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Trasfusione di sangue e tutela della libertà religiosa: la Corte di Cassazione delinea i confini

Con la sentenza  23 dicembre 2020, n. 29469 la Corte di Cassazione torna a occuparsi della delicata questione della libertà e del diritto dei Testimoni di Geova di rifiutare le emotrasfusioni.

Autore

Avv. Angelo Russo – Avvocato Cassazionista, Diritto Civile, Diritto Amministrativo, Diritto Sanitario, Catania.


IL FATTO

D.G.M.G. convenne in giudizio innanzi il Tribunale di Milano la (OMISSIS) e D.A. chiedendo il risarcimento del danno, e la restituzione di quanto corrisposto per l’opera professionale, in relazione alle trasfusioni di sangue eseguite nonostante la contrarietà manifestata dall’attrice, Testimone di Geova, a seguito di emorragia conseguente a parto con taglio cesareo eseguito il giorno (OMISSIS).

Il Tribunale adito rigettò la domanda.

La Corte d’appello di Milano rigettò l’appello, osservando che la CTU aveva affermato che “le trasfusioni somministrate il (OMISSIS) erano indispensabili, stante il contesto di malattia emorragica acuta con valore di emoglobina inferiore a 6 g/dl e perdita ematica stimata di oltre il 40% del volume normale, e che la dichiarazione resa al momento di ingresso in ospedale non poteva più considerarsi operante davanti ad una situazione fortemente mutata e con serio pericolo di vita.”.

Aggiunse che il Tribunale “a fronte del rilievo dell’attrice secondo cui, come da testimonianze assunte, essa aveva continuato a rifiutare la sottoposizione a trasfusione, aveva osservato che non era necessario stabilire se le testimonianze fossero pienamente attendibili o se la paziente con lo scuotimento del capo o l’allargamento delle braccia volesse esprimere dissenso rispetto alla trasfusione, perché era certo che la paziente non ritenne di rifiutare l’intervento chirurgico connesso alle trasfusioni.

Osservò, inoltre, la Corte di appello che “mancava la prova che al momento di esprimere il rifiuto preventivo alla trasfusione l’appellante intendesse già rifiutare di sottoporsi a trasfusione anche nell’ipotesi di pericolo di vita, posto che dalla CTU era emerso che la trasfusione si era resa solo successivamente indispensabile per la sopravvivenza della paziente.

Aggiunse, infine, che “l’accettazione dell’intervento di laparotomia esplorativa implicava l’accettazione di tutte le sue fasi, non essendo contestabile che acconsentendo all’intervento la paziente avesse implicitamente, ma chiaramente, manifestato il desiderio di essere curata e non di morire per evitare di essere trasfusa.”

I MOTIVI DI RICORSO

D.G.M.G., col primo motivo di ricorso, osserva, che “la motivazione della sentenza di appello è incomprensibile, e dunque apparente, perché pur riconoscendo che erano state acquisite testimonianze nel senso del dissenso attuale alle trasfusioni, rifiuta di statuire in base alle prove acquisite, dichiarando espressamente non necessario valutarne l’attendibilità, per avere deciso di basare la decisione solo sulla dichiarazione di rifiuto del giorno precedente le trasfusioni, considerandolo preventivo e non attuale.”

Con il secondo motivo osserva la ricorrente che “la corte territoriale ha erroneamente qualificato la fattispecie in termini di rifiuto preventivo, che invece riguarda i pazienti incapaci o incoscienti, mentre la D.G. dopo l’intervento di taglio cesareo era cosciente e mentalmente capace, sicché attualizzava e confermava il dissenso espresso.

Aggiunge che la D.G. “dopo avere ricevuto le informazioni sui rischi dell’intervento, aveva dichiarato di rifiutare il consenso alle trasfusioni “in qualsiasi circostanza” e che in assenza del consenso del paziente l’intervento medico è del tutto illecito, stante il diritto del paziente di rifiutare le cure.

Osserva ancora che il rifiuto delle emotrasfusioni derivava da motivi religiosi (come ribadito dalla sentenza della Corte Edu 10 giugno 2010, “Testimoni di Geova vs. Russia”) e che tale forma di rifiuto, in quanto basata sulla fede, non costituisce il mero esercizio del diritto di autodeterminazione sanitaria ma è una vera e propria forma di obiezione di coscienza, radicata in ragioni religiose, per cui non si tratta di rispettare solo il corpo della persona nella sua fisicità, ma di rispettare la persona umana nella sua interezza, ossia nei suoi valori morali, etici e religiosi.”

Aggiunge, altresì, che “ai fini della responsabilità del medico per violazione del consenso informato rileva la lesione all’obiezione religiosa della ricorrente alle trasfusioni di sangue, con inoltre un effetto discriminatorio nei confronti della stessa.”

Con il terzo motivo deduce la ricorrente che “il consenso prestato all’intervento di laparotomia esplorativa non può essere considerato come implicito consenso prestato alla trasfusione, non essendo configurabile un consenso presunto o per facta concludentia” e che “la laparotomia esplorativa (intervento assentito dalla paziente) e le trasfusioni di sangue (trattamento rifiutato) sono trattamenti distinti, che richiedono consensi separati, posto che la trasfusione di sangue comporta l’assunzione di specifici rischi, tant’è che il D.M. Salute 3 marzo 2005 prescrive il consenso scritto per le trasfusioni di sangue da parte di un paziente cosciente.”

Osserva, ancora, che “l’obbligo di consenso informato prevede che non possa essere somministrato il trattamento sanitario senza il corretto adempimento dell’obbligo informativo sulla base di informazioni che devono essere le più esaurienti possibili” e che “la D.G. aveva il pieno diritto di prestare il consenso alla laparotomia esplorativa, ma di rifiutare di acconsentire alle trasfusioni di sangue, e che con il consenso alla laparotomia la paziente aveva prestato il consenso all’unica opzione che desse qualche possibilità di arrestare l’emorragia post- partum costituente pur sempre un rischio nel parto e nel taglio cesareo, senza acconsentire a trasfusioni di sangue.”

Rileva, altresì, che “se i sanitari fossero stati consapevoli del consenso rilasciato non avrebbero avuto bisogno di chiedere un’autorizzazione alla direzione sanitaria o al magistrato di turno presso la Procura della Repubblica e che quanto detto dal Dott. I. (“me la vedo io con il suo Dio”) costituiva grave violazione della coscienza religiosa della paziente, in stato peraltro di debolezza emotiva e fisica per avere perso quasi metà del suo volume ematico.”

LA DECISIONE DELLA CORTE

La Corte di Cassazione ha ritenuto, complessivamente, fondati i motivi di ricorso.

Rileva la Suprema Corte che “il paziente ha sempre diritto di rifiutare le cure mediche che gli vengono somministrate, anche quando tale rifiuto possa causarne la morte; tuttavia, il dissenso alle cure mediche, per essere valido ed esonerare così il medico dal potere – dovere di intervenire, deve essere espresso, inequivoco ed attuale: non è sufficiente, dunque, una generica manifestazione di dissenso formulata “ex ante” ed in un momento in cui il paziente non era in pericolo di vita, ma è necessario che il dissenso sia manifestato ex post, ovvero dopo che il paziente sia stato pienamente informato sulla gravità della propria situazione e sui rischi derivanti dal rifiuto delle cure.” (Cass. 15 settembre 2008, n. 23676, relativa proprio ad un caso in cui paziente era un Testimone di Geova).

In materia di rifiuto di determinate terapie, alla stregua di un diritto fondato sul combinato disposto dell’art. 32 Cost., della L. 28 marzo 2001, n. 145, art. 9 (recante “ratifica ed esecuzione della Convenzione del Consiglio d’Europa per la protezione dei diritti dell’uomo e della dignità dell’essere umano riguardo all’applicazione della biologia e della medicina“) e art. 40 codice di deontologia medica – sottolinea la Corte – “pur in presenza di un espresso rifiuto preventivo, non può escludersi che il medico, di fronte ad un peggioramento imprevisto ed imprevedibile delle condizioni del paziente e nel concorso di circostanze impeditive della verifica effettiva della persistenza di tale dissenso, possa ritenere certo od altamente probabile che esso non sia più valido e praticare, conseguentemente, la terapia già rifiutata, ove la stessa sia indispensabile per salvare la vita del paziente” (Cass. 23 febbraio 2007, n. 4211, anche tale pronuncia relativa ad un caso in cui paziente era un Testimone di Geova).

Il giudice di merito, invero, ha affermato che “vi è assenza di prova che al momento di esprimere il rifiuto preventivo alla trasfusione l’appellante intendesse già rifiutare di sottoporsi a trasfusione anche nell’ipotesi di pericolo di vita” e che “l’accettazione dell’intervento di laparotomia esplorativa implicava l’accettazione di tutte le sue fasi.”

La Corte d’appello ha così condiviso la valutazione del Tribunale la quale, secondo quanto risulta dalla decisione impugnata, era stata nel senso che “fosse irrilevante accertare se vi fosse stato effettivo dissenso rispetto alla trasfusione una volta che la paziente non avesse ritenuto di rifiutare l’intervento chirurgico connesso alle trasfusioni.”

La ratio decidendi, quindi, secondo la Suprema Corte, è nel senso che “non potesse considerarsi l’esistenza di un espresso, inequivoco ed attuale dissenso all’emotrasfusione perché l’accettazione dell’intervento di laparotomia esplorativa implicava l’accettazione di tutte le sue fasi, ivi compresa la necessità della trasfusione per il caso di pericolo di vita.”

Siffatta ratio è, espressamente, contestata rilevandosi che “lo stato di coscienza della paziente, successivamente al parto mediante taglio cesareo, comportava la piena consapevolezza in ordine alla gravità della propria situazione, in secondo luogo affermando che il consenso prestato all’intervento di laparotomia non comportava consenso all’emotrasfusione alla luce del diritto all’autodeterminazione della paziente e dell’incoercibilità del credo religioso della stessa, Testimone di Geova.”

In altre parole, il consenso al trattamento sanitario “non può essere qualificato anche come consenso all’emotrasfusione, dato che il diritto all’autodeterminazione ed il credo religioso impedirebbero di interpretare il consenso al trattamento come consenso anche all’emotrasfusione.”

L’art. 32 Cost., comma 2, come noto, dispone che “nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge“.

Dovendosi, quindi, identificare i principi costituzionali rilevanti deve essere verificato “se, in relazione alle circostanze del caso ed alla tipologia dei principi concorrenti, questi siano suscettibili di attuazione graduata nell’ambito di un bilanciamento, secondo la specifica natura che li distingue dalle regole, o possano trovare piena attuazione, non essendovi questione di ponderazione con un principio di segno contrario.

Infine – sottolinea la Corte – il Giudice formula il giudizio, il quale consta “non della diretta applicazione del principio costituzionale, ma della regola di diritto formulata per il caso concreto sulla base della combinazione del detto principio, se del caso bilanciato con altro principio concorrente, con le circostanze del caso.”

Il fatto, come noto, è quello della sottoposizione di Testimone di Geova a trasfusione di sangue ed è, altresì, nota “la contrarietà della trasfusione di sangue al credo religioso per i Testimoni di Geova, fondata, come si legge in Cass. n. 4211 del 2007, su una particolare lettura di alcuni brani delle Scritture: Gen. 9, 3-6; Lev. 17, 11; Atti 15, 28, 29.

Il divieto di assumere sangue costituisce precetto religioso per il Testimone di Geova.”

La ricorrente fa valere, quindi, sia il diritto di autodeterminazione con riferimento al trattamento sanitario che la libertà di manifestazione del proprio credo religioso atteso che “quella dei Testimoni di Geova non costituisce una mera autodeterminazione sanitaria, ma una vera e propria forma di obiezione di coscienza e che se un Testimone di Geova accettasse volontariamente una trasfusione di sangue, ciò equivarrebbe ad un atto di abiura della propria fede.”

La posizione soggettiva fatta valere dalla ricorrente risulta, quindi, qualificata dal duplice e concorrente riferimento al principio di autodeterminazione circa il trattamento sanitario e alla libera professione della propria fede religiosa.

I principi costituzionali che, così, entrano in gioco sono quelli per un verso riconducibili all’autodeterminazione sanitaria, per l’altro alla libertà religiosa.

Con riferimento al primo “la manifestazione del consenso del paziente alla prestazione sanitaria costituisce esercizio del diritto fondamentale all’autodeterminazione in ordine al trattamento medico propostogli e, in quanto diritto autonomo e distinto dal diritto alla salute, trova fondamento diretto nei principi degli artt. 2, 13 Cost. e art. 32 Cost., comma 2.

Affermazione, peraltro, coerente a quanto già affermato dalla giurisprudenza costituzionale: “il consenso informato, inteso quale espressione della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico, si configura quale vero e proprio diritto della persona e trova fondamento nei principi espressi nell’art. 2 Cost., che ne tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli artt. 13 e 32 Cost., i quali stabiliscono, rispettivamente, che “la libertà personale è inviolabile”, e che “nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”” (Corte Costituzionale 23 dicembre 2008, n. 438).

Quanto al profilo della libertà religiosa, la Suprema Corte ha già, in passato, posto in evidenza il collegamento del diritto di rifiutare il trattamento sanitario all’art. 19 Cost. in relazione a casi in cui il paziente era Testimone di Geova (Cass. 7 giugno 2017, n. 14158 e 15 maggio 2019, n. 12998, quest’ultima richiamata anche da Cass. 15 gennaio 2020, n. 515).

La libertà religiosa, peraltro, secondo la Corte Costituzionale (sentenza 5 dicembre 2019, n. 254) “è garantita dall’art. 19 Cost. ed è un diritto inviolabile, tutelato al massimo grado dalla Costituzione.

Garanzia costituzionale avente valenza anche “positiva“, giacché il principio di laicità che contraddistingue l’ordinamento repubblicano è “da intendersi, secondo l’accezione che la giurisprudenza costituzionale ne ha dato (sentenze n. 63 del 2016, n. 508 del 2000, n. 329 del 1997, n. 440 del 1995, n. 203 del 1989), non come indifferenza dello Stato di fronte all’esperienza religiosa, bensì come tutela del pluralismo, a sostegno della massima espansione della libertà di tutti, secondo criteri di imparzialità” (sentenza n. 67 del 2017)“.

A sostegno del diritto di rifiutare l’emotrasfusione vi è, così, il complesso concorso di principi rappresentato da quello all’autodeterminazione in materia di trattamento sanitario e quello di libertà religiosa.

Tale osmosi di principi costituzionale – secondo l’iter argomentativo della Corte – non incontra nel caso di specie principi di segno contrario suscettibili di bilanciamento.

L’accertamento di fatto compiuto dal giudice di merito evidenzia, esclusivamente, la circostanza della necessità dell’emotrasfusione per il mantenimento in vita della paziente.

La tutela della salute (quale diritto dell’individuo, sancito dall’art. 32 Cost.) è dunque un principio nuovamente riconducibile alla posizione soggettiva della ricorrente e non ad un bene – interesse contrapposto a tale posizione (non potendosi ritenere il riferimento nella norma costituzionale all’interesse della collettività alla salute dell’individuo in contraddizione al principio di autodeterminazione enunciato nella medesima norma).

Il complesso di principi evidenziati non incontra, quindi, principi costituzionali di segno opposto i quali impongano una forma di bilanciamento sicché non essendovi materia di ponderazione con altri principi costituzionali, essi possono trovare piena e diretta attuazione.

La regola di giudizio che si trae dall’identificata osmosi di principi costituzionali, con riferimento alle circostanze del caso, è che “il Testimone di Geova ha diritto di rifiutare l’emotrasfusione.

Sulla base della fonte costituzionale “sorge uno specifico rapporto giuridico contrassegnato dall’obbligazione negativa del sanitario di non ledere la sfera giuridica vantata dal Testimone di Geova, cui spetta la titolarità attiva del rapporto.

La ratio decidendi della decisione impugnata è, invece, nel senso “che non potesse considerarsi l’esistenza di un espresso, inequivoco ed attuale dissenso all’emotrasfusione perché l’accettazione dell’intervento di laparotomia esplorativa implicava l’accettazione di tutte le sue fasi, ivi compresa la necessità della trasfusione per il caso di pericolo di vita.

Siffatta ratio è stata impugnata denunciandosi che “il consenso prestato all’intervento di laparotomia non comportava consenso all’emotrasfusione alla luce del diritto all’autodeterminazione della paziente e dell’incoercibilità del credo religioso della stessa.”

La tesi della ricorrente, secondo la Suprema Corte, è da reputare fondata sulla base dell’evidenziata regola di giudizio in quanto “la Testimone di Geova, sotto la copertura del complesso di principi costituzionali evidenziati, ha il diritto di rifiutare l’emotrasfusione anche con dichiarazione formulata prima del trattamento sanitario.

L’accettazione dell’intervento di laparotomia esplorativa non ha implicato l’accettazione anche dell’emotrasfusione.

La dichiarazione anticipata di dissenso all’emotrasfusione, che possa essere richiesta da un’eventuale emorragia causata dal trattamento sanitario, non può dunque essere neutralizzata dal consenso prestato a quest’ultimo.”

È doveroso precisare – sottolinea la Corte – con lo sguardo alla L. 22 dicembre 2017, n. 219, che “la posizione del medico non è esente da garanzie in circostanze come quella del caso di specie” atteso che l’art. 1, comma 6 citata legge, dispone non solo che “il medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario o di rinunciare al medesimo e, in conseguenza di ciò, è esente da responsabilità civile o penale“, ma anche che “il paziente non può esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali; a fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi professionali“.

In tale ottica, quindi, “prestare il consenso ad un intervento chirurgico, al quale è consustanziale il rischio emorragico, con l’inequivoca manifestazione di dissenso all’esecuzione di trasfusione di sangue ove il detto rischio si avveri, significa esigere dal medico un trattamento sanitario contrario, oltre che alle buone pratiche clinico-assistenziali, anche alla deontologia professionale.

A fronte di tale determinazione del paziente il medico non ha obblighi professionali.”

Il principio di diritto enunciato dalla Corte di Cassazione è, quindi, il seguente :

Il Testimone di Geova, che fa valere il diritto di autodeterminazione in materia di trattamento sanitario a tutela della libertà di professare la propria fede religiosa, ha il diritto di rifiutare l’emotrasfusione pur avendo prestato il consenso al diverso trattamento che abbia successivamente richiesto la trasfusione, anche con dichiarazione formulata prima del trattamento medesimo, purché dalla stessa emerga in modo inequivoco la volontà di impedire la trasfusione anche in ipotesi di pericolo di vita.

La Corte di Appello ha reputato conforme a diritto l’esecuzione della terapia trasfusionale nei confronti della paziente, Testimone di Geova, sul presupposto che il consenso al trattamento sanitario implicasse il consenso all’emotrasfusione.

Nel giudizio di rinvio – conclude la Suprema Corte – facendo applicazione dell’enunciato principio di diritto (che riconosce il diritto di rifiutare la terapia trasfusionale anche in presenza di consenso al trattamento sanitario) il giudice di merito dovrà accertare “se sia intervenuto un informato, inequivoco, autentico ed attuale dissenso della paziente all’emotrasfusione.