Medical News

La gestione del dolore, in Italia, fatica a trovare spazio. A dirlo è Massimo Magi coordinatore nazionale del progetto della Federazione dei Medici di Medicina Generale (Fimmg), nel corso della conferenza stampa di presentazione della “Giornata Cento Citta contro il Dolore”.

“Solo due medici di famiglia su 10 hanno una formazione sulla gestione del dolore. Gli altri hanno una conoscenza fatta sul campo, che consente di gestire il paziente, ma con variabilità di risultati e utilizzando strumenti spesso non specifici”. Per questo, ha continuato Magi, “stiamo lanciando il progetto InNov@fimg, che prevede la formazione di un medico esperto contro dolore, una sorta di coach che lavorerà all’interno delle strutture della medicina generale per formare i colleghi sulla gestione del problema”.

Un “allarme contro l’indifferenza rispetto al dolore inutile”, arriva da Sergio Zavoli, presidente onorario della Fondazione Isal, che promuove l’iniziativa. Servono, sottolinea Zavoli, “maggiori sforzi per sviluppare conoscenze. L’Italia, prima nel mondo a fare una legge contro il dolore potrebbe anche essere anche la prima a costituire un polo europeo di ricerca sul tema”. Tema che riguarda, tra l’altro, ben il 12% di persone che ha avuto un ictus e che vivono in media per 20 anni nel dolore senza che un farmaco sia in grado di lenirlo.

Lo dimostra uno studio pubblicato su “Pain research”, condotto da ricercatori della Fondazione Isal su un campione di 500 persone. “Il malato sente ancora nella parte lesionata del corpo – spiega William Raffaeli, presidente della Fondazione – una sensazione di bruciore, crampi o scosse. E i medici, non solo non riescono a curare il problema, ma neppure a comunicare al paziente quello che gli sta succedendo”. Se per gli adulti il dolore è un problema, lo è ancora di più per il bambino, dove, spiega Raffaeli “c’è ancora molta difficoltà di interpretazione del dolore così come difficoltà delle famiglie a utilizzare farmaci”. Inoltre sono pochi i trattamenti efficaci anche a causa dei pochi studi clinici”. La conseguenza è che spesso, non conoscendo la terapia del dolore, si utilizzano farmaci per adulti o, laddove basterebbe un cerotto, si fa un’iniezione.

Ortopedia

murilio-brunoDott. Maurilio Bruno, responsabile UN.OP .di chirurgia della mano e microchirurgia ricostruttiva Ist.Ortopedico Galeazzi IRCCS (MI) 

Introduzione

Molti anni ormai sono passati dalla nascita e sviluppo della microchirurgia ricostruttiva dei nervì periferici in seguito a lesione da eventi traumatici. Sin dai primi anni ’60 l’avvento del microscopio chirurgico operatore ha aperto ampie prospettive di possibilità riparativa del nervo periferico e dei plessi nervosi, in particolare del plesso brachiale . Soprattutto in ambito ortopedico ,la conoscenza anatomica e la pratica chirurgica ha consentito di definire una classificazione della lesione nervosa ,il timing terapeutico ed il trattamento più opportuno.

Soprattutto in Italia la nascita e lo sviluppo di note Scuole e di maestri come Ezio Morelli, Giorgio Brunelli et. altri ha favorito la crescita e la diffusione di raffinate tecniche chirurgiche ricostruttive,consolidando una tradizione tecnico scientifica di livello internazionale .

La lesione dei nervi periferici e del plesso brachiale determina la paralisi sensitiva e motoria dell’organo innervato, compromettendone permanentemente la funzione specifica sul piano della vita biologica relazionale, lavorativa e quindi sociale del paziente.

Tuttavia mentre facile risulta comprendere la paralisi come rappresentazione di minus funzionale più difficile è la comprensione dell’insorgenza del dolore cronico in seguito alla stessa lesione nervosa.

Infatti in molti casi la lesione del nervo periferico comporta la genesi ed il consolidamento di un dolore “neuropatico” con caratteristiche di cronicità, oltre che la paralisi funzionale.

Tali quadri patologici comportano la necessità di affrontare la patologia del “dolore cronico” che ha visto l’affermazione e la diffusione delle tecniche di terapia del dolore .

Si tratta di una specialità di tipo medico che raccoglie anestesisti, algologi, neurologi, etc. particolarmente dediti alla cura del dolore neuropatico.

Tuttavia,nell’ambito della microchirurgia riparativa l’esperienza maturata in 40 anni nella riparazione della lesione nervosa ha stimolato il desiderio di analizzare le possibilità di sviluppo e di definizione del ruolo “chirurgico“ nell’ambito dell’arsenale terapeutico nel trattamento del dolore cronico.

Approccio razionale

I nervi periferici sono costituiti dai prolungamenti (o cilindrassi) delle cellule motrici delle corna anteriori del midollo spinale , delle cellule a T dei gangli spinali e di fibre nervose simpatiche mieliniche.

I cilindrassi si associano in fascicoli avvolti dal perinervio ed i fascicoli a loro volta sono avvolti dall’epinervio.

Ogni fascicolo contiene quindi le fibre nervose costituite dall’assone e dalle sue guaine. Le guaine sono formate dalla cellula di Swann che avvolgendosi su se stessa forma in succesione la guaina mielinica, la guaina di Swann ed il tubo endoneurale. Se nel corso della lesione nervosa il tubo neurale rimane integro si potra’ avere la re innervazione sia in caso di APRASSIA(lesione assonale senza degenerazione Walleriana) che in caso di ASSONOTMESI(lesione assonale con degenerazione walleriana). Se di contro il tubo neurale viene interrotto si avra’ la NEUROTMESI e non si potra’ avere reinnervazione .

I fenomeni successivi la lesione sono estremamente interessanti: la cellula nervosa,il neurone,passa dallo stato di quiscenza allo stato di “attivazione” cambiando la sua fisiologia sia a livello del corpo cellulare che a livello periferico , iniziando la propria riparazione, sia della porzione sensivita che motoria.

Ma se nel caso della neuro aprassia e’ consentita la re innervazione secondo tempistiche abbastanza conosciute ,nel caso di neuro tmesi(interruzione di continuita’ del nervo) i tentativi di riparazione sono ostacolati dalla produzione fibroblastica concomitante. Questa, associata al disordine anatomico dei fascicoli nervosi lesi , determita la formazione del NEUROMA TRAUMATICO,formazione neuro cicatriziale estremamente dolorosa .

In sostanza per lesione nervosa periferica distinguiamo la sofferenza del nervo su base traumatica acuta e cronica senza soluzione di continuo che con soluzione di continuo .

foto.4 lembo

Foto 1 – Lembo

I meccanismi patogenetici della lesione sono :

  1. compressione

  2. taglio

  3. lacerazione e contusione

  4. strappamento (con associazione a perdita di sostanza)

Per comprendere la LESIONE DA COMPRESSIONE bisogna definire il concetto di “compartimento”ovvero di spazio chiuso in cui si verifica una discrepanza meccanica fra contenente e contenuto.

foto n. 1 ischemia nervosa

Foto 2 – Ischemia Nervosa

Se consideriamo la particolare vascolarizzazione del nervo periferico comprendiamo come l’aumento di pressione nel compartimento determini fenomeni in successione di edema,flogosi,aumento della pressione intraneurale e fibrosi reattiva. Cio’ porta a carico della struttura nervosa una condizione di ischemia.

Il tempo in cui il nervo viene sottoposto ad ischemia e’ relativo al tempo di compressione che puo’ essere limitato(compressione funzionale) o permanente se la compressione si prolunga nel tempo.

Dal punto di vista anatomo patologico la deformita’ del nervo avra’ i seguenti aspetti:

  • impronta

  • dilatazione a clessidra

  • pseudo neuroma

dal punto di vista del comportamento clinico si avranno le seguenti fasi:

  • fase sensitiva

  • fase sensitivo motoria

  • fase motoria (paralisi)

TABELLA 1

bruno-1

 

Lesioni con soluzioni di continuo del nervo periferico

La lesione con perdita di continuita’ del nervo periferico determina la formazione del NEUROMA traumatico con meccanismo sopra descritto,cosi ‘ come la formazione dello pseudo neuroma in continuita’ (lesione incompleta con perdita di continuita’ parziale del nervo).

foto n.2 neuroma

Foto 3 – Neuroma

La diagnosi di neuroma traumatico risulta nella nostra esperienza piuttosto difficoltosa e spesso tardiva.L’obbiettivita clinica e’ rappresentata solitamente da dolore urente con produzione della sensazione di scossa elettrica alla palpazione e percussione della zona dolente (segno di Tinel) .

La funzione sensitiva o mororia a valle della lesione e’ di solito alterata o compromessa a se

conda che si tratti di nervo sensitivo,motorio o misto .

La diagnostica per immagini e’ limitata (ecografia,RMN) ed ha ruolo ancillare all’osservazione clinica

La terapia e’ decisamente chirurgica ,in quanto e’ necessaria l’asportazione del neuroma e la riparazione della continuita’ nervosa.

foto n. 3 innesto nervoso

Foto 4 – Innesto Nervoso

Il timing dell’atto chirurgico e’ discusso ,spesso in dipendenza della difficoltà della definizione diagnostica precisa.La precocita’ relativa del trattamento della lesione e’ auspicabile in tempi brevi(2-4 mesi) e tuttavia l’indicazione alla riparazione chirurgica deve essere prolungata anche ad uno- due anni nel caso di osservazioni molto tardive.

Le possibilita’ di riparazione chirurgica sono rappresentate dalla

-Neurolisi ;

-Neuro plastica diretta o con innesti nervosi.

il trattamento chirurgico deve tenere conto di :

-Fattori generali(eta’,stato di salute ,tipo,sede e complessita’ della lesione nervosa )

-Fattori locali (lesioni associate,infezioni)

Inoltre questo tipo di chirurgia prevede necessariamente la padronanza della tecnica microchirurgica ovvero chirurgia effettuata con mezzi di ingrandimento(microscopio operatore).

L’innesto nervoso prevede l’utilizzo di un nervo donatore autologo ,di solito il nervo surale o di innesti sintetici (microtubuli) di recente acquisizione. La scelta si basa sulle dimensioni del nervo da innestare e la lunghezza della lesione .foto n. 3 innesto nervoso

Il trattamento successivo di tipo fisiatrico e neurotrofico prevede un tempo di sequela di uno-due anni prima di definire lo score del risultato funzionale .

Ruolo della chirurgia nel trattamento del dolore cronico

Definite le possibilità ed i limiti della microchirurgia ricostruttiva nel trattamento della lesione del nervo periferico, particolare interesse verso queste tecniche si è sviluppato negli ultimi anni nell’approccio algologico del trattamento del dolore cronco.

Si è sempre considerato l’approccio al dolore cronico solo dal punto di vista medico e farmacologico sottovalutando il concetto originario di dolore come derivazione della lesione del nervo periferico.

Pur considerando la dicotomia tipica dell’atteggiamento medico versus quello chirurgico oggi non e’ piu’ accettabile l’esclusività nell’approccio verso una patologia invalidante come il dolore neuropatico.

La maturità scientifica acquisita dai due ruoli oggi impone una visione piu’ globale e complementare e non piu’ sostitutiva.

La capacita’ microchirurgica e l’esperienza ha consentito di sviluppare idee e tecniche utili al trattamento globale del dolore neuropatico come conseguenza della lesione del nervo periferico.

Ricordiamo infatti che dal punto di vista anatomo patologico la causa piu’ frequente di dolore cronico ,come prima ricordato, è l’ischemia nervosa periferica nelle sindromi distrofico compressive e la formazione del neuroma traumatico nelle lesioni con soluzione di continuo del nervo periferico.

Il ruolo del microchirurgo deve quindi espletarsi attraverso tecniche chrurgiche che migliorino le condizioni locali della lesione nervosa, limitando il danno da deafferentazione che sara’ di competenza del terapista del dolore e e dell’algologo.

Questo movimento culturale nell’ambito microchirurgico ha portato allo sviluppo di alcune idee tecniche, atte al miglioramento della vascolarizzazione del nervo sofferente (che per ragioni di compressione meccanica e cicatriziale viene a trovarsi in condizioni di grave ischemia) e nel trattamento del neuroma traumatico .

Le tecniche chirurgiche si possono sintetizzare nelle seguenti categorie :

-neurolisi e decompressione microchirurgica nelle sindromi canalicolari croniche e nelle sindromi da intrappolamento cicatriziale del nervo periferico;

-l’asportazione chirugica del neuroma traumatico,la causticazione del moncone nervoso relativo ,la marsupializzazione muscolare dello stesso moncone(tecnica classica)

-l’applicazione di un innesto nervoso tra i monconi con lo scopo di prevenire la recidiva del neuroma

-la copertura dei monconi nervosi e/o del nervo con tessuto adiposo libero e la copertura con lembi fascio cutanei o fascio mio cutanei ai fini di creare un “coltre”meccanica e di tessuto ipervascolarizzato del nervo leso o compresso da tessuto distrofico cicatriziale.

Non si tratta quindi di tecniche nuove ma della loro applicazione in ambito di chirurgia ricostruttiva ai fini non tanto di recupero anatomico e funzionale ma di ausilio nel miglioramento delle condizioni locali del nervo sofferente o leso, nell’economia generale del trattamento del dolore cronico neuropatico.

Conclusioni

L’attuale arsenale terapeutico del trattamento del dolore cronico o dolore neuropatico è sicuramente appannaggio della terapia del dolore e dell’algologia, che attraverso la moderna farmacologia,i nuovi mezzi fisici e l’impianto di neuro stimolati o neuro modulatori rispondono efficacemente alle esigenze terapeutiche di una patologia difficile nell’inquadramento e nella gestione.

Il dolore cronico rappresenta purtroppo in piu’ ambiti patologici dal post trauma all’oncologia un sintomo difficile da lenire quando non si rappresenti come patologia a se’ stante.

Il ruolo della chirurgia ed in particolare della microchirurgia ricostruttiva in selezionati casi in cui si individui nella lesione nervosa periferica l’origine e la causa del dolore cronico ,come sindrome compressiva primitiva o secondaria o come esito traumatico, ha assunto negli ultimi anni un rilevante interesse .

Tecniche classiche di ricostruzione microchirurgica del nervo periferico e di chirurgia plastica dei lembi escono dagli ambiti tradizionali per proporre soluzioni “ innovative” in associazione alle tecniche di terapia del dolore .

Finalmente un settore in cui si viene a verificare cio’ che nella moderna medicina dovrebbe essere auspicabile :il positivo concorso di menti e di mezzi sanitari atti ad alleviare la malattia in tutti i suoi aspetti.

Medical News

La legge 38 del 2010 afferma il diritto di ogni malato di poter lenire la propria sofferenza fisica attraverso la cosiddetta terapia del dolore e attraverso cure palliative. Nel 2012 il 30% dei cittadini era a conoscenza di questa legge.

Nel 2015 solo il 18% degli italiani conoscono la terapia del dolore e le cure palliative. E’ questo lo sconfortante numero che rivela un’indagine dell’associazione “Vivere senza Dolore”. L’occasione per presentare questi dati è stata la premiazione del premio giornalistico “38 volte basta!” dedicato a Francesco Marabotto giornalista dell’ANSA, prematuramente scomparso dopo una lunga malattia.

Indetto dall’Associazione Onlus Antea, che a Roma si occupa di malati terminali, “il premio nasce per sensibilizzare i giornalisti e promuovere la conoscenza Legge 38 del 2010, ancora troppo poco nota”, ha sottolineato Claudia Monti, presidente Antea.  “Le cure palliative si dovrebbero rivolgere a circa 300.000 cittadini ogni anno nel nostro Paese. Ma non tutti vi accedono anche perché ne ignorano l’esistenza”, ha affermato Giuseppe Casale, coordinatore sanitario del centro Antea.

“Il problema – ha spiegato Marco Spizzichino, dirigente Ufficio Cure Palliative e Terapia del Dolore del Ministero della Salute – riguarda tutti, dai bambini agli anziani, in particolare quelli affetti da demenza. Ancora oggi 44.000 persone, secondo l’ultima relazione del Governo al Parlamento sull’attuazione della legge 38, muoiono nei reparti per acuti con costi maggiori e tipo di assistenza non appropriato”.

Una situazione che chiama in causa anche i mezzi di informazione. Il tema è, infatti, scarsamente presente su tutti i media, vuoi per la sua delicatezza, vuoi per una serie di pregiudizi che ruotano attorno al tema stesso del dolore e della sua gestione.

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ROMA – Solo Lombardia, Emilia Romagna, Toscana, Piemonte e Veneto hanno istituito la rete su terapie del dolore e cure palliative. A distanza di cinque anni dall’approvazione della legge 38, solo cinque regioni, per un totale del 60% della popolazione, hanno accesso all’importante servizio cui sono legati anche diritti e garanzie per i pazienti.
E’ stato Guido Fanelli, presidente della Commissione ministeriale su questi temi e estensore della legge, a rendere noto il dato durante il convegno promosso da Grunenthal Italia al Senato. Fanelli ha spiegato che, a fronte di “altre regioni prossime all’allineamento previsto dalla normativa, c’è un 25% di territorio che ancora non ha neanche formalizzato l’impegno a recepire la legge”.
Sono altri dati a ribadire l’importanza del servizio. Il dolore cronico, ha sottolineato il presidente, riguarda 8 milioni di italiani, con un impatto di 37 miliardi di euro l’anno, pari al 2,3% del Pil. L’Italia, a differenza di altri paesi che hanno un problema di sovraprescrizione di oppioidi, abusa invece di antinfiammatori non steroidei (Fans), mentre gli oppioidi sono sottoutilizzati. ”C’è un problema di appropriatezza – spiega Fanelli – da noi si preferisce prescrivere i Fans, che spesso non funzionano, o hanno effetti collaterali gravi, e non gli oppioidi. Non si tratta di iniziare a distribuire pillole a caso, ma il rapporto va riequilibrato, visto che si spendono 280 milioni di euro l’anno per i Fans e 180 per gli oppioidi”.
Tuttavia qualche buona notizia perché – secondo Fanelli – la legge ha invece funzionato rispetto alle cure palliative. ”In questo caso – ha detto – la presenza precedente di reti assistenziali, soprattutto dovute al volontariato, ha fatto sì che la legge sia stata recepita con più efficacia, anche se rimangono alcune ‘zone d’ombra”’.

13 marzo 2015