Dott. Sergio Russo, Università degli Studi di Napoli Federico II, Dipartimento di Chirurgie Specialistiche, Nefrologia. 

Dott. G. Busco e G. Mosillo

A nostro avviso l’artroplastica con impianto di spaziatore in pirocarbonio di ultima generazione (Amandys), ideata in Francia dal Dott. Bellemère P., è una scelta chirurgica estremamente valida per il trattamento delle patologie artrosiche e flogistiche del polso. In letteratura sono state descritte diverse tecniche chirurgiche quali artrodesi, protesi articolari e artroplastiche con asportazione della prima filiera carpale. Queste, pur restando dei capisaldi della chirurgia articolare della radiocarpica, offrono alcuni svantaggi. Questa tecnica consente una ripresa funzionale precoce e dell’attività lavorativa in tempi estremamente rapidi rispetto a qualsiasi procedura esistente.

Introduzione

Abbiamo condotto uno studio clinico in 6 pazienti affetti da grave degenerazione articolare del polso in particolare: 2 pazienti affetti da artrite reumatoide e 4 pazienti affetti da artrosi secondaria post-traumatica. Tutti sono stati trattati conartroplastica ed impianto di spaziatore in pirocarbonio di ultima generazione. Il follow-up medio dei nostri pazienti è di 10 mesi (range 8-14). Lo studio ha mostrato un soddisfacente recupero della motilità articolare con notevole decremento della sintomatologia algica, come segnalato dalla scala VAS, e rapido ritorno del paziente alle attività lavorative (range 1-2 mesi) con valori leggermente inferiori della forza di presa (Power Grip) rispetto al lato controlaterale, ove non affetto, riscontrata in una percentuale minima di pazienti non rilevante da un punto di vista clinico.

Questa tecnica è risultata essere un’ottima opzione per il trattamento delle patologie degenerative del polso, fornendo i vantaggi delle più consolidate tecniche chirurgiche quali: artroplastica con asportazione della prima filiera, artrodesi radio-carpica e prtoesi totale.

Tecnica Chirurgica

Figura 1

La protesi di polso “Amandys” (Fig. 1)è un impianto innovativo da un punto di vista concettule, sia per l’accesso mini-invasivo (accesso radiale) che per la sua possibilità di sostituire le nuove protesi totali di polso (con due impianti vincolati sul carpo e sul radio e uno spaziatore in polietilene) con uno spaziatore in pirocarbonio a diversa convessità attraverso un accesso, laterale-radiale, che preserva i legamenti carpali volari e dorsali, senza lesionare il retinacolo degli estensori ed essere comunque precisi creando il minor danno possibile all’articolazione. Questa tecnica, come vedrete, consente una ripresa funzionale precoce e dell’attività lavorativa in tempi estremamente rapidi rispetto a qualsiasi procedura esistente. Pur essendo possibile aggredire l’articolazione dal classico accesso dorsale descriveremo di seguito l’accesso da noi preferito, ove possibile, ovvero il laterale-radiale.

Tecnica 

Foto 1. Esposizione della superficie articolare mediante accesso laterale-radiale.

1) Attraverso una piccola incisione cutanea di circa 5 cm sul versante laterale-radiale dell’articolazione radio-carpicaed incentrata su di essa, usando come punto di repere la stiloide radiale, si isolano e si divaricano per via smussa le terminazioni sensitive del nervo radiale e portando dorsalmente il tendine ELP e volarmente il tendine EBP.Si incide la capsula articolare longitudinalmente e si accede così all’articolazione.

2) Con apposito strumentario si eseguono le resezioni ossee (Fig.2). Utilizzando una sega oscillante si procede con l’asportazione, più o meno abbondante a seconda del quadro radiografico di partenza, della stiloide radiale e dei 2/3 prossimali dello Scafoide. Utilizzando un “Tirabusciò” dedicato si asporta il Semilunare in toto, cercando di preservare il più possibile le sue connessioni capsulo-legamentose volari e dorsali.

Stiloidectomia ed asportazione dei 2/3 prossimali di scafoide e del semilunare in toto.

Figura 2

3) Si ultima la preparazione mediante asportazione di circa 2mm prossimali del Grand’osso ed utilizzando una fresa ovale si prepara l’alloggio per l’impianto di prova, creando due superfici concave.

Foto 3. Preparazione dell’alloggio con fresa dedicata.

4) Si impianta protesi di prova che viene testata intraoperatoriamente tramite amplificatore di brillanza. Si ultima la procedura con l’impianto definitivo, in base alla misura, e sutura per piani.

Foto 4. Impianto protesi di prova.

Foto 5. Visione al fluoroscopio dell’impianto di prova (testato anche nei movimenti estremi).

Foto 6. Impianto protesi definitiva.

Foto 7. Controllo RX-grafico post-operatorio in doccia gessata di protezione.

Vantaggi

1. Non c’è alcuna perdita della forza di presa, poiché viene ristabilita la giusta tensione delle strutture capsulolegamentose e delle forze muscolari grazie al sostegno meccanico dell’impianto.
2. Nell’accesso laterale-radiale vengono risparmiate le strutture capsulolegamentose intrinseche ed estrinseche del polso. Questo consente una mobilizzazione precoce, senza alcun fenomeno d’instbilità dell’impianto, ed un ritorno all’attività lavorativa in tempi più brevi rispetto a molte altre tecniche chirurgiche descritte nel capitolo precedente.
3. Non fa parte della categoria degli interventi di “non ritorno” in quanto, in caso d’insuccesso, lascia un ottimo bone stock.

Svantaggi

1. Il costo dell’impianto, coperto comunque da un DRG positivo.
2. Controindicato in caso di perdita ossea e collasso carpale grave come in alcuni casi di Artrite Reumatoide.

Materiali e Metodi

Lo studio è stato condotto su 6 pazienti affetti da patologia degenerativa della radio-carpica bassa del nervo mediano di età compresa tra 35 e 61 anni. Nella maggior parte dei casi, 4 pazienti su 6, la causa della degenerazione cartilaginea articolare era dovuta ad un trauma pregresso non trattato adeguatamente che con il tempo ha portato all’insorgenza di un quadro artrosico precoce più o meno grave a seconda del caso clinico e direttamente proporzionale all’entità del trauma. Nei restanti due pazienti la causa era una patologia flogistica di base come l’Artrite Reumatoide. Ai fini diagnostici e terapeutici tutti i pazienti hanno eseguito esami rx-grafici ed in un caso selezionato esame TAC. Per quanto riguarda il nostro obbiettivo, ripristinare il più possibile la normale cinematica articolare in assenza di dolore e lasciando invariata la forza di presa, è importante valutare quest’ultimi parametri anche nel pre-operatorio in modo tale da spiegare il più accuratamente possibile al paziente l’obiettivo da conseguire, in collaborazione con un fisioterapista dedicato, alla rimozione dell’immobilizzazione che in genere avviene a due settimane. Per questo abbiamo realizzato delle schede di valutazione clinica che tengono conto dei seguenti parametri che sono: 1)flesso-estensione, 2)prono-supinazione, 3)deviazione radiale – deviazione ulnare, 4) power-grip, 5)DASH score, 6)scala VAS. Per quanto riguarda il periodo post-operatorio sono stati aggiunti altri due parametri:

1) MAYO wrist score, 2) Grado di soddisfazione del paziente (insoddisfatto-soddisfatto-molto soddisfatto).

Per quanto riguarda il movimento di flesso-estensione abbiamo riscontrato un miglioramento in tutti i casi più o meno marcato a seconda del quadro clinico-radiografico di partenza come riportato nella seguente tabella e nei grafici successivi (Tab.1 Graf.1 Graf.2):

Grafico 1

Grafico 2

In tutti i pazienti l’intervento non ha inficiato sul movimento di prono-supinazione che era completo in cinque casi su sei ed incompleta in un singolo caso affetto da alterazioni osteo-condrali anche a livello del gomito e spalla omolaterale. I valori VAS (Fig. 11A) pre e post-operatori hanno mostrato un remissione completa o quasi della sintomatologia algica con un decremento importante dei valori DASH (Fig.11B) come si può notare dalla seguente tabella:

Per quanto riguarda la forza di presa questa viene misurata utilizzando un apparecchio che sfrutta un sistema idraulico ovvero il dinamometro Jamar. La forza, registrata da un manometro, viene espressa in kg o Pounds ( 90 kg massimo di taratura della forza), inoltre il paziente deve trovarsi in una posizione standard di valutazione istituita nel 1981 dalla American Society of Hand Therapist. Infatti per una corretta valutazione il paziente deve trovarsi innanzitutto in posizione comoda, seduto, con spalla addotta in rotazione neutra, gomito flesso a 90°, avambraccio in posizione neutra di prono/supinazione, polso tra 0° ed i 30° di estensione e in deviazione ulnare tra gli 0° ed i 15°. Il paziente impugna il dinamometro ed esegue una presa in massima forza che può essere rilevata molto semplicemente in quanto il manometro consta di due lancette che si muovono all’ unisono. Al momento del rilascio della presa una lancetta ritorna a zero l’ altra rimane fissa sulla grandezza raggiunta (foto 8); sarà compito dell’ esaminatore, una volta rilevato il valore, riposizionare manualmente la seconda lancetta sullo 0 tramite una ghiera prima di eseguire una nuova valutazione.

Foto 8 valutazione della forza di presa mediante dinamometro Jamar.

Questo test va effettuato per tre volte sia sulla mano dominante che su quella controlaterale. Studi con il dinamometro hanno dimostrato che la forza tra la mano dominante e quella non dominante varia tra il 5 ed il 10% della forza massima e non sempre la dominante risulta più forte. In tutti i nostri pazienti abbiamo riscontrato una leggera differenza tra il polso operato e quello controlaterale, ove non affetto, ed un miglioramento dei valori rispetto al pre-operatorio con i seguenti risultati:

In ultimo abbiamo calcolato il MAYO wrist score (Fig. 12), che valuta la funzionalità del polso e la sintomatologia algica nell’ultimo mese. Anche questi dati sono stati incoraggianti infatti abbiamo avuto un punteggio di 80, quindi più che soddisfacente, nel 50% dei casi ( 3 pz. su 6) e di 65, quindi soddisfacente, in 2 pazienti su 6 ed un ultimo caso con punteggio di 40, quindi scarso. In quest’ultimo caso bisogna tener presente varie problematiche di carattere generale, essendo un paziente affetto da esiti, sia a livello centrale che a livello periferico, di un grosso trauma e che ha quindi eseguito dapprima un programma riabilitativo a carattere generale e poi specifico per il polso.

Conclusioni

L’impiego della protesi di polso “Amandys” nelle patologie degenerative del polso ha fornito risultati preliminari molto soddisfacenti, che fanno ben sperare per il trattamento futuro di queste patologie in passato trattate con tecniche chirurgiche molto più invasive e con risultati più scadenti, come descritti nel capitolo 4, sul piano del movimento e della forza di presa.

Proponiamo questa tecnica in quanto abbiamo riscontrato i seguenti risultati:

1. In tutti i soggetti trattati c’è stato un guadagno nel movimento di flesso-estensione con un minimo 10° ad un massimo di 30°.
2. Il trauma chirurgico, soprattutto se si esegue l’accesso laterale-radiale, non inficia in maniera negativa sulla forza di presa che risulta invariata nel 50% dei casi e addirittura migliorata, anche se leggermente, nella valutazione post-operatoria. Infatti c’è stato un guadagno in media di circa 4Kg nei pazienti che partivano da un quadro clinico-radiografico migliore. Abbiamo inoltre riscontrato, nei due pazienti affetti da Artrite Reumatoide, valori di Power Grip superiori rispetto al lato controlaterale trattato con artrodesi radio-carpica.
3. Per quanto riguarda invece il DASH score e la scala VAS, si è notato un notevole decremento dei valori rispetto al pre-operatporio il che dimostra un notevole miglioramento della sintomatologia algica ed una migliore abilità dell’arto superiore dopo l’intervento.
4. Risultati molto soddisfacenti sono stati riscontrati anche nel MAYO wrist scoree nel giudizio da parte del paziente ( tabella 3), con risultati molto soddisfacenti nel 50% casi e comunque soddisfacenti nel restante 50%.

Concludendo, dai valori delle schede di valutazione eseguite e dal decorso post operatorio dei pazienti esaminati,si evince che questa tecnica chirurgica, da noi preferita, offre numerosi vantaggi nel recupero della funzionalità del polso in assenza di sintomatologia algica con rapida ripresa delle normali attività quotidiane e lavorative in tempi più brevi rispetto a tutte le altre tecniche chirurgiche prese in esame.

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