Dott. Roberto Urso
Dirigente Medico U.O.
di Ortopedia e Traumatologia
Ospedale Maggiore, Bologna
Abstract
In the treatment of rhizoatrosis (rizoartrosi), there is a prosthesis that replaces the trapeziummetacarpal joint and is the closest, in biomechanical planning, to hip prosthesis: a dual-mobility prosthesis for the trapezius-metacarpal joint. Surgical treatment with articulated prosthesis on rhizoarthrosis can be considered the surgery of the 3rd millennium, as it replaces a large series of interventions that have become obsolete and extremely invasive.
L’articolazione trapezio-metacarpale, interessata dal processo degenerativo, è un’articolazione che possiede un elevato grado di mobilità e che consente al pollice di opporsi alle altre dita. Allo stesso tempo, l’articolazione ha una stabilità intrinseca determinata da forti strutture capsulo-legamentose che connettono il trapezio al 1°metacarpo e dai muscoli (in particolare il primo interosseo dorsale, l’opponente e l’abduttore lungo di pollice). Il trattamento conservativo della rizoartrosi si riserva nelle forme lievi e negli stadi iniziali (classificazione Eaton I ed Eaton II della patologia), ma fattori determinanti nella scelta del trattamento, ancor più della stadiazione radiografica di Eaton, sono la gravità della sintomatologia riferita, le esigenze funzionali del paziente e l’indicazione del Chirurgo della Mano. Quando il dolore diviene insopportabile e si verifica una perdita significativa della funzionalità si opta generalmente per trattamenti chirurgici. [1]
In questa sessione si entra nel vivo parlando di questa moderna tipologia chirurgica del 3° millennio: l’uso della protesica nella rizoartrosi. Tutti noi siamo abituati a sentire parlare di protesi di anca, protesi di ginocchio, protesi di caviglia e protesi di gomito, ma quando la discussione verte sulla mano, il concetto di protesica non appare conosciuto ai più.
Nella cura della rizoatrosi esiste una protesi che sostituisce l’articolazione trapezio-metacarpale ed è quanto di più simile ci sia, come progettualità biomeccanica, alla protesi d’anca: una protesi a doppia mobilità per l’articolazione trapezio-metacarpale. Si parla di somiglianza in quanto così come esiste una coppa acetabolare nell’anca esiste una coppa per il trapezio; lo stelo che viene alloggiato nel femore esiste anche, in misura molto piccola, per la diafisi del 1° metacarpo della mano. Per quanto riguarda la tecnologia e la metodica, la protesica sulla rizoartrosi, può essere considerata la chirurgia del 3° millennio, in quanto va a sostituire interventi che sono ormai obsoleti e oltremodo invasivi. La nuova protesica porta ad una restitutio ad integrum della articolazione rovinata, restituendo al paziente una motilità della mano equivalente ad una mano non malata.
L’approccio chirurgico viene indicato in base alla gravità della rizoartrosi, seguendo per questo:
1. la classificazione di Eaton per una precisa diagnosi radiologica
2. l’entità del dolore
3. la limitazione funzionale
4. le prospettive di vita e lavorative del singolo individuo Oltre che la tecnica chirurgica si vuole mostrare come questa chirurgia sia non solo minimamente invasiva, ma al tempo stesso utilissima nel ridare, in tempi estremamente brevi, un rientro alle normali attività lavorative del paziente.
# case 1
Paziente maschio, in attività lavorativa, affetto da una rizoartrosi bilaterale, più grave a destra, (B1) ma molto più sintomatica a sinistra, non riusciva a svolgere le normali attività lavorative causa il continuo dolore alla base del 1° metacarpo. La situazione peggiore, in questi casi, è la perdita della presa che impedisce qualsiasi attività ed è assolutamente invalidante per chi usa le mani, soprattutto nei lavori fini. L’incisione avviene a livello della tabacchiera anatomica; si apre la capsula e si espongono la base del 1° metacarpo e la porzione distale del trapezio. Una volta rilasciata l’articolazione trapezio-metacarpale si esegue una sezione della base del 1° metacarpo di circa 5 mm con la resezione di osteofiti eventualmente presenti e sinovectomia. Successivamente si determina la Posizione esatta del canale midollare e si esegue l’introduzione della fresa. Fatto questo ne consegue il posizionamento dello stelo di prova (stesse dimensioni del numero di raspa metacarpica).
(A1-A2) Il 2° step consiste nel trovare, con l’aiuto del BV, la posizione del centro del trapezio usando un filo di Kirschner o una guida di centraggio. (A3-A4-B2) La preparazione della profondità la si fa usando una fresa conica su filo di Kirschner e, fatto questo, si procede all’inserimento di una maniglia della coppa di prova per convalidare il sito di impianto e l’impianto scelto. La dimensione dell’impugnatura della tazza di prova basata sulla dimensione della fresa sferica. Dopo le varie prove, si sostituisce il tutto con lo stelo e la coppa permanente. In ultimo si esegue montaggio del collo permanente. A fine montaggio si eseguono i vari test di mobilità e stabilità.
Nelle immagini B5 e B6 si può vedere come la motilità sia già efficace e non dolente, a soli 5 giorni dall’intervento. La pinza 1°-2° e 1°-3° dito appare già efficace.
# case 2
Rizoartrosi di grado III in giovane donna (C1); impossibilità all’uso normale della mano interessata. Intervento di sostituzione protesica a doppia mobilità; controllo Rx nel post-op. (C2); dopo circa 35-40 giorni la paziente era completamente libera. Nella figura C3 il controllo a 1 mese e nella figura C4 la normale motilità della mano operata.
La rizoartrosi è una patologia estremamente invalidante, nel 20° secolo sono state adottate tante strategie terapeutiche, dalla trapeziectomia, alle trasposizioni tendinee, agli innesti ossei e tanto altro ancora. Interventi che spesso si dimostravano demolitivi e con risultati alla distanza che non davano la soddisfazione che il paziente sperava di trovare con la chirurgia. Questo nuovo e rivoluzionario device sfrutta la tecnologia delle moderne protesi e lo stesso principio del press-fit che si usa nell’ambito della protesica non cementata associando il vantaggio della doppia mobilità che tanto miglioramento aveva portato nella protesica dell’anca, ora ereditato dalla protesi trapezio-metacarpale.
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