Dr. Roberto Urso
Medico Chirurgo, Specialista in Ortopedia e Traumatologia, Dirigente Medico U.O. di Ortopedia e Traumatologia Ospedale Maggiore di Bologna
INTRODUZIONE
Le fratture di polso nei bambini rappresentano un evento frequente; il cambiamento dello stile di vita e il conseguente aumento delle varie tipologie di pratiche sportive che si è avuto dagli anni 80 fino ad oggi, quali il gioco del basket, della pallavolo, le arti marziali e numerose altre attività, hanno notevolmente incrementato queste lesioni dell’arto superiore. (1) Anche l’aumento del traffico veicolare degli ultimi anni ha, poi, accresciuto il rischio di traumi “ad alta energia” nella popolazione adulta e non.
Sappiamo che l’osso dei bambini, rispetto a quello degli adulti, è dotato di maggior elasticità, ma è importante ricordare che le ossa lunghe contengono almeno una cartilagine di tipo metafisario, quella che chiamiamo “fisi”, destinata a determinare l’accrescimento in lunghezza delle ossa.
Le lesioni della metafisi cartilaginea, quando presenti, rappresentano un elemento di pericolo per la futura crescita longitudinale dell’osso del bambino; così come lo possono essere le fratture definite “a legno verde”.
Spesso tali lesioni non vengono riconosciute nell’ambito della loro gravità, altre volte non sono sottoposte ad un trattamento idoneo per una loro completa guarigione.(3)
Può capitare, infatti, che una scarsa attenzione nel trattamento di alcuni di questi traumi, spesso definiti in modo semplicistico “minori”, porti il medico, nella cura del bambino, ad un’errata diagnosi o ad un errata terapia, tale da determinare ripercussioni future nella età adulta.
Si vuole parlare di quelle fratture definite “a legno verde”, che rappresentano una rilevante quota nell’ambito dei traumi di polso in una età variabile dai 4-5 ai 13-14 anni, spesso misconosciute o trattate in maniera, come dicevamo, inadeguata.
E’ cosa nota e sperimentata che le fratture del bambino abbiano un rimodellamento nel tempo che le fratture dell’adulto non hanno, soprattutto quelle para-articolari, ne consegue che alcune deviazioni minori residue verranno spontaneamente corrette durante il periodo della maturazione scheletrica.(3)
Molto spesso accade, però, che il medico ortopedico, conoscendo questo enorme potenziale di veloce guarigione e di rimodellamento delle fratture nel bambino e, considerando l’intervento con riduzione chirurgica non sempre necessario, possa sottostimare la reale gravità della lesione stessa e persistere nei trattamenti prevalentemente incruenti, a volte senza eseguire alcuna manovra di riduzione, anche quando essa potrebbe essere necessaria ai fini di un risultato finale ottimale.
Questo atteggiamento, pur essendo troppo spesso adottato, è sostanzialmente superato, in quanto le fratture a “legno verde” più complesse, a volte tendono a conservare ugualmente nel tempo l’angolazione patologica che non è stata corretta in sede di ambulatorio di Pronto Soccorso.
I più recenti studi ed incontri congressuali hanno stabilito che siano da considerare delle vere “fratture” e che, quando si ha riscontro di una evidente alterazione degli angoli di inclinazione (22°) e altezza radiale (11°), vadano sempre ridotte, con le opportune manovre correttive e da mani esperte.(9)
Se alla frattura è, poi, associato un distacco epifisario (completo o incompleto) diventa obbligatoria la riduzione, il più anatomica possibile; ricordando, poi, che il distacco epifisario nel bambino è sempre considerata una urgenza e come tale va trattata, a seconda dei casi, anche chirurgicamente.
Questo atteggiamento assicura al piccolo paziente la miglior cura possibile e mette anche il medico al riparo da eventuali rischi e contestazioni sul suo operato: non dimentichiamo che, in questo periodo di medicina difensiva, le richieste di risarcimento da parte di genitori, sovente aggressivi e non soddisfatti dalle pratiche mediche di Pronto Soccorso, si fanno sempre più frequenti.
OBIETTIVITA’ CLINICA
Le fratture di polso, complete o a “legno verde”, sono sempre molto dolorose. Le fratture “a pane di burro” sono spesso asintomatiche, tant’è che molte fratture non giungono alla visione del Medico di Pronto Soccorso Ortopedico, arrivando a guarigione spontaneamente e, comunque, quasi sempre senza esiti invalidanti.
Le fratture a “legno verde”con spostamento del radio distale in flessione o estensione provocano spesso una deformità, lieve o grave.(5)
Frequentemente una delle corticali, superiore o inferiore, è piegata, ma indenne. L’altra presenta un segno più simile alla frattura dell’adulto.
Il bambino mantiene un atteggiamento di protezione al polso. Quelli più piccoli spesso sono motivo di maggiore difficoltà nella gestione, in quanto, causa il trauma, la paura e il dolore, sono ritrosi nel farsi visitare e trattare. Nella gestione delle fratture del bambino la fretta deve essere eliminata, l’approccio con il piccolo paziente deve essere sicuro e gentile; tutto ciò per creare tranquillità al bambino stesso e ai genitori allarmati per l’accaduto.
DIAGNOSI
La diagnosi raramente è solo clinica, in quanto spesso la frattura non presenta segni di deformità, né di motilità preternaturale.
L’indagine radiografica è sempre necessaria e deve essere correttamente eseguita nelle 2 proiezioni ortogonali, antero-posteriore e latero-laterale, con assetto neutro del polso, proiezioni necessarie per valutare l’integrità delle corticali e importanti ancor di più nel bambino, in quanto si deve considerare anche un possibile danno ai nuclei di accrescimento.
Se necessario si possono, anche eseguire proiezioni oblique, che spesso permettono di interpretare deformità spesso non visibili nelle proiezioni standard.(7)
TERAPIA
La terapia è quasi sempre conservativa con riduzione manuale appropriata e apparecchio gessato, spesso brachio-metacarpale. Se interrotte, le fisiologiche curve in flessione-ulnarizzazione o estensione-ulnarizzazione dell’epifisi distale del radio vanno sempre ripristinate.
L’approccio chirurgico è una evenienza rara, anche se nella mia esperienza clinica ho avuto occasione di vedere fratture definite a “legno verde” che, invece, nascondevano un distacco epifisario; questo, non trattato adeguatamente, per mal interpretazione del radiogramma, porta sempre a risultato insoddisfacente con relative conseguenze di danno di crescita.
L’uso dell’anestetico nell’ambito della riduzione di fratture di questo tipo è sconsigliato. A volte, in circostanze estreme, si ricorre ad una “sedazione” con l’ausilio del collega anestesista.
Come mia personale esperienza non ho mai fatto uso di anestetici locali, iniettati nel focolaio di frattura, in quanto fonte di ulteriore stress per il bambino e comunque causa determinante di aumento di edema peri-lesionale. In alcuni casi si può ricorrere all’aiuto dell’anestesista, applicando sedazione con maschera, per il trattamento di fratture molto scomposte, con deformità e con distacco epifisario associato.(2)
L’anestesia generale, la riduzione sotto scopia e la sintesi con fili di Kirshner non sono un over-treatment, ma costituiscono il trattamento di prima scelta nelle fratture definite “instabili”, spesso associate a distacco epifisario.
MATERIALE E METODO
Molte sono le classificazioni. Alcuni autori hanno apportato modifiche o nuove classificazioni, come quella di Rang, ma quella maggiormente usata in questo tipo di fratture è la classificazione di Salter-Harris.(6)
Sono stati analizzati 5 casi di frattura a “legno verde” e 1 caso di frattura mista del radio distale del bambino. Sono stati eseguiti controlli radiografici della frattura, controlli post-riduzione, controlli evolutivi a circa 7-10 giorni e controlli a fine cura.
Caso 1: F.F di anni 12, trauma al polso Dx durante attività sportiva. Salter-Harris tipo II.
Il referto radiologico descriveva una “frattura a pane di burro” a livello meta-epifisario distale. (fig.1)
In realtà si tratta di un distacco epifisario incompleto, con dislocamento dorsale della epifisi distale del radio, con piccolo distacco parcellare a livello del nucleo di accrescimento.
Trattamento con riduzione manuale, gesso brachio-metacarpale e controllo radiografico post-riduzione che mostra una ottimale riduzione. (fig.2)
Controllo rx-evolutivo a 6 giorni dal trattamento: evidente risalita della epifisi distale del radio.(fig.3)
Dopo riflessione collegiale si decise di non procedere ad una nuova riduzione della frattura, che sarebbe stata comunque eseguita in narcosi ed eventualmente, dopo valutazione clinica sotto scopia, sintetizzata con un filo di Kirshner se fosse risultata instabile.
Il trattamento si rilevò il più corretto. Il gesso B.A.M fu asportato a 25 giorni dal trauma, con risultato clinico soddisfacente. Nell’Rx sembra apprezzarsi una iniziale fusione della cartilagine di accrescimento nella porzione ulnare (fig 4)
Ma il controllo radiografico eseguito a 14 mesi di distanza dimostra che la lesione si è comunque ben stabilizzata. (fig.5)
Caso 2: L.G. anni 12, frattura meta-diafisaria distale radio Dx. Salter-harris tipo I
All’esame radiografico (fig.6) si evidenzia che le corticali superiore e inferiore sono entrambe lesionate. Può definirsi una frattura a cavaliere fra frattura pura e “legno verde”. Manovra di allineamento, gesso B.A.M., controllo radiografico che mostra riduzione anatomica (fig.7). Rimozione gesso a 25 gg e controllo radiografico. Ottima guarigione (fig.8).
Caso 3: N.S. anni 8
Frattura polso Dx, Salter-Harris tipo II. (fig.9)
Riduzione, gesso B.A.M. Controllo radiografico dopo riduzione (fig.10).
Riduzione non completamente soddisfacente. Dopo 28 giorni rimozione gesso e controllo radiografico (fig.11). Ottimo callo osseo riparativo, permane moderata deviazione. Futuro rimodellamento osseo.
Caso 4: B.C. anni 14 Frattura a “legno verde” meta-diafisaria distale di radio Sn (fig.12).
Non viene eseguita alcuna riduzione e posizionato gesso antibrachio-metacarpale. A 28 giorni dal trauma viene asportato il gesso ed eseguito controllo Rx. Risultato buono come callo osseo, ma non soddisfacente come angolazione in latero-laterale (fig.13).
Caso 5: P.D. anni 6 Frattura a “legno verde” metadiafisaria distale di radio Sn (fig.14).
Proiezioni radiografiche non corrette, che non permettono una valutazione idonea della frattura.
Trattamento conservativo con gesso antibrachio-metacarpale. Nessuna riduzione. Controllo a 25 giorni. Callo osseo buono, allineamento in L.L. insoddisfacente.
Caso 6: B.H. anni 4. Politrauma. Trauma toracico, trauma cranico non commotivo, frattura a “legno verde” dell’ulna distale e tipo Goyrand (Salter-Harris I-II) al radio distale.
In terapia intensiva viene posizionato gesso B.A.M, posizionando la radio-carpica in estensione-ulnarizzazione, senza eseguire un vero tentativo di riduzione. Il caso fu sottostimato, nell’ambito anche di una situazione di emergenza traumatologica pediatrica.
La riduzione era assolutamente insufficiente, con ulteriore peggioramento al controllo rx-evolutivo. Fu mantenuto il gesso per 30 giorni. Alla rimozione fu eseguito controllo radiografico che mostrava una consolidazione viziata con fisiologica flessione-estensione assolutamente non rispettata.
Una corretta indicazione sarebbe stata la riduzione sotto scopia, fissazione con fili di Kirshner da 0,8 e gesso antibrachio-metacarpale (2,5,8).
CONCLUSIONI
Il bambino è un paziente non facile da trattare; spesso non sta fermo e piange per abitudine, per paura o perché ha veramente dolore ma, in ogni caso, va sempre attentamente e pazientemente visitato, indagando sulle modalità e la natura del trauma, informazioni, queste, che a volte neanche i genitori riescono a fornire adeguatamente.
Le fratture a “legno verde” del bambino sono lesioni che spesso vengono misconosciute o sottostimate. Tali fratture, dopo attento inquadramento clinico e radiografico (5,6), vanno il più delle volte ridotte manualmente per consentire sempre un corretto ripristino della superficie radiale sia in senso mediale che volare. (3,4)
Una attenta osservazione dei radiogrammi eseguiti nelle proiezioni standard e una buona conoscenza della clinica possono permettere di evitare errori che, in passato erano più facilmente perdonati, in quanto la plasticità dei tessuti del bambino e il tempo stesso aiutavano la riparazione anche là dove l’ atto medico non fosse stato ben eseguito.(3,7)
Attualmente la moderna medicina e il variare degli atteggiamenti portano a considerare queste situazioni mal gestite come errori gravi che spesso portano a spiacevoli risvolti medico-legali.
Da qui se ne deduce che, quella che un tempo era una traumatologia, spesso interpretata con leggerezza, oggi deve essere guardata nello stesso modo della traumatologia maggiore
BIBLIOGRAFIA
- Antabak A., Stanic L., Matkovic N., Papes D., Romic , Fuchs N., Luetic t. : Radius fracture in children – causes and mechanisms of injury. Lijec Vjesn, 2015 137(3-4):76-80
- Kurien T., Price R.K., Pearson R.G., Dleppe C., Hunter J.B.: The Bone & Joint Journal, Jan. 2016: Manipulation and reduction of paediatric fractures of the distal radius and forearms using intranasal diamorphone and 50% oxygen and nitrous oxide in the emergency department
- Netter F., Atlante di Anatomia Fisiopatologia e Clinica, vol.8. Apparato muscolo-scheletrico, parte 3. Traumatologia, valutazione clinica e trattamento: Fratture nel bambino
- Papini Zorli I. SICM 2011. Le fratture di polso: monografie di chirurgia della mano: Anatomia funzionale e biomeccanica
- Rockwood A., Fractures in children. O’Brien Eugenie, caphter 4: Fractures of the hand and wrist region. Part II
- Sferopulos K. Nikolaus: Classification of distal radius physeal fractures not included in the salter-harris system. Orthop. J. 2014; 8: 219-224
- Spina V. SICM 2011. Le fratture di polso: monografie di chirurgia della mano: L’esame radiografico del polso (cap.2)
- Watson-Jones: Benjamin A. cap.23. Le fratture dell’estremità distale del radio. Fratture di Colles
- XV Congresso S.I.T.O.P, 17/19 novembre 2011, Traumi del polso e loro esiti in età evolutiva.
