo o di una falange, sia prossimale, intermedia o distale, richiede il trattamento più adeguato, conservativo o chirurgico che esso sia, per restituire la funzionalità completa ad un segmento scheletrico che, se mal funzionante, porterà ad un peggioramento della qualità della vita.
Da qui, sulla scia di trattamenti medici a volte inadeguati, ne deriva la prioritaria importanza della valutazione del medico Fisiatra e della successiva riabilitazione assistita, attiva e passiva, spesso associata all’uso di splint adeguatamente preformati da mani di esperti fisioterapisti e terapisti occupazionali, che si prendono carico della recupero funzionale del paziente traumatizzato.

Caso clinico 1

Frattura gravemente scomposta e ruotata del 3° distale del 5° metacarpo della mano sinistra.
In considerazione dell’età della paziente non viene data un’indicazione chirurgica, ma ci si limita ad applicare un apparecchio gessato riuscendo a mantenere una modesta variazione del quadro radiografico iniziale.
Dopo 35 giorni si asporta il gesso. Il callo osseo è scarso e l’articolazione, data la lunga immobilizzazione e l’età avanzata della paziente è rigida e dolente.
Non vengono applicati né altri gessi, stecche o tutori.
La valutazione fisiatrica opta per una paziente che deve essere lasciata libera ed iniziare immediatamente una rieducazione funzionale associata a magneto-terapia. Dopo altri 30 giorni e due cicli riabilitativi, si evidenzia un callo osseo comunque valido e una motilità dell’arto quasi equivalente al contro laterale. (figura 1)

Fratture di polso

Frattura molto frequente, soprattutto nell’età senile.
La donna è più colpita dell’uomo e l’incidenza aumenta anche nel cambiamento delle stagioni, raggiungendo il picco nei periodi invernali, a causa della instabilità stessa dell’anziano.
Il meccanismo fratturativo è dato sempre da una iperestensione dell’arto, come atto di difesa nella fase della caduta. Il polso è dolente e tumefatto, con atteggiamento a “baionetta” o “dorso di forchetta”, nelle più comuni fratture di Colles.
Questa non è una frattura della radio-carpica, ma una lussazione della articolazione radio-ulnare distale.
Il trattamento, se conservativo, deve avere lo scopo di dare un perfetto ripristino della articolazione.
Un disallineamento del polso provocherà una alterazione della funzione della mano sull’avambraccio.
La riduzione dovrà essere eseguita con massima attenzione, gli spostamenti dorsali e volari dei frammenti, la rotazione dorsale, la radializzazione e l’ingranamento, andranno superati e ridotti per portare la riduzione al più anatomico atteggiamento.

Caso clinico 2

Frattura di Colles, scomposta, in giovane uomo.
Riduzione manuale e posizionamento di gesso brachio-antibrachio-metacarpale (BAM). Riduzione ottimale nella proiezione antero-posteriore, ma disallineata in latero-laterale, con estensione dorsale ed ingranamento della epifisi distale del radio. Il trattamento non viene modificato e a 30 giorni viene asportato il gesso.
L’Rx non mostra una esuberanza di callo osseo, nonostante la giovane età.
L’epifisi distale del radio mantiene una viziata consolidazione in iperestensione.
In considerazione del caso clinico la decisione è quella di lasciare libero il paziente ed iniziare una precoce riabilitazione assistita, anche in visione del fatto che, se pur con il dolore provocato dalle manovre di mobilizzazione, l’osso può essere parzialmente rimodellato proprio da tali manovre assistite.
Il risultato finale, a 30 giorni e dopo 20 sedute di rieducazione funzionale è eccellente.
La motilità è completa e il dolore superato. (figura 2)

Frattura del capitello radiale

Fratture quasi esclusivamente determinate da un trauma indiretto, arto esteso, trauma al polso che scarica la propria energia verso il gomito, determinando la frattura dello stesso.
Le lesioni sono spesso associate e, non di rado, il dolore della frattura di polso maschera la lesione al gomito, restando misconosciuta con rischio di esiti invalidanti.
Per questo motivo l’approccio clinico al paziente deve essere attento e completo, perché a meno che non vi sia una lussazione franca del capitello, spesso non si determinano deformità tali da far percepire all’operatore tale frattura.
Il capitello, come già detto, stabilizza il gomito e l’avambraccio attraverso il contatto radio-omero contrastando i movimenti in valgo; la omero-ulnare permette la flesso-estensione del gomito nella sua conformazione a cerniera, la radio-omerale permette la prono-supinazione dell’avambraccio, da qui l’importanza del capitello nel doppio ruolo di due movimenti indipendenti.
La frattura, grande o piccola che sia, determina uno squilibrio in ambedue i movimenti.

Caso clinico 3

Caduta accidentale in cui la paziente riporta la frattura del capitello radilale con completa dislocazione del frammento in sede retro-condilare.
L’indicazione al trattamento può essere solo chirurgica, in quanto una frattura completa e comminuta al colletto del capitello determina una totale devascolarizzazione dello stesso.
Secondo la via di Boyd si esegue intervento di capitellectomia, sostituzione con protesi di capitello e reinserimento dei collaterali con ancoretta.
Nel post-operatorio tutore raggi-braccio e indicazione ad una precoce mobilizzazione. Indicazione assolutamente corretta, ma che spesso non porta a risultati immediati causa dolorabilità persistente che provoca spesso una rigidità, sia funzionale, che psicologica del paziente.
Il dolore spesso ferma la terapia. Il paziente, a volte, si accontenta anche del risultato appena discreto.
In questa occasione l’insistenza nell’eseguire movimenti assistiti, attivi e passivi forzati, ha dato risultato eccellente (figura 3)

Fratture della testa dell’omero

Le fratture della testa dell’omero o fratture dell’omero prossimale, sono molto comuni. Vari studi portano la percentuale a circa il 7% di tutte le fratture, colpendo prevalentemente l’anziano spesso affetto da osteoporosi.
La dinamica è prevalentemente rappresentata da una caduta con arto superiore in estensione e un trauma indiretto che, scaricando l’energia lungo l’asse, provoca la frattura. Su 100 casi di fratture dell’omero prossimale, l’80-85% è rappresentato da fratture composte o ingranate, che necessitano quasi esclusivamente di trattamento incruento e per un periodo di immobilizzazione non più lungo di 3-4 settimane.
Le classificazioni più usate nelle fratture della testa dell’omero sono la classificazione di Neer (classificazione a 4 frammenti) e la classificazione AO e usate in quella tipologia fratturativa che necessita quasi sempre di un trattamento chirurgico.
Per questo motivo le fratture composte non necessitano di una reale classificazione, portando a buona guarigione la lesione con il solo trattamento conservativo.
La pianificazione del trattamento è sempre condizionata da una diagnosi che deve esser il più accurata possibile.

Caso clinico 4

Caduta accidentale con trauma indiretto spalla sinistra. Frattura del collo dell’omero ingranata in varo. Indecisione se intervenire chirurgicamente con riduzione ed ostesintesi con placca. Si procede con trattamento conservativo: bendaggio desault per 30 giorni. La frattura si mantiene stabile. A fine cura il callo osseo è buono, ma la scarsa compliance della paziente porta
all’instaurarsi di una rigidità articolare da non uso.
Previa visita fisiatrica si decide per intenso programma rieducativo assistito, forzato. Il risultato finale darà ragione a questa scelta, dimostrando che un valido protocollo riabilitativo, se ben eseguito, porta sempre ad un risultato ottimale.

Osservazioni

Esiste una vastissima letteratura che descrive le più attuali tecniche ortopediche, sia chirurgiche, che conservative, atte a trattare le fratture più comunemente viste, ma l’intento di questo lavoro non vuole essere un’unica discussione dedicata alla validità di un intervento o del trattamento conservativo in quanto tale.
Si vuole invece esprimere un concetto a più ampio raggio, teso a colmare quel vuoto che spesso è presente nel post-chirurgico o nel post-trattamento conservativo, e cioè la mancanza di una vera informativa al paziente sul processo di guarigione e che coinvolga, nel processo evolutivo, figure ad alta specializzazione che devono intervenire quando il lavoro dell’ortopedico si è esaurito, come il Fisiatra e il Fisioterapista.
Spesso un eccellente lavoro chirurgico viene reso vano dall’assenza di un percorso riabilitativo adeguato successivo al primo trattamento; questo accade sovente a causa di linee guida spesso improvvisate, quasi empiriche, dalla mal risposta del paziente all’esigenza di continuare le cure presso altra struttura o con altra figura professionale.
La pratica ortopedica, che sia chirurgica o non chirurgica, è ricostruttiva e deve portare alla stabilizzazione ossea del segmento scheletrico danneggiato ma esaurito questo primo passaggio con la guarigione della frattura, ci si deve dedicare alla rieducazione del segmento danneggiato, per riportare la funzionalità meccanica il più vicino possibile alla perfezione iniziale pre-traumatica.
Terminologie come cinematica, isometria, isotonia, sinergia, frizione profonda, release mio-fasciale, stimolazione elettrica, ionoforesi e altro ancora non appartengono all’entourage dell’ortopedico, ma ad altre categorie di professionisti.
Da qui nasce l’esigenza assoluta di una approccio alla lesione del paziente completo e multidisciplinare, quale:
1) primo trattamento ortopedico,
2) valutazione fisiokinesiterapica,
3) trattamento riabilitativo.
La creazione di un pool medico e fisioterapico è essenziale per non rendere vano né il lavoro del primo, né quello dei successivi professionisti.
Da qui ne scaturisce il concetto di una triade professionale che debba prendersi cura del paziente affetto da patologie di tipo muscolo-scheletrico e tale concetto è pienamente espresso nella figura 5.

La terapia riabilitativa ha l’importanza fondamentale di permettere il recupero della capacità funzionale del paziente, lo deve aiutare nel reinserimento nell’ambiente, permettendone la totale adattabilità a tutto ciò che lo circonda.
Da qui gli obbiettivi prioritari dati dalla coordinazione delle figure specialistiche che lo circondano, il chirurgo, il fisiatra e il fisioterapista, che insieme devono creare la corretta strategia per ottenere il risultato di una restituito ad integrum del paziente stesso:
a) La ripresa funzionale del segmento scheletrico danneggiato
b) Prevenire la possibilità di una limitazione funzionale
c) Aumentare le capacità degli altri segmenti non colpiti dal trauma
d) L’attenta istruzione all’impiego di tutti gli strumenti e delle ortesi che necessitano nel periodo riabilitativo, in quanto deputate a ripristinare la funzione
e) Il riadattare il paziente al suo ambiente, quello in cui vive, in modo da consentirgli la ripresa della propria autonomia.
Il reciproco rispetto delle professionalità e degli obiettivi comunitari prefissati conducono solo ad eccellenti risultati, un tempo considerati impensabili.

Ortopedia

Dott. Sergio Russo,
Medico Funzionario Tecnico presso il Dipartimento di Ortopedia, Traumatologia, Chirurgia d’Urgenza e Microchirurgia del Policlinico Universitario Federico II di Napoli
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Introduzione

Le ultime applicazioni mediche della terapia ad onde d’urto (extra corporeal shock wave therapy o E.S.W.T) sono decisamente recenti e risalgono a questi ultimi anni. Talune di esse sono ancora in fase avanzata di sperimentazione clinica.
Questa innovativa metodica si basa sull’utilizzo di onde pressorie ad alta energia, sia del tipo focalizzate che non e il meccanismo d’azione si basa sulla sensibilità delle strutture viventi, cellule e tessuti, di adattarsi alle brusche variazioni pressorie cui sono sottoposte. Attraverso principi d’azione che ben vengono interpretati mediante la meccano-biologia, esse modificano le proprie attività metaboliche per sopravvivere e adattarsi allo stress energetico cui sono sottoposte durante la somministrazione di treni di onde pressorie di variabile potenza (eswt).
La conoscenza sempre più approfondita di tali meccanismi ha portato negli anni recenti a costruire modelli ideali di trattamento, vera e propria sorta di ingegneria tissutale, che hanno poi trovato un riscontro reale nella clinica applicata.
Sono stati in questo modo concepite terapie innovative che, tra la iniziale incredulità ed anche la preconcetta ostilità di parte della classe medica, hanno decisamente rivoluzionato le più varie specialità. Prima tra esse l’ortopedia e la riabilitazione. Oggi è di comune conoscenza anche per il pubblico la possibilità di una efficace terapia non chirurgica per le fratture non consolidate, cosiddette pseudoartrosi, mediante terapia con onde d’urto o addirittura il trattamento dei disturbi vascolari e delle necrosi ossee con percentuali di successo che vanno ben oltre il 76% dei casi trattati (1-2-3). Quello ortopedico è stato il primo campo di applicazione delle onde d’urto al di fuori di quello urologico in cui è nata questa terapia negli anni ’80 ma i riscontri conseguiti hanno portato rapidamente ad estendere la metodica terapeutica in vari altri settori e massimamente là dove il disturbo vascolare del microcircolo rappresenta uno dei fattori scatenanti della patologia in oggetto.

Storia ed evoluzione

L’utilizzo delle e.s.w. in ortopedia rappresenta lo “sdoganamento” ufficiale della tecnica dall’ litotrissia urologica. Dai primi studi clinici su fratture non consolidate effettuati dal medico bulgaro Valcanhov ad oggi, la metodica si è notevolmente affinata procedendo di pari passo con l’evoluzione dei protocolli terapeutici e delle apparecchiature ad onde d’urto. (4-1)
Gli evidenti risultati ottenuti nella terapia delle pseudoartrosi però non potevano essere più spiegate con la semplice teoria meccanica della cruentazione a cielo chiuso del focolaio di frattura non consolidato (5-6). Dimostrazione evidente era fornita dalle significative modifiche della intensità del segnale alla RMN che stava a testimoniare un incremento della vascolarizzazione nell’area di trattata mento (3).
Il passo successivo fu la naturale conseguenza di questa osservazione: il trattamento dei disturbi vascolari del tessuto osseo.
Fu così che presso il Dipartimento di Ortopedia dell’ Università Federico II di Napoli iniziarono i primi studi sulla terapia con esw nella necrosi del polo prossimale dello Scafoide Carpale, nella malattia di Kienbock , nell’edema osseo transitorio e nella necrosi della testa del femore. (3-4-5)
Da questi primi studi, basati sulla teoria vascolare, sono seguite ricerche sperimentali nelle più varie specialità mediche. Una disamina aggiornata ed esaustiva di quelle che sono gli ultimi campi di applicazione e di ricerca clinica non è semplice per il vasto fiorire di questi .
Ci limiteremo pertanto ad esaminare gli ultimi sviluppi in campo cardiologico ed uro-andrologico.

Cardiologia

A seguito dei positivi risultati ottenuti nel trattamento delle necrosi ossee la grossa suggestione scientifica che ne derivò fu quella di poter indurre, mediante questa metodica, la rivascolarizzazione anche nel miocardio ischemico .
Era il 1995 e questa nostra idea fu a lungo discussa con il dott. Marlighaus e il dott. Haine , fisici svizzero/tedeschi grandi esperti della fisica e della biologia delle onde d’urto. Fu, però, solo negli ultimi anni ’90 che iniziarono all’Università di Napoli i primi studi clinico-sperimentali in cardiologia e ad oggi sono stati pubblicati una serie di lavori prevalentemente sviluppati in Giappone dal gruppo del prof. Shimokawa dell’Università di Tokio.
Furono utilizzate apparecchiature ad onde d’urto nate per l’ortopedia ed opportunamente modificate all’uopo mediante modifiche tra cui la forma e le dimensioni del cuscino di accoppiamento della sorgente di sw, e l’uso di più sofisticate apparecchiature eco-color-doppler in-line per un monitoraggio continuo dell’area bersaglio durante il trattamento. Fu così che nacque la Cardiac Shoch Wave Therapy (CSWT) (5-6-7). Utilizzando una finestra intercostale, sotto guida ecografica, è possibile oggi trattare il miocardio ischemico con una serie di indicazioni approvate in vari paesi che fanno uso di questa sofisticata metodica. In Italia il primo e forse il più avanzato Centro di CSWT è quello dell’Università di Verona.
Indicazioni controindicazioni
La terapia a onde d’urto trova indicazione nella cardiopatia ischemica cronica, in presenza di angina refrattaria, ossia angina cronica stabile in classe CCS III-IV, con evidenza di ischemia miocardica reversibile in almeno un segmento miocardico nonostante terapia medica ottimale praticata da almeno 6 settimane, senza indicazione a rivascolarizzazione miocardica né chirurgica né percutanea.
Vanno considerati criteri di esclusione:
– un evento coronarico acuto entro i tre mesi precedenti,
– angina instabile,
– trombosi intracavitarie,
– endocardite/miocardite/pericardite in atto,
– instabilità emodinamica
– valvulopatie severe.
Vanno generalmente esclusi anche i pazienti cardio- trapiantati, le donne in gravidanza e i pazienti con aspettativa di vita inferiore ad un anno.

Trattamento

Il protocollo di terapia elaborato per dispositivo dotato di una sorgente di onde d’urto posizionata su un braccio flessibile di tipo elettromeccanico e di un trasduttore ad ultrasuoni montato in-line alla sorgente, in modo tale da permettere una visualizzazione continua e in tempo reale della zona d’interesse nonché la precisa focalizzazione delle onde d’urto nel segmento miocardico bersaglio oltre a monitorare la finestra di ingresso dei treni di sw.
Le onde d’urto vengono rilasciate in tempi brevissimi: 1-2 millisecondi dal complesso QRS, in modo tale da ricadere solo nel periodo refrattario assoluto del ciclo cardiaco.
La regione d’interesse viene individuata mediante l’ecocardiografo e suddivisa idealmente in tre aree, ciascuna delle quali viene trattata in settimane diverse, quindi la stessa area viene trattata per 3 sedute in una settimana.
Il protocollo comunemente utilizzato prevede tre cicli completi di terapia ad intervalli di almeno tre settimane l’uno dall’altro. Ciascun ciclo è di una settimana ed è composto da tre sedute a distanza di almeno 48 h l’una dall’altra.
Per ogni settimana di trattamento viene trattata con tre sedute consecutive un’area ischemica diversa, partendo da quelle più periferiche e spostandosi nei cicli successivi verso la zona centrale della regione di interesse.
In ogni seduta vengono trattati da 5 a 10 punti (spots) diversi all’interno dell’area bersaglio, a seconda dell’estensione della regione di interesse, con l’applicazione di 200 shocks/spot ad energia costante. Il livello di energia delle onde d’urto utilizzato per la terapia cardiaca è compreso tra 0,08 e 0,2 mJ/mm2 e gradualmente aumentato fino al valore massimo di 0,2 mJ/mm2.
Durante la procedura il paziente è in posizione supina e i parametri vitali monitorizzati in continuo.
Nei vari studi pubblicati il follow-up a 30 giorni prevede la ripetizione del test di ischemia eseguito al momento dell’arruolamento nonché valutazione clinica di classe funzionale NYHA, CCS score, uso di ISDN sl/settimana, episodi di angina/settimana e la compilazione del questionario SAQ, l’esame ecocardiografico completo (8)
In questi lavori la valutazione clinica evidenzia per ciascun paziente, a 30 gg dal termine di un ciclo completo di terapia, un trend generale di miglioramento per tutti i parametri esaminati.
In termini di classe funzionale NYHA, sono riscontrabili variazioni significative, nel senso di una riduzione di 1-2 punti della classe funzionale di appartenenza in buona parte dei pazienti trattati.
Inoltre il 90% dei pazienti che presentavano episodi anginosi manifesta, parimenti, miglioramenti clinici come dimostrato dalla riduzione della classe CCS di partenza, come pure si verifica una notevole riduzione del numero di episodi di angina/settimana.
Tutto ciò si traduce in un rilevante miglioramento della limitazione fisica e della qualità della vita.

Uro-andrologia

L’uso delle sw in urologia ha trovato nuova linfa vitale nella terapia della disfunzione erettile. Questa rappresenta una patologia molto comune nei pazienti oltre i 50 anni e/o sofferenti di particolari patologie metaboliche.
Definita quale “la più grande rivoluzione nella terapia della disfunzione erettile dall’introduzione del Viagra” consente di prevenire la disfunzione erettile (DE), ai suoi primi segni,  restituendo al paziente una sessualità soddisfacente e spontanea. Essa consente di abbandonare i farmaci e risulta efficace anche nei pazienti più gravi che non rispondono a gli stessi, sia orali che per iniezione intracavernosa.
Questo è reso possibile utilizzando onde d’urto  lineari o “defocalizzate” a bassa intensità che vengono erogate sui corpi cavernosi del pene.
Le sperimentazioni, iniziate più di 15 anni fa sugli animali, hanno infatti fornito l’evidenza che le onde d’urto a bassa intensità stimolano nel tessuto trattato la creazione di nuove reti di vasi sanguigni (9-10).
Il processo, chiamato neoangiogenesi, conduce alla formazione di un nuovo sistema vascolare negli organi esposti alle onde d’urto e quindi una ripresa della funzione erettile testimoniata dall’incremento del flusso di sangue nel tessuto erettile che consente il raggiungimento e il mantenimento della piena erezione.

Il protocollo terapeutico prevede che le onde d’urto vengano applicate con un apposito manipolo che ben si adatta all’anatomia del pene.
Esse vengono erogate in 5 punti diversi del pene (apice destro e sinistro, corpo cavernoso destro e sinistro, crura (parte distale del corpo cavernoso).
Si erogano per ogni singola sessione circa 300 onde d’urto in pochi minuti con energia pari a 0,9 mJ/mm2 con un incremento progressivo fino ad un massimo di 0.16mj/mm2.
Lo schema seguito prevede il trattamento due volte a settimana per 3 settimane o una volta a settimana per 6 settimane seguito dopo 3 settimane da un nuovo ciclo   se necessario.  
Per una massima efficacia qualsiasi sia lo schema adottato il trattamento richiede l’applicazione di almeno 9.000 onde d’urto pari ad una energia che può variare da 0,01 ÷ 0,16 mJ/mm2.
I risultati riportati nei vari studi pubblicati sono stati ampiamente soddisfacenti e, cosa non trascurabile, di lunga durata.

Ortopedia

Dr. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale Maggiore – Bologna

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Il concetto di “Damage Control”, sviluppatosi inizialmente in ambito militare Nord Americano per contrastare i danni riportati da mezzi navali e truppe corazzate sui luoghi di scontri bellici, ha avuto la sua successiva evoluzione in campo medico-chirurgico.
Per i militari americani il concetto su cui si basa il Damage Control è quello di limitare i danni sul mezzo danneggiato, organizzare in un tempo minimo la strategia per il recupero del mezzo, tamponare la situazione di criticità e rientrare alla base per riparare immediatamente il danno.
Nel settore medico-chirurgico militare, l’applicazione di tale concetto è stato esteso anche ai danni riportati dalle truppe e in seguito, ulteriormente esportata per intervenire con emergenza-urgenza in occasione di quei gravi danni traumatologici a cui assistiamo giornalmente, siano essi di tipo veicolare che lavorativo o catastrofico.

Le percentuali di decesso dei traumatizzati del passato, sono oggi più basse grazie a una nuova organizzazione basata su limitazione e arginamento del danno subìto.
Il Damage Control ha cambiato radicalmente il modo di vedere e gestire il trauma, nonché la metodica interventistica, creando, nel tempo, ospedali attrezzati.
Il Damage Control in campo medico è distinto in 2 tipologie specifiche:
chirurgico, Damage Control Surgery (DCS) viene applicato ai politraumi ad alta complessità che coinvolgono uno o più organi (detti “organi solidi”), quali milza, fegato, pancreas, reni, spesso in concomitanza con lesioni toraciche e lesioni osteo-articolari;
ortopedico, Damage Control Orthopaedics (DCO) che interviene sulle lesioni osteo-articolari
Recenti studi e casistiche effettuate a livello mondiale ci dicono che le lesioni traumatiche gravi rappresentano la principale causa di morte nei pazienti di età inferiore a 45 anni, contando circa 5,8 milioni di decessi all’anno. La traumatologia più numerosa, quella della strada, conta 1,2 milioni di morti all’anno.
Sulla base di queste informazioni e l’elaborazione di una serie di dati, sono stati creati modelli organizzativi e gestionali per il trattamento del politraumatizzato.
Sono, quindi, nati i SIAT (Sistemi Integrati di Assistenza ai Traumi) e realizzati i TRAUMA CENTER (centro HUB), per la centralizzazione del grave traumatizzato in strutture adeguate e in grado di accogliere tali situazioni. La modifica e preparazione degli ospedali più piccoli (centri SPOKE) per la prima gestione nonché l’organizzazione per l’immediato trasferimento del paziente in un centro HUB. La velocità dei mezzi di soccorso in uso quotidiano, quale l’elicottero e l’organizzazione del Trauma Center, permettono di intervenire in tempi estremamente brevi sulle situazione più critiche.

Il team d’intervento

Il Trauma Team gestisce il paziente critico e come prima attuazione vi è la sopravvivenza del paziente. Il paziente critico con grave emorragia in corso, può dare inizio a quella concatenazione di eventi che possono portare alla morte, pertanto la prima valutazione è relativa alle lesioni al controllo dell’emorragia. Sono gli stessi rianimatori e chirurghi che definiscono universalmente la “Triade Letale”, cioè l’instaurarsi, in seguito al grave fattore emorragico, della successiva ipotermia, acidosi e coagulopatia con conseguente exitus.
La priorità è rappresentata dalla perfusione del traumatizzato e la stabilizzazione della emodinamica, ma la cura di un paziente traumatizzato con multiple lesioni agli arti, può complicare la gestione delle priorità.

L’interventistica dell’ortopedico è dipendente, spesso, dalla gestione delle lesioni interne. Il blocco dell’emorragia, sia per organi interni che per le fratture dei grossi segmenti viene eseguita nell’immediato.
La sopravvivenza è determinata dalla veloce applicazione di metodiche chirurgiche che adempiono a questa funzione.

Riconoscendo universalmente che la frattura di un grande segmento osseo quale il femore o il bacino, determina una perdita ematica grave, sia con frattura esposta che con frattura chiusa, e se nel contempo vi è una lesione interna, il chirurgo generale attua un veloce packing laparotomico in urgenza, che tampona un eventuale sanguinamento interno e l’ortopedico può, in tempi molto brevi, stabilizzare una frattura con un sistema di fissazione esterna.

L’uso della fissazione esterna nel DCO è elemento fondamentale per la stabilizzazione veloce delle fratture del politraumatizzato; sistema, questo, che si contrappone con la stabilizzazione definitiva (vedi chiodi endomidollari) riconosciuta da molti, in un recente passato, come soluzione migliore per la stabilizzazione del malato (ETC early total care).

La criticità che interviene in questa soluzione è la doppia risposta infiammatoria al trauma. Nell’immediato si potrebbe avere una SIRS, Sindrome di Risposta Infiammatoria Sistemica che, se associata a una chirurgia immediata verrebbe interpretata come un secondo insulto e provocare una seconda cumulativa risposta infiammatoria che, combinando i livelli alterati dei mediatori dell’infiammazione, porteranno al cosidetto “fallimento del sistema multi-organo”.

Nel grave trauma insorgono i mediatori primari dell’infiammazione e, fra questi, si alzano sensibilmente i valori dell’interleukina 6 e 8. Una chirurgia immediata porterebbe a un rialzo eccessivo della IL6 e IL8 determinando il fallimento multi-organo. Da qui la necessità di eseguire una stabilizzazione, cosiddetta provvisoria, in attesa che i suddetti valori rientrino in un range accettabile (il range di rientro di tali valori va dai 5 giorni in poi) e per diminuire i rischi di ulteriore danno tissutale e di sindromi compartimentali.

La stabilizzazione

La stabilizzazione della frattura inizia, in modo temporaneo, sul luogo dell’evento accidentale. Le moderne ambulanze e gli elicotteri del 118 sono dotati di stecche di immobilizzazione provvisorie per gli arti (immobilizzatore o stecco-benda), di cinture pelviche e di immobilizzatori per il rachide. Tutto questo perfettamente adatto ad un immediata temporanea stabilizzazione del malato sul luogo dell’evento traumatico.
Il trasporto avviene nel luogo di accoglienza più vicino, preferibilmente un Trauma-Center (HUB) ma, nel caso di non immediata disponibilità di tale struttura, il paziente viene deviato in un centro minore (SPOKE), ma adibito ad accogliere i politraumi e a portare le cure primarie atte alla sopravvivenza del paziente.
Eventuali veloci spostamenti dai centri Spoke ai centri Hub avvengono con l’uso dell’Eli-Soccorso.

I moderni Trauma-Center sono abilitati all’accoglienza del politrauma e a fornire tutte le metodologie sanitarie adatte per agire nell’ambito della sopravvivenza del grave politraumatizzato.
Al raggiungimento di un Centro HUB inizia il percorso clinico, laboratoristico e radiologico del paziente politraumatizzato.
Gli specialisti allertati svolgeranno le dovute valutazioni e i relativi esami strumentali e laboratoristici.
Viene stabilito l’ISS (Injury Severity Score), cioè il punteggio globale di gravità basato sugli aspetti anatomici e che classifica ogni lesione presente in una determinata regione del corpo a seconda della sua gravità relativa ad una scala ordinale. Solitamente in un politraumatizzato è sempre uguale o superiore a 15.
Nella eventualità di lesioni con danno prevalentemente ortopedico, la priorità è nella gestione delle fratture. Grandi segmenti ossei, quali femore e bacino, portano una importante anemizzazione del paziente. La valutazione clinica e radiologica deve essere rapida, per permettere ai vari operatori una rapida stabilizzazione delle fratture. Al contempo, tali fratture, vengono inquadrate come tipo e classificate. Senza mai perdere d’occhio la classificazione AO, la più universalmente conosciuta, la classificazione di Gustilo-Anderson rimane ancora la più usata nell’ambito delle fratture delle ossa lunghe, soprattutto agli arti inferiori.
Tutorizzazioni o trazioni tran-scheletriche atte a stabilizzare determinate fratture, in attesa di intervento, in queste situazioni di gravità non sono accettabili.
La stabilizzazione più veloce e immediata è la fissazione esterna, ma è solitamente, una fissazione temporanea.
La fissazione definitiva con inchiodamenti endomidollari, nelle fratture delle ossa lunghe quali il femore, tibia ed eventualmente l’omero, è l’alternativa più idonea, ma spesso non eseguita se il paziente risulta instabile dal punto di vista emodinamico.

La stabilizzazione delle fratture

Nel politrauma gli eventi di chirurgia ortopedica che possono susseguirsi sono innumerevoli:
Paziente sufficientemente stabile dal punto di vista emodinamico: stabilizzazione immediata definitiva, spesso con chiodi endomidollari a livello di femore e gamba,
Paziente con stabilità border-line: Stabilizzazione con fissazione esterna.
Paziente instabile dal punto di vista emodinamico: stabilizzazione con fissazione esterna, T-Pod provvisorio se presenti lesioni del bacino, Packing nella eventualità di lesioni interne.
Successiva definitiva stabilizzazione da valutare in periodo che varia dai 5 giorni e fino al 14° giorno, a seconda della stabilità emodinamica e alla diminuzione del valore delle interleukine. Tale periodo è quello che viene definito il “periodo finestra delle opportunità”, in cui si deciderà la definitiva stabilizzazione del paziente, cioè la conversione della fissazione esterna in una fissazione definitiva, solitamente di tipo endomidollare per le ossa lunghe e di placche per altri segmenti.
La decisione di stabilizzare definitivamente le fratture non dipende solo dal momento emodinamico, ma è legato anche ad eventuali danni dei tessuti molli. Una grave lesione tegumentaria può ulteriormente procrastinare la decisione di convertire la fissazione esterna in fissazione interna.
La stabilizzazione definitiva, attuata in concomitanza con gravi lesioni tegumentarie, ha una elevatissima probabilità di fallimento data dall’infezione secondaria che si verrebbe ad instaurare. Il periodo finestra per eseguire quella che viene chiamata “conversione”, va dai 10 ai 21 giorni circa. Ed è comunque variabile.
Nell’ambito della gestione del politraumatizzato, dopo una stabilizzazione chirurgica ortopedica provvisoria, quale la fissazione esterna, la figura dell’Anestesista-Rianimatore riveste un ruolo di importanza totale: il mantenimento dei parametri del paziente, la correzione dell’emodinamica alterata, il controllo dell’eventuale infezione che si potrebbe instaurare durante il “periodo finestra”.
In questo contesto di globalizzazione clinico-terapeutica che circonda un grave politraumatizzato vi è anche la importante presenza del terapista della riabilitazione. Non bisogna mai dimenticare che, la immobilizzazione data dall’allettamento prolungato di questi pazienti, porta ad una rigidità articolare che spesso diventa difficilmente correggibile, se non trattata. La riattivazione articolare e la terapia linfodrenante sono fondamentali.
Questi pazienti, in centri ad alta specializzazione, durante la loro permanenza nel Reparto di Rianimazione e Terapia Intensiva o nello stesso Reparto di Ortopedia ad Alta Intensità, vengono supportati, oltre che dai vari presidi quali letti antidecubito e ad inclinazioni variabili, calze graduate antitromboemboliche, anche dalle esperte mani di terapisti riabilitativi che, manualmente, stimolano la motilità degli arti meno danneggiati e/o di quelli comunque già stabilizzati. La stessa fissazione esterna temporanea permette, per la sua duttilità, di eseguire manovre al paziente altrimenti non eseguibili se condizionati da una trazione transcheletrica o da una semplice stecca.

DCO: Quale trattamento?

In questa sessione si prende in analisi la gestione di un caso clinico di grave trauma ad alta energia, scheletrico ed internistico.

Incidente stradale – trauma maggiore
Trauma cranico commotivo, trauma toracico, versamento pleurico, fratture 5°,6° e 9° costola di sinistra, frattura acetabolare destra con lussazione posteriore della testa femorale (fig.1,4,5), frattura scomposta al 3° medio della diafisi femorale destra (frattura non esposta, tipo III A secondo la classificazione di Gustilo-Anderson, fig.3), frattura gravemente comminuta della rotula destra con esposizione 3° grado e grave contaminazione (fig.2).

La tipologia del trauma porta ad eseguire nell’immediato una stabilizzazione emodinamica e chirurgica del paziente.

Danno: Emotorace massivo sinistro dato da fratture costali multiple.
Controllo: intervento in urgenza del Chirurgo toracico che interviene con drenaggio toracico. Stabilizzazione emodinamica con trasfusioni (gruppo O-subito e in base alla tempistica di analisi dei laboratori).

Immediatamente dopo, diagnostica d’urgenza, con RX dei segmenti scheletrici palesemente lesionati e TAC Encefalo + Total-Body.
Dopo esecuzione in urgenza della diagnostica, si rientra in sala operatoria e, come prima indicazione, si prepara la stabilizzazione del femore e del bacino. Tali lesioni provocano sanguinamenti elevati e il rischio di ulteriore anemizzazione. Ci si trova di fronte ad una situazione di instabilità totale, la lussazione della testa femorale destra, irriducibile, su una frattura comminuta dell’acetabolo e la frattura della diafisi femorale dallo stesso lato. Come poter ridurre una lussazione d’anca e renderla stabile quando tale lesione è instabile e allo stesso tempo non si può eseguire trazione all’arto inferiore in quanto il femore è a sua volta fratturato?

Damage Control Orthopaedics: trattamento

Step 1: Immediata e veloce stabilizzazione della frattura del femore con fissatore esterno (fig 6). La frattura, resa stabile, permette manovre di riduzione della lussazione. Ma la lussazione, purtroppo, rimane instabile.
Step 2: Come poter mantenere la centrazione della riduzione della articolazione coxo-femorale? Ricordando che la lussazione della coxo-femorale è sempre causante un danno circolatorio alla irrorazione della testa del femore, con elevazione del rischio di necrosi secondaria della stessa.
Fissatore esterno di bacino, riduzione della lussazione, mantenimento della riduzione con fissazione a ponte femore-bacino (fig.7).

Step 3: Successivo approccio chirurgico alla rotula, con detersione dei tessuti lesionati, ampio debridement chirurgico della contaminazione, ricostruzione della rotula tramite osteosintesi con cerchiaggio metallico secondo la tecnica di Weber (fig.8,9).
Nel post-chirurgico il paziente viene trasferito in Rianimazione, ove stazionerà, sotto osservazione intensiva, per 8 giorni. Nel momento in cui i parametri risulteranno rientrati nei range e gli indici di flogosi saranno normalizzati il paziente, definito “stabilizzato” dal punto di vista internistico, viene sottoposto alla “osteosintesi definitiva”.
Previa asportazione della fissazione esterna, fu eseguita osteosintesi ricostruttiva con placche, dell’acetabolo destro e osteosintesi con chiodo bloccato al femore. Avrà un decorso operatorio normale. La ripresa della mobilizzazione passiva assistita nell’arco di breve tempo. Il carico diretto all’arto inferiore destro non sarà concesso prima di 60-90 giorni, sempre in base al decorso evolutivo radiografico.
Nell’ambito della riabilitazione del ginocchio, che inizia in maniera assistita, verso la 3° settimana, si può avere la rottura dei fili di acciaio del cerchiaggio metallico. Normale evoluzione di tale ostesintesi. Se il cerchiaggio dovesse risultare fastidioso a livello del sottocute, potrà essere asportato chirurgicamente.
Nelle successive radiografie si può vedere il risultato immediato (fig.10,11) e il risultato a distanza di 2 anni, di tale trattamento (fig.12,13,14), e cioè la guarigione con callo osseo riparativo al femore, al bacino e alla rotula, che può essere definito ottimale. La testa del femore, a 24 mesi dal trauma, non mostra segni di necrosi.

Conclusioni

Il Damage Control Orthopaedics può essere definito a pieno titolo il salvataggio in urgenza del paziente. I dettami clinico-organizzativi che tale pratica ci ha fornito, derivata inizialmente dalla gestione in campo bellico, sono fondamentali e vanno applicati in maniera rigorosa, con gestione e organizzazione capillare a livello regionale. La velocità di trasferimento, diagnosi e trattamento, sempre e comunque eseguito da mani esperte del settore, porta, se assolutamente ben eseguito, a risultati decisamente confortanti.

Tutto ciò in un ambito puramente ortopedico che, nei tempi attuali, sta diventando sempre più “traumatologico”, perché la modernità, la meccanizzazione, i veloci e stressanti ritmi a cui giornalmente la civiltà del 3° millennio è sottoposta, porta ad un aumento del margine di errore umano, con conseguenze definite un tempo irreparabili ma che oggi, invece, se gestite nel modo migliore e con preparazione tecnica e chirurgica corretta, hanno aumentato il cosidetto termine “a lieto fine”. La figura 18 e 19 ne sono la testimonianza pura.

PRESENTAZIONE DCO PPSX

Ortopedia

Dr. Roberto Urso
Medico Chirurgo, Specialista in Ortopedia e Traumatologia, Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia Ospedale Maggiore di Bologna

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INTRODUZIONE

Le fratture di polso nei bambini rappresentano un evento frequente; il cambiamento dello stile di vita e il conseguente aumento delle varie tipologie di pratiche sportive che si è avuto dagli anni 80 fino ad oggi, quali il gioco del basket, della pallavolo, le arti marziali e numerose altre attività, hanno notevolmente incrementato queste lesioni dell’arto superiore. (1) Anche l’aumento del traffico veicolare degli ultimi anni ha, poi, accresciuto il rischio di traumi “ad alta energia” nella popolazione adulta e non.

Sappiamo che l’osso dei bambini, rispetto a quello degli adulti, è dotato di maggior elasticità, ma è importante ricordare che le ossa lunghe contengono almeno una cartilagine di tipo metafisario, quella che chiamiamo “fisi”, destinata a determinare l’accrescimento in lunghezza delle ossa.

Le lesioni della metafisi cartilaginea, quando presenti, rappresentano un elemento di pericolo per la futura crescita longitudinale dell’osso del bambino; così come lo possono essere le fratture definite “a legno verde”.

Spesso tali lesioni non vengono riconosciute nell’ambito della loro gravità, altre volte non sono sottoposte ad un trattamento idoneo per una loro completa guarigione.(3)

Può capitare, infatti, che una scarsa attenzione nel trattamento di alcuni di questi traumi, spesso definiti in modo semplicistico “minori”, porti il medico, nella cura del bambino, ad un’errata diagnosi o ad un errata terapia, tale da determinare ripercussioni future nella età adulta.

Si vuole parlare di quelle fratture definite “a legno verde”, che rappresentano una rilevante quota nell’ambito dei traumi di polso in una età variabile dai 4-5 ai 13-14 anni, spesso misconosciute o trattate in maniera, come dicevamo, inadeguata.

E’ cosa nota e sperimentata che le fratture del bambino abbiano un rimodellamento nel tempo che le fratture dell’adulto non hanno, soprattutto quelle para-articolari, ne consegue che alcune deviazioni minori residue verranno spontaneamente corrette durante il periodo della maturazione scheletrica.(3)

Molto spesso accade, però, che il medico ortopedico, conoscendo questo enorme potenziale di veloce guarigione e di rimodellamento delle fratture nel bambino e, considerando l’intervento con riduzione chirurgica non sempre necessario, possa sottostimare la reale gravità della lesione stessa e persistere nei trattamenti prevalentemente incruenti, a volte senza eseguire alcuna manovra di riduzione, anche quando essa potrebbe essere necessaria ai fini di un risultato finale ottimale.

Questo atteggiamento, pur essendo troppo spesso adottato, è sostanzialmente superato, in quanto le fratture a “legno verde”  più complesse, a volte tendono a conservare ugualmente nel tempo l’angolazione patologica che non è stata corretta in sede di ambulatorio di Pronto Soccorso.

I più recenti studi ed incontri congressuali hanno stabilito che siano da considerare delle vere “fratture” e che, quando si ha riscontro di una evidente alterazione degli angoli di inclinazione (22°) e altezza radiale (11°), vadano sempre  ridotte, con le opportune manovre correttive e da mani esperte.(9)

Se alla frattura è, poi, associato un distacco epifisario (completo o incompleto) diventa obbligatoria la riduzione, il più anatomica possibile; ricordando, poi, che il distacco epifisario nel bambino è sempre considerata una urgenza e come tale va trattata, a seconda dei casi, anche chirurgicamente.

Questo atteggiamento assicura al piccolo paziente la miglior cura possibile e mette anche il medico al riparo da eventuali rischi e contestazioni sul suo operato: non dimentichiamo che, in questo periodo di medicina difensiva, le richieste di risarcimento da parte di genitori, sovente aggressivi e non soddisfatti dalle pratiche mediche di Pronto Soccorso, si fanno sempre più frequenti.

OBIETTIVITA’ CLINICA

Le fratture di polso, complete o a “legno verde”, sono sempre molto dolorose. Le fratture “a pane di burro” sono spesso asintomatiche, tant’è che molte fratture non giungono alla visione del Medico di Pronto Soccorso Ortopedico, arrivando a guarigione spontaneamente e, comunque, quasi sempre senza esiti invalidanti.

Le fratture a “legno verde”con spostamento del radio distale in flessione o estensione provocano spesso una deformità, lieve o grave.(5)

Frequentemente  una delle corticali, superiore o inferiore, è piegata, ma indenne. L’altra presenta un segno più simile alla frattura dell’adulto.

Il bambino mantiene un atteggiamento di protezione al polso. Quelli più piccoli spesso sono motivo di maggiore difficoltà nella gestione, in quanto, causa il trauma, la paura e il dolore, sono ritrosi nel farsi visitare e trattare. Nella gestione delle fratture del bambino la fretta deve essere eliminata, l’approccio con il piccolo paziente deve essere sicuro e gentile; tutto ciò per creare tranquillità al bambino stesso e ai genitori allarmati per l’accaduto.

DIAGNOSI

La diagnosi raramente è solo clinica, in quanto spesso la frattura non presenta  segni di deformità, né di motilità preternaturale.

L’indagine radiografica è sempre necessaria e deve essere correttamente eseguita nelle 2 proiezioni ortogonali, antero-posteriore e latero-laterale, con assetto neutro del polso, proiezioni necessarie per valutare l’integrità delle corticali e importanti ancor di più nel bambino, in quanto si deve considerare  anche un possibile danno ai nuclei di accrescimento.

Se necessario si possono, anche eseguire proiezioni oblique, che spesso permettono di interpretare deformità spesso non visibili nelle proiezioni standard.(7)

TERAPIA

La terapia è quasi sempre conservativa con riduzione manuale appropriata e apparecchio gessato, spesso brachio-metacarpale. Se interrotte, le fisiologiche curve in flessione-ulnarizzazione o estensione-ulnarizzazione dell’epifisi distale del radio vanno sempre ripristinate.

L’approccio chirurgico è una evenienza rara, anche se nella mia esperienza clinica ho avuto occasione di vedere fratture definite a “legno verde” che, invece, nascondevano un distacco epifisario; questo, non trattato adeguatamente, per mal interpretazione del radiogramma, porta sempre a risultato insoddisfacente con relative conseguenze di danno di crescita.

L’uso dell’anestetico nell’ambito della riduzione di fratture di questo tipo è sconsigliato. A volte, in circostanze estreme, si ricorre ad una “sedazione” con l’ausilio del collega anestesista.

Come mia personale esperienza non ho mai fatto uso di anestetici locali, iniettati nel focolaio di frattura, in quanto fonte di ulteriore stress per il bambino e comunque causa determinante di aumento di edema peri-lesionale. In alcuni casi si può ricorrere all’aiuto dell’anestesista, applicando sedazione con maschera, per il trattamento di fratture molto scomposte, con deformità e con distacco epifisario associato.(2)

L’anestesia generale, la riduzione sotto scopia e la sintesi con fili di Kirshner non sono un over-treatment, ma costituiscono il trattamento di prima scelta nelle fratture definite “instabili”, spesso associate a distacco epifisario.

MATERIALE E METODO

Molte sono le classificazioni. Alcuni autori hanno apportato modifiche o nuove classificazioni, come quella di Rang, ma quella maggiormente usata in questo tipo di fratture è la classificazione  di Salter-Harris.(6)

Sono stati analizzati 5 casi di frattura a “legno verde” e 1 caso di frattura mista del radio distale del bambino. Sono stati eseguiti controlli radiografici della frattura, controlli post-riduzione, controlli evolutivi a circa 7-10 giorni e controlli a fine cura.

Caso 1: F.F di anni 12, trauma al polso Dx durante attività sportiva. Salter-Harris tipo II.

Il referto radiologico descriveva una “frattura a pane di burro” a livello meta-epifisario distale. (fig.1)

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In realtà si tratta di un distacco epifisario incompleto, con dislocamento dorsale della epifisi distale del radio, con piccolo distacco parcellare a livello del nucleo di accrescimento.

Trattamento con riduzione manuale, gesso brachio-metacarpale e controllo radiografico post-riduzione che mostra una ottimale riduzione. (fig.2)

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Controllo rx-evolutivo a 6 giorni dal trattamento: evidente risalita della epifisi distale del radio.(fig.3)

Dopo riflessione collegiale si decise di non procedere ad una nuova riduzione della frattura, che sarebbe stata comunque eseguita in narcosi ed eventualmente, dopo valutazione clinica sotto scopia, sintetizzata con un filo di Kirshner se fosse risultata instabile.

Il trattamento si rilevò il più corretto. Il gesso B.A.M fu asportato a 25 giorni dal trauma, con risultato clinico soddisfacente. Nell’Rx sembra apprezzarsi una iniziale fusione della cartilagine di accrescimento nella porzione ulnare (fig 4)

Ma il controllo radiografico eseguito a 14 mesi di distanza dimostra che la lesione si è comunque ben stabilizzata. (fig.5)

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Caso 2: L.G. anni 12, frattura meta-diafisaria distale radio Dx. Salter-harris tipo I

All’esame radiografico (fig.6) si evidenzia che le corticali superiore e inferiore sono entrambe lesionate. Può definirsi una frattura a cavaliere fra frattura pura e “legno verde”. Manovra di allineamento, gesso B.A.M., controllo radiografico che mostra riduzione anatomica (fig.7). Rimozione gesso a 25 gg e controllo radiografico.  Ottima guarigione (fig.8).

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Caso 3: N.S. anni 8

Frattura polso Dx, Salter-Harris tipo II. (fig.9)

Riduzione, gesso B.A.M. Controllo radiografico dopo riduzione (fig.10).

Riduzione non completamente soddisfacente. Dopo 28 giorni rimozione gesso e controllo radiografico (fig.11). Ottimo callo osseo riparativo, permane moderata deviazione.  Futuro rimodellamento osseo.

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Caso 4: B.C. anni 14 Frattura a “legno verde” meta-diafisaria distale di radio Sn (fig.12).

Non viene eseguita alcuna riduzione e posizionato gesso antibrachio-metacarpale. A 28 giorni dal trauma viene asportato il gesso ed eseguito controllo Rx. Risultato buono come callo osseo, ma non soddisfacente come angolazione in latero-laterale (fig.13).

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Caso 5: P.D. anni 6 Frattura a “legno verde” metadiafisaria distale di radio Sn (fig.14).

Proiezioni radiografiche non corrette, che non permettono una valutazione idonea della frattura.

Trattamento conservativo con gesso antibrachio-metacarpale. Nessuna riduzione. Controllo a 25 giorni. Callo osseo buono, allineamento in L.L. insoddisfacente.

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Caso 6: B.H. anni 4. Politrauma. Trauma toracico, trauma cranico non commotivo, frattura a “legno verde” dell’ulna distale e tipo Goyrand (Salter-Harris I-II) al radio distale.

In terapia intensiva viene posizionato gesso B.A.M, posizionando la radio-carpica in estensione-ulnarizzazione, senza eseguire un vero tentativo di riduzione. Il caso fu sottostimato, nell’ambito anche di una situazione di emergenza traumatologica pediatrica.

La riduzione era assolutamente insufficiente, con ulteriore peggioramento al controllo rx-evolutivo. Fu mantenuto il gesso per 30 giorni. Alla rimozione fu eseguito controllo radiografico che mostrava una consolidazione viziata con fisiologica flessione-estensione assolutamente non rispettata.

Una corretta indicazione sarebbe stata la riduzione sotto scopia, fissazione con fili di Kirshner da 0,8 e gesso antibrachio-metacarpale (2,5,8).

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CONCLUSIONI

Il bambino è un paziente non facile da trattare; spesso non sta fermo e piange per abitudine, per paura o perché ha veramente dolore ma, in ogni caso, va sempre attentamente e pazientemente visitato, indagando sulle modalità e la natura del trauma, informazioni, queste, che a volte neanche i genitori riescono a fornire adeguatamente.

Le fratture a “legno verde” del bambino sono lesioni che spesso vengono misconosciute o sottostimate.  Tali fratture, dopo attento inquadramento clinico e radiografico (5,6), vanno il più delle volte ridotte manualmente per consentire sempre un corretto ripristino della superficie radiale sia in senso mediale che volare. (3,4)

Una attenta osservazione dei radiogrammi eseguiti nelle proiezioni standard e una buona conoscenza della clinica possono permettere di evitare errori che, in passato erano più facilmente perdonati, in quanto la plasticità dei tessuti del bambino e il tempo stesso aiutavano la riparazione anche là dove l’ atto medico non fosse stato ben eseguito.(3,7)

Attualmente la moderna medicina e il variare degli atteggiamenti portano a considerare queste situazioni mal gestite come errori gravi che spesso portano a spiacevoli risvolti medico-legali.

Da qui se ne deduce che, quella che un tempo era una traumatologia, spesso interpretata con leggerezza, oggi deve essere guardata nello stesso modo della traumatologia maggiore

BIBLIOGRAFIA

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