Dott. Paolo Buselli Responsabile U.O. Riabilitazione Specialistica, Istituti Ospitalieri di Cremona Docente Riabilitazione Ortopedica, Corso di Laurea in Fisioterapia, Università degli Studi di Brescia
La stimolazione vibratoria è da tempo oggetto di una marcata attenzione da parte di molti studiosi sia in riferimento alla ricerca sulla fisiologia del sistema sensore-motore che nelle sue diverse applicazioni cliniche, terapeutiche, riabilitative e sportive.
Dai primi vibratori meccanici ad oggi la tecnologia medica ha sviluppato sistemi sempre più raffinati di erogazione dello stimolo vibratorio: stimolazioni mediante pedane vibranti sulle quali si posizionava in piedi, stimolazioni localizzate mediante cilindri, palline e sfere.
Dapprima, in ambito sportivo, si è notato il vantaggio nella stimolazione metabolico-ormonale e nell’allenamento (Cardinale, 2003), evidenziando interessanti risposte su vari aspetti del lavoro muscolare.
Successivamente l’applicazione di questo tipo di stimolazione ha mostrato miglioramenti in diverse condizioni patologiche (Caliandro, 2012; Conrad, 2011; Liepert, 2010; Noma, 2012; Paoloni, 2010; Tavernese, 2013).
La recente evoluzione di questi studi si è indirizzata a una stimolazione focalizzata su precisi punti che permette un’applicazione mirata tendente a ottenere risposte interessanti sulla modulazione neuromuscolare e quindi sull’organizzazione del movimento.
Le apparecchiature più recenti consentono di utilizzare diverse frequenze con effetti prevalenti dipendenti dalle frequenze utilizzate:
- tra 50 e 80Hz un effetto decontratturante
- intorno ai 100Hz una modulazione dell’ipertono
- intorno ai 200 Hz un effetto antalgico
- a frequenze più elevate un effetto di potenziamento muscolare.
Già nel 1966 Hagbarth e Eklund notavano una risposta neuromuscolare definita dagli autori “riflesso tonico da vibrazione” (RTV) derivante dall’applicazione delle vibrazioni al ventre muscolare e/o alla struttura tendinea. Nel corso degli anni è stato dimostrato che il RTV induce un aumento della risposta contrattile dei gruppi muscolari coinvolti attraverso una maggiore sincronizzazione delle unità motorie implicate nel movimento, un miglioramento della coordinazione dei muscoli sinergici e un aumento dell’inibizione degli antagonisti grazie al principio di inibizione reciproca (Johnston, 1970; Arcangel, 1971; Armstrong , 1987; Matyas, 1986; Samuelson, 1989).
L’influenza della vibrazione sulla risposta neuromuscolare sembra attribuibile, principalmente, all’aumento dell’attività dei centri motori superiori e al sostanziale miglioramento dei comandi nervosi che regolano la risposta neuromuscolare (Casale, 2009).
L’applicazione delle vibrazioni è ora indirizzata a diverse condizioni:
- Nella sarcopenia, per la quale è stato studiato l’incremento di equilibrio e l’abilità nella deambulazione in persone anziane (Pietrangelo, 2009), con una migliore autonomia di movimento e riduzione del rischio di cadute (Tsuji, 2014).
- In ambito riabilitativo ortopedico, mirato allo sviluppo della forza muscolare e di un corretto pattern di attivazione muscolare oltre a un incremento delle capacità propriocettive (Cardinale, 2003), associato a una riduzione dell’affaticamento muscolare (Marìn, 2010).
- In ambito neurologico, mirato alla riduzione dell’ipertono spastico grazie all’effetto delle vibrazioni sulla riduzione dell’ipertono, che porta giovamento anche muscolare (Noma, 2009, 2012; Pang, 2013), e a livello dei centri superiori (Rosenkranz, 2003; Forner-Cordero, 2008; Marconi, 2010, Casale,2014), dove si verifica una modificazione delle reti neurali nelle aree motorie della corteccia cerebrale, con aumento del volume delle stesse con evidenza di miglioramento dell’utilizzo degli arti in compiti funzionali come il cammino (Paoloni e coll., 2013).
- Nella terapia del dolore, attraverso lo stimolo dei punti trigger e tender (Casale, 1987; Kakigi, 1992).
- In ambito sportivo finalizzato al recupero funzionale e alla riatletizzazione (Annino, 2007; Marìn, 2014).
In questo contesto, dopo un primo trial pilota su un selezionato gruppo di pazienti trattati con la terapia vibratoria focalizzata sull’ipertono spastico dell’arto inferiore in esiti di ictus cerebrie e, dopo aver approfondito i diversi aspetti delle potenzialità della terapia, degli scarsi rischi e del buon rapporto costi/benefici, abbiamo rivolto la nostra attenzione al trattamento di un gruppo di soggetti affetti da scoliosi grave dell’adulto.
I soggetti sono stati valutati clinicamente e sottoposti a un ciclo riabilitativo presso il Servizio Ambulatoriale della Riabilitazione Specialistica degli Istituti Ospitalieri di Cremona.
Essi rispondevano ai seguenti criteri:
– quadro di sofferenza del rachide persistente da almeno sei mesi
– età compresa tra i 40 e 70 anni
– deviazione scoliotica del rachide con angolo di Cobb superiore a 25’
– capacità di deambulare senza aiuto e senza ausili per brevi tratti
– assenza di gravi comorbilità
Ogni soggetto è stato sottoposto a osservazione prima e dopo il trattamento riabilitativo. La valutazione ha indagato il livello di sofferenza algica rachidea, la qualità della deambulazione e l’autonomia nello svolgimento delle attività della vita quotidiana.
Alla valutazione clinica è stata associata l’analisi del cammino tramite gait analysis presso il Laboratorio del Movimento dell’Ospedale “Carlo Poma” di Mantova, Presidio Riabilitativo di Bozzolo, secondo il protocollo Davis.
I pazienti dello studio sono stati sottoposti a un regime di trattamento ambulatoriale della durata di cinque settimane con tre sedute per ogni settimana, svolte a giorni alterni e composte da trattamento con vibrazioni meccano-sonore selettive sulla fascia plantare, sulla loggia peroneale e a livello del medio gluteo, con una frequenza di 100 Hz. Al trattamento vibratorio è seguito un trattamento fisioterapico tradizionale. Il trattamento con le vibrazioni meccano-sonore è stato effettuato tramite un generatore d’aria a geometrie variabili (con apparecchiatura VIBRA, @-circle srl) che convoglia l’aria compressa su trasduttori accoppiati alla cute.
I risultati preliminari dello studio, ancora in corso, vedono concluso l’iter di 5 pazienti (tutte femmine) con età compresa tra 45 e 69 anni (età media 57 anni).
Sono emersi dei miglioramenti, sia dal punto di vista soggettivo che dal punto di vista oggettivo, durante le valutazioni cliniche. Tutte le pazienti hanno riferito una riduzione della sofferenza algica, una riduzione dell’impaccio motoria al mattino e una migliore tollerabilità allo sforzo. Quattro pazienti su cinque hanno riferito la sensazione soggettiva di una migliore capacità di deambulare, con un cammino più fluido e sicuro.
I parametri rilevati attraverso la gait analysis hanno confermato un miglioramento del pattern deambulatorio, soprattutto a livello della caviglia e del ritmo del passo con un allungamento del passo, una riduzione della differenza del movimento dell’anca tra i due lati e una riduzione della fase di doppio supporto.
Permane una difficoltà di analisi dei dati relativa al miglioramento della deambulazione attraverso la gait analysis legata al fatto che ogni paziente utilizza un proprio pattern parafisiologico per deambulare, e quindi ognuno di essi può migliorare alcuni parametri rispetto ad altri rendendo difficile lo studio di un parametro univoco per tutti i soggetti in esame.
Quello che appare come un aspetto ricorrente è dato dal rilievo del pattern di attivazione elettromiografica, che evidenzia un timing di attivazione maggiormente omogeneo tra i due lati.
La validità statistica dei dati non è al momento valutabile per il numero ridotto di pazienti sino ad ora “osservati”. Tuttavia, essendo questa una fase iniziale di un più ampio progetto, ci permettiamo alcune considerazioni: quanto emerso dai dati ad oggi raccolti sostiene l’ipotesi di ottenere una rimodulazione dell’attivazione della muscolatura del rachide e del tronco attraverso l’applicazione di vibrazioni selettive.
L’interpretazione di questo dato può essere legata, facendo riferimento anche a precedenti studi sperimentali, allo stimolo di una risposta del sistema neuromuscolare a livello centrale sulle mappe di attivazione motoria della corteccia cerebrale (Liepert 2010; Casale, 2014).
La riorganizzazione del segnale motorio sembra permettere ai soggetti trattati di reclutare i muscoli coinvolti nel mantenimento della posizione eretta e nel cammino in modo più efficace, riducendo le condizioni di sovraccarico.
Tutti questi motivi ci permettono di essere fiduciosi nella possibilità di proseguire con ulteriori studi riferiti a questa opportunità terapeutica di significativo interesse, grazie alle caratteristiche di non invasività e di scarso rischio, associate anche ad un costo contenuto.
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