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Traumatologia della mano: le falangi – case report

Le fratture delle falangi rappresentano i traumi più diffusi in giovane età. A volte, il trattamento di queste lesioni sono trattate in maniera inadeguata e lasciano esiti invalidanti con notevoli disagi alla vita di relazione e lavorativa.

Abstract

La mano è una struttura ad altissima complessità e la stessa permette all’uomo di eseguire le più importanti funzionalità della prensione e del tatto.

La perfezione della sua motilità, nelle articolazioni delle quattro dita con il pollice, da luogo al movimento della presa di opposizione, cioè a uno dei movimenti più completi del corpo umano, diventando così il perfetto organo di esecuzione dei movimenti.

Alterando questo equilibrio, in particolar modo l’adattabilità della forma della mano alle cose, si determina una modificazione della percezione stessa delle cose e si crea, quindi, una alterazione di quella totale sincrona, funzionalità cervello-arto superiore.

Per tale motivo, le fratture della mano (falangi e metacarpi) non trattate in modo adeguato determinano un grave disequilibrio prensionale e tattile, portando a una grave compromissione della normale vita di relazione dell’individuo. In questa sessione ci dedicheremo ad alcuni report sulle fratture delle falangi.

Abstract

The hand is a highly complex structure and it allows humans to perform the most important functions of grasp and touch.

The perfection of its motility, in the joints of the four fingers with the thumb, gives rise to the movement of the opposition grip, that is, to one of the most complete movements of the human body, thus becoming the perfect organ of execution of the movements.

By altering this balance, especially the adaptability of the shape of the hand to things, a modification of the perception of things is determined and, therefore, an alteration of the total synchronous one, brain-upper limb functionality is created.

For this reason, hand fractures (phalanges and metacarpals) that are not treated adequately lead to a severe prensional and tactile imbalance, leading to a serious impairment of the individual’s normal social life. In this session we will dedicate ourselves to some reports on phalangeal fractures.

Autore

Dott. Roberto Urso – Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia Ospedale Maggiore, Bologna.


 

Nella traumatologia dell’arto superiore le fratture delle falangi della mano rappresentano un evento molto comune, così come James dimostrò già nel 1962 con uno studio sulla popolazione di Nottingham, dove le sole fratture delle falangi della mano erano 657 su una popolazione di 750.000 persone, con una media annuale calcolata di 220 pazienti l’anno ogni 250.000 persone.

Il rapporto delle fratture fra paziente adulto e bambino era di 297 contro 360, dimostrando che la giovane età, associata anche ad attività sportivo-ludiche, espone maggiormente la popolazione giovane. Nell’età adulta i danni riportati hanno una causa solitamente legata all’attività lavorativa o accidentale.

Le fratture delle falangi della mano sono ben classificate e distinte fra loro: fratture dell’apice ungueale, fratture epifisarie (comprensive dei distacchi condro-epifisari), fratture diafisarie, spiroidi, oblique, trasverse a livello diafisario e alla base del collo, fratture comminute, fratture articolari, fratture dei condili e le fratture marginali composte e da strappamento.

Più che una reale discussione sulla tipologia delle fratture, si vuole presentare una serie di casi clinici che possano dare un reale senso al trattamento di queste lesioni che spesso sono trattate in maniera inadeguata, lasciando degli esiti estremamente invalidanti alla persona creando notevoli disagi alla vita di relazione e lavorativa.

Lo scopo del trattamento della frattura è:

1) Classificare la frattura

2) Applicazione dei principi di trattamento della frattura stessa

3) Lo scopo del trattamento

4) Trattamento conservativo quando opportuno

5) Planning operatorio quando la frattura necessita di riduzione e stabilizzazione chirurgia.

Un accurato approfondimento sulla anatomia, fisiologia, classificazione, materiale e metodo è già stato introdotto nel numero di Ottobre 2016 di Medicalive Magazine.

Report 1:

T.P., anni 52, grave trauma da schiacciamento del 2° dito della mano destra. In seguito al trauma la paziente riporto l’amputazione quasi completa del 2° dito a livello delle falange intermedia (Tab.1). In sede di PS ci si trovò di fronte ad una situazione che venne definita insanabile, in quanto la mortificazione dei tessuti molli era elevata, ampia la perdita di sostanza ossea completa la lacerazione degli estensori del 2° dito. Fu quindi data indicazione ad asportazione della restante parte distale del dito e a regolarizzazione del moncone di amputazione.

In sala operatoria, dopo attenta valutazione, dopo aver punto l’apice del polpastrello, si notò una fuoriuscita di sangue e questo deponeva a favore del risparmio di un fascio vascolo-nervoso laterale; si decise di optare per una pulizia della lesione, l’asportazione dei frustoli ossei contaminati, una stabilizzazione di minima con fili di Kirshner e una sutura di accostamento della cute (Tab,1).

La paziente fu costantemente monitorata sul decorso della vitalità cutanea; i tessuti molli, lentamente, arrivarono a guarigione. La porzione ossea si fuse arrivando anch’essa a stabilizzazione. Il risultato finale fu una completa guarigione del dito, con viziata angolazione (Tab.2).

Come si deduce dalle immagini, il dito fu conservato ma con atteggiamento ad uncino della falange distale, per fusione distale.

Tale situazione, essendo il dito indice della mano destra, oltre ad avere un pessimo aspetto estetico, determinava una scarsa funzionalità della mano, non concedendo una valida presa.

Si attese la totale guarigione dei tessuti molli ed un appianamento delle cicatrici per poi, successivamente, pianificare un Second Look che potesse portare ad un miglioramento della funzione.

In considerazione del fatto che la cute in sede dorsale era eccessivamente sottile e debole, si decise di intervenire per via volare alle falangi. Fu praticata un’incisione a Z da F1 a F3, rispettato il fascio VN nutritizio, praticata una asportazione della superficie cartilaginea della interfalangea prossimale e una osteotomia della interfalangea distale; successivamente le falangi furono sintetizzate con una placca a basso profilo da 0,8 mm di spessore, modellata ad arco, in modo tale da far assumere al dito la sua fisiologica flessione. La guarigione definitiva si ebbe a qualche mese di distanza dall’intervento.

Le immagini della tabella mostrano come il dito, anche se rigido, sia completo e in posizione fisiologica tale da permettere alla paziente di poter avere una valida prensione e quindi un miglioramento della vita di relazione e lavorativa (Tab.4).

Report 2:

Donna, anni 32, trauma al 2° dito mano Dx. La paziente riportava una frattura spiroide scomposta della prima falange.

Al pronto soccorso le veniva confezionato un gesso con inclusione del 2° e 3° dito, poi eseguita una radiografia di controllo con esito evidentemente non soddisfacente. Eseguita TAC di controllo, si evidenziava la persistente scomposizione della frattura e fu data indicazione chirurgica.

Intervento eseguito in anestesia di plesso. Fu eseguita incisione dorso-mediale alla 1° falange del 2° dito, riduzione della frattura e osteosintesi con una placca a basso profilo da 0,8 mm. (Tab.6)

Nel post-operatorio fu confezionato un bendaggio molle. La terapia riabilitativa con terapista occupazionale fu iniziata a circa 10 giorni dall’intervento.

A 30 giorni dall’intervento la lesione appariva ben stabilizzata e con un ROM assolutamente valido. La terapia rieducativa fu continuata a domicilio per altri 2 mesi.

Nella tabella 7 il controllo clinico e radiografico a circa 12 mesi dalla lesione.

Report 3:

Uomo, anni 56, incidente stradale, trauma alla mano Sn dove riportava una frattura scomposta della base della falange intermedia del 5° dito.  Dagli Rx si evidenzia una instabilità articolare che portava alla lussazione dorsale della 2° falange sulla 1° falange.

Una trattamento incruento avrebbe portato ad una instabilità cronica e grave rigidità della articolazione IFP. Un approccio chirurgico a cielo aperto aumenta i rischi di compromissione dei tessuti molli e rigidità futura causa cicatrice chirurgica. Si scelse come intervento la riduzione manuale della frattura, sotto fluoroscopia e stabilizzazione esterna con fissatore Mini-Stylo. (tab.8) Tale presidio ha permesso di evitare ulteriori traumatismi a carico di una struttura tanto piccola, quanto complessa.

Dopo circa 30 giorni la radiografia mostrava una guarigione completa della frattura, il frammento era perfettamente saldato. Fu rimosso il fissatore e fu iniziata la rieducazione funzionale assistita dal terapista occupazionale. Nella tabella 9 si vede l’aspetto della frattura al controllo dopo il primo mese e la radiografia a circa sei mesi con la completa ripresa funzionale.

Report 4: I fallimenti

Uomo di anni 62, trauma mano sinistra. La radiografia mostra una frattura comminuta scomposta della base della 1° falange del 5° dito e una frattura scomposta della base del 5° metacarpo, fratture che hanno come prima indicazione la riduzione e stabilizzazione chirurgica.

Il paziente si presentò alla nostra visione dopo 60 giorni dal trauma. In prima istanza furono eseguite delle manovre manuali di riduzione e applicazione di apparecchio gessato. Ai radiogrammi non vi era riduzione accettabile e la manovra fu ripetuta. Tenne l’apparecchio gessato per 30 giorni. Dopo la rimozione fu eseguita radiografia che mostrava una consolidazione errata delle fratture, con deviazione del raggio del 5° dito. Fu applicato un tutore per altro periodo di tempo che come risultato ha portato ad una grave rigidità articolare del 5° raggio come di tutte le altre dita, permanenza di edema diffuso e dolore continuo causato dalla algodistrofia che si era instaurata. (tab.10)

Non dobbiamo mai dimenticare che la mano è una struttura ad altissima complessità e la stessa rappresenta per l’uomo le importanti funzionalità della prensione e del tatto.
La perfezione della sua motilità, nelle articolazioni delle quattro dita con il pollice, da luogo al movimento della presa di opposizione, cioè a uno dei movimenti più completi del corpo umano, diventando così il perfetto organo di esecuzione dei movimenti.

Alterando questo equilibrio, in particolar modo l’adattabilità della forma della mano alle cose, si determina una modificazione della percezione stessa delle cose e si crea, quindi, una alterazione di quella totale sincrona, funzionalità cervello-arto superiore.
Per tale motivo, le fratture della mano (falangi e metacarpi) non trattate in modo adeguato determinano un grave disequilibrio prensionale e tattile, portando a una grave compromissione della normale vita di relazione dell’individuo.

Credo che sia importante ricordare quelli che erano gli insegnamenti dei grandi maestri, così come nel 1963 Sir Reginald Watson-Jonesdisse che “la reputazione di un chirurgo può essere minaciata più da una frattura della falange prossimale di un dito della mano che da una qualsiasi frattura del femore”.

Bibliografia:

Tubiana, C.J. McCullough, A.C. Masquelet: “Vie chirurgiche di accesso dell’arto superiore”, A. Delfino editore, 1996

N.J. Barton: “Fratture e lesioni articolari della mano”; Fratture e Lussazioni, Piccin editore, 1991

P.R. Lipscomb: “Management of fractures of the hand”; The American Surgeon 29:277, 1963

I.A. Kapandji: “Fisiologia articolare”, Marrapese editore, 1983

F.H.Netter: “Traumatologia, valutazione clinica e trattamento”, Ciba Edizioni, 1994

Tzuge: “Atlante di chirurgia della mano”, MacGraw-Hill Editore, 1988

Abbott laboratories: “La mano”, North Chicago, III, USA, 1952